Doenças Auto Imunes

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DOENÇAS AUTO-IMUNES
Lupus Eritematoso Sistêmicos - LES
Conceitos e diagnósticos
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
“Doença crônica inflamatória não infecciosa, envolvendo vários
órgãos, com episódios de agudização e remissão, apresentando
início insidioso ou agudo, e nos tecidos expostos à luz solar gera
um exantema eritematoso”
Freqüente em mulheres (8:1), jovens (3:1).
FATORES PREDISPONENTES
Hormônios (estrógeno): puberdade, gestação.
Aumento da freqüência de HLA- B8, -B15, DRw2, DRw3.
• Testosterona: parece ter função moduladora da resposta humoral,
• Estrógenos ligam-se a receptores de linfócitos T supressores/citotóxicos inibindo sua
atividade e levando à maior produção de anticorpos.
LÚPUS INDUZIDO POR DROGAS
Síndrome reversível (LES-like): antiarrítmicos (procainamida), anti-hipertensivos (hidralazina), anti-
convulsivantes e clorpromazina.
Anticoncepcionais e isoniazida induzem produção de anticorpos anti-núcleo, sem gerar sintomas.
Co-relação familiar
• Presença de anticorpos antinucleares em consangüíneos de pacientes 
lúpicos
• Associação com alguns antígenos de histocompatibilidade como o HLA, 
DR2 e DR3
• Maior concordância para a doença observada em gêmeos homozigotos 
(29%) quando comparada aos heterozigotos (12%)
• Associação de LES com defeitos genéticos como deficiência de 
componentes do complemento
•No entanto:
•Apenas 10% dos LES, vão ter um parente próximo (pai ou irmão), 
que já tenha ou venha a desenvolver a doença;
•apenas 5% de filhos de LES vão desenvolver o lupus, porém é 
comum em gêmeos idênticos;
•HLA: está assoiado com HLA-DR2 e HLA-DR3.
LES – lúpus Eritematose Sistêmico
Ac anti-hemáceas, 
antiplaquetas, antilinfócitos 
etc
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
SINAIS E SINTOMAS
rash cutâneo fotossensível, poliartrite (osteonecrose e
vasculites) e dermatite (urticária, edema, ulcerações,
perda de cabelo). Semelhantes a outras auto-
imunidades sistêmicas (esclerose progressiva
sistêmica, polimiosite, artrite reumatóide).
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
 Trombocitopenia, anemia discreta. 
 Fenômeno LE: Ac anti-DNA e -nucleoproteínas + C 
lise da célula (fagocitose por PMN)
 70-80% de LES. 
 Falso-positivo em 15% dos casos com polimiosite, esclerodermia, 
artrite reumatóide.
Fenômeno ou Células Le
Exames laboratoriais e outros
• Teste de anticorpos 
antinucleares
• anti-DNA de dupla hélice 
(dsDNA)
• Anticorpos antifosfolipídeos
• Anticorpos anti-Smith
•Hemograma completo para mostrar 
baixa contagem de glóbulos brancos, 
hemoglobina ou plaquetas
•Radiografia de tórax evidenciando 
pleurite ou pericardite
•Biópsia renal
•Urinálise para mostrar sangue, 
cilindros ou proteína na urina
•Anticorpos anti-SSA ou anti-
SSB
•Anticorpo antitireoglobulina
•Anticorpo microssômico 
antitiroide
•Componentes do complemento 
(C3 e C4)
•Teste de Coombs – direto
•Crioglobulinas
•Velocidade de 
hemossedimentação
•Fator reumatoide
•RPR – um exame de sífilis
•Eletroforese de globulina sérica
•Eletroforese de proteína sérica
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
 Anticorpos anti-cardiolipina: 20% dos casos.
 Fatores reumatóides: 30% dos casos. 
 Hipergamaglobulinemia/Crioglobulinemia: hiperviscosidade 
sérica.
Anticorpos anti-Núcleo: elemento mais 
importante no diagnóstico imunológico, 
embora também presente em outras auto-
imunidades.
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
HEp-2 cell during interphase
FAN – Fator Anti-Núcleo
• III Consenso Brasileiro sobre Auto-Anticorpos em 
Células Hep-2 - linhagem de células tumorais derivadas 
de carcinoma laríngeo humano
• Necessidade: Padronização do ensaio de Pesquisa 
denominado FAN
– valores preditivos positivo e negativo, a sensibilidade e a 
especificidade
Pesquisa de anticorpos contra antígenos celulares (PAAC) em 
soro de pacientes com suspeita de doença autoimune. 
Células Hep-2
• Buscou-se muito o aumento da sensibilidade do 
teste de PAAC-IFI em HEp-2:
– Resultado: Prejuízo na especificidade
• Prejuízo na correlação clínico-laboratorial
– Indivíduos saudáveis com “FAN” positivo
• Um aumento de solicitação por médicos de 
várias especialidadas
– Antes: Reumatologistas e Nefrologistas
Algumas considerações importantes
• a) Deveria ser solicitado apenas com quadro muito correlato com 
doença autoimune. 
• A solicitação em paciente com sintomas vagos, frequentemente, traz 
mais confusão diagnóstica. 
• b) O padrão de fluorescência deve ser analisado com bastante 
cautela tanto pelo clínico quanto pelo laboratório
– Fornece indicação da identidade do(s) autoanticorpo(s) em questão 
• c) Título do PAAC-IFI em HEp-2: 
– Pacientes autoimunes títulos moderados (1/160 e 1/320) e elevados (≥ 
1/640),
– Indivíduos sadios com PAAC-IFI em HEp-2 positivo tendem a apresentar 
baixos títulos (1/80)
• d) Nível de autoimunidade basal, pode flutuar na 
dependência de sobrecargas a que o sistema 
imunológico seja exposto. 
• e) Níveis transitórios em:
– infecções, 
– Uso de medicamentos
– Neoplasias. 
– Individuos HIV +
– Portadores de outros vírus linfonodotrópicos
• Testes de PAAC-IFI em HEp-2 positivo pode preceder 
doenças auto-imune clínica
Pode aparecer antes do LES em até até nove anos. 
Cerca de 80% dos pacientes lupicos apresentam PAAC-IFI 
em HEp-2 positivo antes do aparecimento dos primeiros 
sintomas.
Incluindo anticorpo anti-dNA nativo e anti-Sm
PAAC-IFI em HEp-2 positivo
• Precisa de um exame clínico apurado
• Além de:
• Hemograma, urina I, proteína C-reativa e velocidade de 
hemossedimentação (vHS), que podem ser 
considerados extensões do exame clínico. 
• Enzimas hepáticas e musculares.
Padrões de FAN(?)
Padrão nuclear homogêneo (A), nuclear pontilhado grosso (B), 
centromérico (C), nucleolar (D), citoplasmático (E), misto 
citoplasmático pontilhado fino e nucleolar (F), fuso mitótico (G).
Doença Padrão predominante (IFI/HEp-2) Autoantígeno alvo
LES
Nuclear:
Homogêneo dsDNA, cromatina, histona
Pontilhado grosso U1-snRNP, Sm
Pontilhado fino Ro/SS-A, La/SS-B
Citoplasmático misto:
Pontilhado fino denso e 
nucleolar homogêneo
Proteína P ribossomal
Lúpus induzido por droga Nuclear homogêneo Histona
DMTC Nuclear pontilhado grosso U1-snRNP
Lúpus neonatal
Síndrome de Sjögren
Nuclear pontilhado fino Ro/SS-A, La/SS-B
Esclerose sistêmica
Nucleolar aglomerado Fibrilarina/U3-nRNP)
Nucleolar pontilhado NOR 90, RNA pol I
Misto: nuclear homogêneo e nucleolar pontilhado Scl70
CREST Nuclear pontilhado centromérico CENP-A, B e C
Polimiosite Citoplasmático pontilhado fino Jo1
Sobreposição PM/ES Nucleolar homogêneo PM/Scl
Artrite reumatoide Homogêneo Histonas, cromatina?
LES: lúpus eritematoso sistêmico; DTMC: doença mista do tecido conjuntivo; 
CREST: calcinose, Raynaud, esofagopatia, esclerodactilia, telangiectasia; ES: 
esclerose sistêmica; PM: polimiosite; FR: fator reumatoide
Condição clínica Prevalência de FAN positivo* (%)
Lúpus eritematoso sistêmico = 95
Doença mista do tecido conjuntivo ~ 100
Lúpus induzido por droga ~ 100
Esclerose sistêmica 60 a 80
Síndrome de Sjögren 40 a 70
Dermatomiosite/polimiosite 30 a 80
Artrite idiopática juvenil (com uveíte) 20 a 50
Artrite reumatoide 30 a 50
Fenômeno de Raynaud 20 a 60
Fibromialgia 15 a 25
Normais (título =1:80) 20 a 30
Tabela 3: Prevalência de FAN positivo nas diferentes condições (Hep-2)
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
Padrão NUCLEAR HOMOGÊNEO
Fluorescência difusa e uniforme
Associação com 
LES, Lupus-like, AR, esclerose 
sistêmica
Antígeno:
dsDNA, histonas, associado à 
cromatina (Ku)
Anti-dsDNA (Crithidia luciliae)
Alta especificidade para LES, quando usado IFI utilizando o 
hemoflageladoCrithidia luciliae como substrato
Reatividade dos 
anticorpos anti-
dsDNA por 
imunofluorescência 
em C. luciliae com 
marcação do 
cinetoplasto.
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
Padrão PONTILHADO GROSSO
Fluorescência densa com 
pontilhados grandes. Negativo na 
região cromossômica condensada 
(metáfase) 
Associação com LES, DMTC
Antígeno:
U1-snRNP e Sm dsDNA, histonas, 
associados a cromatina (Ku)
Padrão PONTILHADO FINO
Fluorescência delicada uniforme 
com pontilhados finos. Negativo na 
região cromossômica condensada 
(metáfase) 
Associação com LES, S. Sjogren, 
esclerdodermia
Antígeno:
SS-A/Ro, SS-B/La, 
RNA polimerase II e III
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
Padrão CENTRÔMERO
40 a 60 pontilhados finos por 
todo núcleo em interfase e na 
região condensada da 
cromatina nuclear durante a 
mitose (~ barra) 
Associação com síndrome 
CREST (calcinose, fenômeno 
de Rayaud, dismotilidade 
esofagiana, esclerodactilia e 
telangiectasias).
Raramente com Scl-70.
Antígeno:
3 proteínas: CENT-B (80kD), -A 
(17kD) e –C (140kD)
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
Padrão NUCLEOLAR
Fluorescência nos nucléolos. Células 
em metáfase com fraca e difusa 
fluorescência. Negativo na região 
cromossômica condensada.
Associação com PM-esclerodermia 
(50%) 
Antígeno:
PM-Scl complexo (~10 polipeptídeos)
Padrão DOTS NUCLEARES
Cerca de 10 dots/cél., em todo 
núcleo, separados do nucléolo e não 
na cromatina (metáfase)
Associação com S. Sjogren, menos 
com LES e 6% com cirrose biliar 
primária
Antígeno:
Proteína ácida nuclear de 100kD 
(Sp100) de função desconhecida.
Método: EIE com antígenos extraídos de núcleo (ENA)
 LES DMTC ESP DM/PM SS AR D-LE 
RNP + + + + + 
nDNA +      
histona + + + * 
Sm + * 
SSA + + * 
SSB + + * 
SCl-70 + 
nucléolo + + + 
JO-1 + 
PM-1 + + 
 
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
* - Marcador específico
LES - lúpus eritematoso sistêmico
DMTC - doença mista do tecido conectivo
ESP- esclerose sistêmica progressiva
DM/PM - dermatomiosite/polimiosite
SS - síndrome de Sjögren
AR - artrite reumatóide
D-LE - LE induzido por drogas