Tipos de estudos epidemiologicos

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TIPOS
DE ESTUDOS
EPIDEMIOLÓGICOS 
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DESENHO DO ESTUDO
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		Observacionais 
	•Relato de Casos
	•Série de casos
		•Transversal
		•Ecológico
		•Coorte
		•Caso-controle
		Experimentais
	•Ensaio clínico
	•Ensaio de comunidade
Descritivos
Analíticos
Não tem grupo de comparação
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DESCRITIVOS
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RELATO DE CASOS
•Apenas um ou número pequeno de pacientes
•Um hospital ou serviço de saúde
•Ausência de grupo de comparação
•Descrição inicial (às vezes fundamental) de novas 
doenças ou associações
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RELATO DE CASOS
AIDS - JUNHO/1981
5 casos de homossexuais masculinos jovens com pneumonia por P. carinii
•Todos -infecção atual ou prévia por CMV e Candida albicans
•Dois -grande número de parceiros
•Não se conheciam
•Todos -uso de drogas inalantes, um I.V.
•Três -↓linfócitos T
CDC. MMWR 1981; 30: 250-2
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ESTUDO DESCRITIVO 
Modelo 1: Analisar o perfil de fratura mandibular (ramo, corpo, côndilo, sínfise) dos pacientes operados na Santa Casa de Limeira, pelos alunos da pós-graduação do serviço de Cirurgia e Traumatologia da FOP/Unicamp. (causas x tipo de fratura)
Modelo 2: Qual o perfil socioeconômico cultural do paciente que procura o pronto socorro odontológico municipal da prefeitura de Piracicaba? (dor x nível cultural x econômico)
Modelo 3: Quais são as expectativas dos alunos de odontologia em relação ao serviço público de saúde? (trabalhar ou não para o SUS, regime de dedicação de 20 ou 40hs/semanais)
Pereira & Bittar, 2008
Não compara, apenas descreve
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Estudos ANALITICOS
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TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Observacionais X Experimentais
•Observacionais
–O investigador observa, sem interferir
•Experimentais
–O investigador intervém
Estudos analíticos
Pressupõem a existência de um grupo de referência, o que permite estabelecer comparações.
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TRANSVERSAL
ESTUDO ANALITICO OBSERVACIONAL
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ESTUDO TRANSVERSAL (CROSS-SECTIONAL)
•Doença e exposição: medidas simultaneamente ou em curto período de tempo
•População inteira ou amostra da população
•Estudo comum
•Planejamento em saúde
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ESTUDO TRANSVERSAL (CROSS-SECTIONAL)
•Doença e exposição: medidas simultaneamente ou em 		curto período de tempo
Modelo : 
Em 100 pessoas examinadas, quantos fazem ingestão de álcool freqüentemente e apresentam lesões de macha branca na mucosa oral.
Pereira & Bittar, 2008
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			Bronquite crônica 	Sadios 		Total
Fumante atual 			175 		475 		650
Não-fumante e ex-fumante 	133 		1.202 		1.335 
	
Total 				308 		1.677 		1.985 	
A pesquisa de bronquite crônica, na cidade de Pelotas, no ano de 2000
Prevalência de bronquite crônica em Pelotas (2000) =	308	= 15,5%
							1985	
Prevalência = total de doentes / total de pessoas 
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Estudos Transversais
 
Aplicações
•Medir a freqüência de doenças
–Prevalência de diabetes em adultos de Pelotas
•Descrever a distribuição das doenças conforme fatores de risco conhecidos
–Desnutrição infantil conforme classe social
•Medir a freqüência e características de fatores de risco conhecidos
–Prevalência de sedentarismo em crianças
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Estudos Transversais 
Aplicações
Identificar novos fatores de risco
–Chimarrão e angina
•Planejar serviços e programas de saúde
–Número absoluto de pessoas atendidas pela Faculdade de Odontologia em Pelotas
•Avaliar serviços e programas de saúde
–Cobertura da vacina da gripe em idosos
•Monitorar tendências temporais em doenças ou fatores de risco
–Evolução da freqüência de inatividade física em Pelotas
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Estudos transversais
Vantagens:
Medem prevalência 
Doenças comuns
•Úteis para planejamento de saúde
•Rápidos e baratos
Desvantagens:
Relação temporal entre exposição e doença
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ECOLOGICOS
ESTUDO ANALITICO OBSERVACIONAL
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ESTUDO ECOLÓGICO
•Unidade de informação não é indivíduo, mas grupo (população)
•Informação sobre doença e exposição → em grupos populacionais: escolas, cidades, países, etc.
•Quase sempre: dados colhidos rotineiramente (sensos, serviços de saúde, fontes do governo)
•Ideais para exposições integrais (altitude, clima, relevo, poluição)
•Úteis para levantar hipóteses
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VANTAGEM:
	1-Baixo custo e rápida execução
	2-dados disponíveis: SIM, SINASC, SINAN, IBGE
	 3- Mensuração da implantação de um novo programa de saúde ou 	uma nova legislação em saúde na melhoria das condições de saúde
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ESTUDO ECOLÓGICO
DURKHEIM 1897 –
SUICÍDIO
•Taxas de suicídio em diferentes países →relação com proporção de Protestantes
•Relação também dentro do estado germânico
Durkheim E. O Suicídio, 1992 (5ª ed.)
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ESTUDO ECOLÓGICO
TIPOS DE DESENHO
Desenhos de múltiplos grupos
Estudo exploratório:
I- comparação de taxas de doença entre regiões durante o mesmo período → identificar padrões espaciais. Freqüentemente, pode conter dois tipos de problemas:
	a)Regiões com poucos casos→grande variabilidade na taxa da doença
 	b) Regiões vizinhas tendem a ser mais semelhantes do que regiões mais distantes
II - utilizado para prever tendências futuras da doença ou avaliar o impacto de uma intervenção populacional
Estudo analítico:
avalia a associação entre o nível de exposição médio e a taxa de doença entre diferentes grupos → estudo ecológico mais comum.
 
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CONCEITOS
PREVALÊNCIA 
	A prevalência mede o número total de casos, episódios ou eventos existentes em um determinado ponto no tempo.
	É a relação entre o número total de casos existentes de uma determinada doença e o número de pessoas na população, em um determinado período.
INCIDÊNCIA
A incidência mede o número de casos novos de uma doença, episódios ou eventos na população dentro de um período definido de tempo (dia, semana, mês, ano) 
	É um dos melhores indicadores para avaliar se uma condição está diminuindo, aumentando ou permanecendo estável, pois indica o número de pessoas da população que passou de um estado de não-doente para doente.
TAXA DE INCIDENCIA acumulada: numero de casos novos no período
			numero de pessoas expostas no mesmo período x 10.000 hab		
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CASO-CONTROLE x COORTE
Diferença entre Estudo caso controle e Estudo de coorte.
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CASO-CONTROLE X COORTE
•Diferença fundamental: característica que identifica os indivíduos 				que participarão da investigação (seleção)
•Estudos de coorte: Exposição
Estudos caso-controle: Doença
•Exemplo: exposição a R-X e risco de leucemia
-Coorte: indivíduos identificados a partir da exposição ou não a R-X
-Caso-controle: indivíduos identificados a partir de ter ou não leucemia 
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ESTUDOS DE COORTE E CASO-CONTROLE
Estudo caso-controle
↓
Doença
Presente
(casos)
Ausente
(controle)
→
Estudo
de 
coorte
Fator
Presente
(expostos)
Ausente
(não expostos)
a
b
c
d
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COORTE
ESTUDO ANALITICO OBSERVACIONAL
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Também conhecidos como:
 •estudos de incidência (incidence)
•longitudinais (longitudinal) ou
 •de seguimento (follow-up). 
ESTUDOS DE COORTE
É um tipo de estudo em que um grupo de pessoas com alguma coisa em comum (nascimento, exposição a um agente, trabalhadores de uma indústria etc.) é acompanhado ao longo de um período de tempo para observar-se a ocorrência de um desfecho.
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ESTUDOS DE COORTE
RETROSPECTIVO X PROSPECTIVO
•Até recentemente
-Coorte = estudo prospectivo
-Caso-controle = estudo retrospectivo
•Coorte retrospectiva (histórica)
-participantes identificados segundo 
características/exposição no passado
•Coorte prospectiva
-participantes identificados segundo 
características/exposição atual
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ESTUDOS DE COORTE
Vantagens
•Possível estudar várias doenças
•Possível estudar exposições raras
•Informação sobre exposição pouco sujeita a viéses
•Pode-se calcular incidência
Desvantagens
•Freqüentemente
demoram vários anos
•Não adequados para doenças raras
•Pode-se estudar poucas exposições
•Logisticamente difíceis
•Perda de indivíduos
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LOCAL DE MORADIA DURANTE A INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA E INCIDÊNCIA DE ESQUIZOFRENIA
ESTUDOS DE COORTE
Local 			No	Casos		 Incidência	RR
Área rural 		19.132		 83 		31,2	1,0
Cidades < 50.000	14.664		 81 		39,8	1,17
Cidades > 50.000	 5.000 		 30 		43,2 	1,24
Cidades grandes 	10.685 		 74		 51,4	1,38
Lewis et al. Lancet 1992; 340: 137-40
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CASO-CONTROLE
ESTUDO ANALITICO OBSERVACIONAL
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ESTUDOS CASO-CONTROLE
• Comparação entre grupo de indivíduos com a doença de interesse com (um) grupo(s) de indivíduos sem a doença, no que se refere à exposição (exposições) suspeita(s)
• Finalidade: quantificar fatores que ocorram com maior (ou menor) freqüência nos casos do que nos controles
• Não fornece incidências
Parte do doente, e não da população.
Cornfield. JNCI 1951; 11: 1269-75
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ESTUDOS DE COORTE E CASO-CONTROLE
Estudo caso-controle
↓
Doença
Presente
(casos)
Ausente
(controle)
→
Estudo
de 
coorte
Fator
Presente
(expostos)
Ausente
(não expostos)
a
b
c
d
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ESTUDOS CASO-CONTROLE•
Câncer de esôfago e ingestão de álcool
Álcool/dia 		Casos Controles 	Total
			com doença	Sem doença
Bebem pouco 0-79g 		104 		666		 770
Bebem muito 80g 		96 		109 		205
	 Total		 200 		775 		975
Breslow, Day. Statistical Methods in Cancer Research (Vol I), 1980
OR= 5,6
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ESTUDOS CASO-CONTROLE
 - APLICAÇÕES
Etiologia
• Eficácia vacinal
• Rastreamento (Screening)
• Tratamento
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ESTUDOS CASO-CONTROLE
VANTAGENS
• Possível estudar vários fatores de risco
• Possível estudar doenças raras
• Em geral não requer grande no. de indivíduos
• Relativamente rápido
• Relativamente barato
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ESTUDOS CASO-CONTROLE
DESVANTAGENS
• Seleção de controles: difícil
• Não adequado para exposições raras
• Cálculo de incidência e prevalência: não possível
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ESTUDOS ANALITICOS EXPERIMENTAIS
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ESTUDOS EXPERIMENTAIS
= Estudos de intervenção
•Terapêutico ou Preventivo
•Dois tipos básicos
-ensaio clínico
-ensaio de comunidade
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1)Comparabilidade de populações (alocação aleatória):
 receber ou não a intervenção é decidido de forma aleatória.
2)Comparabilidade de tratamento (placebo):
os participantes não são capazes de distinguir se estão recebendo a intervenção ou não.
3)Comparabilidade de avaliação (cegamento):
as pessoas que avaliam os pacientes não sabem se estes pertencem ao grupo que está recebendo a intervenção ou não.
ESTUDOS EXPERIMENTAIS
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É sempre possível realizar um estudo experimental para testar uma hipótese causal? Por que?
				NÃO
		 PROBLEMAS ÉTICOS
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ENSAIO CLÍNICO
ESTUDO ANALITICO EXPERIMENTAL
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ENSAIO CLÍNICO
DESFECHO
População de pacientes com a condição de interesse
Amostra
Intervenção experimental
Intervenção de controle
Melhora
Melhora
Não Melhora
Não Melhora
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ENSAIO DE COMUNIDADE
ESTUDO ANALITICO EXPERIMENTAL
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ENSAIO DE COMUNIDADE
•Intervenções a nível de comunidade (escola, bairro, cidade, país)
Exs.: campanhas para prevenção de AIDS (preservativo, troca de seringa), 
fluoretação da água para prevenção de cárie, inseticida no controle de vetor
Estudo para avaliar impacto de programa de intervenção (lavar face) para tracoma
Seis vilas na Tanzânia aleatorizadas (crianças 1-7 anos) para antibiótico tópico X antibiótico tópico + campanha educacional para lavar a face: 
após 12 meses OR de tracoma severo nas crianças das vilas onde ocorreu 
intervenção →0,62 (IC 95% 0,47-0 ,72)
Westet al.Lancet1995; 345: 155-8
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POPULAÇÃO X AMOSTRA
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População-alvo: 
Especifica as características da população-alvo: adultos ou crianças.
 pessoas de zona urbana ou rural, população vulnerável
 pessoas da comunidade, de hospitais ou da rede ambulatorial, etc..)
 A escolha da população-alvo está diretamente ligada ao tema central do projeto.
	Importante verificar se:
Sexo, faixa etária, instrução, são fatores que podem causar viés na análise dos dados. 
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CASUÍSTICA
 A população alvo, também chamada população estudada. Uma população é um conjunto de pessoas, objetos, acontecimentos ou fenômenos com pelo menos uma característica comum.
Amostra: Uma amostra é um subconjunto de indivíduos da população alvo.
Para que as generalizações sejam válidas, as características da amostra devem ser as mesmas da população.
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CASUÍSTICA (amostra) : no projeto 
Amostra
Um levantamento epidemiológico será realizado em crianças de 12 anos matriculadas em escolas públicas de Santa Maria – RS . Todos os dados serão coletados na própria escola, em ambiente adequado. 
De acordo com a OMS (WHO, 1997), para municípios de mais de 50.000 habitantes é necessário que haja um número de 20 pontos de coleta de dados. 
Assim, foram selecionadas 20 escolas estaduais do município, de acordo com a técnica de sorteio ponderado considerando o porte (número de alunos) que representam no contexto do município (WHO, 1997; PERES; PERES, 2006).
 Todas as escolas selecionadas só participarão do estudo após autorização do diretor(a) para realização do exame. 
Previamente, obteve-se consentimento da Secretaria Estadual de Educação do Estado do Rio Grande do Sul para realização do levantamento em cada uma das 20 escolas selecionadas.
Explicar como chegou ao numero que será estudado:
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Nem sempre é possível estudar populações inteiras, e por isso deve-se calcular o tamanho do grupo (amostra) a ser estudado.
Amostra de conveniência 	(indivíduos incluídos na pesquisa em 					determinado período). 
Ex: TODOS os indivíduos que forem agendados para consulta entre .... e.... de 2013. (não tem numero mínimo uma vez que são TODOS)!
No projeto “n” deve ser informado segundo estimativa a partir de algum dado real (fluxo de pacientes/mês).
Nas pesquisas com estudos qualitativos, 
	Deve ser informando que o número de entrevistas (por exemplo) serão feitas até que haja ‘saturação dos dados’.
Exemplos:
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CALCULO DO TAMANHO DA AMOSTRA
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 Vários fatores podem interferir no cálculo da amostra: frequencia do evento, população finita ou infinita, etc...
Conselho:
Procure ajuda de um estatístico!!!!
MUITO OBRIGADA PELA ATENÇÃO