AULA REGISTRO

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Prontuário e Registros de 
enfermagem
Enfº Ddo Leonardo Bigolin Jantsch
FISMA, 2015
Conceito:
Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e 
auxiliar) têm a finalidade essencial
Fornecer informações sobre a assistência prestada
Assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a 
continuidade das informações nas 24 horas
Condição indispensável para a compreensão do paciente de modo global.
Os registros realizados no prontuário do paciente tornam-se um 
documento legal de defesa dos profissionais
Devendo, portanto, estar imbuídos de autenticidade.
Os mesmos refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe 
de enfermagem, valorizando, assim, suas ações.
Todo documento particular, no caso os registros de enfermagem,
para ser considerado autêntico e válido deverá estar legalmente
constituído, ou seja:
Possuir assinatura do autor do registro e número do COREN
(Art. 68 o Código do Processo Civil)
 Inexistência de rasura, entrelinhas, emenda, borrão ou
cancelamento, características que poderão gerar desconsideração
jurídica do documento (Art.86 do CPC).
Todas as declarações escritas e assinadas no documento do paciente
são consideradas verdadeiras em relação a quem o assinou(Art.368
do CPC), fator importante na defesa profissional em processos
judiciais e éticos.
Salienta-se a importância de cada profissional registrar seus atos e 
não os de outros pois declarações de ciência de determinado fato 
não provará o fato declarado.
Prontuário do paciente
É todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, 
referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente por todos 
os profissionais envolvidos na assistência. Para uma assistência de 
qualidade, o profissional de saúde precisa de acesso a informações
 Corretas; 
 Organizadas;
 Seguras; 
 Completas; 
 Disponíveis.
*Atender às Legislações vigentes;
*Garantir a continuidade da assistência;
*Segurança do paciente;
*Segurança dos profissionais;
*Ensino e Pesquisa;
*Auditoria.
Com o objetivo de:
O que deve conter 
em um prontuário?
Folha de Identificação: 
Dados de identificação: são informações cadastrais necessárias para 
comunicação do HCPA com seus pacientes, familiares ou responsáveis 
bem como para a elaboração de trabalhos científicos e levantamentos 
epidemiológicos de sua clientela. Esses dados são colhidos por pessoal 
administrativo do Hospital, cabendo aos profissionais da equipe de 
saúde alertar o SAME no caso de verificação de erros ou incorreções 
nessas informações.
Lista de problemas:
É uma síntese dos problemas atuais e ativos ou passados do paciente
e destina-se a fornecer uma visão geral da situação clínica do paciente
e permitir a integração da equipe multidisciplinar. Elaborada em ordem
decrescente. Podem ser incluídos na lista: sinais ou sintomas,
diagnósticos, perturbações fisiológicas, emocionais, síndromes,
achados morfológicos e sinais ou anormalidades laboratoriais.
Prescrições:
Prescrição médica: é o registro de todas as medidas necessárias ao
tratamento do paciente, como cuidados gerais, prescrições
medicamentosas, medidas de reabilitação, fisioterapia, dietas, medidas
educacionais e manejo ambiental e familiar, elaborada diariamente e
assinada pelo médico.
Prescrições:
Prescrição de Enfermagem: Integrante da sistematização do cuidado
de enfermagem, prescrição dos cuidados de Enfermagem;
Guia de cuidados prestados pelo Técnico de Enfermagem;
Elaborado diariamente, validade de 24hrs, carimbado e assinado pelo
Enfermeiro;
Nela, pode conter a evolução do enfermeiro (24 hrs);
Registro de Enfermagem:
Sinais Vitais;
Descrição dos Registros de Enfermagem;
Pode conter Evolução do Enfermeiro, 24 horas;
Registro Médico:
Evolução Médica;
Descrição de Exames Laboratoriais;
Análise e interpretações de exames ( laboratoriais, imagem)
Resultados de exames:
São os resultados dos exames complementares impressos
individualmente ou apresentados no formato de tabelas, que
são impressas no momento da alta do paciente ou
periodicamente nos casos de internações prolongadas.
Laudos de exames:
É o conjunto de laudos descritivos de exames cujos
resultados não são numéricos. (p. ex., radiologia, ecografia,
espirometria, eletrocardiografia).
Nota de alta:
É uma síntese do atendimento prestado ao paciente
durante o período de internação e inclui dados de
identificação, diagnósticos, procedimentos diagnósticos e
terapêuticos, consultorias, evolução, condições de alta e
plano pós-alta.
Nota de óbito:
É uma síntese do atendimento prestado ao paciente que
foi a óbito durante o período de internação. Inclui dados
de identificação, diagnósticos, procedimentos
diagnósticos e terapêuticos, consultorias, evolução,
causas do óbito classificadas pelo CID-10 e usando a
mesma lógica do atestado de óbito.
Documentos diversos:
Ficha anestésica, descrição cirúrgica, laudos de
consultoria, registro obstétrico e exame do recém-
nascido, identificação do recém-nascido, registros de
quimioterapia, radioterapia, hemodiálise etc.,e curva de
crescimento do recém-nascido de baixo peso.
Aspectos legais dos Registros de Enfermagem 
Os Registros de Enfermagem, além de garantir a comunicação
efetiva entre a equipe de saúde, fornecem respaldo legal e,
conseqüentemente, segurança, pois constituem o único documento
que relata todas as ações da enfermagem junto ao paciente.
Uma ação incorreta do profissional poderá ter implicações éticas
e/ou cíveis e/ou criminais. Pela legislação vigente, todo profissional
de enfermagem que causar dano ao paciente responderá por suas
ações, inclusive tendo o dever de indenizá-lo
Para que possa se defender de possíveis acusações poderá utilizar
seus registros como meio de prova.
Fundamentos legais das Anotações 
de Enfermagem:
• Art. 5º, inciso X– Constituição Federal 
• Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87, que dispõe 
sobre o exercício da Enfermagem
• Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de 
Enfermagem 
• Arts. 186, 927, 951 – Código Civil 
• Art. 18, inciso II – Código Penal 
• Lei 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor 
Anotações de enfermagem
Para Fernandes et al. (1981), a anotação é um instrumento de grande significado na
assistência de enfermagem e na sua continuidade, tornando-se, pois, indispensável
A quantidade e principalmente a qualidade das anotações de enfermagem, desperta
em outros profissionais da equipe multiprofissional o interesse e necessidade de
consultá-las.
Para a equipe médica, as anotações são meios valiosos de informações, fornecem
bases para direcionar a terapêutica, os cuidados, a realização de novos
diagnósticos.
Cianciarrullo et al (2001) diz que as anotações de enfermagem contribuem para a
identificação das alterações do estado e das condições do paciente, favorecendo a
detecção de novos problemas, a avaliação dos cuidados prescritos e, por fim,
possibilita a comparação das respostas do paciente aos cuidados prestados.
Normas para as anotações de 
enfermagem
1- Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e número 
do COREN ao final de cada registro. Não deixar espaços entre a 
anotação e a assinatura;
2- Anotar informações completas, de forma objetiva, para evitar a 
possibilidade de dupla interpretação: não usar termos que deem 
conotação de valor (bem, mal, muito, bastante, entre outros);
3- Utilizar frases curtas e exprimir cada observação em uma frase;
4- Anotar imediatamente após a prestação do cuidado, recebimento 
de informação ou observação de intercorrência;
5- Nunca rasurar a anotação por ter essa valor legal; no caso de 
engano, usar "digo", entre vírgulas. Não deixar linhas em brancoou 
espaços;
7- Deixar claro na anotação se a observação foi feita pela pessoa 
que anota ou se é informação transmitida pelo paciente, familiar ou 
outro membro da equipe de saúde;
8- Evitar o uso de abreviaturas que impeçam a compreensão do que 
foi anotado;
Observação: As abreviaturas podem ser 
eventualmente utilizadas, desde que seu uso seja 
consagrado na instituição.
Segundo Decisão do COREN
Artigo 1º - O registro deve ser claro, objetivo, preciso, com 
letra legível e sem rasuras.
Artigo 2º- Após o registro deve constar à identificação do autor 
constando nome, COREN.
Artigo 3º - O registro deve constar em impresso devidamente 
identificado com dados do cliente ou paciente, com data e hora.
Artigo 4º- O registro deve conter subsídios para permitir a 
continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem nas 
diferentes fases e para planejamento assistencial da equipe 
multiprofissional.
Artigo 5º- O registro deve permitir e favorecer elementos 
administrativos e clínicos para a auditoria em enfermagem.
Artigo 6º- O registro deve fazer parte do prontuário do 
cliente ou paciente e servir de fonte de dados para processo 
administrativo, legal, de ensino e pesquisa.
Artigo 7º - Os registros podem ser do tipo:- manual (escrito 
à tinta e nunca a lápis) e eletrônico (de acordo com a 
legislação vigente).
O que anotar
Informações subjetivas e objetivas, problemas/preocupações do cliente,
sinais/sintomas, eventos ou mudanças significativas do estado de saúde, cuidados
prestados, ação e efeito das intervenções de Enfermagem baseadas no plano de
cuidados e respostas apresentadas.
Quando anotar
Sempre que ações de assistência forem executadas, mantendo o planejamento de
enfermagem atualizado.
Onde anotar
Em impressos próprios, segundo modelo adotado pelo serviço de enfermagem da
instituição.
Como anotar
O registro deve ser feito de forma clara e objetiva, com data e horário
específico, com a identificação (nome, COREN) da pessoa que faz a anotação.
Quando o registro for manual, deve ser feito com letra legível, sem rasuras. Na
vigência de uma anotação errada, colocar entre vírgulas a palavra digo e anotar
imediatamente após o texto correto.
Para que anotar
Para historiar e mapear o cuidado prestado; facilitar o rastreamento das
ocorrências com o cliente a qualquer momento e reforçar a responsabilidade do
profissional envolvido no processo de assistência de Enfermagem.
Quem deve anotar
Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem.
Na admissão do paciente:
*Nome completo do paciente, data e hora da admissão;
*Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de 
rodas, etc.);
*Presença de acompanhante ou responsável; 
*Condições de higiene;
*Queixas relacionadas ao motivo da internação;
*Procedimentos/cuidados realizados, conforme
prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais
vitais, punção de acesso venoso, coleta de exames,
elevação de grades, etc.);
* Orientações prestadas.
Obs.: Poderão ser inclusos dados padronizados na
instituição ou informações coletadas de acordo com
orientações.
Pré-operatório: 
• Procedimentos realizados no pré-operatório, conforme
prescrição ou rotina institucional (banho, higiene oral,
mensuração de sinais vitais, retirada e guarda de próteses,
roupas íntimas, presença e local de dispositivos – acesso
venoso, sondas, local de tricotomia, condições de pele,
etc.);
• Tempo de jejum;
• Orientações prestadas;
• Esvaziamento de bexiga
• Administração de pré-anestésico;
• Encaminhamento/transferência para o Centro
Cirúrgico ;
Obs.: O registro de antecedentes alérgicos poderá
ser incluso nesta anotação, conforme prescrição ou
rotina institucional
Pós-operatório: 
• Posicionamento no leito e instalação de equipamentos
(monitores, grades no leito, etc.);
• Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutânea,
dor, náuseas, vômitos, tremores, hipotensão, etc.);
• Características e local do curativo cirúrgico, conforme
prescrição ou rotina institucional;
• Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme
prescrição ou rotina institucional (sondas, acesso venoso,
etc.);
• Orientações prestadas;
• Encaminhamento/transferência de unidade ou alta
hospitalar
Transferência de unidade/setor:
Motivo da transferência;
Data e horário;
Setor de destino e forma de transporte;
Procedimentos/cuidados realizados; 
Condições (maca, cadeira de rodas);
Queixas.
Alta:
o Data e horário;
o Condições de saída( deambulando, maca ou cadeira);
o Procedimentos/cuidados realizados, conforme
prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais
vitais, retirada de cateter venoso, etc.);
Orientações prestadas.
Obs.: Importante o registro real do horário da saída do
paciente e se saiu acompanhado.
Óbito:
 Assistência prestada durante a constatação;
 Data e horário;
 Identificação do médico que constatou; Comunicação
do óbito ao setor responsável, conforme rotina
institucional;
 Procedimentos pós-morte (preparo do corpo);
 Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.);
 Comunicar CIHDOTT no caso de possível doador
Dieta: 
 Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa,
hipossódica, para diabéticos, dieta por sonda);
 Aceitação da dieta (total ou parcial);
 Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação,
presença de refluxo gástrico);
 Dieta zero (cirurgia ou exames);
 Necessidade de auxílio ou não;
 Recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação
dolorosa, falta de apetite, náusea .
Diurese:
 Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço 
hídrico, medir em ml); 
Características (coloração, odor); 
 Presença de anormalidades (hematúria, piúria, disúria, 
etc.); 
 Forma da eliminação (espontânea, sonda vesical de 
demora/ostomias urinárias 
Evacuação:
• Episódios (nos respectivos horários); 
• Quantidade (pequena, média, grande); 
• Consistência (pastosa, líquida, semipastosa);
• Via de eliminação (reto, ostomias); 
• Características (coloração, odor, consistência, 
quantidade 
• Queixas.
Mudança de decúbito
 Posição (dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda)
 Medidas de proteção (uso de coxins, etc.);
Horário;
 Sinais e sintomas observados ( alterações cutâneas,
etc.).
Higienização:
 Tipo de banho;
 Data e horário;
 Tolerância e resistência do paciente;
 No leito, verificar a ocorrência de irritação da pele,
alergia ao sabão, hiperemia nas proeminências ósseas,
movimentação das articulações, aplicação de solução para
prevenção de úlceras. Anotar os locais.
• Cuidados com couro cabeludo;
• Higiene oral.
Curativo: 
• Local da lesão; 
• Data e horário e tamanho; 
• Sinais e sintomas observados (presença de secreção, 
coloração, odor, quantidade, etc.); 
• Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo, 
presença de dreno, etc.); 
• Material prescrito e utilizado. 
Dreno:
• Local e tipo; 
• Aspecto e quantidade de líquido drenado;
• Sinais e sintomas observados. 
Acesso venoso periférico: 
• Local da inserção; 
• Data e horário; 
• Dispositivo utilizado; 
• Motivos de troca ou retirada; 
• Sinais e sintomas observados e possíveis 
intercorrências (transfixação, hematomas, 
extravasamento, hiperemia etc.). 
Dor: 
• Localização e características; 
• Intensidade (contínua ou intermitente); • Providências 
adotadas (comunicado à enfermeira, etc.).
Intercorrências:
 Descrição do fato;
 Sinais e sintomas observados;
 Condutas tomadas (comunicado à enfermeira, etc.);
Obs.: Se a Anotação de Enfermagem traz dados
constantes e variáveis a respeito dos cuidados prestados
ao paciente, fica claro o cuidado prestado de forma
contínua.
Administração de medicamentos:
 Checar naprescrição o horário:
 Caso não for feita determinada medicação, circular a
mesma e anotar o motivo;
Os Registros de Enfermagem são itens fundamentais para a comprovação da
aplicação de uma assistência baseada em princípios técnicos científicos, sem
os quais a enfermagem deixaria de ser uma ciência, passando ao simples
cuidar prestado sem qualquer direcionamento, gerando resultados imprevistos
e, possivelmente, nocivos ao paciente.
Na busca da melhoria da qualidade da Assistência de Enfermagem, buscamos
constantemente proporcionar apoio ao profissional, visando ao aprimoramento
na aplicação dessa ciência, o que inclui os esclarecimentos diante de fatores
que podem gerar entendimentos inadequados.
Ao tratar do assunto Registros de Enfermagem destacamos a diferença
entre Anotação de Enfermagem e Evolução de Enfermagem. Diante disso,
apresentamos resumidamente, as principais diferenças entre esses
registros:
Anotação Evolução
Dados brutos Dados analisados
Elaborada por toda equipe Elaborada pelo enfermeiro
Referente ao momento Referente às 24hs
Dados pontuais Dados contextualizados
Registra uma observação Registra a reflexão e análise
dos dados
Anotação Evolução 
Dados brutos Dados analisados 
Elaborada por toda 
equipe de enfermagem 
(enfermeira, técnico e 
auxiliar de enfermagem) 
Elaborada apenas pelo 
enfermeiro 
Referente a um momento Referente ao período de 
24h 
Dados pontuais Dados processados e 
contextualizados 
Registra uma observação Registra a reflexão e 
análise de dados 
Referências