Pré-visualização14 páginas
as vias respiratórias e controlar a hipertensão pulmonar e a insuficiência ventricular direita. Os pacientes apresentam uma doença que restringe a função pulmonar, devido a uma soma de fatores, tais como excursão diafragmática reduzida causada por hepatoesplenomegalia, deformidades da espinha e uma caixa torácica pequena que não dá conta da sua função. A insuficiência respiratória leva a atelectasia, fôlego curto e infecções pulmonares. A turvação corneana é uma característica dos pacientes com MPS I (Figura 11) e pode ser progressiva e obstruir a visão dos pacientes com MPS I neuronopática. O glaucoma de ângulo aberto, em que a malha trabecular se encontra livre de invasão pela base da íris, também é uma complicação comum (Clarke, 1997; Neufeld e Muenzer, 2001). Em geral a malha trabecular se apresenta ingurgitada com GAG e a esclera e a córnea ficam mais espessas, causando antecâmaras anteriores rasas. A degeneração retinal é comum e pode ser avaliada por eletrorretinograma. O resultado da degeneração retinal é uma diminuição da visão periférica e cegueira noturna; a etiologia exata não é conhecida. As perturbações da visão podem progredir até a cegueira, devido à combinação de: degeneração dos pigmentos da retina, compressão e atrofia do nervo óptico, e lesão cortical. Figura 11. Manifestações oftalmológicas da MPS I Turvação corneana, evidente aos 18 meses (Reprodução com licença de Hodder/Arnold Editores) Audição A perda auditiva é comum na MPS I neuronopática e se correlaciona com a gravidade da doença somática. As deficiências podem ser de natureza condutora ou neurosensorial, mas em geral são mistas. Os fatores que mais contribuem são: formação de cicatriz, devido às infecções freqüentes do ouvido médio (causadas por depósito no interior da orofaringe, que leva à obstrução da trompa de Eustáquio), disostose dos ossos auditivos intrínsecos e lesão do oitavo nervo craniano (nervo auditivo) (Clarke, 1997; Neufeld e Muenzer, 2001). Visão 16 A coronariopatia e a doença vascular aórtica podem ser graves e progressivas, levando a uma má perfusão periférica e até a uma morte súbita. Aparelho cardiovascular Todos os indivíduos com MPS I neuronopática têm complicações clínicas relacionadas com doença cardíaca, particularmente nas fases posteriores da MPS I. Por ecocardiografia é possível demonstrar indícios de participação cardiovascular muito mais cedo do que a partir de observações clínicas. O depósito de GAG (heparan sulfato e dermatan sulfato) dentro e ao redor da cúspide da válvula faz com estas fiquem mais grossas e rígidas, o que pode levar à regurgitação mitral e aórtica progressivas. Habitualmente, a doença valvular só leva a efeitos hemodinâmicos em fases posteriores da doença. À medida que os GAG continuam a se depositar no coração, a cardiomiopatia pode acionar uma morte súbita relacionada com arritmia, coronariopatia e colapso cardiovascular. Um subconjunto pequeno dos pacientes com MPS I neuronopática apresenta no primeiro ano de vida o surgimento precoce de endocardiofibroelastose fatal. Regurgitação mitral é a doença valvular mais comum na MPS I neuronopática (Neufeld e Muenzer, 2001). A doença coronária e a doença vascular aórtica podem ser graves e progressivas e levar a uma má perfusão periférica e a uma morte súbita inesperada. Há estudos de autópsia que revelaram indícios de coronariopatia grave, apesar de não ser conhecida a freqüência de infarto do miocárdio nas fases posteriores da doença. Aparelho digestivo Em pacientes com MPS I neuronopática é comum observar-se protuberância do abdome, causada por hepatoesplenomegalia progressiva (Clarke, 1997). O depósito de GAG no fígado (Figura 4a) e no baço não leva a uma disfunção, mas o tamanho dos órgãos pode ser enorme. Muitas crianças com MPS I neuronopática apresentam periodicamente fezes soltas e diarréia, às vezes alternadas com períodos de constipação grave provocada por depósito no interior das células ganglionares do sistema nervoso entérico. Esses problemas podem ou não diminuir à medida que a criança vai ficando mais velha; eles são exacerbados por fraqueza muscular e por diminuição da atividade física (que progride com a idade), e pelo uso de antibióticos para outros problemas (Clarke e MacFarland, 2001). 17 Muitos pacientes com MPS I não- neuronopática podem ter uma doença somática importante, porém sem nenhum sinal de acometimento intelectual. Doença da MPS I não-neuronopática MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS EM GERAL E A PROGRESSÃO DA DOENÇA Os pacientes que mostram indícios de atraso no desenvolvimento e características somáticas de MPS I antes de 12 meses de idade deveriam ser classificados como neuronopáticos. Se aos 24 meses o desenvolvimento for normal e se houver indícios de participação somática moderada, os pacientes deveriam ser classificados como não-neuronopáticos. É preciso ter cuidado ao classificar os pacientes nesta última classe já que pode haver comprometimento intelectual até mais evidente do que o observado em pacientes neuronopáticos. Por outro lado, muitos pacientes não-neuronopáticos podem ter doença somática importante, porém sem indício de participação do intelecto. Portanto, nos pacientes não-neuronopáticos não parece haver correlação entre o grau de participação somática e o acometimento intelectual. A maior heterogeneidade de sintomas é, de longe, manifestada por indivíduos que têm a doença de MPS I não-neuronopática (Tabela IV). Aqui há uma participação somática progressiva que inclui a disostose multiplex e a artropatia e pouca ou nenhuma disfunção intelectual. No fim da infância o indivíduo apresenta turvação corneana, rigidez das articulações, surdez e doença valvular cardíaca; essas doenças podem prejudicar consideravelmente e até provocar a perda da função. A hidrocefalia comunicante é menos freqüente do que na MPS I neuronopática, mas a paquimeningite (compressão do cordão cervical devido ao acúmulo de glicosaminoglicanos na dura (ou paquimeninge) e espondilolistese da espinha inferior, que leva à compressão do cordão espinhal, podem ocorrer em indivíduos com MPS I não-neuronopática. Em geral, o surgimento de sintomas em indivíduos com MPS I não-neuronopática se dá entre 3 e 8 anos de idade. Para um subconjunto de pacientes com a forma menos grave de MPS I não-neuronopática os sintomas significativos surgem geralmente depois dos 5 anos de idade, com diagnóstico feito normalmente entre 10 e 20 anos. O envolvimento cardíaco e a obstrução do trato respiratório superior pode contribuir para a mortalidade, mas é comum estes pacientes sobreviverem até a idade adulta (Neufeld e Muenzer, 2001). TABELA IV. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA MPS I NÃO-NEURONOPÁTICA \u2022 Turvação corneana, glaucoma, degeneração retinal \u2022 Artropatia, que afeta todas as articulações com deformidade de flexão fixa dos dedos, punhos e joelhos e deformação da cabeça do fêmur \u2022 Doença valvular cardíaca aórtica e mitral (neste último caso, pode ser grave) \u2022 Hepatomegalia: pode variar entre leve e grave \u2022 Apnéia do sono \u2022 Hidrocefalia, cistos aracnóides \u2022 Paquimeningite hipertrófica: compressão da medula, particularmente na região cervical \u2022 Radiculopatia: em qualquer nível \u2022 Compressão de nervos periféricos: síndrome do túnel do carpo \u2022 Surdez \u2022 Doença obstrutiva das vias respiratórias: pode ou não estar presente 18 a b c d Os adultos com a forma menos grave de MPS I não-neuronopática são geralmente atarracados, podendo ter o tronco mais curto do que os membros. Figura 12. MPS I não-neuronopática (a) Paciente de 34 anos com MPS I não-neuronopática. (b) Paciente com MPS I não- neuronopática aos 3 anos. (c) aos 4 anos. (d) aos 18 anos. (Fotos cedidas por cortesia da National MPS Society, Inc.) Figura 13. Deformidade da mão em forma de garra em paciente com MPS I não- neuronopática (Foto cedida por cortesia da National MPS Society, Inc.)