PATOLOGIA 10 - Fisiopatogênese da aterosclerose

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Arlindo Ugulino Netto – PATOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1 
 
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FAMENE 
NETTO, Arlindo Ugulino. 
PATOLOGIA 
 
FISIOPATOGÊNESE DA ATEROSCLEROSE 
(Professor Ivan Rodrigues) 
 
 A aterosclerose é uma doença degenerativa e inflamatória das artérias musculares, acometendo 
principalmente a artéria aorta e seus ramos. A aterosclerose é caracterizada por lesões na íntima denominadas 
ateromas ou placas ateromatosas ou fibrogordurosas, que invadem e obstruem o lúmen vascular e enfraquecem a 
média subjacente. Estas placas podem provocar sérias complicações. A aterosclerose é responsável por 
aproximadamente a metade de todas as mortes no ocidente. Somente o infarto do miocárdio responde por 20% a 25% 
de todas as mortes nos Estados Unidos. 
 
HISTOLOGIA ARTERIAL 
 Os vasos musculares 
apresentam, basicamente, seis 
camadas: 
� O endotélio, uma fina camada 
de células pavimentosas que 
estão em contato com a luz 
do vaso; 
� A íntima, uma camada de 
tecido conjuntivo bastante 
fina. É justamente nesta 
camada onde o processo de 
aterosclerose se desenvolve; 
� A camada elástica interna: é uma membrana elástica limitante localizada entre a íntima e a camada média. 
� A túnica média, que corresponde à própria camada muscular lisa; 
� A camada elástica externa; 
� A camada adventícia, camada mais externa que reveste o vaso externamente. Apresenta pequenos filetes nervosos e vasos 
responsáveis pela irrigação de todas as camadas arteriais chamados de vaso vasorum. 
 
GENERALIDADES 
 A aterosclerose é definida como uma doença das artérias de 
grande ou médio calibre, afetando principalmente a aorta abdominal e 
seus ramos. É caracterizada pelo acúmulo lipídeos,carboidratos 
complexos, componentes do sangue (fibrina e anticorpos), células 
(mastócitos, macrófagos, linfócitos T, linfócitos B) ou material 
intercelular na camada íntima dos vasos, a qual passa a ser 
cronicamente alterada. Em bases epidemiológicas, a aterosclerose é 
uma das principais causas de morte em todo o mundo. Seus meios 
para tal afirmação é a sua capacidade de provocar infartos, 
síndromes coronarianas, acidente vascular cerebral, gangrena nos 
membros inferiores em indivíduos diabéticos, etc. 
 As principais sedes arteriais da aterosclerose são: artéria 
aorta abdominal, artérias ilíacas, artérias femorais e poplíteas, óstio 
de abertura das artérias mesentéricas superior e das artérias renais, 
artérias coronárias no coração e as artérias carótidas internas e 
vertebrais no polígono de Willis. 
 A classificação da American Heart Association divide as 
lesões ateroscleróticas em seis tipos, iniciando com células 
espumosas isoladas (pontos gordurosos), estágios de estrias 
gordurosas, ateromas e fibroateromas, até as lesões mais 
avançadas. Ver OBS1. 
 As estrias gordurosas compreendem a lesão inicial da 
aterosclerose. São compostas por células espumosas (macrófagos 
repletos de lipídeos) que surgem como múltiplas manchas amarelas 
planas com menos de 1mm de diâmetro, que coalescem em longas 
estrias de 1cm ou mais de comprimento. 
 As estrias gordurosas surgem na aorta de algumas crianças 
com menos de 1 ano de idade, e em todas as crianças com mais de 
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10 anos, independentes fatores de risco. As estrias gordurosas coronarianas começam a se formar na adolescência, 
em locais anatômicos que podem ser propensos ao desenvolvimento de placas. 
 As estrias gordurosas relacionam-se com os fatores de risco conhecidos para a aterosclerose em adultos 
(especialmente concentrações plasmáticas de colesterol e tabagismo), e algumas evidências experimentais apóiam o 
conceito da evolução das estrias gordurosas em placas. As estrias gordurosas, no entanto, ocorrem com frequência em 
áreas da vasculatura que não são particularmente suscetíveis ao desenvolvimento de ateromas nos estágios 
posteriores da vida. 
 As placas ateroscleróticas surgem primariamente nas artérias elásticas (Ex: aorta, artérias carótidas e ilíacas) e 
nas artérias musculares de grande e médio calibre (Ex: artérias coronárias e poplíteas). A doença aterosclerótica 
assintomática acomete mais frequentemente as artérias que irrigam o coração, o encéfalo, os rins e as extremidades 
inferiores. Infarto do miocárdio, infarto cerebral (acidente vascular encefálico), aneurismas da aorta e doença vascular 
periférica (gangrena das pernas) são as principais consequências da aterosclerose. 
 Nas artérias pequenas, os ateromas podem obstruir os lumens, comprometendo o fluxo sanguíneo dos órgãos 
mais distantes e resultando em lesão isquêmica. As placas podem se romper e precipitar, formando trombos que 
aumentam a obstrução do fluxo sanguíneo. Nas artérias maiores, as placas invadem a média subjacente e enfraquece 
a parede dos vasos afetado, causando aneurismas que podem se romper. Além disso, ateromas extensos podem ser 
friáveis, liberando êmbolos na circulação distal. 
 
OBS1: Classificação da American Heart Association para as lesões ateroscleróticas humanas: 
� Lesão do tipo I (inicial): células espumosas isoladas derivadas de macrófagos. Ocorre crescimento 
principalmente por acúmulo de lipídios. É comum a partir da primeira década de vida e é clinicamente 
silenciosa. 
� Lesão do tipo II (estrias de gordurosas): ocorre crescimento por acúmulo e lipídico intracelular. Acontece a 
partir da primeira década de vida e é clinicamente silenciosa. 
� Lesão do tipo III (intermediária): surgem alterações de tipo II e pequenos reservatórios lipídicos extracelulares. 
O crescimento da placa também acontece por acúmulo de lipídios e se estabelece a partir da terceira década 
de vida, mas ainda é clinicamente silenciosa. 
� Lesão do tipo IV (ateroma): alterações do tipo II e núcleo lipídico extracelular caracterizam esta lesão que se 
estabelece também a partir da terceira década de vida. Contudo, os sinais clínicos são silenciosos ou 
evidentes. 
� Lesão do tipo V (fibroateroma): caracterizado por núcleos lipídicos e camadas calcificadas ou fibróticas. O 
mecanismo de crescimento se baseia no aumento acelerado de músculo liso e colágeno que ocorre a partir da 
quarta década de vida, sendo clinicamente silenciosa ou evidente. 
� Lesão do tipo VI (avançada): caracterizada por defeitos de superfície, hematoma-hemorragia e trombo. Nesta 
se, que se manifesta principalmente a partir da quarta década de vida, ocorre trombose e hematoma. 
 
BIOQUÍMICA E TRANSPORTE DOS LIPÍDEOS 
Os lipídeos oriundos da dieta são empacotados na forma de quilomicrons e, do intestino, são transportados, via 
sangue, até o fígado, onde são convertidos na lipoproteína VLDL. Esta é lançada no sangue para que, a medida que 
vai sendo distribuída as células, o HDL e o LDL sejam disponibilizados e distribuídos. 
A presença de colesterol no plasma é importante, uma vez que funciona como componente de membrana, 
participa na produção de hormônios esteroidais, etc. Os lipídeos saem do fígado e são distribuídas para as células na 
forma de lipoproteínas e, sob esta forma, são incorporados às células por meio de receptores específicos na 
membrana. 
A LDL é a principal transportadora de colesterol para as células, enquanto que o HDL faz o caminho inverso: 
transporta o colesterol das células e das placas ateromatosas para o fígado, onde será metabolizado e excretado pela 
bile. O HDL chega ser comparado como um coletor ou “carro de lixo” de colesterol para retirá-lo da corrente sanguínea 
e devolvê-lo ao fígado para sua excreção. 
Os níveis plasmáticos de lipoproteínas dependem da dieta e do consumo celular dependente de receptores 
celulares específicos geneticamente regulados. Quando se faz dieta rica em colesterol (gema de ovo, frituras, carnes 
gordurosas, manteiga, etc) ocorre aumento dos níveis de LDL e do colesterol plasmático, lipoproteína que apresenta 
receptoresespecíficos nas células. Quando a célula não precisa de colesterol, os receptores das lipoproteínas somem 
da superfície celular (ocorre inibição da biossíntese desses receptores e da expressão, uma vez que eles são 
geneticamente regulados), ocorrendo o acúmulo de LDL no plasma. 
Contudo, os monócitos e macrófagos não só possuem receptores para LDL geneticamente regulados como 
também apresentam receptores independentes da necessidade ou não de colesterol. Com isso, essas células 
continuam a receber e fagocitar as lipoproteínas, independente da necessidade de LDL, e as englobam até se 
transformar em células grandes e cheias de gorduras (chamadas células xantomatosas ou espumosas). 
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Existem certos ácidos graxos polinsaturados presentes em óleos vegetais que fazem o efeito inverso do LDL, 
podendo baixar os níveis de colesterol. A gordura de certos peixes, por exemplo, apresentam o lipídeo ômega-3, que 
diminui os níveis de colesterol plasmático. 
 
 
FATORES DE RISCO 
• Idade: para que aterosclerose se instale como um processo crônico, é necessário tempo. Por isso, a 
aterosclerose não costuma ser evidente até a meia idade. Ocorre na faixa etéria entre 40-60 anos, faixa em 
que a incidência de infarto miocárdico 5x. 
• Sexo: os homens são mais propensos ao desenvolvimento de aterosclerose. As mulheres são protegidas do 
desenvolvimento da aterosclerose até o advento da menopausa, uma vez que o estrógeno tem um efeito 
protetor contra a aterosclerose (diminuindo os níveis das lipoproteínas e aumentando os níveis de HDL). A 
partir da fase da menopausa, o as mulheres apresentarão a mesma propensão ao desenvolvimento da 
aterosclerose que os homens. 
• Hiperlipidemia: é o principal fator de risco da aterosclerose. Está associado ao aumento dos níveis de 
colesterol plasmático que, uma vez aumentado (hipercolesterolemia) pode provocar: 
o Disfunção endotelial, ocorrendo uma diminuição da síntese de substâncias vasodilatadoras como o óxido 
nítrico, aumentando o tônus vascular e a pressão arterial. 
o Aumento dos espaços interendoteliais, o que favorece a passagem de lipoproteínas para a íntima. 
o Lipídeos transportados no sangue sob a forma de lipoproteínas são incorporados às células por meio de 
receptores específicos que deixam de ser expressos quando a célula não mais necessita englobar lipídeo. 
Contudo, macrófagos e monócitos, além deste receptor regulado pela quantidade de gordura, apresentam 
receptores constitutivos cuja expressão não é diminuída com o aumento de gordura, o que faz com que 
essas células continuem fagocitando lipídeos para formar as células xantomatosas, repletas de gordura. 
• Genética: a predisposição familiar bem estabelecida para aterosclerose e cardiopatia isquêmica é mais 
provavelmente poligênica. Mais comumente, a propensão genética está relacionada com um agrupamento 
familiar de outros fatores de risco, como hipertensão ou diabetes. Com menor frequência, há o envolvimento 
dos distúrbios genéticos hereditários bem conhecidos no metabolismo das lipoproteínas, que resultam em 
níveis excessivamente elevados de lipídios no sangue, como ocorre na hipercolesterolemia familar. 
o Hipertensão arterial: favorece para agravar a aterosclerose. A pressão mecânica sobre o endotélio 
também é responsável por promover uma disfunção endotelial, reduzindo a síntese de oxido nítrico 
(principal promotor de relaxamento vascular derivado do endotélio). Com isso, ocorre aumento do tônus 
vascular e da pressão arterial. Além disso, a força mecânica sobre a parede dos vasos estimula a 
expressão de receptores que favorecem a proliferação da musculatura lisa e elementos da matriz 
extracelular, dois eventos fundamentais para a fisiopatogênese da placa ateromatosa. A placa de 
aterosclerose não somente se forma pelo acúmulo de lipídios como também por meio da proliferação da 
musculatura lisa vascular e da matriz extracelular. 
o Diabetes mellitus: diabéticos apresentam disfunção endotelial e diminuição da síntese de NO, tendendo a 
apresentar hipertensão arterial. Além disso, tendem a hiperlipidemia e hipercolesterolemia, uma vez que a 
deficiência de insulina promove a lipólise e aumento dos níveis de lipídios no sangue. Esses pacientes 
apresentam ainda um sistema anti-oxidante (necessário por degradar citocinas, debelar processos 
inflamatórios e combater a LDL-oxidada, um dos principais fatores para a formação da placa ateromatosa) 
deficiente. 
o Hipercolesterolemia familiar: deficiência nos receptores de LDL, gerando o aumento dos níveis de LDL no 
plasma e favorecendo a sua infiltração na intima dos vasos, predispondo, até mesmo em indivíduos 
jovens, ao infarto. 
• Tabagismo: aumenta a taxa de óbito por cardiopatia isquêmica, pois, acelera o processo da aterosclerose. O 
tabaco é rico em substancias oxidantes que podem levar à oxidação da LDL, predispondo à produção das 
placas. A própria toxina do cigarro também favorece a destruição do endotélio. 
 
EVENTOS MORFOLÓGICOS E FISIOPATOLÓGICOS DA ATEROSCLEROSE 
 O processo chave que caracteriza a aterosclerose é o espessamento da íntima e o acúmulo de lipídeos na 
região afetada. Um ateroma (derivado da palavra grega para “mingau”) ou placa ateromatosa consiste uma lesão 
elevada que tem início na íntima, apresentando um centro lipídico grumoso consistente, amarelo (principalmente 
colesterol e ésteres de colesterol), coberto por uma cápsula fibrosa firme e branca. Também denominadas palcas 
fibrosas, fibrogordurosas, lipídicas ou fibrolipídicas, as placas ateromatosas são brancas ou branco-amareladas, e 
invadem o lúmen das artérias. 
 Uma lesão endotelial ou uma disfunção no endotélio (que pode ser gerada pela própria lesão ou por alterações 
da permeabilidade endotelial provocada pelo fumo, hiperlipidemia e infecções) acarreta um aumento da permeabilidade 
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endotelial e, se o indivíduo já apresenta uma taxa elevada de lipoproteínas no plasma, ocorre acúmulo dessas 
lipoproteínas na matriz subendotelial (que é a camada íntima). 
Uma vez na camada intima, o LDL passa a sofrer modificações estruturais (oxidação pela ação dos radicais 
livres formados pelas células endoteliais ou por macrófagos ou mesmo pelas substâncias tóxicas do fumo). O LDL, 
agora oxidado, promove o aumento da expressão de receptores no endotélio (principalmente para monócitos) e 
também favorece a adesão de plaquetas na superfície endotelial. É fundamental saber também que a própria LDL 
oxidada tem a capacidade de promover a expressão de receptores para mastócitos, linfócitos B e linfócitos T, além de 
ter caráter tóxico contra a própria camada endotelial. 
Todos esses fatores pré-citados favorecem a migração das células inflamatórias para a camada íntima. Os 
macrófagos passam a englobar as lipoproteínas que penetram na camada subendotelial e se transformam em células 
espumosas (ou xantomatosas). 
Por meio da interação e ativação celular, os macrófagos e linfócitos que migraram para a região da lesão 
liberam fatores (citocinas) importantes que vão promover a migração das células musculares da camada média para a 
camada íntima, crescimento e proliferação destas células musculares além da produção de matriz extracelular (por 
meio da estimulação da proliferação de fibroblastos), fazendo com que a região lesionada seja infiltrada por fibrose 
mediada por colágeno e proteoglicanos. 
Ao final do processo, ocorre acúmulo de lipídios dentro dos macrófagos (formação das células xantomatosas) e 
proliferação de células musculares na camada íntima, além de depósito de matriz extracelular e de outros elementos 
inflamatórios nesta região (linfócitos T, B e mastócitos). Estes são os principais componentes da placa ateromatosa. A 
medida que este processo evolui, o processo inflamatórioe a fibrose se prolonga, tendendo à calcificação e necrose. 
 Em resumo, temos: 
� A lesão endotelial crônica, geralmente sutil, com 
consequente disfunção endotelial, resulta em elevada 
permeabilidade, adesão leucocitária e potencial trombócito; 
� Ocorre acúmulo de lipoproteínas nas paredes vasculares, 
principalmente LDL, com seus elevados conteúdos de 
colesterol (indivíduos com hiperlipidemia podem apresentar 
disfunções endoteliais que favorece a passagem de 
monócito para íntima, bem como a adesão de plaquetas na 
abertura inter-endotelial, uma vez que as plaquetas tendem 
a se agregar onde a íntima estiver exposta); 
� Modificação de lipoproteínas lesionais por oxidação, 
formando LDL oxidada (capaz de aumentar a expressão de 
receptores de leucócitos e monócitos no endotélio, além de 
causar lesão direta no endotélio); 
� Adesão de monócitos plasmáticos (e outros leucócitos) ao 
endotélio, seguida por sua migração para a íntima e 
transformação em macrófagos e células espumosas; 
� Adesão plaquetária na região lesionada; 
� Interação entre linfócitos (que também são recrutados para a 
região) e macrófagos, que faz com que sejam produzidas e 
liberadas fatores que promovem a migração e proliferação 
das células musculares lisas (CML), as quais saem da 
camada média para acumular-se na íntima. 
� Proliferação de células musculares lisas na íntima e 
elaboração da matriz extracelular, levando o acúmulo de 
colágeno e proteoglicanos; 
� Maior acúmulo de lipídios, tanto no interior das células 
(macrófagos e CML) quanto no espaço extracelular (quando 
há rompimento das células espumosas); 
� Continuação do processo inflamatório, calcificação e 
necrose. O aumento do volume da região lesada obstrui, 
gradativamente, a luz do vaso, caracterizando os efeitos 
nocivos da placa ateromatosa (infarto, isquemia, etc). 
 
As placas ateroscleróticas possuem três principais componentes: (1) células, incluindo as CML, macrófagos, 
demais leucócitos e restos de células necróticas e rompidas; (2) matriz extracelular, incluindo colágeno, fibras elásticas 
e proteoglicanos; e (3) lipídios intracelulares e extracelulares. Estes componentes ocorrem em proporções e 
configurações variadas em diferentes lesões. 
 
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Outro fator importante que acontece no advento da 
formação da placa é a formação de pequenos e frágeis 
vasos sanguíneos com a função de suprir e nutrir esta 
nova formação na parede do vaso. Contudo, o 
rompimento desses vasos neoformados pode causar 
hemorragias e rompimento da placa ateromatosa. Isso 
gera a ulceração da placa e do endotélio subjacente, 
expondo a matriz e fatores trombogênicos. Isto faz com 
que plaquetas e fibrina se agregem na região do 
rompimento da placa, provendo a formação de um 
trombo que, se ocorrer seu desprendimento, promove 
a formação de um êmbolo, que pode obstruir 
pequenos vasos distantes da região onde se formara. 
 
OBS2: Como vimos, um dos principais eventos da 
fisiopatologia da aterosclerose é a oxidação da 
LDL. Quando a LDL, oriunda da hiperlipidemia, 
penetra na camada subendotelial, pode sofrer 
oxidação (ou já pode entrar oxidada), ou seja, 
perder elétrons e ficar desestabilizada. É por este 
motivo que indivíduos fumantes tendem a 
desenvolver placas ateromas: as substâncias 
tóxicas e oxidantes do tabaco promovem a 
oxidação da LDL mais rapidamente. Uma vez 
oxidada, a LDL é reconhecida de forma mais 
rápida pelos macrófagos que passam a se 
transformar em células espumosas. Além disso, 
como já vimos, a LDL oxidada promove a 
expressão de receptores endoteliais para células 
inflamatórias. 
OBS3: Ao contrário do efeito patogênico da LDL, a 
HDL é o tipo de colesterol desejado para maior 
oferta na dieta do indivíduo. Além de promover o 
retorno do colesterol de uma forma geral para o 
fígado (onde será excretado), o HDL é 
responsável ainda por reverter o processo de 
acúmulo de lipídeos dentro da placa, realizando 
um efluxo do excesso de colesterol, promovendo 
uma verdadeira limpeza da placa. 
Diversos aspectos do processo 
aterogênico serão agora considerados em detalhes. 
 
LESÃO ENDOTELIAL 
 A lesão endotelial crônica ou repetida é o ponto principal da hipótese de resposta a lesão. A causa específica 
da disfunção endotelial na aterosclerose inicial não é conhecida: possíveis candidatos incluem subprodutos da fumaça 
do cigarro, homocisteína e possivelmente vírus e outros agentes infecciosos. Citocinas inflamatórias, como o fator de 
necrose tumoral (TNF), estimulam a expressão de genes endoteliais que podem promover a aterosclerose. Contudo, 
admite-se que os dois principais fatores desencadeantes são: alterações hemodinâmicas e hipercolesterolemia. 
 
INFLAMAÇÃO 
 Os mecanismos inflamatórios medeiam o estabelecimento, a progressão e as complicações das lesões 
ateroscleróticas. O endotélio normal não permite a ligação de leucócitos. No entanto, nas fases iniciais da 
aterogênese, as células endoteliais começam a expressar em sua superfície moléculas de adesão seletivas (como a 
VCAM-1), que se ligam a diversas classes de leucócitos. Após a adesão dos monócitos ao endotélio, eles migram entre 
as células endoteliais para se alojar na íntima, em grande parte estimulados por citocinas e/ou transformam-se em 
macrófagos e englobam avidamente lipoproteínas, principalmente LDL oxidadas. Os macrófagos produzem IL-1 e TNF, 
que elevam a adesão de leucócitos. 
 Os macrófagos produzem espécies tóxicas que aumentam ainda mais a oxidação do LDL nas lesões e 
produzem fatores de crescimento que podem contribuir para a proliferação das células musculares lisas. 
 Os linfócitos T (tanto os CD4+ quanto os CD8+) também são recrutados para a íntima por quimioatração. O 
diálogo entre os macrófagos e células T induz a ativação imune celular e humoral, características do estado 
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inflamatório crônico. As células T recebem sinais para produzir citocinas inflamatórias, como o IFN-γ e linfotoxina, que 
podem, por sua vez, estimular macrófagos, células endoteliais vasculares e CML. Os antígenos responsáveis por esta 
ativação ainda não são conhecidos, mas antígenos bacterianos e virais ou proteínas do choque térmico e novos 
antígenos induzidor por constituintes da parede arterial modificada ou por lipoproteínas são algumas possibilidades. 
 
LIPÍDIOS 
 Como sabemos, os principais lipídios nas placas ateromatosas são colesterol e ésteres de colesterol que 
derivam do plasma. O LDL oxidado, encontrado em macrófagos presentes em estrias gordurosas, é um dos principais 
componentes da placa ateromatosa. 
 A hiperlipidemia crônica, particularmente hipercolesterolemia, pode prejudicar diretamente a função das células 
endoteliais por elevar a produção de radicais livres de oxigênio que desmobilizam o NO, principal fator de relaxamento 
derivado de endotélio. Além disso, na hiperlipidemia crônica, as lipoproteínas se acumulam no interior da íntima em 
locais de elevada permeabilidade endotelial. 
 Alterações lipídicas químicas induzidas por radicais livres, gerados em macrófagos ou nas células endoteliais 
nas paredes vasculares, geram LDL oxidada (modificada) responsável pelos seguintes fatores: (1) ser ingerida mais 
facilmente por macrófagos (por ser reconhecida por um receptor depurador) e formar células espumosa; (2) acúmulo 
de monócitos nas lesões; (3) liberação de fatores de crescimento e citocinas; (4) ser tóxica para as células endoteliais e 
CML. 
 
CÉLULAS MUSCULARES LISAS (CML) 
 As CML migram da camada média para a íntima, onde proliferam-se e depositam componentes da matriz 
extracelular, transformando as estrias gordurosas em ateromas fibrogordurosos e contribuindo para o crescimento 
progressivo das lesões ateroscleróticas. Diversosfatores de crescimento estão relacionados com este processo: PDGF 
(liberado por plaquetas, macrófagos, células endoteliais e as próprias CML), FGF e TGF-α. As CML também podem 
absorver lipídios modificados, contribuindo para a formação de células espumosas. 
 
INFECÇÕES 
 Estudos recentes mostram que há uma possibilidade de contribuição de infecções para a aterosclerose; 
bactérias e vírus foram relacionados, particularmente Chlamydia pneumoniae e citomegalovirus, respectivamente. 
 As evidências da participação de C. pneumoniae são as mais fortes. A evidência mais concreta foi a detecção 
de componentes bacterianos em lesões ateroscleróticas. No entanto, evidências de mecanismos específicos através 
dos quais as bactérias ou vírus podem causar aterosclerose continuam desconhecidos. Admite-se que uma infecção 
secundária da lesão pode potencializar os efeitos locais dos fatores de risco conhecidos, como a hipercolesterolemia, 
por acelerar as vias de inflamação crônica associadas a lesões ateroscleróticas, ou por alterar a resposta das células 
da parede vascular à lesão. Podem provocar ainda alterações no metabolismo lipídico sistêmico, causando o 
desenvolvimento de lesões ateromatosas e suas complicações. 
 Além disso, organismos infecciosos podem potencializar as complicações das lesões já existentes. Por 
exemplo, proteínas de choque térmico de C. pneumoniae podem ativar macrófagos e induzir a produção de 
proteinases que degradam a matriz, enfraquecendo as placas ateroscleróticas e tornando-as suscetíveis à ruptura, e 
portanto, à trombose. 
 A própria Chlamydia pneumoniae e o vírus da Herpes simples tipo 1 (HSV-1) podem garantir um processo 
inflamatório dentro da placa e piorar ainda mais o processo inflamatório que já estava instalado. 
 
EFEITOS CLÍNICO-PATOLÓGICOS DA DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA ATEROSCLERÓTICA 
 As complicações da doença arterial coronariana aterosclerótica podem ocorrer 
por perfusão coronariana prejudicada relativa à demanda miocárdica (isquemia 
miocárdica). As alterações vasculares que podem causar isquemia no coração e em 
outros órgãos envolvem uma complexa interação dinâmica entre o estreitamento 
aterosclerótico fixo das artérias coronárias, trombose intraluminal sobrejacente a uma 
placa aterosclerótica rompida, agregação plaquetária e vasosespamos. 
 As principais complicações são: formação de trombo sobre a placa; 
tromboembolismo por deslocamento do trombo pré-formado; aneurismas devido à 
fragilidade vascular; hemorragia dentro da placa por lesão dos pequenos vasos 
neoformados; e rompimento da placa ateromatosa; estenose crítica por completa 
obstrução da luz do vaso pelo crescimento da placa. Quando esta obstrução se dá de 
maneira súbita, as consequências são piores, uma vez que não é possível realizar 
mecanismos compensatórios ou circulações colaterais em pouco tempo. 
 Em idades mais avançadas, as doenças ateroscleróticas podem causar infarto 
do miocárdio, acidentes vasculares encefálicos, gangrena e aneurisma de aorta.