Sangramento Uterino Disfuncional

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Sangramento uterino disfuncional
Sangramento uterino normal: normal em ginecologia é totalmente difícil de responder, tem pessoas que sangram normal e o paciente acha que ta sangrando muito e tem pacientes que estão morrendo de sangrar e acham que estão sangrando normal. Então como fazemos pra conceituar qual paciente tenho que investigar e qual eu não preciso investigar? A gente vai criar um padrão de normalidade que na verdade é uma curva de Gauss.
Na curva de Gauss eu vou ter um ciclo cuja duração media é de 28 dias, fase folicular, ovulação no meio e a fase lútea, cada fase dura 14 dias. O sangramento normal então seria esse, tenho um endométrio fininho, esse endométrio quando a gente menstrua vai descamar e vai ficar em torno de 2 a 3mm. 
Na primeira fase domina o estrogênio, o FSH recruta o folículo dominante que produz estrogênio, o estrogênio aumenta as camadas da granulosa, produz um fluido folicular cheio de estrogênio e no endométrio ele faz mitose. Então o endométrio que era de 2 a 3mm vai para 12mm. Quando tem um pico de estrogênio mantido por algumas horas, desencadeia o pico de LH e ele desencadeia a ovulação, formando corpo lúteo que vai produzir o hormônio da segunda fase do ciclo que é a progesterona. 
Estrogênio -> prolifera
Progesterona -> anti-mitótica, estabiliza.
As quantidades de hormônios produzidas são menos importantes que a sequencia de secreção. Vem estrogênio, progesterona ai caem ambos. Quando caem ambos, cai corpo lúteo e eu menstruo. Isso é o que eu preciso para ter um sangramento regular, normal. A sequência é controladora, previsível e a mulher ovuladora que não toma pílula, sabe certinho quando esta ovulando e quando vai menstruar. Quando ela está ovulando há mudanças no corpo, como o muco filante na vagina, periovulatorio, acompanhado de aumento da libido. Já as mudanças pré-menstruais são o edema na mama, mau humor, cólica, a mulher sabe em qual fase do ciclo ela está, se ela for ovuladora.
Sintomas pré-menstruais são característicos de quem ovula, quem não ovula não tem TPM. Esse ciclo certinho e previsível é comum no auge do período reprodutivo, enquanto que nos extremos da vida reprodutiva costuma ser muito bagunçado o ciclo. Adolescente tem ciclo bagunçado e pré-menopausa tem ciclo bagunçado. 
Então o sangramento menstrual normal, aos 25 anos, 40% dos ciclos tem entre 25 e 28 dias, que é a idade em que estão boas para serem mães. Dos 25 aos 35 anos 60% são regulares, de forma que se eu for pegar o geral, apenas 15% das mulheres tem 28 dias de ciclo. 
O normal então é o ciclo durar de 2 (mínimo) a 6 dias (máximo), volume de 30 a 80 ml, intervalo de 24 a 35 dias. Para a prova vamos considerar esses valores, embora tenha muita diferença entre as literaturas. O que sair disso, teoricamente seria fora do normal.
As mulheres não sabem quantos ml menstruam, então é medido pelo numero de absorventes que troca por dia, mas também é relativo. Normalmente são trocados 3 por dias por questão de higiene e se for o.b não pode ficar por mais que 6h, porque pode ocasionar em síndrome do choque toxico. De 3 a 5 absorventes por dia seria dentro do padrão.
Esse intervalo pode variar mais ou menos 3 dias de ciclo para ciclo, então por exemplo uma mulher não menstrua sempre no mesmo dia do mês, como nesse mês dia 6, no próximo dia 4, no outro dia 2, no outro dia 31. Esse é um ciclo de 28 dias.
Outro exemplo é a paciente menstruar dia 1º, no outro mês dia 4, depois volta pro dia 28, também é normal, tem que estar dentro de mais ou menos 3 dias pra mais ou pra menos. Continua sendo um ciclo regular e ovulatório, a paciente normalmente acha que está irregular, precisam explicar pra ela e tranquiliza-la. 
Tem literatura que fala que o intervalo é de 21 a 35 dias, eu não gosto de 21 porque tenho que esperar menos de 21 dias de intervalo pra considerar que tenho que investigar. Você não acha que estar menstruada de 24 em 24 dias já enche o saco? Você menstrua de 24 em 24, mas quantos dias ainda passa menstruada? Se eu passo 7 dias menstruada fico apenas 17 dias sem menstruar, então se 24 dias já é baixo, 21 dias já incomoda demais a mulher.
Sangramento uterino anormal: é tudo que sai do padrão dito acima. Menstruar 8 dias é anormal, 1 dia é anormal, trocar 15 absorventes encharcados por dia é anormal, ciclo de 20 em 20 dias é anormal. 
Tentamos dentro do anormal, estabelecer padrões de ciclo, que ajudam a pensar em causas para o sangramento anormal. A primeira coisa é ouvir a queixa, segundo é ver se ela procede, terceira é caracterizar a queixa para ajudar a pensar em causa.
Oligomenorréia – paciente que menstrua poucas vezes no ano, ciclo longo, acima de 35 dias ou menos que 8 menstruações por ano. Ex: ovário policístico.
Polimenorréia – paciente que menstrua muitas vezes no ano, intervalo curto, menor que 24 dias. Ex: insuficiência de corpo lúteo, pré-menopausa.
Menorragia – paciente que menstrua com intervalo certo, mas o fluxo é muito intenso, precisa de absorvente pós-parto. Ex: pólipos, mioma (pensar em causas orgânicas), discrasia sanguínea. 
Hipermenorreia – fluxo maior ou igual 7 dias. Ex: Pólipo, mioma, sangramento disfuncional.
Metrorragia – ciclo bagunçado, sem padrão. Ex: paciente jovem, climatério, mioma submucoso, pólipo.
PRECISA DECORAR PARA A PROVA
Essa nomenclatura está em desuso, a tendência é escrever, por exemplo, a paciente tem ciclo de 32 dias/10 absorventes por dia/4 dias de duração, é a sugestão da FIGO, colocar a descrição do ciclo ao invés de usar nome, porque tem diferença de autor. 
Há um gráfico para quantificar a quantidade de sangue na menstruação, a mulher anota quantos absorventes ela trocou e como ele estava (sujinho, moderadamente sujo, encharcado, se tem coagulo). 
O coagulo da uma noção indireta, quando eu sangro pra dentro da cavidade o sangue vai coagular, o corpo já põe em ação o mecanismo de coagulação, esse sangue fica um tempo dentro do útero, ai entra a fibrinólise. Então vou coagular e fazer fibrinólise e o sangue sai fluido. Se o sangue está saindo empelotado, coagulado, é porque não deu tempo de ter fibrinólise, quer dizer que o sangramento está tão rápido, jorrando. Então o coagulo é uma medida indireta da velocidade de sangramento. 
No período menstrual ninguém tem anemia e logo sara, primeiro eu preciso consumir o estoque de ferro do fígado para depois começar a ter queda de produção, leva de 2 a 3 meses. A paciente pode se sentir fraca e com mal estar, mas não anêmica.
Para ver se eu vou investigar ou não, avaliar sempre as queixas da paciente, se vale a pena quantificar. Nem sempre é real, mas ela pode ter uma queixa que para ela é significativa, mas vou investigar.
1/3 das mulheres que sangram muito, mais que 80 ml por ciclo acham que sangram pouco, de leve a moderado, são as duronas. Por outro lado o ganho secundário, 15% das mulheres que sangram menos que 20 ml ciclo falam que sangram demais. Então a percepção é muito subjetiva, tentamos usar os gráficos e valorizar o que a paciente conta, lembrando que sangramento do trato genital inferior pode ser confundido com de origem uterina, pode estar vindo da vagina, do colo e não ter nada a ver com a cavidade uterina e a paciente estar queixando de sangramento por outras causas, você tem que examinar pra ver.
Então se interferir na atividade da paciente ou causar ansiedade nós vamos investigar, sempre.
Fisiopatologia do sangramento e sua interrupção: o que causa o sangramento menstrual? Antigamente se achava que ocorria uma necrose isquêmica do endométrio no período menstrual, tendo proliferação a partir do estrogênio e da placa basal, vai ficando espesso, achavam que à medida que ia espessando, o vaso não conseguia mais nutrir as camadas superficiais e começava a descamar. Isso acontece mesmo algumas vezes, vamos ver que acontece principalmente quando eu não ovulo e o endométrio está muito gordo, muito espesso. Mas não acontece em todos os ciclos.
O que a gente considera que acontece hoje é uma autodigestão enzimática ao nível da camadafuncional. Então temos a basal que vai reconstituir as outras camadas do endométrio, a camada funcional, a compacta e a esponjosa. Então temos 3 camadas, a basal reconstitui a compacta e a esponjosa, a basal não pode descamar e não pode ser destruída, se ela for destruída não reconstituo mais o endométrio, pode acontecer em uma curetagem muito exagera e aí a mulher nunca mais menstrua e nem engravida. 
Queda simultânea de estrogênio e progesterona, cai o corpo lúteo e a queda hormonal tem a capacidade de desestabilizar os lisossomos, os lisossomos fazem a digestão das células, então literalmente o endométrio começa a ser digerido e a se soltar, solta as junções celulares que são os desmossomos, quebra as paredes celulares e descama. Por outro lado no endotélio tenho o fenômeno inflamatório, liberação de prostaglandina, trombose vascular, extravasamento de hemácias e vasodilatação, acontece quando a gente menstrua, acaba que é uma necrose tecidual, mas não é só porque proliferou demais, é por queda hormonal, essa é a diferença do modelo antigo.
O fluido menstrual é composto de hemácias, enzimas de proteólise e células de inflamação, o tanto que eu vou sangrar depende do equilíbrio entre a coagulação e a fibrinólise. 
Isso é o que faz uma mulher sangrar, é a queda hormonal, desmossomos, necrose. Para eu sangrar tenho que estar com vaso dilatado, vazando hemácias e com processo inflamatório em curso.
O que faz com que eu pare de sangrar? É uma área de descamação, como se fosse uma ferida o útero durante a menstruação. Se eu não tiver sistema de coagulação, se eu não tiver alguma coisa que faça parar, a mulher vai chocar. Tem que ter vasoconstricção e tem que parar de ter processo inflamatório. 
Vou ter 3 mecanismos que vão entrar em função de parar de sangrar, que é a formação/estabilização de trombo de plaquetas, vasoconstricção e repitelização (cicatrização do que descamou). 
O sangramento é autolimitado porque cai juntinho o estrogênio e a progesterona, cai corpo lúteo e ocorre a descamação toda de uma vez, necrose e forma junto de novo depois. Era o endométrio que estava estável pelo estimulo sequencial. Quando isso dá errado e não forma nessa sequencia, forma um quadro de sangramento disfuncional.
Sangramento disfuncional: são sangramentos anormais em mulheres geralmente anovulatórias, quando não há doença orgânica do trato genital, ou seja, falhou a estabilidade endometrial, o estimulo sequencial de estrogênio e progesterona, a queda de ambos falhou, ai a mulher começa a entrar em um quadro de sangramento disfuncional.
Disfuncional é que está com a função alterada, se está só com a função alterada, o útero é normal, mas não esta funcionando bem, não funciona bem porque a sequencia hormonal não está boa. 
Quase sempre a paciente esta sempre na fase folicular, a paciente que não ovula não forma corpo lúteo, quem predomina na fase folicular é o estrogênio e ele prolifera o endométrio, fica espesso, se tiver uma quedinha de estrogênio o endométrio tem a tendência de descamar e descama. Tem regiões que são mais sensíveis, a área que está mais espessa começa a necrosar, porque não tenho sustentação de estroma, não tive progesterona, o endométrio não é estável, ai começa a descamar, o endométrio afinar, outra área ainda está espessa, começa a descamar e sangrar e afina o endométrio, mas tem mais uma área que ainda está espessa e por ai vai. Às vezes a paciente fica 3 meses em amenorreia e na hora que sangra não para de sangrar, fica uma bagunça, fica 15 dias, para, aumenta, fica uma loucura, por exemplo em pacientes com ovário policístico. 
O sangramento disfuncional é comum em extremos da vida reprodutiva, em adolescentes (ta amadurecendo o eixo, começando a ter pico de estrogênio, eixo funciona mais a noite e não amadurece certinho dando o pico de LH no meio do ciclo, é normal ser bagunçado) e comum na pré-menopausa porque a mulher não vai ter o pico de estrogênio e LH porque o pico de estradiol é mais baixo e não tem ovulação. 
Mulher jovem no menacme pode ter sangramento disfuncional? Pode, quando tem alterações nos neurotransmissores, como estresse, excesso de trabalho e de treinamentos físicos.
Sangramento disfuncional NÃO tem causa orgânica, não tem mioma, não tem pólipo, nada. Mas para eu chegar nisso eu preciso descartar todos os fatores.
Posso ter sangramento regular que é por ruptura, começa a quebrar o endométrio, que é o que acontece em mais de 90% dos casos, uma pequena porcentagem pode ter um sangramento de supressão no meio do ciclo, junto com a dor da ovulação às vezes pinga umas gotinhas, ela tem 2 dias de sangramento autolimitado, tem o pico de estrogênio e pico de LH, depois o estrogênio da uma quedinha no meio do ciclo que pode dar um pequeno sangramento. 
O endométrio flutua com o nível de estrogênio, o estrogênio sobre e o endométrio sobre, sinal de estrogênio flutuante, o estrogênio desce e o endométrio descama. Para não ficar no pinga pinga, uma das linhas de tratamento é dar estrogênio, quando dou estrogênio para a paciente eu mantenho o endométrio proliferando. 
O sangramento é imprevisível, desorganizado, a paciente não ovula (sempre na fase folicular) e tenho sinal flutuante de crescimento endometrial. 
Diagnostico diferencial: como falamos, o diagnostico é de exclusão, na ausência de causa orgânica, ou seja, pesquise todas as causas orgânicas e não encontre nada, ai você pode falar que o sangramento é disfuncional.
Sempre descartar gravidez e valorizar a historia clinica do padrão de sangramento da paciente para podermos chegar a uma causa. Descartar tudo porque pode ser gravidez, pólipo, trauma, infecção, câncer, cervicite, condiloma, mioma, hiperplasia de endométrio, hipotireoidismo pode dar um sangramento disfuncional.
Doenças orgânicas do útero que temos que olhar se não estão presentes na paciente: mioma (40% das mulheres tem mioma), adenomiose, pólipos, câncer de endométrio e corpo estranho.
Dos miomas, nós vamos pegar muito na pratica paciente com queixa de sangramento, temos que avaliar por ultrassom e os miomas que nos interessam são o intracavitário (submucoso) que o padrão de sangramento é a metrorragia, e o intramural que via de regra vai dar sintoma se for maior que 3 cm, padrão de sangramento é menorragia.
O pólipo pode dar menorragia, mas o mais comum é metrorragia. 
Adenomiose (glândulas de endométrio dentro da musculatura) é uma doença orgânica um pouco mais difícil de diagnosticar, vai dar dor, útero bojudo, diagnostico de ultrassom falha muito, dá menorragia, dismenorréia. 
CA de endométrio tem que descartar, se houver a mínima suspeita tem que ser biopsiado, se o endométrio fica espesso mesmo depois da menstruação tem que ser biopsiado, principalmente na faixa etária de pré-menopausa.
CA de colo tem a queixa de sangramento de água de carne. 
Coagulopatias principalmente púrpura trombocitopênica que tem queda nas plaquetas ou doença de Von Willebrand (causa mais comum de sangramento orgânico anormal em adolescentes). LEMBRANDO QUE O SANGRAMENTO DISFUNCIONAL EM ADOLESCENTES É MAIS COMUM, POREM SE NÃO ESTÁ RESOLVENDO, PENSAR EM VON WILLEBRAND
Às vezes a paciente não é consultada porque está menstruada, começa a ser tratada com hormônio e pode não resolver se ela tiver um pólipo, por exemplo. 
Se eu tiver fortes suspeitas de Von Willebrand tenho que fazer testes específicos, mandar para o hemato, mas de modo geral hemograma e coagulograma tem que pedir. 
Lembrar que se a paciente usa anticoagulante eu posso ter causa de sangramento disfucional.
Qual é a propedêutica necessária para aquele caso disfuncional, que eu descartei a causa orgânica e que eu vou tratar com hormônios? 
Na urgência: 
Hemograma completo – sempre, ele nos auxilia muito, até em quantificar a perda (dependendo do valor da hemoglobina). 
Coagulograma 
Ultrassom
β – HCG 
Não fazemos nada sem esses 4 na urgência. Na prova vai depender do caso clinico, se esta sangrando muito ou pouco.
Em ambulatório/consultório: alem dos 4 exames acimaé interessante pedir TSH (muitas vezes no plantão demora muito para ficar pronto) e ferritina (as vezes a paciente não esta com anemia significativa, está coma Hb 11,5 e quando faz a ferritina ela está muito baixa, o estoque já foi consumido e é só uma questão de tempo para a pessoa ter anemia). 
Lembrando que a ferritina baixa já começa a dar sintomas de anemia, como a queda de cabelo, indisposição, astenia. 
Depois eu posso precisar dos exames invasivos, como histeroscopia, ressonância, laparoscopia, curetagem... Em alguns tipos de mioma pode ser necessária a RM. Testes específicos para coagulopatia quando for o caso e biopsia de endométrio.
Exames de coagulação de rotina: Tempo de sangramento e TTpa.
Na UBSF: Hemograma, tempo de sangramento, TTpa, (posso pedir TAP). Se der tempo de sangramento alargado ou suspeitar de doença de Von Willebrand eu posso encaminhar. 
Quando pensar em Von Willebrand: a adolescente teve a menarca, 2 ciclos menstruais, sangrou muito, no terceiro ciclo a menina está tomando sangue de tanto sangrar porque fez instabilidade hemodinâmica. Mesmo que a causa mais comum seja disfuncional eu tenho que descartar a coagulopatia. Se manifesta na adolescência ou pós parto. 
Quando pedir biopsia de endométrio: o objetivo é descartar hiperplasia atípica ou CA de endométrio. Paciente de pós-menopausa tem que ser 5mm ou menos de endométrio (ate 5mm de endométrio). Paciente pré-menopausa é muito discutível, não existe consenso na literatura, considera-se fator de risco e suspeita clinica. 
A paciente que eu mais vou suspeitar de CA de endométrio, por exemplo, paciente de 20 anos, sangramento excessivo e endométrio de 15mm e uma paciente de 50 anos, endométrio de 15mm e sangramento excessivo. Normalmente maior que 12mm com fator de risco associado.
Qual você vai biopsiar, a de 20 ou a de 50 anos? A de 50 anos. Quem tem CA de endométrio é gente mais velha, acima de 40 anos. Acima de 50 a gente tende a biopsiar. 
Fator de risco para CA de endométrio é gordura, paciente obesa. Então é paciente acima de 40 ou 50 anos, obesa.
Faço curetagem ou histeroscopia. Para eu decidir qual método tenho que ver se a lesão é difusa ou focal (só uma bolinha dentro da cavidade), a tendência é escolher a cureta para o difuso e a histeroscopia para o focal. A cureta é às cegas, pego o colo, enfio a cureta, não estou vendo onde estou raspando. A histeroscopia tem uma câmera, vejo a lesão, direciono a pinça e coloco em cima da lesão. 
Em Araguari só tenho a cureta, posso fazer curetagem pra tudo? Posso. Mas o problema é que às vezes não consigo pegar a lesão. 
Existem outras formas, como a pipelle, que é menos invasiva, tem 3mm, de plástico, você a coloca no fundo do útero, ela faz um vácuo, você aspira e vem material. Também é as cegas, o problema é esse e que vem pouco material, pode dar falso negativo, eu valorizo quando dá positivo.
A cureta é uma mini cirurgia, é invasiva, tem que ir pro centro cirúrgico e tomar anestesia. A histeroscopia é ambulatorial. Por outro lado, se eu tiver um câncer e for fazer histeroscopia, eu tenho que jogar soro nas células cancerígenas pela tuba para a cavidade peritoneal, alguns estudos mostram que eu poderia ter mais células cancerígenas implantadas quando se faz a histeroscopia, é um debate.
Tratamento: fiz toda a propedêutica, descartei causa orgânica, fiquei com causa disfuncional. O que eu quero quando eu trato? Tirar a paciente do quadro adulto, reverter alteração endometrial que está predispondo o sangramento, voltar a ter o sangramento do ciclo.
Para parar de sangrar eu preciso formar trombo, contrair as arteríolas e repitelizar o endométrio. Então tenho três linhas de tratamento: Anti-fibrinolitico – estabiliza o trombo, Anti-inflamatório – tira o componente da vasodilatação, que é a prostaglandina que mantém o vaso dilatado, Estrogênio – é cicatrizante de útero, para espessar o endométrio.
Vou ter basicamente 5 esquemas:
Altas doses de estrogênio para tirar a paciente do sangramento, é que o estrogênio equino-conjugado (Premarin)
4 comprimidos em intervalo de 6h, até dar 10mg/dia – de 7 a 10 dias (estrogênio de cavalo, em doses cavalares).
A manutenção vou manter com 1,25 mg/dia e entrar no ciclo normal (a primeira fase é o estrogênio e a segunda fase a progesterona) e entro com a progesterona por 10 a 12 dias.
Então ficou 7 dias estrogênio em dose alta, tirou do quadro de sangramento eu entro com a manutenção, que é 1,25 mg/dia e entro com acetato de medroxiprogesterona de 10 a 12 dias na segunda fase do ciclo. Suspendo e acontece a menstruação normal. Faço isso por no mínimo 3 meses. Usar em grandes sangramentos!
Risco de estrogênio em alta dose é a trombose, mas estou em um quadro agudo e se eu não parar esse sangramento, a paciente vai fazer um choque hemorrágico. Há pacientes que não podem usar, como as que tiveram ACE, infarto, trombose, ai temos que pensar em outra coisa.
1 cartela de ciclo 21 a ser tomada em 7 dias, de 8h/8h.
Tem risco maior de trombose, pois o estrogênio da pílula é sintético, mas funciona. Acabou a cartela pode emendar em cartela em uso habitual (1 comprimido por dia e para os 7 dias para a menstruação descer)
Acetato de medroxiprogesterona na segunda fase.
O sangramento está pouco, mas a mulher não ovula, por exemplo, uma adolescente. Dou só a progesterona na segunda fase, não corta o sangramento agudo, só estabiliza o endométrio. Esse é pra casos mais tranquilos que eu não entro com a dose de ataque, só com a dose de manutenção. 
Anti-inflamatório – Uso durante o sangramento. Ex: Acido mefenâmico (Ponstan), Ibuprofeno. Usar ao menor sinal de sangramento, do 1º ao 2º dia.
Posso usar em adolescentes que a mãe não quer que use a pílula, é só um fluxo aumentado, mas não tão irregular assim, porque o medicamento não regula ciclo, só diminui a quantidade de sangue.
Anti-fibrinolítico – Transamin 250mg, 4 comprimidos de 8h/8h. Tomar no 1º e 2º dia.
Eu também posso associar os esquemas. Posso fazer Transamin e anti-inflamatório? Posso.
Posso fazer só progesterona de segunda fase e Transamin? Posso.
Lembrar sempre de tomar cuidado com as doses de estrogênio se a paciente tiver alguma contra indicação, perguntar se é hipertensa, se tem historia familiar de primeiro grau, se já teve trombose, se é tabagista. 
Existem casos que a paciente não pode usar nenhum desses, por exemplo, se ela for anti-coagulada, de alto risco, não pode usar nem Transamin. Então temos que fazer uma histerectomia ou destruir o endométrio dela, ou colocar um DIU que não sangra.
Existe para essas pacientes a ablação endometrial, que seria eu destruir a camada basal, gerando infertilidade e amenorreia (se a paciente esta sangrando muito, não quer mais filhos e é paciente de alto risco para usar estrogênio, eu tento destruir a camada basal de forma terapêutica) pode ser com histeroscopia com roller Ball que vai rolando e destruindo o endométrio inteiro, queimando, dá de 60 a 70% de bons resultados e tem um método alternativo mais simples que é o balão térmico, você coloca guiado por ultrassom um balão dentro da cavidade, o balão é insuflado com liquido quente e literalmente frita o endométrio e destrói camada basal. 
Não são métodos que o SUS cobre, mas são métodos interessantes.
O que tem sido muito usado para essas pacientes especiais é o Mirena, um dos melhores métodos para sangramento disfuncional, particularmente para as pré-menopausadas, o Mirena (endoceptivo) é um DIU ou SIU (sistema intrauterino de levonogestrel), tem uma camada que fica soltando levonogestrel em dose alta, com isso eu faço uma atrofia endometrial e tem um índice de resolutividade superior às outras técnicas de destruição. Evito 80% das histerectomias com esse dispositivo. Ainda não tem pelo SUS.
Em casos de urgência: EEC (estrogênio equino-conjugado) 25 mg, EV, a cada 4 ou 6h por 24h. Não há estudos controlados, mas parece ser eficaz. Não está achando mais no Brasil pra comprar.
Dilatação e curetagem: No caso da pré-menopausa,chega paciente chocando, grande, com espessamento, já tenho que fazer uma amostragem de endométrio nela, posso fazer ate para tratamento. Então posso fazer tanto pra diagnostico como eu trato, tirando ela do quadro agudo, raspo o endométrio inteiro e já mando pra biopsia.
Em uma adolescente não faz dilatação e curetagem de forma alguma, só em casos extremamente especiais e raros.
Na prova: Caso clínico de uma paciente com sangramento, a idade, se ela está estável hemodinamicamente ou chocada e você tem que escolher o tratamento adequado. Combinado de que nesse caso é necessário colocar a dose, porque se colocar só “tratamento hormonal” tentando acertar, não vai ser aceito.