UNIUBE▐ Cirurgia II▐ Christiano Marinho

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Fundamentos de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial
Acadêmica Fernanda de Araújo Sakamoto
Professor Christiano Marinho Correia
Conduta em dentes inclusos: 
• Estágio inicial ou germinativo
• Proliferação e cobertura
• Histodiferenciação ou sinalização
• Morfodiferenciação
• Aposição
• Calcificação
• Irrupção
Sinonímia: 
• Dentes impactado
• Dentes retidos
• Dentes inclusos (termo mais correto)
Causa da inclusão: 
• Dentes adjacentes
• Revestimento ósseo denso
• Excesso de tecido mole (gengiva mais fibrosa) 
• Comprimento inadequado do arco dentário (evolutivo do ser humano) 
Dentes inclusos mais comuns: 
• Terceiros molares
• Caninos
• Pré molares
• Outros
Dentes incluso = extração? 
• Morbidade tecidual local
• Perda de dentes
• Odontologia e prevenção
Indicação para remoção: 
• Erupção até os 25 anos
• Desenvolvimento: horizontal, mésio angular ou vertical
• Dimensão MD
• Espaço retromolar
• Obs: Extração precoce reduz mobilidade pós operatória
Indicações clínicas:
• Doença periodontal
• Cárie dentária
• Pericoronarite
• Reabsorção radicular
• Dentes sob próteses (instabilidade)
• Processos patológicos (cistos e tumores)
• Dores faciais
• Fratura mandibular
• Ortodontia (atrapalham)
Doença periodontal: 
• Dente inclinado mais acúmulo de placa, quando mais precocemente extrair o 3º molar, menor a chance de desenvolver a doença periodontal no 2º molar, área retromolar, menor higienização
• Perda do osso na distal do segundo molar
• Reabsorção óssea
Cárie dental: 
• Dor, infecção, processos infecciosos, impossibilidade de restauração
• Inflamação: cicatrização/reparo/combater o corpo estranho
• Aguda: dor, tumor, calor, rubor, perda da função
• Crônica: não deve operar pacientes em quadro agudos de inflamação
• Obs: Não devemos retirar um dente próximo a outro que está cariado
Pericoronarite: 
• Processo inflamatório no tecido gengival de um dente que está em erupção
• Causas: bactérias, opérculo (tecido mole), trauma local (alimentos ou dentes antagonista atingindo a gengiva antagonista) 
• Onde mais ocorre: 3º molar inferior, mais comum em jovens
• Sinais: ulceração, edema, dor, supuração, área esbranquiçada (devido a deposição de ceratina) 
• Tratamento: limpeza mecânica, clorexidina, extração do dente se a causa for trauma, antibióticoterapia, operculectomia
Reabsorção radicular: 
• Quando o dente tem capacidade de fazer pressão, quando um dente no processo erupção tem capacidade de pressionar o dente vizinho, ele estimula a formação de uma célula elástica (especializadas em processo de reabsorção) vão reabsorver tecidos duros: dente pressão osso (estimula formação de osteoclastos e odontoblastos). O dente tem força para empenar? Quando ele tem essa força ele causa dano a superfície? 
• Processo alveolar (Maxila e Mandíbula): Obrigo órgão dental. Quando tem função (mastigação) os dentes recebem forças e essas forças comprimem o ligamento periodontal. A fricção do dente no ligamento periodontal no osso alveolar estimula a manutenção do osso. O osso alveolar mantém-se graças ao trauma oclusal. Quando perde o dente, perde o estimulo, o osso regenera, forma osso a partir do coágulo fibras colágenas. Passa por um processo fisiológico de reabsorção
Dentes sob próteses: 
• Altera tardiamente o contorno do alvéolo, o osso alveolar só se mantém pelo trauma oclusal durante a mastigação
• Osso maxilar: Fino, antes de perder altura
• Osso mandibular: Baixo, antes de perder altura
• Lesões patológicas: Folículo pericoronário (3mm), cisto dentígero, ceratocisto, ameloblastoma
Obs: Por que quando o dente erupciona não sangra? Pois o epitélio do capuz pericoronário se funde com o epitélio oral, e o epitélio não tem vasos sanguíneos. Espessuras de até 2mm de capuz pericoronário é normal, porém já uma maior espessura do capuz pode gerar uma lesão patológica, observamos em exames anatopatológicos em capuz maiores de 3mm
#Marsupialização: operação cirúrgica que consiste em suturar as paredes de um 3cisto aos lábios da incisão cutânea, quando a extirpação total não pode ser realizada. E ela diminui o tamanho da lesão
Dores faciais: 
• Síndrome da dor da disfunção miofacial
• Dor que não para com anestésico
• A pessoa acredita ter dor na ATM
• De cada 10 pessoas, 9 são mulheres
• Muitas vezes a remoção do 3º molar remover a dor miofacial pela remoção da pressão que o 3º exerce
Fratura mandibular: 
• Dente incluso pode acentuar a fratura de mandíbula
• O germe enfraquece o osso na região e se houver trauma na face irá quebrar na região do germe do 3º
Ortodontia: 
• Facilitar a movimentação ortodôntica
• Promoção da estabilidade dentária: dente em formação no osso, estimula o osso a crescer o que de atrapalhar no ajuste oclusal
Profilaxia: 
• Pacientes oncológicos
• Radioterapia e quimioterapia
• Implantados
• Implantes
• Cirurgia ortognática (interfere na manipulação óssea)
Contra indicações: 
• Avaliação de risco x benefícios
• Estado geral do paciente
• Extremos de idade
• Idosos: Osso mais calcificado e menos flexível
• Menos tolerabilidade
• Controle clínico e radiográfico
• Emergência quebrou polpa, Urgência quebrou coroa, Eletivo faceta
• Poucas emergências em dente incluso
Estruturas adjacentes: 
• Pontos anatômicos
• Dentes
• Trabalhos protéticos
Classificação e planejamento cirúrgico: 
• Dificuldade de remoção e acesso
• Exames de imagem
• Angulação
• Ramo ascendente
• Plano oclusal
• Morfologia radicular
• Folículos pericoronário
• Densidade óssea
• Anatomia local
Classificação de Winter: 
• Angulação “Longo eixo de inserção do 3º e 2º molar
• Mésio angular 43% + fácil
• Horizontal 3%
• Vertical 38%
• Disto angular 6% + difícil
• Transverso raro
• Invertido raro
• Vestíbulo ou linguo versão
Ramo ascendente: 
• Classe 1, 2 e 3 de Pell e Gregory
• Relação MD do terceiro molar com o bordo anterior do ramo ascendente
• Área retromolar vai da distal do segundo molar até o início da área radiopaca do ramo ascendente
• Classe 1 há espaço, classe 2 há pouco espaço, classe 3 não há espaço
Plano oclusal: 
• Posição A, B, e C de Pell e Gregory
• Espessura de osso suprajacente
• A: Posição mais alta da coroa está a nível ou acima do plano oclusal
• B: Posição abaixo do plano oclusal e acima da cervical do terceiro molar
• C: Posição a nível cervical ou abaixo dele
Morfologia radicular: 
• Comprimento da raiz, fusão, curvatura, região apical, ligamento periodontal
• Obs: Quando maior o capuz pericoronário menor a estrutura óssea perto do dente
Anatomia local: 
• Dentes vizinhos
• Nervo alveolar inferior
• Seio maxilar
• Fossa nasal 
Cirurgia + fácil: 
• Mesio angulado
• Classe I, posição A
• Formação de 1/3 a 2/3 de raiz formada
• Raízes fusionadas ou cônicas
• Ligamento periodontal espesso
• Capuz pericoronário grande
• Osso macio, elástico
• Separação do segundo molar
• Distância do canal alveolar inferior
• Inclusão por tecidos moles
Cirurgia + difícil: 
• Disto angular
• Classe 3, posição 3
• Raízes longas e finas, curvas e divergentes
• Ligamento periodontal estreito
• Capuz pericoronário pequeno
• Osso denso e inelástico
• Proximidade com o segundo molar
• Proximidade com o canal alveolar
Terceiro molar superior # Angulação: 
• Vertical 63%
• Distoangular 25%
• Mesioangular 12%
• Outras -1%
• Posição vestibulopataina
Técnica de Clark: 
• Tudo que está próximo do filme consiste parado, ou seja, na palatina
• Tudo que apresenta mais movimento seja na horizontal ou ortorradial está na vestibular
• Facilitamos essa visualização através de uma tomografia
Terceiro molar superior, morfologia: 
• Raízes finas
• Folículos pericoronário
• Densidade óssea
• Anatomia local
Caninos e cia: 
• Vestibular
• Palatino/lingual
• Transalveolar (atravessando o alvéolo)
Tratamento cirúrgico x Tratamento ortodôntico
Procedimento cirúrgico: 
• Exposição adequada
• Ressecção óssea
• Odontossecção
• Exodontia
• Síntese – limpezae sutura
Odontossecção: 
• Angulação x secção
• Broca x cinzel
• ¾ da coroa
• Região cervical
• Secção da furca
• Secção radicular
Exodontia: 
• Quase não há luxação
• Alavancas força sobre o dente com direção adequada
• Ligamento periodontal é fraco
Infecção Odontogênica
Princípios de tratamento: 
• Microbiologia
• História natural
• Formas de tratamento
Bactérias indígenas: 
• Cocos aeróbios gram +
• Cocos anaeróbios gram +
• Bacilos anaeróbios gram –
Princípios de tratamento: 
• Gravidade da infecção
• Mecanismos de defesa
• Clínico e geral x especialidades
• Cirurgia
• Suporte médico
• Antibioticoterapia
• Acompanhamentos
Gravidade da infecção: 
• Anamnese e exame clínico
• Dor, tumor, calor, rubor é lesão funcional
• Exame físico
• Palpação
• Exames complementares
Celulite: 
• Fase inicial
• Limites difusos
• Dor intensa e generalizada
• Pouco ou nenhum pus
• Predomínio de bactérias aeróbias
• Sem flutuação
• Consistência endurecida
Abcesso: 
• Limites bem definidos
• Dor moderada e localizada
• Presença abundante de pus
• Bactérias anaeróbias
• Quadro crônico
• Consistência amolecida
• Presença de flutuação
• Menor risco de gravidade
• Dispenso uso de antibióticos
Tipos de defesas: 
# Defesas locais: Barreira anatômica intacta
# Defesas humorais: Imunoglobulinas
# Defesas celulares: Fagócitos, granulócitos, linfócitos
Defesas comprometidas: 
# Doenças metabólicas não controladas: uremia, alcoolismo, desnutrição, diabete avançado
# Doenças supressoras: leucemia, linfoma, tumores malignos
# Medicamento supressores: agentes quimioterápicos, imunossupressores
Clínico geral x Especialista: 
• Infecção de progressão muito rápida
• Dificuldade de respiração e deglutição
• Envolvimento dos espaços faciais
• Temperatura corporal elevada
• Trismo acentuado
• Aparência toxica
• Comprometimento das defesas do hospedeiro
Tratamento cirúrgico da infecção*
• Drenagem
• Remoção da causa
Indicação de antibióticos:
infecção aguda
pericoronarite grave
Osteomielite
Infecção recidivante
Tratamento das fraturas faciais:
• Avaliação imediata
• Exame da estabilidade cardiopulmonar
• Sinais vitais (respiratório, pulsação e a pressão arterial)
• Hemorragia
• Estado neurológico
Avaliar em um paciente em trauma:
1. Avaliar se a via aérea está aberta
2. Se ele está respirando normalmente
3. Se o sistema circulatório está funcionando
4. Se não está tendo sangramento, hemorragia
5. Avaliação do neurológico
História e exame físico:
• Avaliação física geral
• Avaliação específica da face
• Traumatismos, lacerações, alterações de contorno
• Equimoses
• Outras estruturas anatômicas (nervos e ductos)
• Avaliação física geral
• Avaliação específica da face
Tratamento de Fratura:
• Redução (voltar o osso pro lugar)
• Fixação (deixar o osso imóvel)
Avaliação Fratura de Mandíbula: Palpação externa
• Oclusão
• Lacerações teciduais
• Mobilidade acentuada
• Mobilidade dentária
Avaliação do 1/3 médio da face:
• Mobilidade maxilar isolada ou em conjunto
• Região fronto naso etmoidal
• Rebordo periorbital
• Inspeção intra oral (oclusão e alinhamento)
Parâmetro para ver se a mandíbula e/ou maxila estão no local certo:
Oclusão dentária
Classificação das fraturas mandibulares:
• Condilares *Região que mais sofre fratura pois é uma região fina, fraca
• Ângulo
• Corpo
• Sinfisária
• Alveolar
• Ramo ascendente
• Processo coronóide
Tipo de fratura:
• Fratura simples: quando tem apenas um único traço de fratura
• Fratura composta: quando tem 2 traços de fratura
• Fratura complexa: quando há mais de 2 traços de fratura
• Fechada: quando não há ruptura do tecido rugoso, o que mantem o osso fechado
• Aberto: exposto ao meio interno ou ao meio externo
• Cominutiva: em um único ponto há mais de um traço de fratura
• Em galho verde: osso quebra porém não se separa *Geralmente em jovens
Tratamento: 
• Inspeção (desoclusão dental, disfunção)
• Palpação (edema local, mobilidade anormal da mandíbula)
Objetivo principal: restabelecimento da oclusão e da função mastigatória
Tratamento básico:
• Estabilização primária da fratura
• Tratamento dos tecidos moles adjacentes
• Estabilização da oclusão satisfatória do paciente (urgente)
• Fixação incruento: quando se fixa o osso sem abrir
• Fixação cruento: quando se fixa abrindo o osso
#Obs: favorável trata-se de maneira incruento, desfavorável abre e faz a fixação cruento
#Redução: amarrilha e bloqueios intermaxilares
Após a exodontia de um dente incluso, a remoção do capuz pericoronário é indicado como forma de prevenir o aparecimento de patologias ósseas. Qual das seguintes doenças não esta associada à presença de um dente incluso?
a) Cisto dentígero
b) Queratocisto
c) Ameloblastoma
d) Odontoma
e) Displasia fibrosa
Que fatores dificultam a cirurgia de terceiros molares inferiores inclusos?
a) Osso elástico, posição tipo A em profundidade
b) Osso denso e inelástico, posição C em profundidade
c) Raizes fusionadas e cônicas
d) Relacionamento tipo classe 1 com o ramo, posição tipo A em profundidade
e) Distância do segundo molar, posicionamento mesioangular
Qual das indicações abaixo não justifica a remoção do terceiro molar inferior?
a) Pericoronarite recorrente
b) Cárie
c) Doença periodontal
d) Dormência do lábio inferior
e) Abcessos apicais
Segundo PETERSON et. al dentre os fatores abaixo, qual deles, geralmente, apresenta menor dificuldade durante a cirurgia de terceiros molares inclusos?
a) Relação tipo classe 3 com o ramo da mandíbula
b) Posição tipo classe C em profundidade
c) Osso denso e inelástico
d) Posicionamento disto angular
e) Posicionamento mésio angular
Paciente jovem apresenta uma infecção envolvendo os tecidos moles na região do dente 48, que se encontra parcialmente irrompido e com capuz gengival recobrindo o mesmo. Há queixa de dor contínua e gosto desagradável. A imagem radiográfica demonstrou que a face distal do dente se encontra a 1,0mm do ramo ascendente da mandíbula. Indique o diagnóstico e o tratamento ideal para o quadro clínico:
b) Pericoronarite, remoção cautelosa dos debris abaixo do capuz gengival e irrigação, Instrução de irrigação caseira e exodontia após a regressão da inflamação 
Algumas horas depois de realizar a exodontia do dente 48, o cliente reclama de parestesia do lábio inferior do mesmo lado da operação . Qual foi o nervo afetado pela manipulação cirúrgica:
a) facial
b) alveolar inferior
c) glossofaríngeo
d) mentual
e) lingual
Durante a odontossecção de um terceiro molar inferior, a mesma não deve ser completa no sentido vestíbulo lingual, pois o rebordo ósseo por lingual é, em geral, afilada, e uma perfuração local pode lesionar o nervo:
a) facial
b) mandibular
c) mentoniano
d) glossofaríngeo
e) lingual
Durante a tentativa de remoção de um fragmento radicular de um terceiro molar inferior, ele desaparece de seu campo de visão: Qual espaço, a seguir, ele não tem possibilidade de ter sido deslocado?
a) Região periapical do dente vizinho
b) Espaço ósseo esponjoso
c) Espaço submandibular
d) Canal mandibular
e) Forame mandibular
Após a remoção de dentes inclusos deve ser realizada sempre que possível. Indique a alternativa que apresenta uma contra indicação específica para esse procedimento:
a) ser classificados com classe B de Pell e Gregory
b) impossibilidade de ser removido ambulatoriamente
c) extremos de idade
d) apresentar lesão patológica associada
e) não possuir análogo
Uma infecção Odontogênica causada no dente 27 e com drenagem na região do rebordo alveolar, acima da região apical, a perfuração óssea responsável pela disseminação ocorre:
a) abaixo da inserção do músculo bucinador
b) acima da inserção do músculo bucinador
c) acima da inserção do músculo masseter
d) abaixo da inserção do músculo masseter
Para o planejamento da remoção cirúrgica de um dente incluso, várias indicações clínicas devem ser consideradas. Durante as situações abaixo, uma indicação corretapara a realização deste procedimento:
a) dor de origem desconhecida
b) pericoronarite crônica
c) raízes divergentes
d) paciente idoso
e) sondagem periodontal de 2mm
As fraturas de face são um desafio para o cirurgião dentista buco-maxilo-facial. Em um paciente que apresenta fratura de maxila tipo Le Fort, o tratamento cirúrgico deve ser iniciado por:
a) retificação do ligamento estilo mandibular
b) enxertia óssea na maxila
c) fixação internas rígida na fratura
d) suspensão bilateral em arco zigomático
e) bloqueio intermaxilar
Segundo a classificação de Winter Pell e Gregory, para terceiros molares inferiores, o dente que apresentara um grau de dificuldade menor para sua extração será:
a) mesioangular, classe II, posição B
b) horizontal, classe II, posição C
c) mesioangular, classe II, posição C
d) vertical, classe I, posição A
e) distoangular, classe II, posição C
Entre os acidentes relacionados a remoção dos terceiros molares superiores, destacam-se os itens abaixo exceto:
a) fratura dentária
b) comunicação com o seio maxilar
c) fratura de tuberosidade
d) fístula bucosinusal
e) penetração do dente na fossa pterigo palatina
Cerca de 95% das infecções odontogênicas são provocadas por bactérias aeróbias anaeróbios, Quais bactérias são responsáveis pela colonização primária nessas infecções?
a) Cocos Gram – Negativo 
b) Cocos Gram – Positivo e Bastonetes Gram - Positivo
c) Cocos Gram – Negativo e Bastonetes Gram - Negativo
d) Cocos Gram – Positivo e Bastonetes Gram - Negativo
e) Cocos Gram – Negativo e Bastonetes Gram – Positivo
A extração de um dente causador de um abcesso dentoalveolar agudo deve ser executada:
a) o mais rápido possível
b) antes da drenagem do exsudato purulento
c) após os sinais inflamatórios regredirem
d) após a administração de medicação anti-inflamatória
e) pela técnica III de exodontia
Existem diferenças entre as características clínicas do abcesso e celulite, no que se refere a dor, palpação e ao grau de gravidade, pode-se considerar como verdadeira?
a) intensa e generalizada, flutuante, maior
b) intensa e localizada, endurecida, menor
c) intensa e generalizada, flutuante, menor
d) intensa e generalizada, endurecida, maior
e) intensa e localizada, flutuante, menor
Com relação ao tratamento das infecções odontogênicas, marque a situação em que é recomendável antibiograma:
a) infecção crônica
b) osteomielite
c) abcesso crônico localizado
d) gengiva estomatite herpética
e) pericoronarite crônica
Osteotomia amplamente utilizada nas cirurgia ortognática, apresentando versatilidade na opção de movimentos, possibilitando avanços, recuos e correção de assimetria mandibulares. Permite utilização de fixação interna, possibilitando função precoce durante a reparação óssea:
a) Osteotomia Le Fort I
b) Osteotomia vertical do ramo mandibular
c) Osteotomia vertical da linha média maxila
d) Osteotomia sagital do ramo mandibular
e) Osteotomia subapical
Das características encontradas nos clientes com Angina de Ludwing, qual das condições abaixo não se enquadra nos pacientes que têm essa grave infecção?
a) edema submandibular unilateral e submentoniano
b) dificuldade de deglutição
c) edema sublingual com elevação da língua
d) dificuldade de fala
e) sialorréia
No tratamento de uma infecção odontogênica, qual dos critérios abaixo determina o encaminhamento hospitalar imediato do paciente? Por que?
a) progressão rápida
b) envolvimento dos espaços faciais
c) temperatura elevada
d) aparência tóxica
e) dificuldade de respiração e/ou deglutição
Paciente com 35 anos apresentou-se com queixa de dor intensa no elemento 46. O exame clínico mostrou edema gengival vestibular, dente com mobilidade grau II, drenagem de secreção purulenta pelo sulco gengival e teste de vitalidade positivo. O diagnóstico provável é:
a) abcesso periodontal
b) pericoronarite
c) pulpite
d) angina de Ludwing
e) abcesso pulpar agudo
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