Úlceras - Farmacologia e Fisiopatologia

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RESUMO DE ÚLCERAS GASTRO-DUODENAIS 
 Duodenais são mais comuns 
 Corpo: Produz muco – produtor da mucosa 
 Pepsinogenio: Ajuda na digestão de proteínas com o HCl. 
 Antro: Produz muco, pepsinogênio e gastrina 
 Gastrina também é importante para a secreção do HCl. 
 
Ulcera 
 É a perda da integridade do epitélio de revestimento do estomago e do duodeno 
 Solução de continuidade 
 Geralmente são únicas (90% dos casos) 
 Acomete de 15 a 20% da população mundial 
 Úlcera péptica: Tem a ver com a pepsina, que também é uma substância irritante para o estomago e o duodeno 
 Mais freqüente no duodeno (95% da porção inicial do duodeno) 
 Úlceras duodenais mais freqüentes em pacientes mais jovens. 
 Úlceras gástricas: 60% no antro e em pacientes mais idosos (a partir dos 40, mas com uma média maior com 60 anos). 
 Ela pode ser tão profunda a ponto de perfurar a camada muscular e extravasar o conteúdo gastrointestinal para a 
cavidade abdominal. 
 Solução de continuidade causada pelo desequilíbrio entre proteção e agressão da mucosa. 
 
Sintomatologia 
 Azia por causa do refluxo 
 Dor epigástrica*** - tende a melhorar com a alimentação 
 Náusea e vômitos (mais associadas ao refluxo do que a úlcera). 
 Sangramento (pode ser causa inclusive de óbito – hemorragia digestiva alta) 
 Pode causar reação inflamatória importante com obstrução da passagem do conteúdo gastrointestinal. 
 
Células parietais: Secreção de HCl (fator de agressão) 
Células mucosas: Produtoras de muco e de bicarbonato (fatores de proteção) 
Células principais: Responsáveis pela produção de pepsinogênio. 
Bomba de prótons: Proteína que troca hidrogênio por potássio. H sai para a luz e o potássio entra (transporte ativo). O cloro vai 
junto com o hidrogênio (o cloro troca com o bicarbonato). Há formação do HCl. 
 
 
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Fatores que estimulam a produção de HCl: 
 Gastrina (produzida no antro) 
 Histamina 
 Acetilcolina. 
1. Elas vão agir indiretamente através da adenil-ciclase (enzima responsável pela conversão do ATP em AMP). 
2. O AMP estimula a proteíno-quinase 
3. A proteíno-quinase estimula a bomba de sódio e potássio a funcionar (colocar para fora o H+ e captar o potássio). 
Gastrina e ACC: Estimula a entrada do cálcio na célula e o cálcio vai ter ação sobre a adenil-ciclase e sobre a proteino-quinase, 
ativando as duas e aumentando a produção de HCl. 
Histamina: Se liga aos receptores H2 (especificamente localizados no TGI) ativando a adenil-ciclase a desencadear todas as 
reações que vão levar a produção aumentada de HCl. 
 
 
Fatores protetores 
 Muco: Recobre a parede mucosa. 
 Bicarbonato: Neutraliza a acidez 
 Capacidade de regeneração do tecido (reação cicatricial) 
 Fluxo sanguíneo: Mucosa vascularizada com bom aporte de nutrientes e oxigênio tende a se recuperar mais rápido e 
o fluxo sanguíneo tende a remover substâncias maléficas. 
 Prostaglandinas: Aumentam secreção de bicabornato e muco (aumenta a produção de fatores de proteção), diminui a 
produção de HCl (PGe e PGi), estimula o fluxo sanguíneo e a renovação celular e inibe a ativação de macrófagos e 
leucócitos e a aderência de plaquetas no endotélio. 
 NO: No TGI, ele tem papel importante citoprotetor contra radicais livres, e também tem papel importante na 
regulação do fluxo sanguíneo (ele é vasodilatador). 
* A nicotina é um vasoconstritor, logo pode prejudicar a proteção do TGI. 
* AINEs inibem as COX1 e COX2, e a COX1 é responsável pela síntese de PG. No TGI a PGe e a PGi são protetoras por 
exercerem efeito negativo sobre a adenil-ciclase, diminuindo a ação da bomba. 
 
Fatores agressivos 
 HCl 
 Pepsina 
 Sais biliares 
 Ampla variação de pH 
 Substâncias exógenas: Medicamentos, álcool, cigarro, alimentos com cafeína, etc. 
 H. Pylori 
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Helicobacter pylori 
 Presente em 50% da população mundial 
 Bastonete GRAM NEGATIVO ANAERÓBIO espiralado com muitos flagelos (que facilitam a adesão ao epitélio 
gastrointestinal). 
 Acidez gástrica protege o organismo de agressões e microorganismo patógenos, porém o H. pylori tem capacidade de 
sobreviver em ambientes ácidos devido a uma série de enzimas. 
 Ele está envolvido nas seguintes doenças: Úlceras gástricas e duodenais (1 a 10%), câncer de estomago e linfoma do 
tipo MALT (1:10.000). 
 Produz a enzima uréase que converte a uréia em amônia no TGI, e a amônia e combina com o H do HCl e forma o 
hidróxido de amônio, substância básica que forma uma nuvenzinha protetora ao redor da bactéria impedindo a ação 
do HCl sobre ela. 
 Possui endotoxinas que vão lesar a mucosa, produz reação imunológica e inflamatória local. 
 Tem alta capacidade de resistir aos antibióticos (sempre precisa usar uma associação para tratá-lo). 
 
* Ver uso de associação de antibióticos. 
 
Estratégias para tratar úlceras 
Anti-histamínicos (bloqueadores dos receptores H2) 
 DIMINUIR A PRODUÇÃO E SECREÇÃO DE HCl (60%) 
 Inibe a ação da histamina sobre a adenil-ciclase 
 Drogas que inibem receptores H2 (polaramine não adianta porque bloqueia receptores H1). 
1. Não há estimulo positivo sobre adenil-ciclase 
2. Não há conversão de ATP em AMP 
3. Não há ativação da proteíno-quinase 
4. Diminui o funcionamento da bomba de sódio e potássio - hidrogênio 
5. Não há entrada de H+ para a luz gástrica 
6. Diminuição de secreção 
 Principais representantes: Cimetidina (meia vida menor 6/6h) e Ranitidina (AntakTM) (8 a 12h) 
 Cimetidina: Tem grande interação medicamentosa. Ginecomastia, impotência e secreção de leite (efeitos 
anti-androgênicos). Atravessa placenta e LM. Diminui o metabolismos de alguns medicamentos (warfarin, 
lidocaína, fenitoína 
 Efeitos colaterais gerais: Mais associados ao uso venoso (tratar pacientes mais graves com lesões agudas de mucosa 
gastroduodenal – ulcerações que acontecem agudamente após um traumatismo – tende a ter sangramento e pode 
morrer disso). 
 Cefaléia, confusão mental e alucinações 
 Diarréia ou constipação 
 Dor muscular e sensação de cansaço 
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Inibidores da bomba de prótons 
 Mais usados: Pantoprazol, omeprazol e desomeprazol. 
 Inibe o funcionamento da bomba inibindo a produção do HCl independente do que está acontecendo com o estímulo 
 É o mais eficaz e potente. 
 Reduzem até 95% da secreção de ácido. 
 Administrados sob a forma de comprimidos revestidos ou cápsulas ácido-resistentes (ele se torna ativo dentro da 
célula parietal, logo ele tem que ser absorvido sob a forma de pró-fármaco, chegar à célula parietal e fazer seu efeito 
diretamente na bomba. Se ele for ativado antes ele perde esse efeito). 
 Rápida absorção com meia vida longa (1 por dia em jejum – a presença de alimento diminui sua absorção). 
 Mais eficazes na cicatrização de úlceras associadas ao H. pylori, AINEs e hemorragias. 
 Ela também tem efeito bacteriostático sob o H. pylori. 
 Contra-indicado para grávidas (usar ranitidina). 
 Pode causar infecções intestinais porque o HCl geralmente é protetor contra MO. 
 Inibem sistema enzimático hepático (então tomar cuidado com interações medicamentosas) e diminui absorção da 
vitamina B12. 
 Efeitos colaterais gerais: Náuseas, vômitos, constipação, dor abdominal, flatulência e diarréia. 
 
 A potente supressão da secreção ácida resulta em diminuição do volume intragástrico, por isso vai ter também um 
esvaziamento gástrico mais rápido e menor refluxo. 
 Bloqueio muito grande da secreção da HCl = prejuízo da absorção = organismo interpreta como se não tivesse HCl e 
vê que o pH ta muito básico = o antro começa a produzir muita gastrina = efeito de hiperplasia celular, estando 
associada a tumores (uso crônico de inibidoresde HCl muito potentes). 
 
Anticolinérgicos (bloqueadores da acetilcolina) 
 Mais usado: Diciclomina. 
 Inibem receptores da acetilcolina (muscarínicos). 
 Diminuem a secreção de ácido 
 É possível usar, mas tem pequena eficácia e muitos efeitos colaterais 
 Efeitos colaterais: Taquicardia, constipação, visão turva, boca seca, retenção urinária) 
 
Estimular a produção de prostaglandinas 
 Tem efeito negativo sobre a adenil-ciclase 
 Drogas análogas a prostaglandinas – Misoprostrol – uso oral, porém não se vende mais por ser abortiva. 
 Usadas em situações específicas por ser apenas venosa (prostaglandinas mesmo). 
 
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Tratamento do H. pylori 
 Antibióticos geralmente de espectro aumentado ou amplo e associado. 
 Amoxicilina (ampliado) + claritromicina (amplo) 
 Tetraciclina (amplo) + metronidazol (anaerobicida) 
 
Antiácidos 
 Produzem apenas um alívio sintomático 
 Causam uma reação de neutralização com o HCl produzindo sal e água, causando alívio mais imediato 
 Usado principalmente para dor ou azia 
 É mais ou menos o mesmo efeito de uma alimentação (tamponamento do ácido). 
 Mais usados: Hidróxido de alumínio: Não é absorvido e tem efeito constipante. 
 Hidróxido de magnésio: Não é absorvido e tem efeito laxativo. 
 Bicarbonato de sódio: Não dar para paciente hipertenso. Ele é absorvido (ao contrário dos outros) e pode 
produzir alcalose metabólica. Por ser muito potente pode aumentar também a produção de gastrina, 
aumentando a secreção de HCl (efeito rebote). 
 Carbonato de cálcio (constipação e cálculos renais). 
 Geralmente são usados misturados (magnésio e alumínio) para um efeito colateral contrapor o outro. 
 
* Paciente com úlcera não deve ficar muito tempo sem comer porque apesar de o alimento estimular a secreção de HCl no 
estomago, ele também resulta em um tamponamento desse HCl, neutralizando o ambiente . 
 
Protetores da mucosa gástrica 
 Forma uma camada protetora na úlcera 
 Impede o contato do HCL e da Pepsina com a úlcera, permitindo que haja cicatrização. 
 Mais usados: Sucrafato: Forma um gel no meio ácido que se adere a mucosa inclusive ulcerada. 
 Bismuto coloidal: Sais de bismuto combinam com glicoproteína do muco e fazendo com que ele fique 
aderido a mucosa. Sua vantagem é estimular a secreção de PGe e bicarbonato e impede o crescimento do H. 
pylori. 
 
Diagnóstico de úlcera: Endoscopia com biópsia para ver se é causada por H. pylori. 
Gastrite: Reação inflamatória causada pelo HCl que pode levar a uma úlcera. 
 
 Estresse provoca úlcera porque leva a uma descarga adrenérgica -> aumento da ansiedade -> produção de corticóide. A 
produção de corticóide inibe a síntese de prostaglandinas e leucotrienos (inibe a síntese de COX 1 e COX 2). 
 O ácido aracdônico se transforma em PG pela ação da COX.