angina nitratos

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Profa. Patrícia Corrêa Dias
Curso de Farmácia
UNIMEP
FARMACOLOGIA DOS 
ANTIANGINOSOS
ÊNFASE AOS NITRATOS
ANGINA DO PEITO
• Síndrome clínica – dor/desconforto: tórax, epigástrio,
mandíbula, ombro, dorso ou membros superiores,
tipicamente desencadeada ou agravada com atividade física
ou estresse emocional e atenuada com uso de nitroglicerina
e derivados.
• Usualmente, acomete portadores de DAC, podendo também
ocorrer em casos de doença cardíaca valvar, cardiomiopatia
hipertrófica e hipertensão não controlada.
• Pacientes com coronárias normais e isquemia miocárdica
relacionada ao espasmo ou disfunção endotelial também
podem apresentar angina.
• Há situações de dor torácica ou sintomas manifestados nas
regiões habituais da angina que possuem outros
diagnósticos - alterações relacionadas ao esôfago,
estômago, pulmão, mediastino, pleura e parede torácica.
ANGINA DO PEITO
DOR,
quando o suprimento de oxigênio ao 
miocárdio é insuficiente para atender às 
suas demandas
(duração de alguns minutos após suspensão do esforço físico ou tratamento)
HISTÓRICO
TRATAMENTO DA ANGINA DO PEITO
- Thomas Lauder Brunton (médico britânico)
- 1867: Constatou que a inalação do nitrato de
amila era melhor que o sangramento para
aliviar a dor da angina
(rubor, queda da PA e taquicardia)
nitrato de amila
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA ANGINA DO PEITO
Denominação Características
Estável
Dor previsível com o esforço físico;
Aumento da demanda sobre o coração
devido ao estreitamento fixo das
coronárias por placa ateromatosa
Instável
Dor com esforços cada vez menores,
culminando com dor em repouso
Trombo de plaqueta-fibrina associado à
ruptura de placa ateromatosa (risco de
IAM)
Variante
Dor em repouso por espasmo da
coronária, geralmente associada a
doença ateromatosa
TERAPÊUTICA DA ANGINA DO PEITO
GENERALIDADES
• Betabloqueadores
• Bloqueadores de canais de cálcio
• Antidislipidêmicos
• Antiagregantes plaquetários (AAS)
• NITRATOS
(acompanhados de medidas não medicamentosas)
NITRATOS
• Nitrito de amila
• Trinitrato de gliceril (nitroglicerina)
• Mononitrato de isossorbida
• Dinitrato de isossorbida
• Propatilnitrato
NITRATOS
Patch transdérmico
IMPORTANTE perceber
nas moléculas, a
presença de grupos NO2,
que podem fornecer óxido
nítrico – NO nos tecidos
onde estiverem presentes
AS MOLÉCULAS
COMO?
EFEITO VASODILATADOR
Relaxamento do músculo liso vascular
ÓXIDO NÍTRICO, ENDOTÉLIO E MÚSCULO LISO
OBS.: no caso dos nitratos,
estas moléculas são as
doadoras de NO
No endotélio, os nitratos liberam NO de suas moléculas , que por sua vez ativa a guanilato
ciclase citosólica do músculo liso vascular, com consequente aumento do GMPc, que
culmina com alterações na fosforilação de proteínas diversas, o que inclui a desfosforilação
da miosina de cadeia leve e relaxamento vascular.
MECANISMO DE AÇÃO
• Os benefícios terapêuticos estão relacionados aos efeitos na circulação periférica e coronária.
• O efeito venodilatador acentuado na periferia reduz a pressão venosa central (pré carga) e reduzindo o
consumo de oxigênio pelo miocárdio (estase venosa e tonteira com o paciente de pé).
• O efeito venodilatador, diminuindo o retorno venoso ao coração e o volume diastólico final do ventrículo
esquerdo, reduz o consumo de oxigênio pelo miocárdio.
• Em pequenas doses, pouca dilatação nas arteríolas (não ocorre alteração de PA – taquicardia reflexa
compensatória)
• Em doses mais altas, as arteríolas dilatam a e PA diminui
• Observam-se efeitos de vasodilatação de artérias coronárias, normais ou ateroscleróticas e aumento da
circulação colateral coronária.
• Podem ser usados por via oral, sublingual, intravenosa e transdérmica.
• As vias sublingual e intravenosa são as mais utilizadas para o tratamento dos casos agudos pela
facilidade de seu ajuste. Pequenos estudos que compararam as vias de administração não conseguiram
estabelecer diferenças significativas entre as vias sublingual e IV
NITRATOS
GENERALIDADES
• Os nitratos não dilatam as coronárias artérias com ateromas
•Os nitratos promovem dilatação da circulação colateral (redistribuição do fluxo
de sangue coronário para áreas isquêemicas pelos vasos colaterais
OBSERVAÇÕES IMPORTANTES
•Podem ser utilizados na formulação sublingual (nitroglicerina,
mononitrato de isossorbida ou dinitrato de isossorbida), para
reversão de eventual espasmo e/ou para alívio de sintoma
doloroso.
•Estão contra-indicados na presença de hipotensão arterial (pressão
arterial sistólica < 100 mmHg) ou uso prévio de sildenafil nas
últimas 24h.
•A dose sublingual preconizada é de: nitroglicerina, 0,4 mg;
mononitrato de isossorbida, 5 mg; ou dinitrato de isossorbida, 5 mg.
•Devem ser administradas no máximo três doses, separadas por
intervalos de 5min.
UTILIZAÇÃO
• Os nitratos não reduzem a mortalidade de portadores de DAC;
• Diminuem freqüência e intensidade dos episódios de angina e aumentam
tolerância ao esforço, melhorando a qualidade de vida dos idosos portadores de
DAC.
• Podem ser utilizados em associação com outros antianginosos.
Estão contra-indicados na
presença de hipotensão arterial
(pressão arterial sistólica < 100
mmHg) e uso prévio de
sildenafil ou similares nas
últimas 24 horas.
CONTRA-INDICAÇÃO
NITRATOS X SILDENAFIL
Adicionalmente, para garantir que não
teria ataques de angina, utilizou
também isossorbida sublingual pouco
antes da relação sexual.
A.B.C foi a óbito por choque.
Justifique com base na interação
medicamentosa e no mecanismo de
ação dos fármacos.
A.B.C, 85 anos, portador de
angina estável faz uso
contínuo de isossorbida v.o.
e na noite de comemoração
de 50 anos de casamento
com D.E.F, 82 anos, para
garantir seu desempenho
sexual ingeriu, sildenafil.
A VIA SUBLINGUAL
Administração pela mucosa oral - para o
fármaco ser absorvido pela mucosa oral,
tem que ser lipossolúvel e não pode estar
na forma ionizada.
O fármaco tem drenagem direta para a
veia cava superior, atingindo a circulação
sistêmica sem passar pelo fígado –
metabolismo de primeira passagem
Ocorre quando o fármaco (via oral) é
absorvido no trato gastrintestinal e,
pela circulação porta, vai inicialmente
para o fígado, onde é biotransformado
e degradado, podendo ser inativado e
não atingindo níveis na circulação
sistêmica na sua forma ativa.
O fármaco administrado via sublingual
ou endovenosa não apresenta este
efeito de primeira passagem
METABOLISMO DE PRIMEIRA PASSAGEM E OS NITRATOS
perda
ganho
METABOLISMO DE PRIMEIRA PASSAGEM E OS NITRATOS
VIA SUBLINGUAL - TRAJETO
Do assoalho bucal, o fármaco é drenado pela veia cava
superior e cai no átro direito, passa pelo ventrículo
direito e vai para o pulmão pela artéria pulmonar, volta
ao átro esquerdo pela veia pulmonar, passa ao
ventrículo esquerdo e sai pela aorta, quando vai atinge
na sequencia, as coronárias
EFEITOS COLATERAIS
• Hipotensão postural
• Cefaleia
• Rubor
• Metemoglobinemia (raro)
•A tolerância (diminuição da magnitude dos efeitos), deve ser
consideradoa para obter-se a melhor eficácia no uso dos nitratos
• Mecanismos não bem esclarecidos - hipótese mais provável é que na
terapêutica sustentada (isto não ocorre com nitratos de ação curta) haja
depleção dos grupos sulfidrila nas células musculares lisas vasculares,
com a conseqüente reduçäo da formaçäo de óxido nítrico, da ativaçäo
da guanilatociclase e da formaçäo do GMPc.
TOLERÂNCIA
 Outras possibilidades: respostasreflexas, com aumento da atividade do sistema renina-angiotensina e
dos níveis circulantes de noradrelina (uso de IECA é útil);
 Ocorre com fármacos de ação mais prolongada (isossorbida) ou nitroglicerina ev contínua, e emplastos
de liberação lenta transdérmicos
 A única medida consistente comprovada para contornar a tolerância aos nitratos é a estratégia
posológica de administraçäo, que prevê períodos com mínima ou nula concentração plasmática do
medicamento, presumivelmente de 6 a 8 horas em cada dia.
TOLERÂNCIA
ESQUEMA DE ADMINISTRAÇÃO
 Uso de doses de nitrato em intervalos
assimétricos.
 Por exemplo, administra-se 20 mg de
mononitrato pela manhã e 7 horas após,
administra-se nova dose. Assim consegue-se
uma ação diária por cerca de 14 horas.
 Na utilização transdérmica deve-se manter o
paciente 12 horas sem o adesivo.
 Também nos casos de uso venoso deve-se
manter os pacientes 12 horas sem o
medicamento.