Eletrocardiograma Orientado para o Clínico   Goldwasser 3ed

Eletrocardiograma Orientado para o Clínico Goldwasser 3ed


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pode 
ocorrer com ou sem BAVT. 
As duas frentes de ondas despolarizantes 
oriundas de marca-passos distintos com f re-
quência se encontram e interagem em algum 
ponto do sistema de condução, geralmente 
no nódulo AV. Pode ou não ocorrer colisão 
e mútua extinção das ondas de ativação. Em 
tal circunstância, ocorre a interferência de um 
marca-passo no outro. As duas primeiras con-
dições, ao propiciarem tal fenômeno, produ-
zem dissociação AV por interferência. 
Eventualmente, o estímulo sinusal ul-
trapassa o nódulo AV e ativa os vent rículos 
(controle anterógrado), ou o foco subsidiário 
por caminho inverso ativa os átrios (controle 
retrógrado), produzindo complexos de captu-
ra. O controle intermitente do ritmo cardíaco 
por um único marca-passo indica que a disso-
ciação é incompleta. As duas primeiras cond i-
ções produzem dissociação AV incompleta. 
Dissociação AV isorrítmica refere-se à con-
dição na qual as frequências de disparo dos 
dois marca-passos estão muito próximas. 
Usualmente, observa-se que as frequências 
atrial e ventricular são similares. 
Critérios diagnósticos (Figura 25.2) 
\u2022 Independência dos dois marca-passos; 
ondas P independentes ou dissociadas dos 
QRS. 
PdfdsSISiole Uenlmular e 01ssociaçào Rlrrouenlmular 287 
\u2022 \u2022 \u2022 \u2022 \u2022 \u2022 
Figura 25.2 Dissociação atrioventricular. Notar a independência entre os dois marca-passos cardíacos. o sinusal e 
o ventricular, com frequências similares 
\u2022 As frequências de disparo dos marca-
passos atrial e ventricular são similares; na 
dissociação AV por falha ou por BAVT a 
frequência atrial é maior do que a ventri-
cular e na dissociação AV por usurpação 
(a forma clássica de dissociação AV) ob-
serva-se o inverso, a f requência ventricular 
encontra-se um pouco maior ou igual à 
frequência sinusal. 
\u2022 Periodicamente são produzidos comple-
xos de captura na dissociação AV incom-
pleta . 
As condições clínicas que mais frequente-
mente estão associadas à dissociação AV são 
a cardiopatia isquêmica, a aterosclerótica, a 
cardite reumática aguda e a intoxicação digi-
tálica. 
As cinco etapas de análise 
\u2022 FC: normal, entre 60 e 1 OObpm; a relação 
entre a frequência atrial e a ventricular é 
variável, de acordo com o t ipo de disso-
ciação AV. 
\u2022 RIT: regu lar; os intervalos PP e RR estão 
regulares. 
\u2022 OP: em geral, de morfologia sinusal e in-
dependentes dos QRS/T. Podem anteceder, 
coincidir ou suceder os QRS, causando a 
impressão de estarem "caminhando ou 
atravessando" através dos complexos 
QRS/T. 
\u2022 IPR: inexiste, exceto nos complexos de 
captura. 
\u2022 QRS/T: em geral, QRS estreito com onda T 
normal (Figu ras 25.3 e 25.4). 
Figura 25.3 ECG na dissociação atrioventricular incompleta isorrftmica. Notar que as ondas P estão dissociadas 
dos complexos QRS, parecendo "atravessá-los". O ritmo secundário é o juncional 
288 Hetrocard1ograma Onentado para o Cl1n1 co 
Figura 25.4 ECG na dissociação atrioventricular incompleta isorrítmica. As ondas P estão dissociadas dos comple-
xos QRS, produzindo-se "pseudointervalos PR" 
O CLINICO DIANTE DA PARASS[STOLE 
VENTRICULAR* 
\u2022 Parassístole ventricular pode ocorrer em 
indivíduos sem doença cardíaca . Naque-
les com doença cardíaca, a parassístole 
não piora o prognóstico. As condutas 
clín icas e terapêuticas adotadas são se-
melhantes às descritas nas extrassístoles 
ventriculares. 
\u2022 As condutas sugeridas levam em conta as restrições e contraindicações próprias e individualizadas de cada proce-
dimento e medicamento . 
Administrador
Rectangle
Sindrome de Wolff-Parkinson-
White e lown-Ganong-leuine 
SÍNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE -
WPW 
Wolff-Parkinson-White é a síndrome clinicoele-
trocardiográfica descrita em 1930, que ~e in-
' sere às sfndromes de pré-excitação ventricular. 
A WPW resulta da ativação precoce e alte-
rada de um dos ventrículos, devido à existên-
cia de uma conexão anômala - feixe de Kent, 
unindo diretamente o átrio ao ventrículo cor-
respondente. 
Existem diversas conexões anômalas, como 
a conexão de Mahaim, unindo o nódulo AV 
ao ventrículo, e a de James, unindo o átrio ao 
feixe de His. Entretanto, a alteração mais fre-
quente, em mais de 95%, e, portanto, clinica-
mente a mais importante, é representada pela 
conexão anômala (ou via acessória) de Kent. 
O feixe de Kent constitui-se em uma extensão 
da musculatura atrial que conecta diretamen-
te o átrio direito ao ventrículo direito ou o 
átrio esquerdo ao ventrículo esquerdo, sendo 
a ú ltima a mais frequente (Figura 26.1 ). 
O impulso cardíaco tem duas vias de con-
dução para alcançar os ventrículos: a via nor-
mal nodal AV e a via acessória . Dependente 
das propriedades eletrofisiológicas, das velo-
Gerson P. Goldwasser 
cidades intrínsecas de condução dessas vias e 
da própria localização anatômica da via aces-
sória, o impulso sinusal caminha por uma, por 
outra ou, mais frequentemente, pelas duas 
vias simultaneamente, resultando na ativação 
ventricular por duas frentes de onda. 
Quando a dominância da frente de onda se 
processa pela via nodai-AV, o ECG apresenta-
se normal. Ao contrário, quando a dominân-
cia da onda de ativação se processa pela via 
acessória, na qual a velocidade de condução 
está acelerada, o ECG se modifica, mostrando 
as seguintes alterações: 
\u2022 O intervalo PR encurta . 
\u2022 O complexo QRS alarga, com espessamento 
em seu ramo inicial, configurando a mor-
fologia denominada de ONDA DELTA (ô). 
\u2022 A onda T altera. 
\u2022 A onda P "parece" estar conectada direta-
mente no QRS alterado. 
Cri térios diagnósticos (Figura 26.2) 
\u2022 Presença da onda delta, consequente ao 
alargamento e ao espessamento do ramo 
inicial do QRS. 
\u2022 Intervalo PR curto , < 120ms. 
He1rocard1ograma Onenlado para o Cllmo 
A B 
Figura 26.1A e B Wolff-Parkinson-White (WPW). O sinal ( \u2022 ) marca o feixe de Kent 
iPR 
t t 
Figura 26.2 Wolff-Parkinson-Wh1te. Notar a onda delta 
As cinco etapas de análise 
1. FC: normal, entre 60 e 1 OObpm. 
2. RIT: regular, intervalos RR regulares. 
3. OP: normal. 
4. IPR: curto, inferior a 120ms. 
5. QRS/T: QRS largo, de duração superior a 
120ms, com espessamento em seu ra mo 
inicial (configuração denominada de onda 
delta) e onda T geralmente alterada, de 
polaridade inversa à do QRS. 
Classificação do WPW 
Inicialmente. de acordo com a polaridade da 
onda delta. a sfndrome de WPW era classifi-
cada em tipos A. 8 e AB, com as seguintes 
características (Figura 26.3). 
Figura 26.3 Wolff-Parkinson-White. 
tipos A. B e AB. A derivação é V1 
Smdrome de Wolff·Pdrkmson·Wh1te e Low n·Gdnong·le u ~ne 
\u2022 Tipo A, onda delta positiva em V1; QRS 
predominantemente positivo em V1 (R ou 
RIS), concordante com a onda delta; pa-
drão semelhante ao do BRD e desvio do 
eixo elétrico do QRS para a direita, próxi-
mo de +90°. 
\u2022 Tipo B, onda delta negativa em V1; QRS 
predominantemente negativo em V1 (QS 
ou r/S), concordante com a onda delta; 
padrão semelhante ao do BRE e desvio do 
eixo elétrico do QRS para a esquerda, pró-
ximo de - 30°. 
\u2022 Tipo AB, onda delta positiva em V1 ; QRS 
predominantemente negativo em V1 (QS 
ou r/S), discordante da onda delta. 
localização da via acessória 
Inicialmente, correlacionou-se a localização 
da via acessória com os padrões clássicos de 
WPW. Tipo A referia -se ao feixe localizado no 
sulco AV esquerdo, e o tipo B ao feixe locali-
zado no sulco AV direito. Entretanto, estudos 
e mapeamentos eletrofisiológicos demonstra-
ram que as vias acessórias podem ser encon-
tradas em vários outros pontos do sulco AV ao 
redor dos anéis mitral e tricúspide, tornando 
insuficiente aquela classificação inicial (Figu-
ra 26.4). A parede livre (ou lateral) do VE é a 
localização mais comum, com 50% a 60%, a 
parede póstero-septal com 20% a 30%, a pa-
Ântero·septal