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Faculdade de Zootecnia, Veterinária e Agronomia – PUCRS Curso de Medicina Veterinária Cirurgia Veterinária I 4) DIÉRESE CIRÚRGICA DOS TECIDOS Entende-se por diérese o conjunto de manobras, manuais e instrumentais, que visa a separação dos tecidos para fins terapêuticos. DIÉRESE DA PELE Deve-se considerar a pele como um órgão, pois desempenha funções altamente especializadas, como defesa orgânica, manutenção da pressão sanguínea (vasodilatação e vasoconstrição), distribuição dos receptores dolorosos e sensitivos, além de servir de “membrana” que proporciona a individualidade de cada ser. # INSTRUMENTAL: A separação da pele pode ser feita com bisturi, tesoura, bisturi e tesoura ou com bisturi elétrico. Recentemente, pode-se também optar pela utilização do raio laser. O cirurgião competente esforça-se em minimizar as lesões que ele próprio possa determinar no paciente. Todo veterinário deverá adquirir conhecimento e capacidade de usar o instrumento adequado no momento apropriado, com o mínimo de trauma ao paciente. # TÉCNICA: Pode desenvolver-se a partir de vários momentos: a) Traçado da incisão: deve ser marcada através de: • leve escarificação com a ponta do bisturi; • auxílio da caneta cirúrgica ou com o uso de corante (azul de metileno); • agulhas hipodérmicas. b) Secção da pele: o cirurgião destro deve fixar e espichar a pele com a mão esquerda e segurar o bisturi com a mão direita. O canhoto deve fazer o oposto. O sentido da incisão deve ser da esquerda para a direita e o cirurgião deve estar com a cabeça do paciente localizada no seu lado esquerdo. Quando no sentido vertical, a incisão deve ser de cima para baixo (grandes animais). c) Tipos de secção de pele: • magistral: faz-se com um só movimento, sem levantar o bisturi. Deve-se mover o pulso ao mesmo tempo que o braço é tracionado; • magistral breve: incisão rápida, é feita somente com o movimento do pulso; • serrilhada: quando o bisturi não apresenta-se muito afiado e os movimentos serão como os de uma serra para atravessar a pele; • punção: pequena incisão, introduzindo o bisturi pela ponta; Prof. Daniel Roulim Stainki 20 Faculdade de Zootecnia, Veterinária e Agronomia – PUCRS Curso de Medicina Veterinária Cirurgia Veterinária I • circular: pode ser feita em um ou em dois tempos; • com tesoura: é feita na ausência do bisturi, ou em caso de recortes em cirurgia reparadora. DIÉRESE DO TECIDO SUBCUTÂNEO Quando o paciente é magro, o tecido subcutâneo é escasso, sendo muitas vezes seccionado pelo bisturi junto com a pele. Porém se o indivíduo for obeso é necessário várias secções (em camadas), antes de ser transposta a espessa camada de gordura. # MÉTODOS DE DIÉRESE SUBCUTÂNEA: • secção com bisturi: em animal magro é às cegas, isto é, secciona-se junto com a pele; • por planos (em camadas): são feitas tantas incisões quantas necessárias para se atingir a fáscia muscular; • com tesoura: com o auxílio de pinças, eleva-se o tecido subcutâneo e promove-se a secção do mesmo. DIERÉSE DA APONEUROSE Geralmente a linha de secção da aponeurose superficial é a mesma da incisão cutânea. Na síntese, é a aponeurose que fornece o suporte necessário para uma sutura muscular segura. # EXPOSIÇÃO DA APONEUROSE: antes de ser incidida, a aponeurose pode ser preparada ou limpa do tecido subcutâneo ou gorduroso, por meio de movimentos laterais com a lâmina de bisturi. # SECÇÃO DA APONEUROSE: podem ser adotados vários tipos de secções: • com bisturi; • com tesoura: é feita mediante prévio orifício, feito com bisturi ou tesoura; • sobre tentacânula: é feita com o bisturi direcionado pela tentacânula (seccionar somente a fáscia). DIÉRESE MUSCULAR Os músculos são estruturas importantes, pois através deles é que temos acesso às estruturas mais profundas, como ocorre na maioria das intervenções. Os músculos lesionados sofrem uma reação cicatricial que limita seu funcionamento em maior ou menor grau. Prof. Daniel Roulim Stainki 21 Faculdade de Zootecnia, Veterinária e Agronomia – PUCRS Curso de Medicina Veterinária Cirurgia Veterinária I # INSTRUMENTAL: para diérese aguda usa-se o bisturi e para a romba usa-se a tesoura ou os dedos. # TÉCNICA DA DIÉRESE MUSCULAR: • simples: quando todos os planos são incididos na mesma direção da incisão da pele. Ex: cesariana de flanco em bovinos; • complexa: quando os planos musculares são atravessados no sentido de suas fibras, sem levar em conta a direção da incisão da pele. Ex: cesariana na égua. # TIPOS DE DIÉRESE MUSCULAR: • Secção magistral: sempre com o bisturi, pode utilizar-se o auxílio de duas pinças musculares para a tração dos músculos; • secção com tesoura: de forma aguda ou romba; • secção com os dedos: rasga-se o tecido no sentido das fibras. SUGESTÃO DE LEITURA: LAZZERI, L. Fases fundamentais da técnica cirúrgica. São Paulo:Varela, 1977. 190 p. 5) TÓPICOS ESPECIAIS 5.1) HEMORRAGIA E HEMOSTASIA NA CIRURGIA HEMORRAGIA: Hemorragia é a fuga ou o extravasamento de sangue dos vasos, quer por diapedese através das paredes intactas, quer por fluxo através das paredes lesadas. Sua gravidade vai depender da quantidade de sangue perdido e do estado geral do paciente. # CLASSIFICAÇÃO: • hemorragia arterial: jato de sangue oscilante, que aumenta durante a sístole e diminui na diástole. O sangue arterial é vermelho claro; • hemorragia venosa: o sangue sai de maneira contínua enchendo aos poucos e formando poças. Este sangue é de coloração mais escura; • hemorragia capilar: é a típica hemorragia que ocorre em capa, na qual a ferida cobre-se lentamente de sangue, proveniente de inúmeros pontos microscópicos; Prof. Daniel Roulim Stainki 22 Faculdade de Zootecnia, Veterinária e Agronomia – PUCRS Curso de Medicina Veterinária Cirurgia Veterinária I • hemorragia mista: é a combinação das três anteriores. # TRAUMA DOS VASOS: • feridas arteriais: podem ser totais ou parciais. Na total observa-se uma retração dos vasos seccionados e uma hemorragia em forma de jatos oscilantes. Após alguns minutos observa-se um espasmo reflexo e, como conseqüência, temos uma diminuição ou mesmo uma parada total da hemorragia. Este espasmo reflexo é mais observado nos pequenos vasos do que nos grandes vasos, que ocorre, mas não é tão acentuado. Nas feridas parciais observa-se a hemorragia, existe o espasmo reflexo, mas não há a retração do segmento, e a hemorragia é mais persistente; • feridas venosas: o espasmo reflexo não é tão intenso devido à escassez de fibras musculares, mas, em compensação, são facilmente colabáveis e com um tamponamento se consegue deter a hemorragia; • secção de capilares: a hemorragia é combatida através do tamponamento; • contusão de vasos: verifica-se que a parte externa dos vasos não apresenta lesão, porém a camada íntima (interna) está lesionada, facilitando a trombose e complicando o pós-operatório. # CONSEQUÊNCIAS DA LIGADURA DE GRANDES VASOS: • artérias: a ligadura de artérias pode ocasionar gangrena e levar a uma amputação; • veias: a ligadura de veias pode originar congestão e edema gigante (anasarca) em uma determinada região. # CONSEQUÊNCIAS DAS HEMORRAGIAS: • ameaça a vida (hipovolemia) e dificulta a pronta recuperação do paciente; • impede a visualização das estruturas; • deixa coágulos que favorecem a infecção e a fibrose. # EXTRAÇÃO DO SANGUE DERRAMADO: Tem por finalidade evitar a dificuldade de visão no trans-operatório e impedir que os coágulos permaneçam como corpos estranhos no pós-operatório. Pode ser realizada por dois métodos:• secagem: onde utiliza-se a compressa cirúrgica, gaze ou algodão. Não é o melhor método, pois podem irritar os tecidos pela fricção e deixar resquícios de suas fibras no ferimento cirúrgico; Prof. Daniel Roulim Stainki 23 Faculdade de Zootecnia, Veterinária e Agronomia – PUCRS Curso de Medicina Veterinária Cirurgia Veterinária I • por aspiração: feita através do aspirador cirúrgico. É o melhor método, não irrita os tecidos e remove com maior eficiência o sangue entre as vísceras. HEMOSTASIA É o conjunto de medidas destinadas a prevenir ou a coibir as hemorragias. # MÉTODOS: • Hemostasia temporária: diminui ou suprime a corrente sangüínea por um período transitório durante o ato cirúrgico ou durante um só tempo operatório. a) torniquete: usado na amputação de membros, amputação de cauda e amputação de útero ou pênis. Antes de colocar o torniquete deve-se efetuar a deplessão sanguínea do membro, esta deplessão sanguínea esta contra-indicada nos casos de gangrena ou tumores; b) posição anti-hemorrágica: consiste em elevarmos a região que vamos operar acima do nível do coração. Este procedimento diminui o fluxo sanguíneo; c) vasoconstritores locais: são fármacos utilizados para promover a vasoconstrição de vasos periféricos. Ex: adrenalina; d) distensão dos tecidos: a hemorragia capilar do tecido subcutâneo diminui ao se distender às bordas da ferida; e) tamponamento compressivo momentâneo: feito com gaze ou com compressa cirúrgica durante 5 minutos. Ex: conchectomia; f) compressão digital momentânea: feita com os dedos em casos de emergência; g) ligadura e pinçamento transitório: geralmente feita em grandes vasos para a obstrução temporária do fluxo sanguíneo. Ex: compressão com pinças atraumáticas, fitas ou fios. • Hemostasia definitiva: oclui permanentemente a luz dos vasos. a) substâncias coagulantes de aplicação local: a.1) nitrato de Prata: substância utilizada em mucosas, produzindo cauterização química; Prof. Daniel Roulim Stainki 24 Faculdade de Zootecnia, Veterinária e Agronomia – PUCRS Curso de Medicina Veterinária Cirurgia Veterinária I a.2) água oxigenada: destrói os eritrócitos e plaquetas, produzindo grande quantidade de fibrinogênio para a coagulação; a.3) trombina tópica: colocada na ferida combina-se com o fibrinogênio do sangue acelerando a coagulação. Ex: gelatina absorvível (Gelfoam); b) coagulação térmica: é a chamada cauterização. Ex: bisturi elétrico e ferro aquecido; c) coagulação elétrica: feita com bisturi elétrico; d) pinçamento ou forcitorção dos vasos: realizado através de pinças hemostáticas; e) ligadura: consiste em obstruir o vaso com uma laçada; f) ligadura por transfixação e suturas hemostáticas: ex: sutura em massa e sutura em colchoeiro. 5.2) BASES ELETRO E CRIOCIRÚRGICAS EM VETERINÁRIA ELETROCIRURGIA É quando são utilizadas correntes eletrocirúrgicas para incisar tecidos ou coagular pequenos vasos. # BISTURI ELÉTRICO: Contém uma unidade de potência, um cabo de força, eletrodos, uma placa terra e um pedal de acionamento. A placa terra deve em contato com uma grande área de superfície por meio de pastas condutoras ou compressas encharcadas. Se o retorno da corrente for inadequado devido a uma pequena área de contato, poderão ocorrer queimaduras com destruição tissular em nível dos tecidos que estão em contato com a placa terra. # INDICAÇÕES: • secção da pele e fáscias; • secção muscular (manter uma alta freqüência para evitar a contração muscular); • coagulação de pequenos vasos (com diâmetro menor que 1mm); • ponta de fogo. Prof. Daniel Roulim Stainki 25 Faculdade de Zootecnia, Veterinária e Agronomia – PUCRS Curso de Medicina Veterinária Cirurgia Veterinária I CRIOCIRURGIA É um método cirúrgico praticado com o auxílio de instrumentos especiais para o congelamento local dos tecidos anormais, sem atingir as estruturas saudáveis adjacentes. A criocirurgia é freqüentemente utilizada para a destruição de neoplasias. # INDICAÇÕES: • tumores; • remoção do cristalino; • furunculose anal; • fístula perianal. # VANTAGENS: • propriedades analgésicas; • indicada para animais velhos; • evita metástases tumorais; • estimula a resposta imunológica do organismo. # DESVANTAGEM: • custo alto do equipamento. # PRINCIPAIS FLUIDOS CRIOCIRÚRGICOS: • dióxido de carbono (-78,50C); • óxido nitroso (-89,50C); • nitrogênio liquido (-195,80C). # MÉTODOS DE APLICAÇÃO: Por meio de: • ponteiras; • cotonetes; • derramamento; • disco de cobre; • spray. Prof. Daniel Roulim Stainki 26 Faculdade de Zootecnia, Veterinária e Agronomia – PUCRS Curso de Medicina Veterinária Cirurgia Veterinária I # MÉTODOS DE PROTEÇÃO DOS TECIDOS VIZINHOS: Por meio de: • vaselina pasta; • plásticos. # TÉCNICAS DE CONGELAMENTO: • rápido congelamento e degelo lento; • congelamento duplo. # PRECAUÇÕES: • deve atingir 5mm além da borda suspeita do tumor. # COMPLICAÇÕES MAIS COMUNS: • recidivas dos tumores. # TEMPERATURA MÉDIA PARA LESAR A MAIOR PARTE DOS TECIDOS: • -20 a –40ºC. # Sugestão de leitura para a prova prática: KNECHT, C.D., ALLEN, A.R., WILLIAMS, D.J., JOHNSON, J.H. Técnicas fundamentais em cirurgia veterinária. São Paulo: Roca, 1985. cap. 3: Padrões de sutura, p. 54-71. Prof. Daniel Roulim Stainki 27
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