Retinopatia diabética

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Roberta Costa
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Perturbação metabólica, caracterizada por um estado de hiperglicemia crônica devido a uma deficiência relativa ou absoluta na secreção de insulina, podendo-se associar a graus variáveis de resistência a insulina.
Glicemia de jejum
Até 100mg/dL =normal
Entre 100 e 125 mg/dL= pré diabetes
Acima de 126 mg/dL =diabetes (2 medidas)
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HIPERTENSAO ARTERIAL SISTEMICA (HAS)
Elevação da pressão arterial (PA) acima dos níveis populacionais considerados normais. Pode ser primaria (90%) ou secundaria a diversas causas (10%)
 
PA normal
Máxima (sistólica)=120 mmHg
Mínima (diastólica)= 80 mmHg
Medidas realizadas em repouso:
 PA > 140/90 mmHg
Mantida ou intermitente durante 3 semanas
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HIPERTENSAO ARTERIAL SISTEMICA (HAS)
	
Prevalência de HAS em adultos acima de 25 anos era de aproximadamente 40% in 2008
 Responsável por 7.5 milhões de mortes em todo o mundo (12.8% de todas as mortes) - AVC e coronariopatia.
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DM afeta 26 milhões de americanos (8.3%da população)
Aproximadamente 7 milhões de diabéticos não sabem que tem a doença 
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DIABETES MELLITUS 
Classificação:
Tipo I ou juvenil: (5 a 10% dos pacientes) deficiência absoluta de insulina pela destruição de células beta do pâncreas
Tipo II: (90-95% dos casos de DM) resistência dos tecidos à captação de insulina associada a deficiência na secreção de insulina
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Semelhanças entre DM e HAS
Doenças com alta prevalência 
Causam alterações em diversos sistemas por comprometimento dos vasos sanguíneos
Órgãos alvo mais comprometidos = coração, rim, cérebro,olho
 Olho= retinopatia
Hipertensiva (arteríolas)
Diabética (capilares)
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ALTERACOES FUNDOSCOPICAS DA RETINOPATIA HIPERTENSIVA
 Estreitamento arteriolar 
Aumento do reflexo dorsal das artérias (fio de cobre, fio de prata)
 Presença de cruzamentos patológicos
Presença de hemorragias e/ou exudatos
 
Edema de disco óptico (papiledema).
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Obstrução das veias retinianas 
Obstrução das artérias retinianas 
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Definição: desordem da vasculatura retiniana que se desenvolve em algum grau em praticamente todas as pessoas com DM de longa duração
Principal causa de cegueira entre americanos na idade economicamente ativa (20-65 anos)
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Ausência de retinopatia:
Retinopatia diabética não proliferativa (RDNP) leve:
Somente microaneurisma
RDNP moderada:
Hemorragias, exudatos e microaneurisma
RDNP severa:
Um dos seguintes achados:
		Mais de 20 hemorragias intraretinianas em cada um dos quatro quadrantes
		Anomalias venosas em dois ou mais quadrantes
		Anomalias microvasculares intraretinianas em um ou mais quadrantes
RDProliferativa:
Hemorragia pré-retiniana ou vítrea
Neovascularização
	
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Duração da doença:
É o fator predisponente mais importante, sobretudo após puberdade
DM I: após 5 anos: 25% com RD
 após 10 anos: 60% com RD
DM II: após 5 anos: 24% (sem insulina) e 40% (com insulina)
 após 19 anos: 53% (sem insulina) e 84% (com insulina)
Controle glicêmico:
é o segundo fator mais importante, e é passível de intervenção
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Gravidez:
Paciente sem RD: 10% de risco de desenvolver RD
Paciente sem Com RD: risco progressão da doença
Controle pressórico
Outros:
tipo de diabetes, coagulopatias, nefropatias, uso de inibidores da ECA.
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Causa mais importante de comprometimento visual em pacientes com RD
É o acúmulo de fluido intercelular na região macular, proveniente do vazamento dos microaneurismas e dos capilares incompetentes da retina
Edema macular clinicamente significativo (EMCS)-comprometimento da visão
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Esquema recomendado para exame ocular em pacientes com DM:
DM I: primeiro exame cinco anos após diagnóstico, seguimento anual
(Complicações raras antes da puberdade)
DM II: primeiro exame no momento do diagnóstico, seguimento anual
Gestação (DM I ou II): varia de acordo com o paciente
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Angiofluoresceinografia
Guia para tratamento do EMCS
Identificar neovascularização obscuras em pacientes clinicamente suspeitos 
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OCT (optical coherence tomography)
Quantificar espessura retiniana
Monitorizar edema macular
Avaliar interface vítreo-retiniana
Ultrassonografia
Importante em pacientes com catarata e hemorragia vítrea
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Fotocoagulação a laser: 
Focal (tiros de pequeno tamanho em microaneurismas que vazam )
“Grid”: aplicação de laser num formato de tela quadriculada, em regiões de vazamento difuso ou áreas de não perfusão evidenciadas na angiofluoresceinografia
Scatter (panfotocoagulação)
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Exames periódicos com intervalos que dependem do grau de comprometimento da retina 
Fotocoagulação a laser não está indicado 
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Panfotocoagulação deve ser considerada, sobretudo naqueles com alto risco de RDP ou que já são portadores.
Se seguimento difícil ou se há condições médicas associadas (cirurgia de catarata ou gestação, que aumentam progressão), fazer fotocoagulação
Se com edema macular: fazer primeiro fotocoagulação focal e depois panfotocoagulação, pois esta pode exacerbar o edema de mácula e pode causar perdas moderadas de visão, ou ambas concomitantemente
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Vitrectomia deve ser considerada:
Hemorragia pre-retiniana ou vítrea severa
RDP que persiste após panfotocoagulação
Descolamento macular tracional
Rubeosis de íris
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Administração intravítrea de corticóides de curta e longa duração para EMCS
Drogas com ação antiangiogênica:
Anti VEGF(vascular endothelial growth factor) -	AVASTIN, LUCENTIS
Inibidores da proteína kinase C
Antagonistas de hormônios de crecimento
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entre 100 e 125 mg/dL-pre diabetico (1/4 desses pctes desenvolverao diabetes nos proximos 3 a 5 anos)
Acima de 200 mesmo se não for em jejum = DM com apenas 1 medida
Hemoglobina glicosiladaHbA1c – Glicemia média (variação dos ultimos 3 meses): 5% – 97 (76–120) 6% – 126 (100–152) 7% – 154 (123–185) 8% – 183 (147–217) 9% – 212 (170–249) 10% – 240 (193–282) 11% – 269 (217–314) 12% – 298 (240–347)
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Renovascular e a causa secundaria mais comum. 
heochromocytoma, Cushing’s syndrome, hyperthyroidism, hyperparathyroidism, primary aldosteronism, pregnancy, obstructive sleep apnea, and coarctation of the aorta.
Somedrugs that may increase blood pressure include corticosteroids, estrogens, nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), amphetamines, sibutramine, cyclosporine, tacrolimus, erythropoietin, and venlafaxine.
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No mundo são 220 milhoes de pessoas
A prevalencia aumenta proporcionalmente ao aumento da perspectiva de vida das populacoes
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Tipo 1-diabetes imunomediada
Tipo2-associada a obesidade e sedentarismo.
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More than 60% of nontraumatic lower limb amputations are performed on people with diabetes 
People with diabetes are 2 to 4 times more likely to die of heart disease or stroke. Diabetes is the leading cause of new cases of blindness in adults and is the leading cause of end-stage renal disease. 
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Tipo 1-diabetes imunomediada.
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Diabetic retinopathy starts with the loss of the two cellular components of retinal capillaries: the pericyte, a vessel support cell, and the endothelial cell. 
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Classificacao: de acordo com a International clinical diabetic retinopathy disease severity scale baseada na classific do ETDRS (early treatment diabetic retinopathy study)
Venous beading(saculacoes, aneurismas?)
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RD raramente ocorre antes dos 10 anos de idade independente do tempo de doenca
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Após a gravidez, felizmente ha regressão do quadro. 4% das mulheres com RDNP evoluem para RDP. Aquelas com mal controle glicêmico antes da gestação e que são submetidas a um controle rigoroso da glicemia apresentam deterioração severa da retinopatia.
Depois da retinopatia presente, o controle glicêmico parece ser mais importante que o tempo de duração da doença para evitar a progressão da retinopatia de graus mais leves p/ mais avançados Ex; controle da glicemia 4X/dia levou a redução de 76% na taxa de desenv da RD em compara com quem controla só 1x/dia e 54% de redução de evol das RD ja instaladas. Em RD avançada, nada resolve (nem o controle glic)
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O EDEMA DE MACULA OU ESPESSAMENTO RETINIANO e causa mais importante . O fludo intercelular presente na regiao macular é proveniente vazamento dos microaneurismas e dos capilares incompetentes, em ptes com RD proliferativa ou nao
Colocar figura da pag 1216 do retina and vitreous
Espessamento da retina localizado 500µm ou menos do centro da zona avascular foveal
Exudatos duros com espessamento da retina adjacente 500µm ou menos do centro da zona avascular foveal
Zona de espessamento maior ou igual à área de um diâmetro de disco localizado a uma distância menor ou igual a um diâmetro de disco do centro da zona avascular foveal
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ALGUNS ESTUDOS MOSTRAM QUE SCRENNIG COM RETINOGRAFIAS SAO MELHORES PARA AVALIAR O RISCO DE RETINOAPTIA DIABEITCA, MAS OFTALMOLOGISTAS COM BOA EXPERIENCIA CLINICA PREFEREM O EXAME CLINICO. OS OFTALMOLOGISTAS TEM PAPEL IMPORTANTE EM ACONSELHAR BONS CONTROLES PRESSORICOS E GLICEMICOS PARA OS SEUS PTES, pois bons controles glicemicos e pressoricos diminuem o risco de morte pelo DM e diminuem o risco de retinopatia, alem de prevenir lesoes de ouros orgaos alvo, como neuropatia e nefropatia. Os pacientes devem se informados que o tratamento efetivo da RD depende de intervencoes oportunas, independnetes de boa visao ou ausencia de sintomas.
O diabetes gestacional nao leva a RD. Em 
Nos pacientes com DM II 30% deles apresentam manifest de RD logo no diagnostico do DM, porque nao se sabe qdo ele teve inicio
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Fotografia de FO, mas o exame clinico e mais snesivel para detectar espessamento retiniano e edema macular. Importante comparacao com exames futuros
CSME: clinical significative
Riscos potenciais, inclusive morte (1/200.000). Tb atravessa a barreira placentaria e vai para circul fetal, mas deve ser evitada em gestantes Portanto, nao deve ser usado em pte sem RD ou com RDNP leve
Identificar neovascularização obscuras em pacientes clinicamente suspeitos (deve ser feita ocasionalmente)
Avaliar interface vítreo-retiniana em pacientes com edema macular para decidir sobre vitrectomia (ja que nao se observa edema macular em ptes com descolamento de vitreo e é infrequentemente visto depois que a tracao vitreo retiniana e desfeita pela vitrrectomia
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Fotografia de FO, mas o exame clinico e mais snesivel para detectar espessamento retiniano e edema macular. Importante comparacao com exames futuros
CSME: clinical significative
Riscos potenciais, inclusive morte (1/200.000). Tb atravessa a barreira placentaria e vai para circul fetal, mas deve ser evitada em gestantes Portanto, nao deve ser usado em pte sem RD ou com RDNP leve
Identificar neovascularização obscuras em pacientes clinicamente suspeitos (deve ser feita ocasionalmente)
Avaliar interface vítreo-retiniana em pacientes com edema macular para decidir sobre vitrectomia (ja que nao se observa edema macular em ptes com descolamento de vitreo e é infrequentemente visto depois que a tracao vitreo retiniana e desfeita pela vitrrectomia
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In a randomized, controlled clinical trial of scatter laser photocoagulation with either argon or krypton, there was no statistically significant difference in the clinical effect of these two wavelengths in the rates of regression of high-risk PDR.
important to avoid excessively intense burns, especially for focal laser photocoagulation. 
Vitrectomy is also an important part of the treatment strategies for advanced diabetic retinopathy. 
A panfotocoagulacao trata RDP e indiretamente neovasc de NO,eScatter photocoagulation, also referred to as panretinal photocoagulation,30 is used for the treatment of proliferative diabetic retinopathy and indirectly treats neovascularization on the optic nerve, retinal surfaces, or in the anterior chamber angle by placing laser burns throughout the peripheral fundus. Focal and grid photocoagulation are used for the treatment of diabetic macular edema. Focal photocoagulation applies light, small-sized burns to leaking microaneurysms in the posterior fundus. Grid photocoagulation applies a grid or pattern of burns (mimicking scatter photocoagulation) to the areas of edema arising from diffuse capillary leakage or nonperfusion shown on fluorescein angiography.
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Severity of Retinopathy 	Presence of CSME* 	Follow-up (Months) 	Scatter (Panretinal) Laser 	Fluorescein Angiography 	Focal Laser† 	
1. Normal or minimal NPDR 	No 	 12 	 No 	 No 	 No 	
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retinal microaneurysms and occasional blot hemorrhages or hard exudates 
Angiofluorescinografia: útil, identifica lesões tratáveis (menos importante em presença de exsudatos lipídicos circinados, que já demonstram vazamentos
The risk of moderate visual loss (i.e., doubling of the visual angle; for example, a visual acuity decrease from 20/40 to 20/80) is reduced by more than 50% for patients who undergo appropriate laser photocoagulation surgery, compared with those who are not treated 
The goal of laser surgery is to reduce the risk of visual loss. 
severe NPDR or non-high-risk PDR is to be carried out in eyes with macular edema, many experts feel that it is preferable to perform focal photocoagulation before scatter photocoagulation. Based on clinical trials, there is evidence that scatter photocoagulation as used in the DRS and ETDRS may exacerbate macular edema and may cause increased rates of moderate visual loss (i.e., doubling of the visual angle) compared with untreated control eyes.20 Scatter laser surgery should not be delayed, however, if PDR is well into the high-risk stage (i.e., if NVD is extensive or vitreous/preretinal hemorrhage has occurred recently). In such cases, focal and scatter photocoagulation may be performed concomitantly 
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New vessels within 1 disc diameter of the optic nerve head that are larger than 1/3 disc area. 
􀂋 Vitreous or preretinal hemorrhage associated with less extensive NVD or with NVE 1/2 disc area or more in size. 
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There is insufficient evidence to guide treatment recommendations for these therapies at this time. 
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