MUCOPOLISSACARIDOSE
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as vias respiratórias e controlar a hipertensão
pulmonar e a insuficiência ventricular direita. Os pacientes apresentam uma doença que
restringe a função pulmonar, devido a uma soma de fatores, tais como excursão diafragmática
reduzida causada por hepatoesplenomegalia, deformidades da espinha e uma caixa torácica
pequena que não dá conta da sua função. A insuficiência respiratória leva a atelectasia, fôlego
curto e infecções pulmonares.
A turvação corneana é uma característica dos pacientes com MPS I (Figura 11) e pode ser
progressiva e obstruir a visão dos pacientes com MPS I neuronopática. O glaucoma de ângulo
aberto, em que a malha trabecular se encontra livre de invasão pela base da íris, também é uma
complicação comum (Clarke, 1997; Neufeld e Muenzer,
2001). Em geral a malha trabecular se apresenta
ingurgitada com GAG e a esclera e a córnea ficam mais
espessas, causando antecâmaras anteriores rasas.
A degeneração retinal é comum e pode ser avaliada por
eletrorretinograma. O resultado da degeneração retinal é
uma diminuição da visão periférica e cegueira noturna; a
etiologia exata não é conhecida. As perturbações da visão
podem progredir até a cegueira, devido à combinação de:
degeneração dos pigmentos da retina, compressão e
atrofia do nervo óptico, e lesão cortical.
Figura 11. Manifestações oftalmológicas da MPS I
Turvação corneana, evidente aos 18 meses
(Reprodução com licença de Hodder/Arnold Editores)
Audição
A perda auditiva é comum na MPS I neuronopática e se correlaciona com a gravidade da
doença somática. As deficiências podem ser de natureza condutora ou neurosensorial, mas em
geral são mistas. Os fatores que mais contribuem são: formação de cicatriz, devido às
infecções freqüentes do ouvido médio (causadas por depósito no interior da orofaringe, que
leva à obstrução da trompa de Eustáquio), disostose dos ossos auditivos intrínsecos e lesão do
oitavo nervo craniano (nervo auditivo) (Clarke, 1997; Neufeld e Muenzer, 2001).
Visão
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A coronariopatia
e a doença
vascular aórtica
podem ser graves
e progressivas,
levando a uma
má perfusão
periférica e até a
uma morte
súbita.
Aparelho cardiovascular
Todos os indivíduos com MPS I neuronopática têm complicações clínicas relacionadas com
doença cardíaca, particularmente nas fases posteriores da MPS I. Por ecocardiografia é
possível demonstrar indícios de participação cardiovascular muito mais cedo do que a partir de
observações clínicas. O depósito de GAG (heparan sulfato e dermatan sulfato) dentro e ao
redor da cúspide da válvula faz com estas fiquem mais grossas e rígidas, o que pode levar à
regurgitação mitral e aórtica progressivas. Habitualmente, a doença valvular só leva a efeitos
hemodinâmicos em fases posteriores da doença. À medida que os GAG continuam a se
depositar no coração, a cardiomiopatia pode acionar uma morte súbita relacionada com
arritmia, coronariopatia e colapso cardiovascular. Um subconjunto pequeno dos pacientes com
MPS I neuronopática apresenta no primeiro ano de vida o surgimento precoce de
endocardiofibroelastose fatal. Regurgitação mitral é a doença valvular mais comum na MPS I
neuronopática (Neufeld e Muenzer, 2001). A doença coronária e a doença vascular aórtica
podem ser graves e progressivas e levar a uma má perfusão periférica e a uma morte súbita
inesperada. Há estudos de autópsia que revelaram indícios de coronariopatia grave, apesar de
não ser conhecida a freqüência de infarto do miocárdio nas fases posteriores da doença.
Aparelho digestivo
Em pacientes com MPS I neuronopática é comum observar-se protuberância do abdome,
causada por hepatoesplenomegalia progressiva (Clarke, 1997). O depósito de GAG no fígado
(Figura 4a) e no baço não leva a uma disfunção, mas o tamanho dos órgãos pode ser enorme.
Muitas crianças com MPS I neuronopática apresentam periodicamente fezes soltas e diarréia,
às vezes alternadas com períodos de constipação grave provocada por depósito no interior das
células ganglionares do sistema nervoso entérico. Esses problemas podem ou não diminuir à
medida que a criança vai ficando mais velha; eles são exacerbados por fraqueza muscular e por
diminuição da atividade física (que progride com a idade), e pelo uso de antibióticos para
outros problemas (Clarke e MacFarland, 2001).
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Muitos pacientes
com MPS I não-
neuronopática
podem ter uma
doença somática
importante,
porém sem
nenhum sinal de
acometimento
intelectual.
Doença da MPS I não-neuronopática
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS EM GERAL E
A PROGRESSÃO DA DOENÇA
Os pacientes que mostram indícios de atraso no desenvolvimento e características somáticas
de MPS I antes de 12 meses de idade deveriam ser classificados como neuronopáticos.
Se aos 24 meses o desenvolvimento for normal e se houver indícios de participação somática
moderada, os pacientes deveriam ser classificados como não-neuronopáticos. É preciso ter
cuidado ao classificar os pacientes nesta última classe já que pode haver comprometimento
intelectual até mais evidente do que o observado em pacientes neuronopáticos. Por outro lado,
muitos pacientes não-neuronopáticos podem ter doença somática importante, porém sem
indício de participação do intelecto. Portanto, nos pacientes não-neuronopáticos não parece
haver correlação entre o grau de participação somática e o acometimento intelectual.
A maior heterogeneidade de sintomas é, de longe, manifestada por indivíduos que têm a
doença de MPS I não-neuronopática (Tabela IV). Aqui há uma participação somática
progressiva que inclui a disostose multiplex e a artropatia e pouca ou nenhuma disfunção
intelectual. No fim da infância o indivíduo apresenta turvação corneana, rigidez das
articulações, surdez e doença valvular cardíaca; essas doenças podem prejudicar
consideravelmente e até provocar a perda da função. A hidrocefalia comunicante é menos
freqüente do que na MPS I neuronopática, mas a paquimeningite (compressão do cordão
cervical devido ao acúmulo de glicosaminoglicanos na dura (ou paquimeninge) e
espondilolistese da espinha inferior, que leva à compressão do cordão espinhal, podem ocorrer
em indivíduos com MPS I não-neuronopática. Em geral, o surgimento de sintomas em
indivíduos com MPS I não-neuronopática se dá entre 3 e 8 anos de idade. Para um
subconjunto de pacientes com a forma menos grave de MPS I não-neuronopática os sintomas
significativos surgem geralmente depois dos 5 anos de idade, com diagnóstico feito
normalmente entre 10 e 20 anos. O envolvimento cardíaco e a obstrução do trato respiratório
superior pode contribuir para a mortalidade, mas é comum estes pacientes sobreviverem até a
idade adulta (Neufeld e Muenzer, 2001).
TABELA IV. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA MPS I NÃO-NEURONOPÁTICA
\u2022 Turvação corneana, glaucoma, degeneração retinal
\u2022 Artropatia, que afeta todas as articulações com deformidade de flexão fixa dos dedos, punhos e joelhos e
deformação da cabeça do fêmur
\u2022 Doença valvular cardíaca aórtica e mitral (neste último caso, pode ser grave)
\u2022 Hepatomegalia: pode variar entre leve e grave
\u2022 Apnéia do sono
\u2022 Hidrocefalia, cistos aracnóides
\u2022 Paquimeningite hipertrófica: compressão da medula, particularmente na região cervical
\u2022 Radiculopatia: em qualquer nível
\u2022 Compressão de nervos periféricos: síndrome do túnel do carpo
\u2022 Surdez
\u2022 Doença obstrutiva das vias respiratórias: pode ou não estar presente
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a b
c d
Os adultos com a
forma menos
grave de MPS I
não-neuronopática
são geralmente
atarracados,
podendo ter o
tronco mais curto
do que os membros.
Figura 12. MPS I não-neuronopática
(a) Paciente de 34 anos com MPS I não-neuronopática. (b) Paciente com MPS I não-
neuronopática aos 3 anos. (c) aos 4 anos. (d) aos 18 anos. (Fotos cedidas por cortesia da
National MPS Society, Inc.)
Figura 13. Deformidade da mão em forma de
garra em paciente com MPS I não-
neuronopática (Foto cedida por cortesia da National
MPS Society, Inc.)