Importância da Anamnese no Exame Clínico

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Módulo 1
Leitura
Curso de Estomatologia para o 
Cirurgião-Dentista Clínico
anamnese
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INTRODUÇÃO
O papel dos profissionais de saúde é colocar o seu conhecimento e treinamento a disposição dos 
pacientes, a fim de avaliar o seu estado de saúde e contribuir para restabelecê-lo quando necessário. Para 
que este propósito seja alcançado, é necessário que o processo diagnóstico seja conduzido da forma 
apropriada, sendo este baseado no EXAME CLÍNICO. Define-se exame clínico como conjunto de 
procedimentos que devem ser realizados de forma disciplinada com o objetivo de chegar ao diagnóstico. 
A avaliação do paciente começa quando este é chamado e para a consulta. Neste momento, 
começamos a analisar a forma do paciente andar e se expressar, o que, em alguns casos, já nos dá 
informações importante a respeito do seu estado de saúde e que pode, portanto, influenciar o nosso 
diagnóstico. Apenas com um exemplo, uma dificuldade de locomoção pode sugerir um acidente 
vascular cerebral (AVC) recente, sendo esta uma de várias situações que repercutem na forma como o 
tratamento odontológico deve ser oferecido a este paciente.
ETAPAS DO EXAME
O exame clínico tem dois momentos: 
(1) anamnese ou entrevista dialogada
(2) exame físico
ANAMNESE
A anamnese é a etapa onde, por meio de uma conversa orientada a partir de alguns tópicos, 
obtemos informações relacionadas à história de vida do paciente e os aspectos subjetivos1 relacionados 
a doença em questão. Pode ser definida como o ponto focal da relação profissional-paciente, a partir 
da qual se estabelece a conexão pessoal que vai ser muito importante para que exista uma relação de 
confiança entre o paciente e o profissional. 
Neste primeiro momento, a proposta é estabelecer uma conversa com o paciente, evitando uma 
sequência de perguntas evasivas que acabem assumindo caráter de interrogatório. Para tirar esse caráter de 
interrogatório, alguns autores têm preferido o termo “entrevista dialogada”, tentando chamar atenção para 
que esse momento de conversa com o paciente não seja tão mecânico. Deve-se evitar o questionamento 
pontual a respeito de cada órgão ou sistema (Você tem problemas no sistema respiratório? No sistema 
nervoso? Gastrointestinal?)
Alguns aspectos práticos relacionados ao espaço e ao momento da consulta devem ser 
considerados. Esta deve ser realizada em um espaço que permita privacidade, calma, conforto e ausência 
de interrupções. Recomenda-se que os interlocutores (paciente e profissional) sentem-se no mesmo nível 
para facilitar o contato visual frente a frente. Nesta fase inicial do exame, o profissional deve estar sem 
máscara. É importante que não haja pressa na condução da entrevista e que transpareça para o paciente 
que o profissional está realmente preocupado com seu estado de saúde. Nesse sentido, expressões de 
aborrecimento, julgamento, impaciência e espanto devem ser evitadas. 
Muitas vezes, boa parte do tempo consulta é dedicado a esta etapa do exame, visando a obtenção 
do maior número de informações possível. As vezes o estudante ou mesmo o profissional que está 
começando acham que o “bom clínico” é aquele que parte direto para o exame físico (“examinar a boca 
do paciente”) e que rapidamente define a doença que o paciente apresenta. Esse comportamento traduz 
falta de maturidade, pois ignora que a informação obtida na anamnese pode mudar completamente o 
nosso palpite diagnóstico. 
1 aspectos subjetivos:informações relacionadas a doença que não podem ser mensuradas, aquelas que ficamos sabendo a partir do relato do 
paciente. Ex.: dor, coceira, ardência, etc.
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Neste momento, não devemos nos preocupar com quais informações estão ou não relacionadas 
com as alterações que serão vistas posteriormente em boca. Esse é um julgamento que será feito 
posteriormente. Não podemos esquecer, ainda, que paciente pode ter diferentes doenças ou condições 
concomitantemente sem que as mesmas estejam relacionadas.
Recomenda-se que uma ficha de exame seja utilizada para ordenar os tópicos a serem incluídos 
na avaliação. Essa deve ser preenchida da forma mais completa possível. Respostas negativas devem ser 
apontadas de forma explícita. Por exemplo: se o paciente não tem histórico de alergia, deve-se colocar 
no tópico alergia: “Nega alergias”. Neste caso, o espaço deixado em branco pode ser interpretado como 
“essa pergunta não foi realizada. Um espaço vazio ou com um traço não deixa claro se a pergunta foi feita 
ou se a resposta foi “nunca tive”. Deve-se seguir esse princípio para todos os campos presentes na ficha.
Algumas situações requerem manejos específicos:
• Pacientes verborrágicos: em alguns casos, os pacientes podem falar excessivamente, desviando 
o foco da consulta. Em situações como essa, recomenda-se que o paciente seja interrompido 
com cortesia, sendo direcionado novamente para as informações pertinentes ao exame clínico.
• Pacientes ansiosos: não é delicado que o profissional ignore a situação. Uma alternativa é 
identificar, acolher o problema e buscar minimizar a preocupação do paciente explicando a 
sua condição e os procedimentos que estão sendo realizados.
• Pacientes com raiva ou em choro incontrolável: é uma situação delicada que requer paciência 
do profissional. Pode-se deixar que o paciente extravase suas angústias em um primeiro 
momento. Em seguida, o mesmo pode ser orientado conforme a situação em questão.
• Paciente com deficiência auditiva: verificar se ele prefere se comunicar por escrito.
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
A primeira parte da ficha diz respeito aos dados de identificação do paciente, como nome, números 
de contato telefônico, endereço, idade, sexo, raça e ocupação. É interessante registrar mais de um número 
de telefone do paciente para que não se perca o contato em função de uma troca de número. Se o paciente 
for aposentado, registrar a ocupação anterior, pois, se isso não for feito, pode-se perder a informação de 
exposição a um fator de risco associado a determinadas ocupações, por exemplo: exposição solar em 
pacientes que trabalharam expostos ao sol durante 20, 30 anos, o que está associado à queilite actínica, 
importante desordem potencialmente maligna que será discutida nos módulos 3 e 9. 
Por isso, ainda que a principal preocupação da coleta destas informações iniciais seja administrativo, 
dados de idade, cor da pele, ocupação e sexo podem favorecer determinadas possibilidades no momento 
da elaboração de hipóteses de diagnóstico, pois algumas lesões apresentam um padrão muito típico de 
apresentação. Uma situação que pode ser citada é o líquen plano, doença que é identificada com mais 
frequência em mulheres com mais do que 40 anos.
QUEIXA PRINCIPAL
HISTÓRIA DA QUEIXA PRINCIPAL (OU HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL)
Registro do motivo pelo qual o paciente procurou o profissional. Essa informação deve ser 
registrada nas palavras do paciente para não sofrer influência da interpretação do profissional. Não há 
preocupação com utilização de termos técnicos. Caso haja desconforto por parte do profissional em 
função do uso de palavras que não condizem com o vocabulário mais técnico, o relato pode ser colocado 
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entre aspas (Por exemplo: “o médico viu uma lesão branca na minha boca e disse para eu consultar 
um dentista” ou “tenho uma ferida na língua que dói e sangra”. Quando o paciente relata algo que nos 
parece estranho, duvidoso, conflitante ou incoerente, podemos utilizar o acrônimo “sic” entre parênteses 
ao final da sentença. Um exemplo ilustrativo para esta situação poderia ser o caso de uma lesão muito 
grande (4cm) em que o paciente refere um tempo de evolução curto. Ex.: “essa ferida surgiu há 4 dias” 
(segundo informações colhidas - sic). 
Em casos onde o paciente tinha percebido o problema quemotivou a consulta, podemos 
direcionar as informações a respeito da evolução da lesão ou doença desde o seu aparecimento. Esse 
detalhamento maior conduzido pelo profissional que está realizando o tratamento chama-se HISTÓRIA 
DA QUEIXA PRINCIPAL ou HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL. Trata-se de um aprofundamento do 
que obtivemos na queixa principal que pode ajudar bastante na elaboração das hipóteses de diagnóstico. 
Nessa abordagem, estimulamos o paciente a dar detalhes sobre a doença como se fosse uma narrativa, 
desde o momento que a condição apareceu, registrando o tempo de evolução, como foi modificando, se 
existia sintomatologia em algum momento, como foi o desenvolvimento, se houve melhora, piora ou se 
manteve da mesma maneira ao longo do tempo e tratamentos que tenham sido feitos por algum colega, e 
qual foi a resposta observada frente aos mesmos. Esses são pontos importantes que devem ser registrados 
de maneira muito clara. Abaixo, listamos as informações pertinentes a coleta da história da doença atual:
• Data dos primeiros sinais e sintomas: a partir dessa informação, podemos definir o tempo de 
evolução da doença.
• Descrição dos primeiros sinais e sintomas: lembrando que sinais são as manifestações 
objetivas, mensuráveis, visíveis (alteração de cor, volume, aumento da temperatura local) e 
que sintomas são as manifestações subjetivas, não mensuráveis diretamente, aquelas que se 
baseiam no relato do paciente (dor, ardência, perda de sensibilidade).
• Caracterização da sintomatologia: quando falamos de sintomas, pensamos em dor em 
primeiro lugar. As características de percepção deste sintoma como periodicidade (Ex: “faz 
6 meses que sinto essa ardência na língua”, frequência Ex.: “percebo essa sensação de inchaço 
todos os dias), alívios (Ex.:“a dor de dente diminui quando coloco água gelada na boca”) e 
agravamentos (Ex.: a dor piora se como algo quente).
• Desenvolvimento: como a doença foi se modificando (evoluindo) desde o seu surgimento. 
Tumores (também chamados neoplasias) costumam crescer de forma ininterrupta enquanto 
doenças inflamatórias podem apresentar momentos de melhora e piora.
• Tratamentos realizados e seus resultados: por conta própria ou recomendados por outros 
profissionais
• Exames complementares realizados e seus resultados: exames solicitados previamente podem 
trazer informações que contribuam na nossa formulação de hipóteses.
• Estado atual da doença: qual a situação do paciente no momento da consulta. Ex.: “Ah doutor, 
nessa última semana alivou um pouco. Parece que está desinchando” 
HISTÓRIA BUCO-DENTAL OU HISTÓRIA ODONTOLÓGICA
Nesta parte da anamnese, vamos registrar como foram as experiências anteriores do paciente com 
outros cirurgiões dentistas, que tipo de tratamento ele realizou, motivos que possam ter levado a perda 
dos dentes (se os tiverem perdido) e se a causa disso foi cárie, doença periodontal, se o próprio paciente 
achava que o dente não servia pra nada, e tudo isso vai compondo o perfil do paciente, sua suscetibilidade a 
determinadas doenças, suas crenças com relação a saúde e a doença, situações que devem ser valorizadas 
e nos ajudando a planejar a abordagem que será utilizada para explicar os diagnósticos e tratamentos a 
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serem realizados.
HISTÓRIA MÉDICA: 
Consiste na descrição das doenças atuais e anteriores que o paciente apresentou, bem como cirurgias 
realizadas, alergias que apresentou, acidentes que teve. Todo tratamento atual ou anterior deve ser descrito. 
É comum percebermos esse espaço vazio quando vamos revisar as fi chas de exame que os estudantes 
produzem nos atendimentos realizados no nosso ambulatório, o que, muitas vezes, se deve à falta de 
paciência ou de experiência para obter do paciente informações que são importantes para uma completa 
avaliação. Sabe-se que muitas lesões que aparecem na boca são doenças especifi cas dessa região topográfi ca, 
ou seja, são lesões isoladas, mas em outros casos a alteração percebida na boca representa a manifestação 
Figura 1. Algumas lesões estão relacionadas a alterações sistêmicas. A queilite angular (A) é uma infecção 
relacionada ao fungo Candida albicans que se apresenta como erosões (seta) na região de comissura labial 
(canto da boca) mais frequente em paciente que apresentam anemia. O líquen plano (B) é uma doença 
autoimune que aparece na boca, na pele e que pode mostrar lesões em outras mucosa como a nasal, ocular, 
genital. Na boca se caracteriza por lesões brancas (setas) que aparecem em combinação com lesões ulceradas 
(asterisco). O pênfi go vulgar (C) é uma lesão autoimune que afeta boca, pele e outros órgãos. Na boca, as 
lesões podem se assemelhar a aft as, mas o tratamento é bem diferente. Já o lúpus eritematoso (D), doença 
multissistêmica (afeta vários órgãos e sistemas) também pode se manifestar na boca, sendo o aspecto mais 
comum lesões erosivas (asterisco) com estrias brancas com aspecto de “raios de sol” na periferia (asterisco). 
Fonte: A – FOUFRGS, B – Neville et al. (2009), C - Regezi, Sciubba e Jordan (2013), D – Neville et al. (2009).
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CONSIDERAÇÕES A RESPEITO DOS TIPOS DE PERGUNTA UTILIZADOS
Abaixo, apresentamos algumas perguntas que podem ser utilizadas na tentativa de obter essas 
informações e fazemos comentários a respeito de cada uma delas.bucal de uma doença geral (sistêmica). 
Na figura 1, ilustramos essa afirmação com alguns exemplos.
“O Sr./Sra. tem algum problema de saúde?”
Esse tipo de pergunta não costuma funcionar, pois há risco de paciente ter uma série de problemas 
de saúde que não serão relatos. Alguns motivos justificam este fato:
1. O paciente pode interpretar que as doenças que tem não influenciam na boca. Em função disso, 
o paciente se sente na condição de definir o que é importante o dentista saber. Ou outras vezes, o 
paciente apresenta aquela condição medica faz tanto tempo que ele já não vê como uma doença: 
“Ah o AAS? Tomo todo dia de manhã, nem é remédio.” Mesmo profissionais da área da saúde 
ainda acham que a boca não tem relação com problemas de outras partes do corpo.
2. O paciente pode achar que as condições que apresenta (hipertensão arterial, por exemplo) não 
são de fato “doenças”, pois ele já está bem adaptado a elas e o seu manejo já foi incorporado à 
rotina.
3. O paciente pode achar que qualquer doença ou alteração relatada pode comprometer a realização 
do tratamento dentário. Consequentemente, omite intencionalmente qualquer variação do seu 
estado de saúde para se proteger e garantir o atendimento 
 “Esta ferida na sua boca deve incomodá-lo muito ao ponto de perturbar o seu sono, não é mesmo?”
Deve haver um cuidado para não utilizar perguntas que direcionem excessivamente a resposta do 
paciente. Considere que existe uma tendência de o paciente buscar responder de acordo com a expectativa 
do profissional.
“Quais problemas de saúde o Sr/Sra tem ou já teve?”
“Que medicamentos o Sr. já utilizou ao longo da vida?”
“Quando foi sua última consulta médica?”
 Algumas perguntas específicas podem contribuir na obtenção das informações relativas a saúde 
geral. As perguntas acima, realizadas em diferentes momentos da consulta, podem colocar o paciente em 
contradição e expor alguma informação que ele esteja tentando omitir. 
ANTECEDENTES FAMILIARES: 
A identificação de doenças presentes na família, tanto crônicas quanto histórico de câncer pode 
ajudar na compreensão dos riscos a que o nosso paciente está exposto. Podemos questionar a respeito dos 
irmãos e pais do paciente, se eles têm alguma doença, se estão todos vivos e se não são qual o motivo da 
morte. Assim, conseguimos aprofundar o conhecimento sobre o perfil do nosso paciente.
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HÁBITOS NOCIVOS, HÁBITOS VICIOSOS OU HÁBITOS DE EXPOSIÇÃO
Consumo de drogas, álcool, fumo, chimarrãoe exposição à radiação ultravioleta (sol) de forma 
desprotegida são os principais tópicos abordados neste item. Deve-se detalhar duração (há quanto tempo), 
frequência (diária, semanal, mensal, anual) e nível de exposição (Por exemplo, em relação ao fumo: número 
de cigarros consumidos por dia). É importante saber se no passado ele fumou. O paciente pode dizer que não 
fuma, mas ser um ex-fumante que teve esse hábito por 20 anos. Tudo isso afeta no risco para desenvolver uma 
série de doenças, entre elas o câncer bucal. Em relação a bebida, deve-se discriminar o(s) tipo(s) dividir em 
três grandes grupos quanto a graduação alcoólica: cerveja, vinho e destilados. Essa informação não é fácil de 
obter do paciente, ou por ele não saber dizer a quantidade, ou por ele subestimar a informação, ou ainda por 
receio de ser julgado devido a quantidade de bebida consumida. Quanto a radiação UV, é conveniente uma 
estimativa do número de horas de exposição por dia em caso de trabalho em ambiente aberto. 
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Colhidas as informações referentes aos tópicos detalhados acima, partimos para o exame físico 
propriamente dito, tema do próximo material de leitura.
REFERÊNCIAS
COLEMAN, C. C.; NELSON, J. F. Principios de diagnósticos bucal. Editora Guanabara Koogan, 1993.
EUSTERMAN, V.D. History and physical examination, screening and diagnostic testing. Otolaryngol Clin 
North Am.; V. 44, no. 1, p.1-29, 2011.
MARCUCCI, G. Fundamentos de Odontologia – Estomatologia. Editora Guanabara Koogan, 2005.
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