Síndrome do desconforto respiratório agudo

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Síndrome do desconforto respiratório agudo
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
DEFINIÇÃO
É um tipo de insuficiência respiratória de instalação aguda, de natureza inflamatória, de barreira constituída pelo epitélio alveolar e endotélio, que determina entre outras coisas, a formação de um edema alveolar rico em proteínas. 
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
ESTÁGIOS DA SDRA
 Fase I ou exsudativa:
Nas primeiras 24 a 48 horas
Caracterizada pelo extravasamento de líquido e proteínas, edema intersticial e alveolar 
Presença de taquicardia, taquipnéia e alcalose respiratória
ESTÁGIOS DA SDRA
 Fase II ou proliferativa:
48 horas ao 6º dia 
Migração de neutrófilos e fibroblastos por quimiotaxia intensa
Produção de fibrina e mediadores inflamatórios.
Constituição da fibrose pulmonar precoce 
Ocorre as principais complicações infecciosas e barotraumas 
Intensa taquipnéia e dispneia 
Diminuição da complacência pulmonar 
Shunt pulmonar elevado (PERFUSÃO SEM VENTILAÇÃO) 
PaCo2 começa a elevar-se 
ESTÁGIOS DA SDRA
Fase III ou fibrótica:
7º dia em diante
Fibrose pulmonar
Hipoxemia grave
Não responde ao tratamento
Shunt pulmonar elevado 
Acidose respiratória e metabólica extrema 
PACIENTE COM SDRA
Hipoxemia refratária ao O2  Desequilíbrio V/Q
Elevação da pressão de pico 
Diminuição do surfactante  Diminui a complacência  Pulmão rígido 
Hipertensão pulmonar
CLASSIFICAÇÃO
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CLASSIFICAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO
LESÃO PULMONAR INDUZIDA PELA VENTILAÇÃO MECÂNICA
CONDIÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADAS A SDRA
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O QUE EVITA A ENTRADA DE FLUIDO NO PULMÃO?
CASO CLÍNICO
Paciente trazido da sala de emergência, com história de pneumonia há 3 dias, evolui com IRA, instabilidade hemodinâmica, PA de 90x40mmHg, FC: 129bpm e necessidade de IOT há 24 horas. Só agora conseguiu vaga na UTI. Iniciado todo protocolo de SEPSE da instituição.
 No VM em VCV, FiO2 de 80%, VC: 620ml, Fluxo: 40L/min, FR: 14irpm, PEEP: 8cm H2O.
 Radiografia de tórax revela infiltrado bilateral.
 Gasometria: Ph: 7,31, PaO2: 80, PaCO2: 43, HCO3: 16, SatO2: 92%.
Relação PaO2/ FiO2: 100  SDRA GRAVE
TRATAMENTO 
A terapia principal é o tratamento da causa básica e o suporte ventilatório.
A ventilação mecânica na Síndrome é um procedimento terapêutico:
 Ajuda a diminuir a taxa de mortalidade
 Mantém oxigenação e a ventilação 
TRATAMENTO	
MEDIDAS DE SUPORTE:
 Restrição de líquidos se não houver sinais de hipoperfusão tecidual (manter nível de ureia sérica menor do que 80 mg/dL), o que é associado a menos tempo de uso da VM. 
 Recomenda-se o controle intensivo da glicemia para pacientes cirúrgicos e, com alvo moderado, para pacientes clínicos.
 Profilaxia do tromboembolismo venoso com heparina (não fracionada ou de baixo peso molecular) é eficaz para reduzir sua incidência.
 Prevenção da hemorragia digestiva (seja por meio de dieta enteral ou farmacológica) minimiza a ocorrência de sangramento.
TRATAMENTO
MEDIDAS DE SUPORTE:
O uso precoce de antimicrobianos e o controle do foco são essenciais. O tratamento deve ser considerado urgência médica, uma vez que o retardo da terapia está associado ao aumento da mortalidade. 
METAS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
 Adaptar os volumes de ar corrente com base na mecânica pulmonar do paciente, ao invés de normalizar a gasometria arterial.
 Prevenção de novas lesões no pulmão (barotrauma)
 Manutenção da oxigenação pulmonar
 Otimização da distribuição da oxigenação nos tecidos
METAS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
Metas de oxigenação:
PaO2: 55 - 80 mmHg
SpO2: > 92%
Hipercapnia permissiva:
 A hipercapnia permissiva pode ser tolerada em pacientes com LPA/SDRA, se esta for necessária para diminuir a pressão de platô e o volume corrente (grau de recomendação A).
SUPORTE VENTILATÓRIO
A terapia padronizada para SDRA é o suporte 
ventilatório, utilizando a estratégia protetora: 
 Modo assistido controlado sendo ciclado a volume (VCV) ou a pressão (PCV)
 Volume corrente (VC) baixo: 4 a 6 ml/kg
 Manter Pressão de platô: 25 a 30 cm/H2O 
 Pressão de distensão ou “driving pressure”: caracterizado pela diferença entre a pressão de platô e a PEEP, deve ser mantido menor que 15 cmH2O;
 Menor FiO2 para manter oxigenação (SpO2 > 92%).
SUPORTE VENTILATÓRIO
 Nas primeiras 48 a 72 horas utilizar modos controlados
VOLUME CORRENTE: 
 SDRA LEVE: manter o VC em 6 ml/kg de peso predito.
 SDRA MODERADA A GRAVE: 3 a 6 ml/kg de peso predito.
 Volumes correntes elevados aumentam a pressão nas vias aéreas, podendo provocar volutraumas.
Utilizar a fórmula do predicted body weight, para determinar o peso predito: 
 MULHERES: 45,5 + 0,91 x (altura em cm – 152,4)
 HOMENS: 50 + 0,91 x (altura em cm – 152,4)
SUPORTE VENTILATÓRIO
Fração inspiratória de oxigênio (FiO2):
 Usar a menor FiO2 possível para garantir SpO2 > 92% em todos as categorias de gravidade SARA.
 Valores elevados de oferta de oxigênio podem aumentar o risco de atelectasia de absorção e de toxicidade por oxigênio (sobretudo, quando a FiO2 for maior do que 60%).
Pressão de Platô (Pplatô):
 Buscar manter Pplatô ≤ 30 cm H2O. 
 Buscar manter o diferencial de pressão Platô - PEEP 
( “driving-pressure”) menor ou igual a 15 cmH2O para todas as categorias de gravidade SARA. 
SUPORTE VENTILATÓRIO
Frequência respiratória (FR)
 Recomendação:
 Iniciar com FR= 20 irpm e caso necessário aumentar até 35 irpm, desde que não ocasione auto-PEEP, de acordo com a PaCO2 almejada (manter abaixo de 80 mmHg). 
SUPORTE VENTILATÓRIO
AJUSTES DA PEEP:
SDRA LEVE
SUPORTE VENTILATÓRIO
AJUSTES DA PEEP:
SDRA MODERADA A GRAVE
SUPORTE VENTILATÓRIO
RECRUTAMENTO PULMONAR
Processo de aumento temporário da pressão transpulmonar de modo a vencer a pressão crítica de abertura dos alvéolos.
Temos como indicação o uso da manobra de recrutamento alveolar na fase inicial da SARA (< 72 horas), em atelectasias, situações de hipoventilação alveolar e após intervenções associadas com o desrecrutamento, incluindo desconexões da ventilação mecânica e aspiração endotraqueal. 
 (LAPINSKY & MEHTA, 2013)
 
RECRUTAMENTO PULMONAR
As manobras de recrutamento são frequentemente utilizadas no manejo à beira do leito de pacientes com SDRA, visando à melhora da oxigenação de forma aguda e cronicamente de homogeneização alveolar pulmonar.
 Aplica-se um alto nível de pressão nas vias aéreas (durante pouco tempo ou por escalonamento progressivo) com o objetivo de abrir o maior número de unidades alveolares colapsadas. 
 A forma típica de realizar recrutamento é utilizar pressão contínua na via aérea (modo CPAP) de 30 a 50 cm H2O por 30 segundos.
Podem ser empregadas visando à melhora da oxigenação durante períodos de hipoxemia e de desconexão do respirador com perda do recrutamento alveolar pela oferta de elevados PEEPs. 
 
RECRUTAMENTO PULMONAR
Tem-se utilizado a soma da PaO2 e da PaCO2 a fim de se verificar a eficácia do tratamento, sendo maior do que 400 mmHg o alvo para recrutamento máximo.
 
ESTRATÉGIA COM CONTROLE DO VOLUME
Estratégia ventilatória denominada open-lung approach (uso combinado de volumes correntes baixos, pressão de platô limitada, manobras de recrutamento alveolar, manutenção de PEEPs elevadas) (PaO2/FiO2 =250) tem sido realizada por muitos grupos em pacientes com SDRA.
POSIÇÃO PRONA:
Essa estratégia deve ser considerada para pacientes que necessitam de altos valores de PEEP e FiO2 para manter adequada SaO2 (p. ex., necessidade de PEEP > 10 cm H2O a uma FiO2 =60% para manter SaO2 = 90%) ou pacientes com SDRA grave, a menos que o paciente apresente alto risco de consequências adversas da mudança postural ou esteja melhorando rapidamente (grau de recomendação A).
SURFACTANTE:
Não há, no momento, justificativa para o uso rotineiro de surfactante em pacientes adultos com LPA/SDRA (grau de recomendação A).
Oxido Nítrico (NO):
Pode-se utilizar, então, óxido nítrico
inalatório como um tratamento de resgate em casos de hipoxemia grave não responsiva às medidas convencionais (grau de recomendação A).
Bloqueador neuromuscular (BNM):
Nos casos de SARA com P/F < 120 mmHg sob sedação profunda recomenda-se utilizar cisatracúrio nas primeiras 48 horas de suporte ventilatório. 
CORTICÓIDES:
Estudos não mostraram benefícios com o uso de corticoides, não demonstrou diminuição da mortalidade. É recomendado o uso apenas quando não houver respostas com as medidas convencionais.
O esquema recomendado geralmente é metilprednisolona em dose que não excede 1 mg/kg/dia, iniciada nas primeiras 72 horas em pacientes com SDRA grave ou progressiva, mantida durante 14 dias, seguida de lenta redução da dose.
 
ALGORITMO DA SDRA
RECRUTAMENTO PULMONAR
PROGNÓSTICO
A taxa de mortalidade de pacientes com SDRA é alta, estimada entre 34 e 60%.
 Os pacientes que sobrevivem permanecem por bastante tempo na UTI e apresentam significativas limitações funcionais logo após a alta. 
Já foram observadas perda da atividade muscular e redução da qualidade de vida. 
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. ARDSnet. Disponível em: http://www.ardsnet.org. 
2. Amato MBP, Carvalho CRR et al. III Consenso brasileiro de ventilação mecânica: ventilação mecânica na Lesão Pulmonar Aguda (LPA)/Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (Sara). Disponível em: www.sbpt.org.br. 
3. Marini JJ, Gattinoni L. Ventilatory management of acute respiratory distress syndrome: A consensus of two. Crit Care Med 2004; 32(1): 250-5. 
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5. Hofnanian. A. Estratégias ventilatórias na síndrome do desconforto respiratorio agudo. Paciente crítico, diagnóstico e tratamento, Hospital Sírio Libanês
6. Terragan PP et al: Tidal hyperinflation during low tidal volume ventilation in Acute respiratory distress syndrome. J Resp Crit Care Med. 2007; 175: 160-166 
7. Ware LB, Matthay MA: The Acute Respiratory Distress Syndrome. New Engl J Med. 2000; 342: 1334-1349.
8. Young D, et al: High frequency oscillation for acute respiratory distress syndrome. New Engl J Med. 2013; 368:806-813.