A maior rede de estudos do Brasil

Grátis
111 pág.
Atlas de Técnicas de Bloqueios Regionais

Pré-visualização | Página 5 de 30

da via aferente do reflexo, que ocorre através dos nervos 
ciliares curtos e longos. 
5 - Diminuição da pressão intraocular, que se deve, 
provavelmente, à uma constricção das artérias ciliares 
posteriores. 
Ressalta-se que o bloqueio retrobular nem sempre pro-
duz todos estes efeitos. 
Técnica 
O bloqueio retrobulbar se inicia pela localização, por 
palpação, da borda ínfero-externa da órbita. Neste local, 
faz-se um botão intradérmico de anestésico local e solici-
ta-se ao paciente que olhe para cima e medialmente (Fig. 
35). Esta manobra eleva o músculo oblíquo inferior, per-
mitindo a passagem da agulha por baixo dele e traciona 
anteriormente os músculos reto inferior e reto lateral, 
além de estirar a fascia que os une, facilitando a introdu-
ção da agulha dentro do cone retrobulbar. Em seguida, 
com uma agulha com 4 cm de comprimento, introduz-se 
1 cm, paralelamente ao assoalho da órbita (Fig. 36 - agu-
lha na posição A). Após ultrapassar o equador do globo 
ocular, a agulha é direcionada para cima e medialmente, 
e, lentamente avançada em mais 2,5 cm ao vértice da ór-
bita (Fig. 36 - agulha na posição B). Desta forma, a ponta 
da agulha estará posicionada junto ao gânglio ciliar que 
fica dentro do cone, formado pelos músculos extra-ocu-
lares, mais precisamente, lateralmente ao nervo óptico e 
medialmente ao músculo reto lateral, a 1 cm do forame 
óptico. Neste ponto, após aspiração, para verificar se a 
agulha não se encontra no interior de um vaso, injeta-se a 
solução anestésica local (Fig. 37, 38 e 39). 
Comumente se utiliza anestésico local associado a 
vaso constritor em volumes que variam de 1 a 5 ml. 
Quando maior o volume da solução, maior a 
proptose produzida. Volumes pequenos (1-1,5 ml), 
geralmente, produzem boa analgesia, mas o blo-
queio motor é insatisfatório, isto porque os nervos 
18 
Fig. 36- O espaço retrobulbar e sua abordagem: 
1 - Músculo Oblíquo Inferior 
2 - Músculo Reto Lateral 
3 - Nervo Ciliar Longo 
4 - Nervo Ciliar Curto 
motores dos músculos extrínsecos do olho correm junto à 
face interna destes músculos e, alguns deles podem ficar 
distantes do ponto em que foi depositados a solução 
anestésica. Volumes maiores (4-5 ml) são necessários em 
algumas cirurgias como as enucleações e as corretivas de 
descolamentos da retina, porém, nas extrações de catara-
ta aumentam o risco da insinuação e perda vítrea. Geral-
mente, nas cirurgias intraoculares, pode-se utilizar, com 
segurança, 2 a 3 ml de solução anestésica. Após a injeção, 
deve-se massagear o globo ocular para facilitar a difusão 
da solução, reduzindo a proptose e a pressão intraocular. 
Ao se injetar altos volumes (4-5 ml) de solução, retrobul-
bar, recomenda-se associar hialuronidase que facilita a 
difusão. Entretanto, a associação de hialuronidase, reduz 
o tempo de duração do efeito. 
Complicações 
Entre as complicações do bloqueio retrobulbar incluí-
mos: 
1 - Hemorragia retrobulbar como conseqüência de 
punção de vaso intraorbitário. A proptose devido ao 
5 - Gânglio Ciliar 6-
Nervo Oftálmico 
7 - Nervo Óptico 
8 - Nervo Abducente 
hematoma, obriga adiamento da operação. 
2 - Reações tóxicas pela injeção vascular, especialmente 
da epinefrina, se estiver associada. É rara pela pequena 
quantidade. 
3. - Perfuração do globo ocular. É muito raro, ocor-
rendo com maior facilidade em pacientes com elevado 
grau de miopia porque o diâmetro ântero-posterior do 
globo está aumentado e a esclera é mais delgada. A perfu-
ração ocorre se avançarmos a agulha para cima. 
4 - Perda da consciência e apnéia. Complicação conse-
qüente à injeção de anestésico local na bainha do nervo 
óptico, permitindo acesso ao líquido cefalorraquidiano. 
5 - Lesão do nervo óptico pela agulha. 
6 - Neuropatia e atrofia do nervo óptico. 
7 - Reflexo oulocardíaco. 
8 - Oclusão da artéria central da retina. 
9 - Amaurose bilateral transitória. 
Algumas das complicações citadas ocorrem com maior 
incidência quando se emprega agulhas de comprimento 
superior a 4 cm. Os bloqueios posteriores, isto é, próximo 
ao vértice da órbita, embora mais eficiente, oferece maior 
risco de lesão vascular e nervosa, face à pouca mobilidade 
destas estruturas no vértice. 
19 
Quando se necessita miose, a dilatação pupilar provo-
cada pelo bloqueio retrobulbar pode ser indesejável. Pa-
ra se obter miose, instile colírio de pilocarpina antes da 
operação. 
Após a instalação do bloqueio retrobulbar, instila-se 
colírio de anestésico local sobre a conjuntiva e córnea. 
Para a acinesia das pálpebras, o bloqueio retrobulbar de-
ve ser complementado pela acinesia do músculo orbicular 
das pálpebras. 
Fig. 37, 38 e 39 - Bloqueio Retrobulbar. 
 
Bloqueio do 
Nervo Facial 
AA Ferreira, TSA 
Quase todas as cirurgias oftálmicas podem ser realiza-
das, com certo conforto, sob anestesia locorregional. En-
tretanto, duas condições devem ser preenchidas: a perfeita 
acinesia do globo e pálpebras e analgesia do globo. A 
inervação sensorial-sensitiva do globo ocular é provida 
pelos pares cranianos II (visão) e V (primeira e segunda 
divisões - oftálmico e maxilar) e a motora pelos pares cra-
nianos III, IV, VI e VIII. 
Acinesia 
A acinesia do globo ocular se obtém pelo bloqueio re-
trobulbar, a das pálpebras pelo bloqueio do facial (VII 
par). O nervo facial deixa o encéfalo pelo buraco estilo-
mastoídeo, dividindo-se em ramo têmporofacial e ramo 
cervicofacial que, por sua vez, emitem seis ramos: 
auricular posterior, temporal, zigomático superior, 
zigomático inferior, bucal e cervical. O ramo zigomático 
do nervo 
facial supre os músculos frontal e os orbiculares das 
pálpebras superior e inferior (Fig. 40). 
Técnicas 
A acinesia das pálpebras é obtida pelo bloqueio do ra-
mo do nervo facial que supre os músculos orbiculares. 
Van Lint (1914) descreveu a técnica de bloqueio mais 
distai e que exige maior volume de anestésico e apresenta 
maior índice de insucessos. 
Wright (1920) e Nadbath & Rehman (1960) descreve-
ram o bloqueio do nervo na emergência do buraco estilo-
mastoídeo. É a técnica mais perigosa, podendo lesar es-
truturas nobres e causar paralisia total do nervo facial. 
0'Brien (1927) descreveu a técnica mais racional e que 
vem sendo nos últimos tempos adotada universalmente. 
Atkinson (1934) apresentou uma técnica pouco utiliza-
da em nosso meio, pelos riscos de atingir vasos 
importantes 
20 
 
Como a técnica de 0'Brien é a mais empregada, será a 
descrita. 
Considerações Anatômicas 
O nervo facial depois de passar pelo buraco estilomas-
toídeo, dirige-se para frente, para o lado e para baixo, an-
tes de se ramificar. O ramo temporofacial, responsável 
pelo estímulo motor dos músculos orbiculares, percorre o 
colo do côndilo da mandíbula (estrutura facialmente pal-
pável) e, após curto trajeto, bifurca-se nos troncos zigo-
máticos superior e inferior. 0'Brien propôs como objeti-
vo, o bloqueio do ramo temporofacial (Fig. 40). 
Técnica 
A1 -2 cm a frente do tragus, palpa-se o côndilo da 
mandíbula, solicitando-se ao paciente que abra e feche a 
boca (Fig. 41); introduz-se a agulha verticalmente à 
pele, até encontrar a resistência óssea (do côndilo da 
mandíbula) aproximadamente a 1 cm de profundidade 
(Fig. 42). Aspira-se a seringa para eliminar a 
possibilidade de punção vascular e injeta-se 2 ml da 
solução de anestésico local. À medida que se retira a 
agulha, lentamente, injeta-se mais 1 ml de solução, 
perfazendo total de 3 ml da solução anestésica. 
Enérgica compressão, por 5-10s, com a polpa do 
polegar sobre o local da injeção, propicia curta latência e 
aumenta a possibilidade de êxito do bloqueio. 
Geralmente, entre 45s a 2 min, obtêm-se a acinesia dos 
orbiculares. 
Sinais da Acinesia: sua pesquisa leva em consideração 
também as pálpebras do olho

Crie agora seu perfil grátis para visualizar sem restrições.