CONTEÚDO DE CIRURGIA

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CIRURGIA N2
EXODONTIA SIMPLES
Tipos: Simples e Complicadas 
				 Não alveolar; aberta; ostectomia; odontossecção; extratores.
				Alveolar; fechada; fórceps (quando o dente tem coroa).
- Extensão do seio alveolar: comunicação buco-sinusal.
- Luxação: ruptura do ligamento.
- Fórceps e Extratores: luxação e exodontia. Fórceps: força 2x maior. Extrator: força 14x maior.
Planejamento: exame clínico e radiográfico.
	Avaliação clínica: acesso ao dente; mobilidade; condição da coroa.
	Avaliação radiográfica: estruturas nobres, estrutura radicular, estrutura óssea.
Preparação pré-operatória: antissepsia, posição da cadeira, paramentação, posição do
	paciente (maxila 90° e mandíbula 60°).
Princípios mecânicos: alavanca (apoiada na tábua óssea); cunha (introduzir no espaço do
ligamento periodontal); roda e eixo (giro de punho)= envolvem a utilização de extratores. 
			Não necessita o dente ter coroa.
Princípios para o uso do fórceps: expansão do osso alveolar¹ e remoção do dente².
1. pressão apical, movimento vestibular, movimento lingual, movimento rotacional.
2. movimento de tração * combinação dos movimentos.
Etapas gerais na exodontia fechada:
	1- descolamento: molt; sindesmotomia= incisão e descolamento.
	2- luxação: dar preferencia ao extrator; movimento de apoio ao dente.
	3- adaptação de fórceps ao dente.
	4- luxação do dente com o fórceps.
	5- remoção do dente do alvéolo.
Tamponamento com gaze pós-operatório= 40 minutos a 1 hora.
Passos cirúrgicos: 
	Descolamento; luxação com extratores; adaptação do fórceps; luxação V e L; remoção.
Cuidados pós-operatórios imediatos:
	Lavagem; curetagem; regularização de espículas ósseas; sutura; tamponamento.
				Se tiver sujeira.
EXODONTIA COMPLICADA
Romper cortical da crista óssea
Diminuir resistência a avulsão
Ostectomia (unirradicular)			Odontossecção (multirradicular)
Indicações: dentes irrompidos; dentes mal posicionados; hipercementose; raízes divergentes. 
e dilaceradas; destruição coronária; risco elevado; tentativas iniciais sem sucesso; densidade óssea; bruxismo; pneumatização do seio maxilar.
Desvantagem: desconforto pós-operatório; lesão de tecidos moles; fratura óssea; fratura
	dental; tempo cirúrgico e reparo.
Retalhos cirúrgicos: melhor visão; ostectomia; lesão de tecidos moles. 
Em dentes irrompidos: Novak – Peter (2 relaxantes); Newmann (1 relaxante); Envelope (sem relaxante).
Sequência técnica cirúrgica: anestesia, incisão, descolamento, ostectomia/odontossecção,
remoção do dente.
Técnicas específicas: dentes unirradiculares¹, multirradiculares², resto radicular.
	1- necessidade de acesso, necessidade de retalho, fórceps/extrator, realizar ponto
	de contato.
	2- necessidade de acesso, conhecer anatomia radicular, odontossecção.
	3- critérios de permanência, comprimento <4 ou 5mm, inserida no osso, livre de
 infecção, proservação.
Não realizar movimentos de cunha próximo ao seio maxilar.
EXODONTIA MÚLTIPLA
Planejamento -> reabilitação.
Fazer prótese provisória antes de realizar as exodontia (prótese imediata).
Sequência: começar pelo superior, preferencia molar. Os últimos: anterior superior.
Deixar o osso regular: alveoloplastia.
PÓS-OPERATÓRIO
Instruções:
	- Estimulam a confiabilidade no cirurgião (previsão de acontecimentos subsequentes à
 cirurgia).
- Passadas verbalmente e por escrito em linguagem compreensível (assinatura e
 ciência).
Instruções sobre situações comuns no pós-operatório:
	Hemorragia: 
- após exodontia (tamponamento com gaze úmida 30 minutos);
- deve-se evitar conversar por 2 a 3 horas;
 - sangramento normal leve na área em torno de 24 horas; orientar o paciente para não supervalorizar o sangramento (saliva+sangue);
 - caso sangramento persista, tamponamento com gaze por 1 hora;
- não fumar por no mínimo 24 horas;
- não cuspir e não ingerir bebidas com canudos para não ocorrer deslocamento do coagulo e sangramentos;
 - não tomar sol, nem realizar esforço físico por no mínimo 24 horas podendo ser estendido de acordo com o porte da cirurgia;
- evitar posição supina. Dormir com 2 travesseiros;
- sangramentos ativos ou grande acúmulo de coágulo deve ser motivo para contato com o profissional e retorno ao consultório.	
	Dor e desconforto:
 -informar ao paciente a dor e o desconforto esperado de acordo com o porte da cirurgia e da condição do paciente;
- o grau de dor e desconforto do paciente pode estar relacionado ao estado psicológico do paciente;
- AINES são os medicamentos de escolha. Controlam a dor, mas não a eliminam totalmente;
- cirurgia: inflamação aguda: pico em 12-24 horas;
- primeira dose de AINE deve ser administrada antes do fim do efeito anestésivo (ibuprofeno, paracetamol, nimesulida, dipirona), mantida por 2 a 3 dias;
	Dieta:
- dieta hipercalórica, rica em líquidos frios nas primeiras 24 horas;
- alimentos líquidos, pastosos e frios ajudam a manter a área operada confortável;
- cuidado com dieta hipercalórica em diabéticos;
- evitar ingerir guloseimas crocantes, pois entram no alvéolo e ferem.
	Higiene bucal:
- boca e dentes limpos: menor risco de infecção da ferida cirúrgica e otimização do processo de reparo;
- higiene com escova e creme dental para os dentes e raspador lingual;
- após 24 horas, pode-se realizar bochechos leves com água ou soro fisiológico.
	Edema:
- consequência comum na maioria das cirurgias;
- varia de acordo com o porte, localização da cirurgia e do paciente;
- pico em 24-48 horas regredindo totalmente em 7 a 10 dias;
- aumento de edema após 3° dia de forma anormal, pode ser indicativo de infecção;
- após a proteção da face com uma toalha seca, bolsas de gelo podem ser aplicadas a cada 20 minutos por 24 horas no intuito de reduzir edema;
- após o 3° dia, calor úmido pode acelerar a regressão do edema.
	Trismo:
- causas principais: manipulação cirúrgica ou injeção demasiada de anestésico nos músculos da mastigação;
	Equinose: (manchas roxas)
- derrame de sangue subcutâneo e submucoso;
- comumente observados em pacientes mais idosos ou com perda do tônus muscular;
- não são preocupantes como os hematomas;
- desaparecem espontâneamente de 7 a 10 dias.
Prevenção e reconhecimento de infecção:
- biossegurança (cadeia asséptica);
- princípios de técnicas cirúrgicas;
- paciente com boas condições bucais;
- adequação e cuidado frente à doenças sistêmicas que exigem profilaxia antibiótica;
- febre, dor, aumento de edema, linfadenopatia regional, halitose 3 a 4 dias são sinais de infecção.
Consulta e acompanhamento pós-operatório:
- 1 semana após a cirurgia;
- pode ser antecipada caso eventos não listados ocorram;
- suturas devem ser removidas;
- alta e demais cuidados ao paciente.
Anotações na ficha clínica:
	- data da cirurgia;
	- tipo de procedimento e a causa ou indicação;
	- quantidade e tipo de anestésico e vaso utilizado;
	- comentários pertinentes sobre sinais vitais ou ajustes;
	- medicações prescritas;
	- anotar a data do retorno.
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Avaliação pré-operatória para cirurgia ambulatorial é diferente para pacientes que requerem especialização. (dentista X médico)
	Dentista deve estar preparado e atualizado para comunicar-se de forma sucinta e objetiva sobre o estado de saúde dos pacientes (conhecer doenças, suas relações com a boca e utilizar linguagem semiológica).
Anamnese
	- informações mais importantes na avaliação da oportunidade cirúrgica;
	- avaliar se doenças de base ou drogas venham a interagir com os A.L, V.C ou com a
 cirurgia e alergias;
	- exames físicos e laboratoriais são de menor importância diante de uma boa
 anamnese.
Exame físico:
	- geral, loco-regional;
	- linguagem semiológica;
	- manobras semiotécnicas;
	- aferição de sinais vitais.
Classificação do estado físico:
	- ASA I: paciente saudável;
	- ASA II: paciente com doença sistêmica leve ou fator de risco de saúde;
	- ASA III: paciente com doença sistêmica grave que não seja incapacitante;
	- ASA IV: paciente com doença sistêmicagrave que seja ameaçadora à vida;
	- ASA V: paciente moribundo que não se espera que sobreviva sem cirurgia;
	- ASA VI: paciente com morte cerebral declarada cujo órgãos podem ser removidos
 para doação.
Conduta do CD frente ao estado físico:
	- ASA I: atendimento sem maiores restrições;
	- ASA II: protocolos de redução de ansiedade, incluindo os medicamentos, monitora-
	 mento do paciente durante o tratamento;
	- ASA III e IV: com necessidade de cirurgia bucal, o atendimento deve ser feito pelo
	Cirurgião bucomaxilo em ambiente hospitalar.
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PACIENTES COM CONDIÇÕES MÉDICAS COMPROMETEDORAS
Problemas cardiovasculares
	- Angina pectoris: miocárdio isquêmico= dor e aperto na região retroesternal, seguida
	de falta de ar. – Nitroglicerina.
	- Infarto do miocárdio: disritmia; anticoagulante diminui trombogênese.
	- Acidente cardiovascular cerebral (AVC): AVC isquêmico: aspirina, AVC hemorrágico:
	 capitopril.
	- Disritmia: marcapasso; restrição na quantidade de epinefrina.
	- Insuficiência cardíaca congestiva
	- Febre reumática.
Problemas pulmonares
	- Asma: dexa e dipirona antes de operar.
	- Doença pulmonar obstrutiva crônica.
Problemas renais
	- Insuficiência renal: heparina. Não usar AINES. Todo paciente com IR é hipertenso.
Problemas hematológicos
	- Pacientes conscientes do quadro.
	- Hereditárias: hemofilia A, B e C. doenças de Von Willebrand.
	- Pacientes sempre devem ser questionados sobre seu potencial de coagulação após
	traumas.
	- TP: tempo de protombiana – via extrínseca
	- TTPA: tempo de tromboplastina parcial ativada –via intrínseca.
	- Desordens plaquetárias quantitativas e qualitativas.
	- Pacientes em terapêutica anticoagulantes (warfarin, heparina, AAS).
Distúrbios hepáticos
	- Doenças resultantes de quadro infecciosos, abuso de álcool, congestão vascular ou
	biliar.
	- Necessidade de ajuste de dose, devido ao alto índice de drogas com metabolização 
	hepática.
	- risco de deficiência de fatores da coagulação vitamina K dependentes pode estar 
	diminuída na doença hepática grave.
	- Risco de hiperesplenismo (sequestramento de plaquetas).
	- deglutição de sangue em cirurgia bucal pode levar à encefalopatia pela metaboli-
zação inadequada de nitrogênio.
Distúrbios endócrinos
	- Diabetes melito: 
		- Subprodução de insulina ou resistência dos receptores de insulina ou ambas.
		- Insulino-dependente (Tipo I) – infância ou adolescência, sup-produção de 
		insulina.
		- Não-insulino-dependente (Tipo II) – adultos, exacerbada pela obesidade – 
		insulina em quantidade normalmente baixa, resistência à insulina ou ambas.
		- Protocolo de redução de ansiedade para evitar a hipoglicemia.
	- Diabetes insulino-dependente:
		- Adiar a cirurgia até que o diabetes esteja controlado: consultar o médico.
		- Agendar uma consulta de manhã: evitar consultas longas.
		- Usar um protocolo de redução de ansiedade, mas evitar técnicas de sedação 
		profunda em pacientes ambulatoriais.
		- Monitorar o pulso, a respiração e pressão sanguínea antes, durante e após
		a cirurgia.
		- Manter a comunicação verbal com o paciente durante a cirurgia.
		- Se o paciente comeu ou bebeu antes da cirurgia oral e tiver dificuldade para
		se alimentar e beber após a acirurgia, orientá-lo a não tomar a dose usual de 
		insulina NPH ou regular: iniciar uma infusão venosa com dextrose a 5% em 
		água a 150 ml/h.
		- Se for permitido, orientar o paciente a tomar o seu desjejum normal antes da
		cirurgia e tomar a dose usual de insulina regular, mas somente metade da 
		dose da insulina NPH.
		- Advertir o paciente a não ingerir as doses usuais de insulina ate que ele tenha
		capacidade de retomar a ingestão calórica habitual e o nível de atividade.
		- Consultar o médico do paciente se surgir qualquer questão em relação a mo-
		dificação do regime de insulina.
		- Observar sinais de hipoglicemia.
		- Tratar as infecções agressivamente.
	- Diabetes não-insulino-dependente:
		- Adiar a cirurgia até que o diabetes esteja controlado.
		- Agendar a consulta para o período da manhã: evitar consultas demoradas.
		- Usar um protocolo de redução de ansiedade.
		- Monitorar o pulso, a respiração e pressão sanguínea antes, durante e após
		a cirurgia.
		- Manter a comunicação verbal com o paciente durante a cirurgia.
		- Se o paciente comeu ou beber antes da cirurgia oral, e tiver dificuldade para
		se alimentar e beber após a cirurgia, orientá-lo a não tomar a medicação hipo-
		glicemiante no dia da cirurgia.
		- Se o paciente puder comer e beber após a cirurgia, orientá-lo a comer seu 
		desjejum normalmente e ingerir a dose usual do agente hipoglicemiante.
		- Observar sinais de hipoglicemia.
		- Tratar as infecções agressivamente.
Distúrbios neurológicos
	- Distúrbios convulsivos:	
		- Questionados sobre frequência, tipo de crise, duração e sequelas da crise.
		- Causas mais comuns: abstinência alcoólica, febre alta, hipoglicemia, lesão
		cerebral traumática ou idiopática.
		- Questionados sobre medicações usadas.
		- Caso de pacientes controlados e medicados, apenas um protocolo de redu-
		ção de ansiedade está indicado para estes pacientes.
		- Em caso de instabilidade do quadro, o procedimento deve ser realizado em 
		ambiente hospitalar pelo bucomaxilofacial.
	- Etilismo:
		- problemas associados ao etilismo são os mais preocupantes.
		- Insuficiência hepática, interações medicamentosas, fenômenos da abstinên-
		cia.
		- Monitoramento da função hepática e provas de coagulação em candidatos à
		cirurgia.
		- Pacientes com sinais de gravidade no quadro de insuficiência hepática ou 
		crises frequentes de abstinência devem ser tratados em ambientes hospitalar,
		 devido ao maior risco de crises neurológicas ou de ordem geral.
Gestantes
	- Radiação X e Fármacos são os agentes potencialmente lesivos ao feto em odontologia
	- Ideal é adiar o tratamento para o pós-parto.
	- Caso a cirurgia seja inadiável: utilização de aventais de proteção e radiografias bem 
	indicada.
	- Uso de drogas com moderação pode ser indicada: lidocaína, paracetamol, penicilina e
	cefalosporina.
	- Não usar posição supina devido ao risco de compressão da veia cava inferior.
EMERGÊNCIAS MÉDICAS
Abordagem
Quadros emergenciais:
	Alteração de consciência
	Alteração de glicemia
	Alteração respiratória
	Toxicidade por anestésicos locais
	Convulsões
	Alergias
	Cardiovasculares
Urgência: qualidade de urgente, que é necessário ser feito com rapidez, indispensável.
Emergência: ação ou ato de emergir, situação crítica, acontecimento perigoso.
- Incidente ou ocorrência que causam ameaça à realização de um procedimento, à saúde e a vida do paciente.
- Lei 5081: prescrever e aplicar medicação de emergência no caso de acidentes graves que comprometam a vida e a saúde do paciente.
Anamnese e avaliação dos sinais vitais
- Estado geral de saúde:
	Doenças crônicas
	Tratamento medico em andamento
	Medicação
- Saudavel (normal) e ‘’especiais’’.
- Sinais vitais: 
	Pressão arterial
	Frequência cardíaca (pulso)
	Frequência respiratória
Emergência: esteja sempre treinado e atualizado para realizar as manobras de Suporte Básico de Vida; em média a cada 2 anos; atitudes não praticadas levam ao esquecimento.
Equipamentos de emergência: mantenha um estojo de emergência no consultório; medicamentos e acessórios.
SBV: SUPORTE BÁSICO DE VIDA
2005 (crianças)						2010
P- posicionar vítima					 P
A- inspecionar via áerea				 C
B- inspecionar respiração				 A
C- circulação – compressões				 B	
D- cuidados intensivos		 			 D
SUPORTE BÁSICO DE VIDA
Verifique se o local é seguro
Avalie a responsividade da vítima
Responde ao estímulo 		Sim 			Manter deitado, Avaliar possíveis
injúrias, Monitorar S.V, Socorro s/n.
Não		Chame o socorro
		Solicite DEA
Manter deitado		Respira			Posição de repouso, Monitorar S.V.
Não respira
Iniciar compressões
30 comp. 2 vent.
100 comp. por minManter RCP até chegar o Socorro.
Alerta para possível
Responsividade