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Frequência e distribuição de infecções mistas 
por Plasmodium falciparum - vivax na Guiana Francesa 
entre 2000 e 2008. 
Ginouves Marinhos, Vincent Veron, Lise Musset, Eric Legrand, Aurélia Stefani, Ghislaine Prevot, 
Magalie Demar, Félix Djossou, Paul Brousse, Mathieu Nacher e Bernard Carme. 
Malaria Journal201514 : 446 DOI: 10.1186 / s12936-015-0971-1 © Ginouves et al. 2015 
Recebido: 10 de setembro de 2015 Aceito: 27 de outubro de 2015 Publicado em: 10 de novembro 
de 2015 
 
Abstrato 
Fundo 
As duas principais espécies plasmodiais na Guiana Francesa são Plasmodium vivax e Plasmodium 
falciparum, cuja prevalência respectiva influencia a frequência de infecções plasmodiais mistas. A 
precisão do seu diagnóstico é influenciada pela sensibilidade do método utilizado, enquanto que nem 
a microscopia nem os testes de diagnóstico rápido permitem uma avaliação satisfatória das infecções 
plasmodiais misturadas. 
Métodos 
No presente estudo, a frequência de infecções mistas em diferentes partes da Guiana Francesa foi 
determinada usando PCR em tempo real, uma técnica sensível e específica. 
Resultados 
Dos 400 casos de malária inicialmente diagnosticados por microscopia, PCR em tempo real mostrou 
que 10,75% dos casos eram infecções mistas. A sua prevalência variou consideravelmente entre as 
áreas geográficas. A presença, em proporções equivalentes, das duas espécies plasmodiais na Guiana 
Francesa do Leste foi associada a uma prevalência muito maior de infecções plasmodiais mistas do 
que na Guiana Francesa ocidental, onde a maioria da população era Duffy negativa e, portanto, 
resistente à malária vivax. 
Conclusão 
Os clínicos devem ser mais vigilantes em relação a infecções mistas em P. falciparum co-
endêmico / P. vivax, a fim de oferecer cuidados ótimos aos pacientes que sofrem de malária. Isso 
pode envolver o uso de testes de diagnóstico rápido capazes de detectar infecções mistas ou 
infecções solares de baixa densidade. Isto é importante, uma vez que a Guiana Francesa se move 
para a eliminação da malária. 
Palavras-chave 
Infecções mistas, Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Tratamento, Guiana Francesa 
fundo 
No início dos anos 2000, a Guiana Francesa era um dos territórios mais afetados pela malária entre 
as regiões sul-americanas. Entre 2000 e 2009, o número médio anual de casos foi de 3.920, no 
entanto, o declínio foi rápido e marcado a partir de então para atingir apenas 445 casos em 2014. As 
espécies plasmodiais dominantes são Plasmodium vivax e Plasmodium falciparum. Plasmodium 
malariae é muito mais raro, representando apenas 1% dos casos. Nos últimos 30 anos, a transmissão 
da malária quase não afeta mais a área costeira da Guiana Francesa, mas persiste nas regiões 
interiores. Nessas áreas, onde apenas 15% dos 230.000 habitantes da Guiana Francesa vivos, as 
infecções foram observadas principalmente entre as populações que vivem ao longo do rio Maroni, 
na parte ocidental da Guiana Francesa que faz fronteira com o Suriname, e o Oyapock na parte leste 
que faz fronteira com o Brasil. Hoje em dia, as infecções estão principalmente relacionadas às 
atividades de mineração. 
A presença de P. falciparum foi mais frequente no oeste da Guiana Francesa, onde vivem as 
populações Maroon. Esta população é resistente a P. vivax porque, como a maioria dos africanos, 
não expressam o antígeno Duffy. A Guiana Francesa Oriental era principalmente povoada por 
ameríndios e a incidência de P. vivax é semelhante à de P. falciparum. Durante os anos 2000, houve 
aumento da malária de P. vivax na Guiana Francesa oriental e diminuição da malária de P. 
falciparum na Guiana Francesa ocidental, notavelmente ao longo do rio Maroni. Em geral, o a 
proporção de P. falciparum na Guiana Francesa tem, portanto, diminuido de 46% de todos os casos 
de malária em 2005 para 30%. em 2014. 
O tratamento específico utilizado na Guiana Francesa depende das espécies infectantes, da gravidade 
da doença e da condição do paciente. A cloroquina é administrada em malária vivax sem 
complicações, em associação com a primaquina. Para P. falciparum , arteméter e lumefantrina 
(Riamet 
®
 ) estão empregados desde 2007. Assim, a identificação das espécies plasmodiais 
infectantes é essencial para selecionar o tratamento adequado. 
Embora os erros na identificação das espécies sejam raros, é comum perder infecções de espécies 
misturadas pelo exame microscópico de esfregaços de sangue, particularmente quando uma das 
espécies é predominante no sangue do paciente, que é uma situação frequente. Além disso, a maioria 
dos testes de diagnóstico rápidos, e notavelmente o utilizado na Guiana Francesa (SD Bioline 
®
 Pf / 
Pan), não pode distinguir entre infecções únicas de P. falciparum e infecções por P. falciparum / P. 
vivax . Isso pode levar a um tratamento inadequado, desde o diagnóstico incorreto de P. falciparum / 
P. Infecção mista vivax como P. A infecção por falciparum pode levar à falta de administração de 
primaquina e, portanto, levará a recidivas vivax, enquanto o diagnóstico errado de P. falciparum / 
P. Vivax como infecção por P. vivax pode levar ao uso de cloroquina para infecções resistentes, 
potencialmente graves, P. falciparum . Portanto, é importante que os clínicos tenham dados locais 
sobre a frequência de infecções mistas. Este problema diz respeito a áreas com P. 
falciparum resistente e / ou P. vivax com frequentes recidivas, o que ocorreu na Guiana 
Francesa. Portanto, é importante usar técnicas mais sensíveis e discriminantes, como PCR. 
No presente estudo, a frequência de P. falciparum / P misturado. As infecções de vivax na Guiana 
Francesa oriental e ocidental foram assim determinadas utilizando PCR em tempo real e comparadas 
com resultados microscópicos. 
Métodos 
Amostras 
Entre 2000 e 2008, os diagnósticos de malária nos centros de saúde e no Hospital foram realizados 
com esfregaços de sangue finos e grosso e foram confirmados por um microscopista experiente no 
Departamento de Parasitologia e Micologia do Hospital. Dada a baixa prevalência de infecções 
mistas com microscopia, o diagnóstico de PCR foi implementado para estimar a prevalência de 
infecções mistas. 
O estudo incluiu amostras de pacientes com malária clínica com centros de saúde remotos 
consultados ou Hospital de Caiena entre 2000 e 2008. As amostras foram coletadas para fins de 
diagnóstico em papel de filtro (Whatman 
®
 ) ou em vacutainers de EDTA, através do Hospital 
Cayenne ou do Centro Nacional de Referência para Malária, respectivamente. Quando o papel de 
filtro estava disponível e quando o médico no local foi informado (rotação rápida de profissionais 
nesses centros remotos, com os recém-chegados não cientes de todos os protocolos em andamento), 
o papel de filtro foi enviado para o Hospital onde a PCR foi realizada. Assim, se um paciente 
finalmente obteve PCR, não estava ligado aos detalhes do paciente ou ao episódio de malária que 
conduziu à consulta, mas à rotação do profissional de saúde. Assim, não era provável que isso fosse 
um viés de recrutamento. 
Entre as 400 amostras coletadas (representando 10% dos casos da Guiana Francesa), 331 vieram de 
centros de saúde localizados na parte oriental da Guiana Francesa: Cacau, Saint-Georges-de-
l'Oapapock, Régina, Camopi, Trois-Sauts e Hospital de Caiena (Fig. 1 ). No último, as amostras 
vieram de pacientes que viviam em Caiena ou em outras cidades da Guiana Francesa central ou 
oriental. 
 
As outras 69 amostras vieram de centros de saúde localizados na parte ocidental da Guiana Francesa: 
Antecume Pata, Maripasoula, Papaïchton, Grand-Santi e Apatou (Fig. 1 ). Todas as amostras foram 
anonimizadas antes da transmissão. 
 
Extração de DNAO DNA das amostras conservadas em papel de filtro ou a -20 ° C foi extraído usando o kit de sangue 
e tecido DNeasy 
®
 ou o kit de sangue de DNA Qiaamp (Qiagen, Crawley, Reino Unido), conforme 
recomendado pelo fabricante. 
PCR em tempo real 
O DNA foi amplificado usando PCR em tempo real como descrito por Veron et al. [ 20 ]. A região 
amplificada corresponde à sub-unidade de RNA 18S pequena. A sequência de detecção de iniciador 
de P. falciparum foi: Pf1 5'-ATTGCTTTTGAGAGGTTTTGTTACTTT-3 ', a do iniciador anti-
sentido foi: Pf-2 5'-GCTGTAGTATTCAAACACAATGAACTCAA-3' e a da sonda foi: Pf-probe 
FAM-CATAACAGACGGGTAGTCAT-MGB . O tamanho da ampliação foi de 95 pb. A sequência 
do iniciador do sentido de P. vivax foi: Pv-1 5'-CGCTTCTAGCTTAATCCACA TAACTG-3 ', o do 
iniciador anti-sentido foi: Pv-2 5'-AATTTACTCAAAGTAA CAAGGACTTCCAAG-3' e o da sonda 
foi: Pv- Sonda VIC-CGCATTTT GCTATTATGT-MGB. O tamanho da ampliação foi de 142 pb. A 
amplificação e a detecção de DNA foram realizadas em duplex, utilizando o sistema analítico PCR 
Applied Biosystem 7300. A PCR em tempo real foi realizada em um volume final de 25 μl, na 
presença de um controle positivo interno (IPC) (Applied Biosystem, Courtaboeuf, França). As 
amostras foram analisadas em dois tubos, o primeiro apresentava primers e sondas de P. 
falciparum e P. vivax e o segundo controle interno da ausência de inibidor, o IPC. Cada mistura de 
reação continha 12,5 μl de Master Mix Gene Expression (Applied Biosystem), 300 nM de cada 
iniciador ( P. falciparum e P. vivax ), 150 nM de cada sonda ( P. falciparume P. vivax ) e 5 μl de 
matriz DNA. O IPC foi utilizado conforme recomendado pelo fabricante. O PCR começa com uma 
fase de 10 min a 95 ° C, seguido por 50 ciclos de 15 s a 95 ° C e 1 min a 60 ° C. 
 
Análise estatística 
Proporções de infecções mistas foram comparadas entre regiões usando o teste χ 2 . 
 
Consideração ética 
O uso retrospectivo de arquivos de pacientes anônimos no site do atendimento ao paciente é 
autorizado pela Comissão Nacional de Informática e Liberdades (CNIL). Todas as amostras de 
sangue humano e os dados coletados retrospectivamente foram anonimizados em um formulário de 
relatório de caso padronizado e em banco de dados. 
Resultados 
As quantidades das diferentes espécies de plasmódios detectadas para microscopia e PCR em tempo 
real são apresentadas na Tabela 1 . Os resultados da PCR em tempo real (Tabela 1 ) mostraram a 
presença de 149 P. falciparum e 140 infecções por P. vivax na Guiana Francesa Oriental e 62 P. 
falciparum e 6 infecções por P. vivax na Guiana Francesa ocidental. Quarenta e três amostras, nas 
400 amostras coletadas, corresponderam a infecções mistas por P. falciparum / P. vivax , que 
representaram uma freqüência de 10,75% versus 2% em microscopia. Quarenta e dois originaram-se 
da Guiana Francesa Oriental e apenas um veio da parte ocidental. O último foi um isolado de 
Maripasoula, Um município que marca o fim do território maroon e o início do território 
ameríndio. Assim, na Guiana Francesa Oriental, a proporção de infecções mistas foi de 12,7% 
enquanto que na Guiana Francesa ocidental, a prevalência foi de apenas 1,4%. Essa diferença foi 
estatisticamente significante (P <0,0001). Os municípios de Saint-Georges-de-l'Oapapock (n = 11), 
Camopi (n = 9), Trois-Sauts (n = 10) e Caiena (n = 10) foram os locais com maior número de 
misturas Infecções observadas (Fig. 1 ). tabela 1 Microscopia e resultados de PCR em tempo real Pf / 
Pv o número de casos de infecções mistas P. falciparum / P. Vivax detectado por PCR em tempo real 
para cada centro de saúde remoto. As percentagens de cada espécie de plasmodium e infecções 
mistas Pf / Pv foram mostradas entre parênteses 
 
As infecções misturadas mal diagnosticadas por microscopia foram observadas apenas na Guiana 
Francesa Oriental. Em 15 casos, a associação foi diagnosticada como P. vivax e em 20 casos, 
como P. falciparum (Tabela 1 ). 
 
Discussão 
No geral, infecções plasmodiais mistas foram freqüentes na Guiana Francesa com 10,75% de casos 
de malária com P. vivax / P. Malária por falciparum . Esta figura geral, no entanto, mascara uma 
situação muito heterogênea entre o leste, de onde surgiram as infecções mistas e a Guiana Francesa 
ocidental, onde havia apenas 1,4% de infecção mista. A incidência da malária de P. vivax é muito 
baixa entre as populações marrons, que são Duffy negativas e o principal grupo étnico que vive no 
rio Maroni. Esta particularidade étnica poderia explicar a baixa prevalência de infecções mistas no 
oeste da Guiana Francesa. 
Outros autores observaram que mais de um quarto das infecções por P. falciparum eram, de fato, 
infecções mistas. Estudos realizados em diferentes áreas endêmicas também apresentaram desenhos 
diferentes, envolvendo frequentemente estudos transversais de populações expostas e não pacientes 
com malária confirmada microscopicamente, como neste estudo. Estudos moleculares do Brasil 
mostraram que as espécies misturadas de P. falciparum foram detectadas em 30%, 23,4% e 10% em 
Rondônia para os dois primeiros e Apiacas, respectivamente. A proporção de infecções mistas foi 
menor no Brasil do que em alguns estudos da Tailândia (24,2-51,6%) e Papua Nova Guiné (65,3%), 
e similares no Laos (23.1%). 
As infecções misturadas foram associadas a malária mais grave por alguns e com malária grave ou 
maior febre por outros autores. Além das conseqüências imunológicas e fisiopatológicas de infecções 
mistas, os seus diagnósticos errados podem levar a um tratamento que não é eficaz contra as espécies 
escondidas. Assim, perder uma infecção escondida de P. falciparum leva ao tratamento com 
cloroquina com riscos potenciais para o paciente devido aos 25% de parasitas resistentes à 
cloroquina que circulam na região. Por outro lado, quando P. vivax está escondido, embora a terapia 
de combinação baseada em artemisinina (ACT) matará P. vivax , O tratamento de hipnozoitos 
latentes com primaquina será omitido, levando ao risco de recidivas de P. vivax , notadamente 
como paludismo de P. falciparum reativar hipnozoítos latentes. À medida que os ministros franceses 
e brasileiros da saúde anunciavam em julho de 2015, a eliminação da malária era um objetivo 
 
P. falciparum P. vivax Pf / Pv 
Total 
Microscopia Q-PCR Microscopia Q-PCR Microscopia Q-PCR 
Leste 169 (51,1%) 149 (45,0%) 155 (46,8%) 140 (42,3%) 7 (2,1%) 42 (12,7%) 331 
Oeste 62 (89,9%) 62 (89,9%) 6 (8,7%) 6 (8,7%) 1 (1,4%) 1 (1,4%) 69 
Total 231 (57,75%) 211 (52,75%) 161 (40,25%) 146 (36,5%) 8 (2,0%) 43 (10,75%) 
comum, a capacidade de diagnosticar infecções de baixa densidade é capital. No entanto, ao 
comparar os casos de infecções mistas em 2006 e 2007, houve uma diminuição significativa, 
respectivamente, 18,7 e 9,8% (p = 0,03), presumivelmente após a diminuição da incidência geral. 
 
O PCR é muito mais sensível do que a microscopia e testes de diagnóstico rápido, principalmente 
para detectar infecções mistas. No entanto, os custos elevados desta técnica ainda são um obstáculo 
para o seu uso em centros de saúde remotos da Guiana Francesa. No entanto, dependendo da 
experiência microscopista, o TDR poderia ser uma técnica mais eficiente do que a microscopia e 
poderia ser aplicado em áreas remotas, desde que seja suficientemente sensível para detectar as 
duas espécies de Plasmodium com baixas densidades parasitárias. 
Conclusão 
A microscopia muitas vezes não revela infecções mistas ou infecções solares de baixa densidade. Na 
Guiana Francesa, existe uma situação singular com habitantes de diferentes origens étnicas e, 
portanto, susceptibilidades à malária, e com diferenças na epidemiologia local, que deve ser 
conhecida pelos clínicosque, em cuidados de rotina, não têm acesso a PCR em tempo real e, 
portanto, têm uma Risco não negligenciável de negligenciar as infecções mistas. A detecção ou a 
antecipação de P. vivax / P. As infecções por falciparia são de importância clínica porque as 
interações entre as diferentes espécies infectando simultaneamente o mesmo paciente podem resultar 
em mudanças significativas no decurso da infecção e da doença e, portanto, afetar as estratégias 
terapêuticas. 
Declarações 
Contribuições dos autores 
MG e VV processados para recolha de amostras, realizaram os experimentos moleculares biológicos, 
participaram no desenho e coordenação deste estudo e rascunho do manuscrito. A LM realizou os 
experimentos moleculares biológicos e participou da melhoria do manuscrito. EL processado para 
recolha de amostras e a melhoria do manuscrito. MD, FD e PB processados para a preparação da 
amostra. AS e MN participaram do desenho do estudo e realizaram a análise estatística. GP 
participou do rascunho do estudo. BC concebeu o estudo e participou do seu projeto e coordenação e 
ajudou a elaborar o manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final. 
Reconhecimentos 
Agradecemos a todos os funcionários dos centros de saúde e do hospital de Cayenne (médicos, 
enfermeiros, logísticos) que permitiram a realização da coleção de amostras. Agradecemos a 
Stéphane Simon por suas sugestões de revisão de manuscritos. 
Interesses competitivos 
Os conflitos que os editores consideram relevantes para o conteúdo do manuscrito foram 
divulgados. Os autores declaram que não têm interesses concorrentes. 
Ajuda financeira 
Este trabalho foi apoiado pela Universidade das Índias Ocidentais francesas e pela Guiana Francesa, 
o Ministério da Educação e a Investigação Científica, o Instituto de Veille Sanitaire. Beneficiou-se 
de uma bolsa Investissement d'Avenir administrada pela Agence Nationale de Recherche (CEBA, 
número de referência ANR-10-LABX-25-01). 
Acesso abertoEste artigo está distribuído nos termos da Licença Internacional Creative Commons 
Attribution 4.0 ( http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ ), que permite o uso, distribuição e 
reprodução sem restrições em qualquer meio, desde que você ofereça Crédito apropriado para o autor 
original (s) e a fonte, forneça um link para a licença Creative Commons e indique se as alterações 
foram feitas. A Licença de Dedicação de Domínio Público da Creative Commons 
( http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/ ) aplica-se aos dados disponibilizados neste 
artigo, salvo indicação em contrário. 
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