Proped linfadenomegalias

Prévia do material em texto

01/02/2017 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/856 1/7
LINFADENOMEGALIAS: COMO AVALIAR
MARIA LYDIA MELLO DE ANDRÉA
LIANE ESTEVES DAUDT
■ INTRODUÇÃO
As linfadenopatias (ou aumento dos linfonodos), localizadas ou disseminadas, são característica de uma enorme gama de patologias em pediatria. As linfadenopatias aparecem em doenças do sistema imunológico, fazem parte,
frequentemente, das patologias infecciosas e de várias doenças neoplásicas. São frequentes em crianças e, na maioria das vezes, respostas passageiras a infecções benignas.
Menos evidente no período neonatal, o tecido linfático aumenta progressivamente de volume com a exposição a antígenos que acontece na infância de forma que a palpação de linfonodos nas regiões cervical, axilar e inguinal é
frequente em crianças.
Os linfonodos são unidades anatômicas encapsuladas, de estrutura altamente organizada, e distribuídas ao longo dos vasos linfáticos.
Estima­se que existam, pelo corpo humano, cerca de 500 linfonodos, com diâmetros variados, principalmente nas regiões da cabeça e do pescoço, occipitais, auriculares, submandibulares, axilares, supraclaviculares, inguinais e
epitrocleares.  A idade e a  localização anatômica são importantes na avaliação de linfadenopatias: normalmente,  linfonodos de até 1,5cm na região inguinal e de até 1cm nas demais regiões são considerados normais nas
crianças até 12 anos.
Os mecanismos de aumento dos linfonodos são os seguintes:
■ proliferação de linfócitos e histiócitos (estímulo antigênico);
■ infiltração por células extrínsecas.
Distinguir um linfonodo inflamatório de um neoplásico poderá ser um desafio para o pediatra, e o grande dilema é saber quando realizar a biópsia de um linfonodo para diagnóstico.
As crianças possuem mais tecido linfoide do que os adultos, e, nelas, a resposta linfoide é muito mais rápida e também mais exacerbada.
Considera­se linfonodomegalia suspeita o aumento de um nódulo linfático maior do que 10mm em mais de um local anatômico, dos linfonodos epitrocleares acima de 5mm e do linfonodo inguinal superior a 15mm.
Nota da Editora: os medicamentos que estiverem com um asterisco (*) ao lado estão detalhados no Suplemento constante no final deste volume.
■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, espera­se que o leitor seja capaz de:
■ diferenciar a linfadenomegalia reacional da patológica;
■ conduzir a investigação da patologia subjacente;
■ identificar a necessidade de biópsia de linfonodo.
■ ESQUEMA CONCEITUAL
■ RELATOS DE CASOS
CASO CLÍNICO 1
Paciente masculino de 4 anos, de cor branca, procedente de área urbana, chegou à consulta acompanhado de sua a mãe, que relatou história de febre há uma semana e surgimento de um caroço no pescoço.
1
2
1,2
3
2
(home)
O que você procura?
01/02/2017 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/856 2/7
Paciente masculino de 4 anos, de cor branca, procedente de área urbana, chegou à consulta acompanhado de sua a mãe, que relatou história de febre há uma semana e surgimento de um caroço no pescoço.
Ao exame físico, o paciente encontrava­se em bom estado geral, hidratado e com mucosas coradas. A temperatura axilar era de 38°C, e os demais sinais vitais encontravam­se estáveis.
À palpação cervical,  identificou­se  uma  adenomegalia  em  região  cervical  direita  de  aproximadamente  2cm,  de  consistência  firme  e móvel,  dolorosa  à  palpação  e  com  leve  eritema  local.  Identificaram­se  outros
linfonodos  adjacentes, mas menores  e  não  confluentes.  Não  foram  palpadas  adenomegalias  nas  demais  cadeias  cervical,  axilar  e  supraclavicular.  A  cavidade  oral  estava  limpa,  e  observou­se  aumento  leve  das
amígdalas, que estavam hiperemiadas, mas sem placas visíveis. A ausculta cardíaca e pulmonar é normal, e o exame do abdome não identifica nenhuma anormalidade.
CASO CLÍNICO 2
Paciente masculino de 10 anos, de cor preta, procedente de área urbana, vem à consulta acompanhado de sua mãe, que relata o surgimento de um caroço no pescoço observado nas duas últimas semanas.
Ao exame físico, o paciente encontra­se em bom estado geral, hidratado e com mucosas coradas. Está apirético e com os demais sinais vitais estáveis.
À palpação cervical,  identifica­se uma adenomegalia em  região cervical  direita de aproximadamente 4cm, de consistência  firme e móvel,  não dolorosa à palpação.  Identificam­se outros  linfonodos adjacentes, mas
menores, sendo alguns confluentes. Não se palpam adenomegalias nas demais cadeias cervical, axilar e supraclavicular. A cavidade oral é limpa, e observa­se aumento leve das amígdalas, que estão hiperemiadas, mas
sem placas visíveis. A ausculta cardíaca e pulmonar é normal, e o exame do abdome não identifica nenhuma anormalidade.
■ TERAPÊUTICA
CONDUTAS
Considerando­se os achados referidos no caso 1, foi iniciada antibioticoterapia com amoxicilina* em dose de 50mg/kg/dia por via oral (VO) por 14 dias.
No caso 2, foi iniciada antibioticoterapia com amoxicilina* em dose de 50mg/kg/dia VO por 14 dias. Após 10 dias, o paciente retornou para a consulta com persistência do tamanho do gânglio. Foram solicitados hemograma,
que  estava  normal,  e  velocidade  de  hemossedimentação  (VHS),  que  se  apresentou  aumentada.  Frente  a  essa  evolução,  foi  sugerida  biópsia  de  linfonodo,  que  diagnosticou  linfoma  de Hodgkin  clássico.  O  paciente  foi
encaminhado a centro especializado para tratamento oncológico.
ACERTOS E ERROS NOS CASOS
No caso 1, o paciente apresentava linfadenomegalia cervical localizada com sinais flogísticos e febre por período curto. Considerando esses achados, foi iniciada a antibioticoterapia com amoxicilina* em dose de 50mg/kg/dia
VO. Após três dias, o paciente retornou para a consulta com redução do tamanho do gânglio e afebril. Os achados inflamatórios no local sugeriam processo bacteriano, e, nessa situação, está indicado o uso de antibióticos. É
importante salientar que a reavaliação é obrigatória, pois, caso não haja redução do tamanho do linfonodo, faz­se necessário prosseguir com a avaliação de outra etiologia.
No caso 2, o paciente apresentava linfadenomegalia cervical localizada sem sinais flogísticos ou sistêmicos com evolução de pelo menos duas semanas. Apesar da ausência de sinais flogísticos, foi iniciada a antibioticoterapia.
Considerando a maior frequência de linfadenite bacteriana, essa pode ser uma conduta aceitável; entretanto, é muito importante avaliar precocemente o paciente. Caso a evolução não seja favorável, é importante seguir a
investigação, como feito após o retorno do paciente. Vale lembrar que a idade, o tamanho superior a 3cm e a ausência de sinais flogísticos locais sugerem outra etiologia, não bacteriana.
EVOLUÇÃO DO PACIENTE
Após três dias, o paciente do caso 1 retornou para a consulta com redução do tamanho do gânglio e afebril. A conduta, portanto, foi mantida.
■ RECURSOS TERAPÊUTICOS
ORIENTAÇÕES TERAPÊUTICAS
Em ambos os casos, foi iniciado tratamento com amoxicilina* 50mg/kg/dia VO.
FARMACOTERAPIA
O Quadro 1 a seguir apresenta os medicamentos empregados no tratamento da linfadenomegalia e suas doses.
Quadro 1
FARMACOTERAPIA INDICADA NA LINFADENOMEGALIA
Antibioticoterapia por via oral
Azitromicina > 6 meses: dose inicial de 10mg/kg, seguida de 5mg/kg/d 3­4 dias
Cefuroxima 20­30mg/kg div. q 12h
Cefalexina 25­50mg/kg div. q 6h
Claritromicina 15mg/kg div. q 12h
Clindamicina 10­20mg/kg div. q 6h
Eritromicina 30­50mg/kg div. q 6h
Anti­inflamatórios não esteroides por via oral
Ibuprofeno 5­10mg/kg div. q 6 ou 8h (máximo de 1.200mg/dia)
Nimesulida 50­100mg q 12h (crianças maiores de 12 anos)
Naproxeno 5­7mg/kg div. q 8 ou 12h
 Adaptado de Steele (2007).
■ INFORMAÇÃO COMPLEMENTAR
PROPEDÊUTICA CLÍNICA
Para que se possa entender melhor o comportamento de um ou vários linfonodos, é preciso, em primeiro lugar, por meio de exame físico bemfeito, classificar a adenopatia em localizada ou disseminada.
O comprometimento  linfonodal é chamado de  localizado quando apenas uma cadeia está comprometida ou até duas contíguas. É disseminado quando se verifica aumento de  linfonodos em cadeias não contíguas,
acima e abaixo do diafragma, frequentemente associado a hepato e/ou esplenomegalias.
As linfadenopatias localizadas aparecem mais frequentemente em processos bacterianos agudos (adenite bacteriana) e podem ser a manifestação primeira de um linfoma ou, ainda, de um tumor sólido, de um processo
tuberculoso e outros. As  linfadenopatias disseminadas estão relacionadas a processos virais vários,  infecções bacterianas sistêmicas, doenças  inflamatórias  imunologicamente mediadas e doenças neoplásicas, como as
leucemias (Quadro 2).
Quadro 2
DOENÇAS RELACIONADAS ÀS LINFADENOPATIAS
Doenças inflamatórias imunomediadas
■ Lúpus eritematoso
■ Artrite reumatoide juvenil
■ Doença do soro (gânglios regridem após exantema)
Doenças crônicas granulomatosas
■ Doença da arranhadura do gato
■ Micobactéria atípica
■ Mycobacterium tuberculosis
Fonte: 4
3
01/02/2017 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/856 3/7
Doenças crônicas granulomatosas
■ Mycobacterium tuberculosis
■ Sarcoidose
Doenças infecciosas sistêmicas
Não exantemáticas
■ Infecção bacteriana
■ Tuberculose
■ Sífilis
■ Toxoplasmose
■ Citomegalovírus, HIV, vírus Epstein­Barr (EBV )
■ Malária
■ Febre tifoide
Exantemáticas
■ Escarlatina
■ Rubéola
■ Sarampo
Linfadenopatias generalizadas por processos neoplásicos
■ Leucemias
■ Linfomas
■ Neuroblastomas
■ Doença de células de Langerhans
Linfadenopatias generalizadas por outras causas
■ Complicações pós­difenil­hidantoína
■ Anemia hemolítica autoimune
■ Doenças de depósito (Gaucher e Niemann­Pick)
■ Doença hemofagocítica hereditária e doença hemofagocítica secundária
Quanto às linfadenopatias localizadas ou regionais, a pergunta fundamental que o pediatra deve fazer é: “existe uma causa específica na região que explique a linfadenopatia?” A fim de responder a essa pergunta, é importante
que estejam claras as diferentes áreas de drenagem correspondentes às diferentes regiões linfonodais. Pode­se dividir o sistema linfático conforme o Quadro 3.
Quadro 3
CORRELAÇÃO DA LOCALIZAÇÃO COM A ETIOLOGIA DE LINFADENOPATIAS
Região Drenagem Patologias mais frequentes
Occipital ■ Couro cabeludo ■ Patologias do couro cabeludo
Submaxilar, submentoniana e cervical ■ Mucosas e lábios
■ Dentes, gengivas e língua
■ Gengivoestomatite herpética
■ Outras infecções da cavidade oral e orofaringe
■ Linfomas
Supraclavicular ■ À direita: mediastino
■ À esquerda: abdome
■ Linfomas,
■ Tuberculose, histiocitose
Mediastinal e hilar ■ Pulmão e mediastino
■ Fibrose cística
■ Tuberculose – 86% unilateral
■ Bilaterais com calcificações
• Eritema nodoso associado a: histoplasmose, coccidioidomicose, sarcoidose, pneumoconiose
■ Neoplásicos
•  LNH ou leucemias T
• Doença de Hodgkin
• Ganglioneuroma/neuroblastoma
• (med posterior)
■ Outros
• Cistos de duplicação esofagiana
• Cistos broncogênicos e pericárdio
• Teratomas, cisto dermoide
• Bócio subexternal
Axilar
■ Mãos, braços, parede torácica, inflamações ou infecções locais
■ Parede abdominal lateral superior
■ Parte da mama
■ Artrite reumatoide – mãos e punhos
■ Doença da arranhadura do gato
■ BCG do deltoide
■ Tumores de partes moles
■ Linfomas
Epitrocleana ■ Extremidades inferiores ■ Infecções locais severas
■ Tumores das extremidades
Inguinal
■ Escroto e pênis, vulva e vagina
■ Pele do baixo abdome
■ Períneo e região glútea
■ Parte inferior do canal anal
■ Extremidades inferiores
■ Linfogranuloma venéreo
■ Apendicite
■ Infecção urinária
■ Linfomas e tumores de partes moles
■ Massas não ganglionares: hérnias
■ Lipomas, aneurismas, testículo
■ Ovário ou baço ectópico
■ Endometriose
Ilíaca ■ Pelve, genitália interna e bexiga
■ Infecções
■ Rabdomiossarcoma
■ Tumores germinativos
Poplítea ■ Extremidades inferiores ■ Infecções locais severas
■ Tumores das extremidades
Abdominal/pélvica ■ Extremidades inferiores
■ Pélvis, órgãos abdominais
■ Infecções a distância
■ Adenite mesentérica
■ Linfomas, neuroblastomas
LNH: linfoma não Hodgkin
Outros fatores importantes no julgamento de linfadenopatias são:
■ presença ou não de sintomas sistêmicos – a febre e o tempo em que ela tem se mantido. A febre por mais de sete dias com linfadenopatia localizada ou disseminada deve chamar a atenção para doenças mais graves,
como neoplasias  (linfomas), doenças do sistema  imunológico  (lúpus),  tuberculose e outras. Outros sintomas associados, como perda de peso, sudorese profusa e prurido, devem  fazer com que se abra uma chave de
diagnósticos diferenciais dos quais a neoplasia e a tuberculose deverão fazer parte;
■ características do linfonodo  –  linfonodos elásticos, móveis,  indolores, de  tamanho não maior que 2 a 3cm são  frequentemente  reacionais. Linfonodos duros, elásticos, pouco dolorosos, aderidos a planos profundos,
coalescentes com outros linfonodos, frequentemente gerando uma massa maior do que 4cm, são característicos das neoplasias, principalmente dos linfomas (Hodgkin e, menos frequentemente, não Hodgkin). Linfonodos
dolorosos, com sinais flogísticos (calor e/ou rubor), pouco aderidos a planos profundos, mais frequentemente únicos, são sugestivos de processo bacteriano. Verificar presença ou ausência de supuração;
■  local ou locais de comprometimento e associação com a drenagem dos linfonodos  –  são  considerados  patológicos  e  não  reacionais  os  linfonodos  retroauriculares,  supraclaviculares,  epitrocleanos,  poplíteos,
mediastinais e abdominais. Linfonodos nessas regiões deverão ser pesquisados;
■ idade – a maior ou menor valorização do linfonodo depende, também, além dos fatores citados, da idade do paciente. Os linfonodos normalmente não são palpados nos recém­nascidos, atingem tamanho considerável com 1
ano e aumentam até a puberdade. São comuns na adolescência e adultos jovens. Após 40 anos, são geralmente tumorais.
1,5
3,6
01/02/2017 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/856 4/7
ano e aumentam até a puberdade. São comuns na adolescência e adultos jovens. Após 40 anos, são geralmente tumorais.
Conduta para diagnóstico de linfadenopatias
O diagnóstico de linfadenopatias deve ser realizado por meio de:
■ hemograma completo e bioquímica, incluindo função renal, hepática, desidrogenase lática (DHL) e ácido úrico;
■ sorologias para toxoplasmose, mononucleose, citomegalovírus e HIV;
■ derivado de proteína purificada (PPD);
■ exame de raios X de tórax em incidência posteroanterior (PA) e perfil;
■ ultrassom abdominal e do linfonodo com Doppler.
Se houver alterações hematológicas concomitantes, deve­se pensar na possibilidade de diagnóstico por punção de medula óssea.
O hemograma poderá orientar quanto a um quadro infeccioso, bacteriano, se houver leucocitose com neutrofilia, viral, se houver predomínio de linfócitos com atipias, desde que as demais séries, vermelha e megacariocítica,
estejam normais. Sempre que apresentar bicitopenia ou pancitopenia, deve­se pensar em patologia comprometendo a medula óssea.
A bioquímica é importante para indicar a presença de uma doença sistêmica ou um quadro de linfadenopatia localizada.
A DHL é uma enzima intracelular que aumenta em todos os processos em que haja lise celular.
A elevação da DHL  associada a linfadenopatias deverá orientar para o diagnóstico de síndromes hemolíticas e/ou morte celular espontânea (neoplasias agressivas, como leucemias e linfomas).
O ácido úrico é encontrado em quantidade elevada nas células neoplásicas e poderá estar aumentado no momento do diagnóstico das linfadenopatias por linfomas e/ou leucemias.
Fatores de risco para biópsia
Quanto à realização de biópsia para o diagnósticode linfadenopatias, deve­se considerar os seguintes sinais de alerta:
■ presença persistente e inexplicável de febre e/ou perda de peso;
■ sudorese noturna;
■ linfonodomegalia generalizada e hepato e/ou esplenomegalia;
■ gânglios aderidos a planos profundos ou à pele, de crescimento rápido, coalescentes e endurecidos;
■ localização supraclavicular ou de mediastino;
■ aumento progressivo do gânglio ou não regressão deste em quatro semanas ou mais;
■ gânglios de tamanho maior do que o inicial após duas semanas de uso de antibióticos;
■ gânglios que não diminuem de tamanho após 4 a 6 semanas ou que não retornam ao tamanho normal em 8 a 12 semanas, principalmente se associados a novos sinais e/ou sintomas;
■ investigação laboratorial negativa com o gânglio se mantendo por mais de 8 semanas.
As linfadenopatias associadas a um ou mais fatores de risco deverão ser selecionadas para biópsia.
As  linfadenopatias com sinais  inflamatórios associados de cabeça e pescoço estão  frequentemente associadas a causas bacterianas  – Staphylococcus aureus  e Streptococcus  beta­hemolítico  –  e  poderão  receber  teste
terapêutico com amoxicilina ou cefalosporina.
Outras causas infecciosas de aumento de linfonodos cervicais incluem:
■ doença da arranhadura do gato;
■ micobactéria não tuberculosa;
■ toxoplasmose;
■ EBV;
■ citomegalovírus;
■ HIV.
O aumento isolado de linfonodos supraclaviculares usualmente reflete doença transportada pelos ductos torácicos do abdome se do lado esquerdo (nódulos de Virchow) e do tórax se do lado direito.
A linfadenopatia mediastinal está, na maioria das vezes, relacionada a uma patologia mais grave. Bower e colaboradores mostraram que, de 173 casos de massa mediastinal, 41% eram neoplasias. Na Universidade de
Minnesota, de 68 massas de mediastino anterior:
■ 43% eram doença de Hodgkin;
■ 25% eram não Hodgkin;
■ 17% eram leucemias;
■ 9% eram histoplasmose.
O linfonodo escolhido para biópsia deverá ser o maior e mais significativo.
O ideal é que a biópsia já seja feita em um centro especializado para que o material seja pesquisado na forma mais completa possível: anatomopatologia, imuno­histoquímica, culturas para aeróbios, anaeróbios e fungos. O
linfonodo principal deverá, sempre que possível, ser retirado inteiro para que o patologista possa analisar sua estrutura completa.
A biópsia de linfonodo deve ser indicada se houver:
■ história e exame físico sugestivos de neoplasia;
■ linfadenomegalia maior que 2,5cm na ausência de sinais de infecção;
■ linfadenomegalia persistente ou em progressão;
■ ausência de redução do linfonodo após duas semanas de antibioticoterapia;
■ linfadenomegalia supraclavicular.
Conduta para linfonodos não associados a fatores de risco
Na presença de linfonodos não associados a fatores de risco, deve­se realizar teste terapêutico com antibióticos se houver sinais flogísticos, proceder à observação com controle seriado até o desaparecimento, bem como medir
os linfonodos com régua, marcar todos os diâmetros e acompanhar:
■ crescimento progressivo – realizar biópsia;
■ ausência de regressão em oito semanas – realizar biópsia.
Inicialmente,  a  observação  rigorosa  é  a  conduta  recomendável,  assim  como  o  uso  de  analgésicos  e  calor  local  a  cada  quatro  horas,  o  que  pode,  algumas  vezes,  auxiliar  na  resolução  do  processo.  Quando  a
linfonodomegalia sugere processo bacteriano – em função do achado de tumefação, de eritema na pele, de dor local e de febre – a hipótese de foco bacteriano deve ser considerada e indica o uso de antibioticoterapia.
Entre os antimicrobianos recomendados, citam­se as penicilinas, as cefalosporinas ou a eritromicina, por um período de 7 a 14 dias, nas doses usuais utilizadas em pediatria. Nesses casos, o hemograma completo com
VHS pode auxiliar no acompanhamento.
Se houver presença de fistulização ou necessidade de drenagem cirúrgica, a pesquisa do agente etiológico deve ser realizada.
A observação clínica, associada ou não à investigação laboratorial, está indicada em crianças com linfonodomegalia localizada, móvel, não coalescente, indolor, sem sinais flogísticos locais, não associada à queixa de
emagrecimento e febre persistente. Muitas vezes, nesses casos, a linfonodomegalia está relacionada à hiperplasia reativa, na qual, geralmente, ocorre a regressão espontânea.
O pediatra é o principal responsável pelo diagnóstico precoce e pelo encaminhamento da criança para centros competentes para diagnóstico preciso.
OUTROS RECURSOS DIAGNÓSTICOS
A ultrassonografia pode ser útil nos casos agudos para diferenciar linfadenomegalia de lesões supurativas ou não supurativas, tecidos moles ou lesões císticas. Caracteristicamente, na doença de Kawasaki, a aparência do
linfonodo à ultrassonografia é de um “cacho de uva”. Esse achado pode ser útil no diagnóstico diferencial com doenças bacterianas.
A punção aspirativa por agulha do conteúdo de um  linfonodo com sinais  flogísticos ou suspeita de  infecção pode ser útil para obter material para cultura e pesquisa direta. Dever ser solicitada a cultura para bactérias
3,7
2
1
6
1,3,5
2,3,6
1,3,8
01/02/2017 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/856 5/7
A punção aspirativa por agulha do conteúdo de um  linfonodo com sinais  flogísticos ou suspeita de  infecção pode ser útil para obter material para cultura e pesquisa direta. Dever ser solicitada a cultura para bactérias
aeróbicas e anaeróbicas e micobactérias. A pesquisa e a cultura para fungos devem ser incluídas nas lesões unilaterais crônicas. A análise citológica pode ser também útil em sugerir malignidade, mas, na suspeita de neoplasia,
a biópsia excisional é mandatória.
A punção aspirativa pode ocasionar uma fístula, principalmente se houver supuração tuberculosa, complicação que deve ser levada em consideração ao indicar o procedimento.
A biópsia e o aspirado de medula óssea são indicados se houver suspeita de leucemia ou linfoma.
 
1. A linfadenomegalia é considerada na presença de nódulos linfáticos cervicais com mais de:
A) 3cm.
B) 2cm.
C) 1cm.
D) 0,1cm.
Resposta no final do artigo
 
2. Que características sugerem linfonodomegalia suspeita?
 
3. Diferencie linfadenopatias localizadas de linfadenopatias disseminadas:
 
4. Qual das doenças a seguir NÃO apresenta granuloma na biópsia ganglionar?
A) Doença da arranhadura do gato.
B) Infecção por Mycobacterium tuberculosis.
C) Sarcoidose.
D) Leucemia linfocítica aguda.
Resposta no final do artigo
 
5. Assinale a alternativa que apresenta doenças infecciosas sistêmicas exantemáticas:
A) infecção bacteriana, tuberculose e sífilis.
B) toxoplasmose, malária e febre tifoide.
C) escarlatina, rubéola e sarampo.
D) citomegalovírus, HIV e EBV.
Resposta no final do artigo
 
6. Assinale a alternativa que apresenta linfadenopatias generalizadas por processos neoplásicos:
A) Artrite reumatoide juvenil e doença do soro.
B) Leucemias e doença de células de Langerhans.
C) Complicações pós­difenil­hidantoína e anemia hemolítica autoimune.
D) Doença hemofagocítica hereditária e doença hemofagocítica secundária.
Resposta no final do artigo
 
7. Correlacione as colunas considerando a associação entre a região dos linfonodos e as patologias mais frequentes:
(1) Supraclavicular
(2) Axilar
(3) Epitrocleana
(4) Inguinal
(5) Ilíaca
(6) Abdominal/pélvica
(  ) Infecções locais severas e tumores das extremidades
(  ) Infecções, rabdomiossarcoma e tumores germinativos
(  ) Linfomas, tuberculose e histiocitose
(  ) Linfogranuloma venéreo, infecção urinária e endometriose
(  ) Adenite mesentérica, linfomas e neuroblastomas
(  ) Artrite reumatoide, doença da arranhadura do gato e
linfomas
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta:
 
A) 4 – 1 – 6 – 2 – 5 – 3.
B) 6 – 2 – 4 – 5 – 3 – 1.
C) 2 – 6 – 3 – 1 – 4 – 5.
D) 3 – 5 – 1 – 4 – 6 – 2.
Resposta no final do artigo8. Assinale a alternativa INCORRETA quanto aos fatores importantes no julgamento de linfadenopatias:
A) A febre por mais de sete dias com linfadenopatia localizada ou disseminada deve chamar a atenção para doenças mais graves, como neoplasias (linfomas), doenças do sistema imunológico (lúpus), tuberculose e
outras.
B)  Linfonodos  duros,  elásticos,  pouco  dolorosos,  aderidos  a  planos  profundos,  coalescentes  com  outros  linfonodos,  frequentemente  gerando  uma massa maior  do  que  4cm,  são  características  de  processo
bacteriano.
C) São considerados patológicos e não reacionais os linfonodos retroauriculares, supraclaviculares, epitrocleanos, poplíteos, mediastinais e abdominais.
D) Os linfonodos normalmente não são palpados nos recém­nascidos, atingem tamanho considerável com 1 ano e aumentam até a puberdade.
Resposta no final do artigo
 
9. Que exames devem ser realizados para diagnosticar linfadenopatias?
 
10. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) quanto à conduta para diagnóstico de linfadenopatias e linfonodos não associados a fatores de risco:
(  ) As linfadenopatias com sinais inflamatórios associados de cabeça e pescoço estão frequentemente associadas a causas bacterianas – Staphylococcus aureus e Streptococcus beta­hemolítico.
(  ) O aumento isolado de linfonodos supraclaviculares usualmente reflete doença transportada pelos ductos torácicos do abdome se do lado direito (nódulos de Virchow) e do tórax se do lado esquerdo.
(    )  A  biópsia  de  linfonodo  deve  ser  indicada  se  houver  história  e  exame  físico  sugestivos  de  neoplasia,  linfadenomegalia maior  que  2,5cm na  ausência  de  sinais  de  infecção,  linfadenomegalia  persistente  ou  em
progressão, ausência de redução do linfonodo após duas semanas de antibioticoterapia e linfadenomegalia supraclavicular.
1,9
1,9
3
01/02/2017 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/856 6/7
progressão, ausência de redução do linfonodo após duas semanas de antibioticoterapia e linfadenomegalia supraclavicular.
(    ) Entre os antimicrobianos  recomendados para  linfonodomegalia sugestiva de processo bacteriano, citam­se as penicilinas, as cefalosporinas ou a eritromicina, por um período de 7 a 10 dias, nas doses usuais
utilizadas em pediatria.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta:
 
A) F – F – V – V.
B) F – V – F – V.
C) V – F – V – F.
D) F – V – V – F.
Resposta no final do artigo
 
11. Em qual cadeia ganglionar a presença de linfadenomegalia é considerada sinal de alerta para a necessidade de avaliação mais detalhada?
A) Cervical posterior.
B) Inguinal.
C) Supraclavicular.
D) Occipital.
Resposta no final do artigo
 
12. Qual é a causa mais frequente de linfadenomegalia na infância?
A) Hiperplasia policlonal reacional.
B) Tuberculose.
C) Linfoma de Hodgkin.
D) Doença da arranhadura do gato.
Resposta no final do artigo
 
13. Indique a posologia dos medicamentos prescritos para o tratamento da linfadenomegalia em crianças.
A) Azitromicina –
B) Cefalexina –
C) Eritromicina –
D) Nimesulida –
 
14. A punção aspirativa na investigação de linfadenomegalia NÃO pode definir o diagnóstico de
A) tuberculose.
B) linfoma de Hodgkin.
C) infecção por Staphylococcus aureus.
D) infecção por Streptococcus β­hemolítico.
Resposta no final do artigo
 
■ CONCLUSÃO
Linfadenomegalias são frequentes na infância, e, apesar da etiologia benigna e transitória, na maioria dos casos, o diagnóstico correto é fundamental para o tratamento de patologias infecciosas ou malignas.
O exame físico completo e a história são, na maioria dos casos, suficientes para elaborar a suspeita diagnóstica.
Cabe ao pediatra o diagnóstico precoce e o encaminhamento da criança a centros competentes para diagnóstico preciso quando necessário.
■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 1
Resposta: C
Comentário: A definição de linfadenomegalia na região cervical é de um linfonodo com medida superior a 1cm.
Atividade 4
Resposta: D
Comentário: Na leucemia linfocítica aguda, ocorre infiltração difusa e destruição da arquitetura do linfonodo por células blásticas.
Atividade 5
Resposta: C
Atividade 6
Resposta: B
Comentário: A alternativa A apresenta doenças inflamatórias imunomediadas, enquanto a C e a D apresentam linfadenopatias generalizadas por outras causas.
Atividade 7
Resposta: D
Atividade 8
Resposta: B
Comentário:  Linfonodos  duros,  elásticos,  pouco  dolorosos,  aderidos  a  planos  profundos,  coalescentes  com  outros  linfonodos,  frequentemente  gerando  uma massa maior  do  que  4cm,  são  características  das  neoplasias,
principalmente dos linfomas. Linfonodos dolorosos, com sinais flogísticos (calor e/ou rubor), pouco aderidos a planos profundos, mais frequentemente únicos, são sugestivos de processo bacteriano.
Atividade 10
Resposta: C
Comentário: O aumento isolado de linfonodos supraclaviculares usualmente reflete doença transportada pelos ductos torácicos do abdome se do lado esquerdo (nódulos de Virchow) e do tórax se do lado direito. Entre os
antimicrobianos recomendados para linfonodomegalia sugestiva de processo bacteriano, citam­se as penicilinas, as cefalosporinas ou a eritromicina, por um período de 7 a 14 dias, nas doses usuais utilizadas em pediatria.
Atividade 11
Resposta: C
Comentário:  As  cadeias  cervicais,  inguinais  e  occipitais  drenam áreas  superficiais  da  cabeça  e  do  pescoço  e,  com  frequência,  apresentam  linfadenomegalias  por  lesões  ou  infecções  benignas  dessas  áreas.  Já  a  cadeia
supraclavicular drena as cadeias mediastinais ou abdominais; assim, seu comprometimento indica lesão em zonas mais profundas; por isso, a presença de linfadenomegalia é considerada sinal de alerta.
Atividade 12
Resposta: A
Comentário: A causa mais frequente de linfadenomegalia na infância é hiperplasia policlonal reacional.
01/02/2017 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/856 7/7
PRÓXIMO
Atividade 14
Resposta: B
Comentário: Apesar de útil no diagnóstico de doenças infecciosas, a punção aspirativa não define adequadamente o diagnóstico de linfomas, pois a análise anatomopatológica do gânglio inteiro é necessária para o diagnóstico e
a classificação correta.
■ REFERÊNCIAS
1. Nield LS, Kamat D. Lymphadenopathy in children: when and how to evaluate. Clin Pediatr (Phila). 2004 Jan­Feb;43(1):25­33.
2. Braga JAP, Castro SL, Fernandes MZ. Linfonodomegalias. In: Campos Júnior D, Burns DAR, Lopez FA. Tratado de Pediatria. 3. ed. Barueri, SP: Manole; 2014. p. 2269.
3. Lanzkowsky P. Lymphadenopathy and Splenomegaly. In: Lanzkowsky P. Manual of pediatric hematology and oncology. 5th ed. New York: Elsevier; 2010. p. 461­71.
4. Steele RW. Clinical handbook of pediatric infectious disease. 3rd ed. New York: Informa Healthcare; 2007.
5. Oguz A, Karadeniz C, Temel EA, Citak EC, Okur FV. Evaluation of peripheral lymphadenopathy in children. Pediatr Hematol Oncol. 2006 Oct­Nov;23(7):549­61.
6. Habermann TM, Steensma DP. Lymphadenopathy. Mayo Clin Proc. 2000 Jul;75(7):723­32.
7. Sills RH, Hochberg Z, editors. Practical algorithms in pediatric hematology and oncology. New York: Karger; 2003.
8. Papakonstantinou O, Bakantaki A, Paspalaki P, Charoulakis N, Gourtsoyiannis N. High­resolution and color Doppler ultrasonography of cervical lymphadenopathy in children. Acta Radiol. 2001 Sep;42(5):470­6.
9. Van de Schoot L, Aronson DC, Behrendt H, Bras J. The role of fine­needle aspiration cytology in children with persistent or suspicious lymphadenopathy. J Pediatr Surg. 2001 Jan;36(1):7­11.
Como citar a versão impressa deste documento
Andréa MLM, Daudt LE. Linfadenomegalias: como avaliar. In: Sociedade Brasileira de Pediatria; Oliveira Filho EA, Nobrega M, organizadores. PROPED Programa de Atualização em Terapêutica Pediátrica: Ciclo 1. Porto
Alegre: Artmed Panamericana; 2014. p. 109­25.(Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 2)