Ano1 I.Pre e pos operatorio.pdf Colegio Brasileiro de Cirurgioes

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COLEGIO
BRASILEIRO
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DECIRURGIOES
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Programade
Auto-Avaliaçãoem- - -
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I. Pré e pós-operatório
Apoio:YfAventis
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ENOXAPARINASODICA
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SALVANDO VIDAS E REDUZINDO CUSTOS
RISCO MODERADO: 2 horasantesdacirurgia
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ALTO RISCO: 12horasantesdacirurgia
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1. SAMAMA, M. Low molecular weightheparin (Clexane) compared with unlractionatedheparin in prevention01postoperative thrombosis. Br. J. Surg., 75:128-31, 1988.
2. DRUMMOND, M. et aI. Economic evaluation 01standard heparin and enoxaparin lor prophylaxis against deep vein thrombosis in elective surgery. Br. J. Surg., 81:
1742-46. 1994.
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.
Primeiro programa
de auto-avaliação
. .
emcirurgia
oProjetodeEnsinoContinuado,queincluijornadas,congressosecur-
sos,tantonoNúcleoCentralcomonosCapítulosEstaduais,reassumesuas
vestesderealidadeaocontemplarosprofissionaisdacirurgiacomoPrograma
deAuto-AvaliaçãoemCirurgia,divididoemquatromóduloseabordandoo
PréePós-Operatório,o Trauma,o CâncereaVideolaparoscopia.
Estaautênticarevisãodosprocedimentosé iniciadacomo módulodePré
e Pós-operatório,cujasquestões,formuladasnestefascículo,terãosuasres-
postasapresentadasnonúmerosubseqüente.
Apreciaríamosalcançarainteratividadenesteprojeto,colhendoassuges-
tões,indagandoasopiniõesebuscandooferecersimplesmenteomelhor.
JoséAntônioGomesdeSouza
MembrotitulardoColégioBrasileirodeCirurgiões;
FellowdoAmericanCollegeof Surgeons
.------
Editor
NewtonMarins
EditoresMédicos
JoséAntônioGomesdeSouza
JoséReinamRamos
AccyoliMoreiraMaia
EditoresConvidados
GuilhermePintoBravoNeto
ManoelDomingosdaCruzGonçalves
DireçãodeArteeInformática
HélioMalkayNegri
CoordenaçãoEditorial
MarisedoRegoBarrosPeçanha
Revisão
HelioCantimiro
MarisedoRegoBarrosPeçanha
ProjetoGráficoe
ProgramaçãoVisual
BeatrizAssumpçãodoCouto
EditoraçãoEletrônica
JoãoLuisGuedesP.Pereira
ProgramadeAuto-Avaliaçãoem
Cirurgiaéumapublicaçãode
DIA
GRA
PHIC
EDITORA
epatrocinadapor
;fAventis
Comerclalizaçãoe ContatosMédicos
Todacorrespondênciadeve serdirigidaa:
DiagraphicEditoraLIda.
Av. Paulode Fronlin707.Rio Comprido
CEP 20261-241.Rio de Janeiro-RJ
Telefax:(21)502-7405
e-mail:editora@diagraphic.com.br
Préepós-operatório
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TCBCGuilhermePintoBravoNeto
TCBCManuelDomingosdaCruzGonçalves
PRÉ-OPERATÓRIO
obompreparopré-operatórioéfundamentalparaosucessodequalquer
procedimentocirúrgico.De formaobjetivapodeserdivididoem:
a)geral;
b)específicoparadeterminadasoperações;
c)preparodepacientesportadoresdedoençasprévias.
Opré-operatóriogeralcompreendeumaboaabordagemclínica(anamnese
eexamefísico),examespré-operatóriosbásicos,quandoindicados,ecuida-
dosqueantecedemacirurgia.
Umpacientejovem,quevaisesubmeteraumprocedimentocirúrgico
depequenoou médioporte,nãoprecisadenenhumexamelaboratorial.
desdequeahistóriaeoexamefísicomostremqueeleestásaudável.Ênfa-
se,portanto,deveserdadaaumaanamneseminuciosa,comavaliaçãocui-
dadosadossistemasorgânicos,antecedentespatológicoseusodemedica-
mentos.
A avaliaçãofísicadeveserigualmenteminuciosae completa,e nunca
substituídaporexamescomplementares.Tambémnãoémaisrecomendávela
realizaçãodeexamespré-operatóriosde"rotina",jáqueapenasumreduzido
percentualdepacientes(0,2%)irásebeneficiar.
Osexamescomplementaresempacientesassintomáticos,portanto.sóde-
verãosersolicitadosemalgumascircunstâncias,baseadosnaidadedopacien-
te,notipodeatocirúrgicoe emalteraçõesevidenciadasnahistóriaouao
examefísico:
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·Hemograma:intervençõesdegrandeporte,suspeitaclínicadeanemia
oupolicitemia,insuficiênciarenal,neoplasias,esplenomegalia,usodeantico-
agulantes,presençadeinfecção,radioouquimioterapiarecentes.
ra PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA
·Coagulograma:históriadesangramentosanormais,operaçõesvascula-
res,oftalmológicas,neurológicasoucomcirculaçãoextra-corpórea,hepatopatias
esíndromesdemalabsorção,neoplasiasavançadas,esplenomegalia.Apenaso
tempoeatividadeprotrombina(TAP),otempoparcialdetromboplastina(TPT)
eacontagemdeplaquetascostumamsernecessáriosnestescasos.
·Tipagemsangüínea:apenasemprocedimentoscirúrgicosdegrande
portecompossibilidadedeperdasangüíneaelevada.Deveseracompanhada
dereservadesangue.
·Glicemia:pacientesacimade40anos,históriapessoaloufamiliarde
diabetes,usodehiperglicemiantes,comocorticóidesoutiazídicos,pancreato-
patias,nutriçãoparenteral.
·Creatinina:pacientesacimade40anos,históriapessoaloufamiliarde
nefropatias,hipertensãoarterial,diabetes.
·Eletrólitos:usodediuréticosoucorticóides,nefropatias,hiperaldoste-
ronismosecundário,cardioouhepatopatiascomsíndromeedemigênica.
·Urinocultura:pacientescomindicaçãodecateterismovesicaldurante
aoperaçãoequefaçampartedegruposderiscodebacteriúriaassintomática,
comoidosos,diabéticos,históriade infecçãourináriaderepetição,litíase
urinária,bexiganeurogênica,malformaçãodeviasurinárias,gravidezesín-
dromedeimunodeficiênciaadquirida(Aids).Oselementosanormaisesedi-
mento(EAS)nãotêmindicaçãocomoexamepré-operatório.
·Parasitológicodefezes:intervençõessobreotubodigestivo.
·RX simplesde tórax[póstero-anterior(PA) e perfil]: pacientes
commaisde60anos,operaçõestorácicasoudoabdomesuperior,cardio-
patas,pneumopatase portadoresdeneoplasias,tabagistasdemaisde20
cigarros/dia.
·ECG: Homenscommaisde40anosemulherescommaisde50anos,
cardiopatas,coronariopatasoucomsintomasdeangina,diabéticos,hiperten-
soseportadoresdeoutrasdoençasquecursamcomcardiopatiasouemusode
drogascardiotóxicas.
Estesexames,quandonormais,têmvalidadedeumano,a menosque
ocorramalteraçõesclínicasduranteesteperíodo,detectadaspelahistóriae/ou
examefísico.
PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA ~.
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. RISCO CIRÚRGICO
A avaliaçãoclínicae laboratorial,feitapeloprópriocirurgião,deve
serseguidapelaestimativaderiscooperatório,quesebaseianoestadode
saúdegeraldopacienteparaidentificarpossíveisanormalidadesquepos-
samaumentaro traumaoperatórioouinfluenciarnegativamentenarecu-
peraçãodomesmo.
AescalamaisutilizadaéadaSociedadeAmericanadeAnestesiologia(ASA):
·RiscoI: pacientesaudávele normal.
·Risco11:pacientecomdoençasistêmicaleveamoderada.
·Risco111:pacientecomdoençasistêmicagrave,comlimitação,sem
ser,porém,incapacitante.
·RiscoIV: pacientecomdoençasistêmicaincapacitante.
·RiscoV: pacientemoribundo.
. AVALIAÇÃONUTRICIONAL
Indicadaempacientesdesnutridos,emagrecidos,candidatosaotratamento
cirúrgicodaobesidademórbida,comdoençasconsumptivasouqueafetema
capacidadedeabsorçãodotratogastrintestinal,doentescomperdasporfístulas,
vômitos,diarréiasouinfecções.Incluiparâmetrosantropométricoselabora-
toriais,etemporobjetivoquantificarasreservascorpóreas.
Perda ponderaligualousuperiora 5%,nosúltimos30dias,sugere
umaintensadepleçãoprotéicae baixada imunidade,comaumentoda
morbidezperepós-operatórias.Outrasmedidasantropométricas,comoda
pregacutâneatriciptal,dacircunferênciado braçoe damassacorporal,
devemserrealizadasnoscasosarrastados,easreduçõesemsuasmedidas
secorrelacionamcomdiferentesgrausdedesnutrição.
Dosagemdealbuminamenorque3,5g/dlecontagemdelinfócitosabai-
xode1.500/mm3sãodemauprognóstico.A dosagemdatransferrinasérica
(normal>250mg/%)étambémimportante,pois,portermeiavidamenor
quea albumina,retratamelhoros índicesOs testescutâneos,apesarde
poucoutilizadosatualmente,proporcionamboaaferiçãodaimunidadece-
PROGAAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA
lulare do prognósticodo pacientedesnutrido.Os maisutilizadossão:
candidina,PPD,tricofitina,estreptoquinase-estreptodornaseevaccinia.Ospacientesnormorreatoresreagema,pelomenos,doistestes,oshiporreatores
aumteste,eosanérgicosanenhum.
Nasoperaçõeseletivasdepacientescomavaliaçãonutricionaldefici-
ente,emqueo suportenutricionalnãopodeserfeitopelotubodigestivo,
háindicaçãodenutriçãoparenteralprévia,porperíodomínimode15dias.
Istoporqueasproteínasresponsáveispeloestadoimunológico(proteínas
defaseaguda:fibrinogênio,fibronectina,ceruloplasmina)sãosintetiza-
dasdurante10dias,sendonecessáriosmaiscincodiasparaofornecimen-
todesubstrato.
. TRANSFUSÃODESANGUE
A anemiadasdoençascrônicaspodecursarcomvolemianormal,mas,
quandoahemoglobinaémenorqueIOg/lOOml,atransfusãodeveserrea-
lizada,especialmenteemidosos.Podeserutilizada,também,aauto-trans-
fusão,comcoletaprogramada,conformepreconizaBogossiannasinter-
vençõeseletivas:na primeirasemana,colhe-seumabolsadesanguee
repõe-sea volemiacomsoluçãosalina;nasemanaseguinte,colhem-se
duasbolsas,eareposiçãoérealizadacomsoluçãosalinamaisumabolsa
colhidanasemanaanterior;naterceirasemana,colhem-seduasbolsas,e
repõe-secomsoluçãosalinamaisumadasbolsasdasemanaanterior;na
quartasemana,areposiçãoéfeitacomsoluçãosalinamaisasegundabol-
sacolhidanasegundasemana.Asbolsasobtidasnaterceiraequartasema-
nas(quatrobolsas)serãoutilizadasduranteaoperação.
. CUIDADOSPRÉ-OPERATÓRIOS
Dieta
A restriçãodadietaédecorrentedotipodeanestesia,dadoençaedo
tipodeprocedimentocirúrgicoqueserárealizado.Em relaçãoà técnica
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anestésica,qualquerprocedimentocirúrgico,sobanestesiageral,deve
respeitarjejummínimodeoitohoras,paraevitarestímuloàproduçãode
secreçãogástricae possibilidadedebroncoaspiração,durantea indução
anestésicaouaintubaçãoorotraqueal.Operações,realizadassobaneste-
siasubduralouperidural,têmmenorriscodecursarcomestacomplica-
ção,e ojejumnãoprecisasertãorigoroso,maspodehavernecessidade
datransformaçãodaquelasemgeral(sejapordificuldadetécnicaoupor
complicações,comoconvulsõesduranteessesprocedimentos).Por isso
recomenda-sefazertambémrestriçãodadietaoralpelomesmoperíodo
deoitohoras.Pacientesobesos,gestantes,portadoresdehérniahiatal,
ou com grandestumoresintra-abdominais, têm maior risco de
broncoaspiraçãoedevemfazerjejumde12horas,alémdeserindicadoo
usodedrogascapazesdereduziro conteúdogástrico(metoc1opramida)
ouelevarseupH(bloqueadoresH2,antiácidos,citratodesódio),naten-
tativadeimpedirabroncoaspiraçãooudediminuirseusefeitosdeletéri-
ossobreospulmões.
Intervenções,realizadasespecificamentesobreo tubodigestivo(especial-
mentecólon),irãonecessitarpreviamentededietasespeciais(veradiante).
Medicamentosdeusohabitual
·Algunsmedicamentosdevemsersuspensos
- anticoagulantesorais:têmvidamédiaprolongadae,porisso,de-
vemsersubstituídosporheparina,cercadecincodiasantes.Esta,porsua
vez,deveser suspensaseishorasantesdo procedimentocirúrgicoe
reiniciada24-48horasdepois.Nas operaçõesde urgência,deve-se
transfundirplasmafresco(15-20mI/kg),paragarantirníveisadequadosdos
fatoresdacoagulação.
- anti-aderentesplaquetários:o ácidoacetilsalicílico(AAS) deve
sersuspensodezdiasantesdaintervenção.
- antiinflamatóriosnão-esteróides:alterama funçãoplaquetáriae
devemsersuspensos24-48horasantesdaoperação.
- antidepressivos:emespecial,os inibidoresdamonoaminoxidase
(IMAO) devemserretirados3-5diasantesdoatooperatório.
m PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA
- hipoglicemiantesorais:devemsersubstituídosporinsulinaregular
ouNPHnavésperadoatocirúrgico,paramelhorcontroledaglicemiaeevitar
a hipoglicemia.AquelesemusodeNPH devemreceberapenas1/3-1/2da
dosepelamanhãdaoperação,seguidadainfusãodesoroglicosadoa5%.
- diuréticosinibidoresdareabsorçãodo potássio.
- Ganglioplégicos.
-.
·Medicamentosquedevemsermantidosatéo diadaoperação
- betabloqueadores.
- anti-hipertensivos.
- cardiotônicos.
- broncodilatadores.
- corticóides.
- anticonvulsivantes.
- insulina.
- antialérgicos.
- potássio.
- medicaçãopsiquiátrica.
Tricotomia
A depilaçãocomlâminaestácontra-indicadapelomaiorriscodeinfec-
çãodaferidaoperatória.A aparaçãodospêlos,apenasnaáreadaincisão,éo
métodopreconizado.Quando,porquestõesdefaltadeinfra-estruturahospi-
talar,houvernecessidadedetricotomia,estadeveserrealizadao maispró-
ximopossíveldomomentodaoperaçãoe,atémesmo,nasalacirúrgica.
Preparodapele
Deve-seorientaro pacienteparaumaboahigieneebanhonodiaanteriorà
intervenção,utilizando,sepossível,soluçõesdegermantesantissépticas,lavan-
do,emespecial,aregiãoqueseráincisada.Já nasalaéfundamentalarealização
de degermaçãocom soluçõesantissépticasde polivinil-pirrolidona-iodoou
PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRu:JRGIA
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clorexidina.Emseguida,procede-seàantissepsiapropriamenteditacomso-
luçõesalcoólicasdaquelesmesmosagentes.
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Lavagense/oulaxantes
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A limpezadocólonsefaznecessáriaemoperaçõessobreo própriocólon,e
emqualqueroutraquetenhariscodemanipulaçãoeaberturadesseorgão,como
nostumorespélvicosedocorpogástrico.O esvaziamentodocólontambémdeve
serrealizadoempacientesconstipados(emespecialnosidosos),pelapossibilida-
dedeessescursaremcomfecalomanopós-operatório,emconseqüênciadapara-
lisiaintestinalfisiológicanesseperíodo.O esvaziamentosimplespodeserconse-
guidocomcUsterglicerinadoouenemasdefosfatodesódio,algumashorasantes.
Nas intervençõessobreo cólon,é fundamentalumbompreparomecâni-
coeantibioticoprofilaxia,paradiminuirapopulaçãobacteriananaluz intesti-
nal (veritemCirurgiadocólon- pág15).
Cateterismos
O cateterismovesicalsódeveserfeitoquandohánecessidadeabsoluta
demonitorizaçãodaperfusãotecidualeemoperaçõespélvicasoudasvias
urinárias.Quandoindicado,deveserrealizadocomtodorigordeassepsiae
antissepsia,comsistemafechadodedrenageme,depreferência,nocentro
cirúrgico.Nãoé procedimentoinócuo,tendoemvistao elevadoriscode
gerarinfecçãourináriaoubacteriúriaassintomáticaprolongada.
A aspiraçãogástricapré-operatóriatambémsóé necessáriaemcasos
especiais,comopacientescomdilataçãogástrica,comestenosepilórica,
distendidosporoclusãoousuboclusãointestinal,enasemergênciascirúr-
gicas,especialmentequandoindicadaanestesiageral.
Preparopsicológico
O pacientedeveserbemesclarecidoemrelaçãoao procedimento
cirúrgicoaoqualvaisesubmetere suaspossíveiscomplicações,assim
PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA
comosobresondas,drenosecateteresqueestarãopresentesaorecuperar
aconsciência.A relaçãomédico-pacientenopré-operatórioéfundamen-
tal paraqueeletenhaconfiançanaequipecirúrgicae cooperenopós-
operatório. ,
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Sedação
Todosqueestejammuitotensosdevemsermedicadosnopré-operató-
rio, paradiminuiro graudeansiedadee medo.Preferimosadministrar
benzodiazepínicos,comodiazepamporviaoral(VO), nosdiasqueante-
cedemaoperação,esedaçãocommidazolamsublingual(SL),30minutos
antes.Ressalte-se,poroutrolado,queéimportanteavisitapré-operatória
peloanestesista,poiséamelhorterapêuticaansiolítica.
Antibioticoprofilaxia
Pacientessujeitosariscodeinfecçãodosítiocirúrgico,particularmente
daferidaoperatória,ouaquelescombaixorisco,porém,comaltamorbidez
emortalidade,emcasodeinfecção,sebeneficiamdousoprofiláticodean-
tibióticos,desdequeadministradoscorretamente.A indicaçãoprecisa,por-
tanto,éfundamental,jáqueestasdrogasnãosãoisentasdeefeitosadversos,
alémdepoderemgerarcepasresistentes.Os maissuscetíveissãoaqueles
comriscoscirúrgicosASA III, IV e V, submetidosa operaçõespotencial-
mentecontaminadasoucontaminadase delongaduração.DoentesASA I
ou11,submetidosa intervençõeslimpasedecurtaduração,têmpoucapro-
babilidadedeinfecçãodosítiocirúrgicoenãonecessitamdeantibioticopro-
filaxia,anãoserosimunodeprimidose/oucompróteses,comgrandesdis-
secções,ealgumasoperaçõesvasculareseoftalmológicas,emqueumapos-sívelinfeçãopodeimplicaremamputaçõesoucegueira,respectivamente.Já
osprocedimentoscirúrgicosinfectadosrequeremterapêuticaantibióticae
nãoprofilaxia.É importantelembrarquea antibioticoprofilaxiacirúrgica
visaapenasasinfecçõesdosítiocirúrgicoenãoprevinecomprometimentos
respiratóriosouurinários,quetêmoutrosfatorespredisponentes.Alémdis-
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so,osantibióticosprofiláticosnãosubstituemaboatécnicaoperatória,que
é,certamente,o principalfatordeprevençãodasinfecçõescirúrgicas.
Quantoàescolhadadrogaparaprofilaxia,deve-seconsideraramicrobiota
quecolonizahabitualmenteoórgãomanipulado,dadosepidemiológicosacerca
dosagentesmaisfreqüentesapóscadatipodeoperaçãoeresultadosdetraba-
lhospréviosbemconduzidos,queatestamaeficáciadasdrogasutilizadas.Ba-
seadonestescritériospode-sesugerirosseguintesesquemas:
·operaçõeslimpas (hérniascom prótese,mama,intervenção
vasculareortopédicacomprótese,cardíaca,neurocirurgiasempróte-
see torácicadomediastino)
- germemaisfreqüente:S.aureus.
- droga:cefalosporinasdeprimeirageração.
- pacientesdealtoriscoeminstituiçõescomelevadaprevalênciade
S.aureusresistentes(MRSA): vancomicina.
·operaçõespotencialmentecontaminadas(árvoretraqueobrônqui-
ca,estômago/duodenocomhipocloridria,jejuno semobstrução,vias
biliares,histerectomias,cesarianas)
- germesmaisfreqüentes:enterobactérias.
- droga:cefalosporinasdeprimeirageração.
·operaçõespotencialmentecontaminadas(neurocirurgiaatravés
demucosa,cabeçaepescoço,esôfago)
- germesmaisfreqüentes:aeróbiosGrampositivosenegativos+anaeró-
biosdacavidadeoral.
- droga:amoxicilinalclavulanato.
·operaçõespotencialmentecontaminadas(próstataeviasurinárias
comculturapré-operatóriadeurina negativa)
- germesmaisfreqüentes:enterobactérias.
- droga:ciprofloxacina.
·operaçõescontaminadas(jejunocomobstrução,íleo,cólon,reto,
apendiciteagudasemperfuração)
- germesmaisfreqüentes:Gramnegativosaeróbioseanaeróbios.
- drogas:gentamicina+cIindamicinaoumetronidazol;amoxicilinal
cIavulanato;ampicilinalsulbactam;cefoxitina.
1m PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA
Definidaa indicaçãodeprofilaxiaea dn:~gadeescolha,ospróxi-
mospassos,tambémfundamentais,sãodeterminarasdosesdosanti-
bióticos,o momentodo início daprofilaxiae suaduração.Bemdefi-
nidonaliteratura,o início daantibioticoprofilaxiadeveserdurantea
induçãoanestésicaeporviavenosa.Iniciaro antimicrobianocommai-
or antecedência,oudepoisdo início daoperação,reduza eficáciada
profilaxia.
Quantoàsuaduração,recomenda-sequeacoberturaantibióticaseja
feitasomenteduranteo atooperatório,nagrandemaioriadosprocedi-
mentos,poisprolongá-Ianãoaumentasuaeficácia,massimos efeitos
adversos,comoo desenvolvimentoderesistênciaeoscustos.
Comrelaçãoàsdoses,sabe-se,hoje,queo efeitoprofiláticomáximo
é obtidoquandoasconcentraçõesplasmáticase teciduaisdadrogasitu-
am-seemníveiselevadosdurantetodoo transcorrerdaoperação.Reco-
menda-se,assim,umadoseinicialelevadaemfunçãodopesodopacien-
te,nainduçãoanestésica,seguidapordosesintra-operatóriasconvencio-
naisa períodosmaiscurtose equivalentesa duasvezesa meia-vidada
droga.Dessaforma,o esquemadeprofilaxiacomcefalotina(meia-vida
de Ih) seriade2gnainduçãoanestésicaseguidade Ig, acadaduasho-
ras,enquantoduraroatocirúrgico.Casoadrogautilizadasejaacefazolina
(meia-vidade2h),asdosessubseqüentesseriamadministradasa cada
quatrohoras,oquepermitiriaaprofilaxiacomdoseúnicanagrandemai-
oriadosprocedimentos.
. PREPAROS ESPECIAIS
Paciente ictérico
Apresentammorbideze mortalidadeelevadasemconseqüênciade le-
sãodo hepatócito,imunodepressão,desequilíbriodamicrobiotabacteriana
intestinalcom maiorincidênciade translocaçãobacterianae absorçãode
endotoxinas,lesãodos tubulosrenais,com conseqüenteinsuficiênciare-
nal. insuficiênciahepáticae sepse.
11
...
Sãotópicosimportantesnopreparopré-operatório:
· hidrataçãovenosa(paraevitara lesãorenal);
· descompressãodasviasbiliares(pararecuperaçãodohepatócitoe
darespostaimunitária);
· administraçãodesaisbiliaresporviaoral(paradiminuiraprolife-
raçãobacterianaintestinal);
· colestiraminaparacombatero prurido;
~
I
· vitaminaK;
· dietahipercalóricahipoproteicaounutriçãopercentualtotal(NPT);
· antibioticoprofilaxia.
Emrelaçãoàdrenagempréviadaviabiliar,acondutanoServiçodeCi-
rurgiaGeraldoHospitalUniversitárioClementinoFragaFilhodaUFRJ é:
·tumoreseestenoses- drenagemendoscópicacomendoprótesesou
percutânea,quatrosemanasantesdaoperação.
·coledocolitíase
- semcolangiteaguda:casonoperíododedezdias,a icterícianão
caiapara<10mg%,realizarCPRE compapilotomiaeretiradaendoscópica
docálculo.Tratamentodefinitivoummêsapós.
- comcolangiteaguda:nãomelhorandoapós24hdeantibioticote-
rapia,fazerpapilotomiaendoscópica,retiradadocálculoe/oucolocação
deprótese(oucateternasobiliar).Intervençãoapósmelhoradoquadro
clínico.
- comcolangiteagudagrave:drenagemcirúrgicaimediata(coledo-
costomia)oudrenagemendoscópica,sepossívelderealizaçãoimediata.
Estenosepilórica
;
· aspiraçãogástricacomcateterdeFouchetoudeLevinenúmero18
ou 20 durante3-5dias(paradiminuiro volumegástricoe o edemade
parede).
· reposiçãohidroeletrolíticaeácido-básica.
· reposiçãocomalbuminae/ouplasma.
· avaliaçãoe suportenutricionalparenteral,ou preferencialmente
I
I
I
l
a
AMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA
enteral,casosejapossíveltransporendoscopicamenteaobstruçãoparapas-
sagemdecateterdeDobhoff.
·antibioticoprofilaxia.
Pacientediabético
A glicemiadevesermantidaentre100-200mg/dl,poisahiperglicemia
deveserevitada,masa hipoglicemiapodesermaisrapidamentefatal.A
operaçãodeveser,semprequepossível,realizadapelamanhã.Substituir
o hipoglicemianteoraldelongaduração(clorpropamida)porinsulinare-
gulardoisdiasantes.Substituira insulinaNPH por insulinaregular.do
seguintemodo:
Na manhãdaintervenção
·dosarantesaglicemia;
·iniciarinfusãodesoroglicosadoa5%;
·aplicarumterçooumetadedadosede insulinade longaduração
maisumterçooumetadedadosedeinsulinaregularsubcutânea;
·monitorarglicemiae fazera insulinaregulardeacordocomo se-
guinteesquema:
- glicemia<180>zero
- glicemiade180-240>4U.
- glicemiade240-300>8U.
- glicemiade300-360>12U.
Cirurgia docólon
·dietasemresíduos5-7diasantes.
· dietalíquidanavéspera.
· dietazeronodia.
· laxantes- osmaisutilizadossãooóleomineraleosulfatodesódio,
quesãooferecidosaopacientenavésperae ante-vésperadaoperação.O
manitol(750ml+750mldesucodelaranjacoadoouguaraná,ingeridosao
longodeduashoras),administradonatardedavésperadoatocirúrgico,
PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA00.
--.
-11
'd~~
tambémproporcionaumaexcelentelimpezadocólon,masdesidratamais
intensamentedevidoaoseugrandeefeitoosmótico.Menosespoliante,o
polietilenoglicoléumaboaalternativa,porémcomo inconvenientedene-
cessitara ingestadegrandesvolumes.
· Lavagemintestinal-podeserrealizadacomclisteresglicerinados,
comsorofisiológicooucomenemasjá comercialmentepreparados.
· Hidrataçãovenosacomsoluçãosalinabalanceadaesoluçãoglico-
sadadeveserrealizadaduranteo preparodocólon,especialmentenospa-
cientesmaisdebilitados,quedesidratamcommaisfacilidade.
· Antibioticoprofilaxia- comopartedopreparodocólonedaprofila-
xiadeinfecçõesdosítiocirúrgico,antibióticoscomaçãosobregermesGram
negativoseBacteroidesfragilisdevemserutilizados,porviaoralousistê-
mica.No primeirocaso,asdrogasdeescolhasãoneomicinaeeritromicina
baseoumetronidazol,administradosnanoitequeprecedeaoperação.Já a
profilaxiasistêmicapodeserfeitacomaassociaçãodeaminoglicosídeose
metronidazolou com drogasúnicas,comoampicilina/sulbactamou
cefoxitina.Osantibióticosdevemseriniciadosnainduçãoanestésica,por
viavenosa,emantidosapenasduranteo períodoper-operatório.
Hipertiroidismo
O pacientedeveráseroperadoemestadoeutireóideo.· Drogasantitiroidianas(mantidasatéavéspera)- PTU (propiltiou-
racil):200-800mg/dia;oumetimazol(tapazol):5-50mg/dia;
· ~-bloqueadores(propanolol,metoprolol)- quandoo pulsoainda
estáelevado,emboraestejaemusodeantitiroidianos,ouatémesmoisola-
damente,quandoháintolerânciaàsdrogasantitiroidianas.Iniciar1-2se-
manase manterduranteo per-operatório,emdosede40-120mg/dia,po-
dendosernecessáriasdosesmaiores. L·lodo(Jugol)- paradiminuiravascularizaçãodaglândula.Utiliza-
çãoporperíodode10-15diasatéavésperadaoperação,nadosede10mg,
duasvezesaodia,naconcentraçãode2%.Seultrapassaresseperíodo,
podeprovocarexacerbaçãodohipertiroidismo.
. 1m PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA
Feocromocitoma
· Sedação- benzodiazepínicosporviaoral,nosdiasqueantecedem
aintervenção.
Casoumpacientehipertireóideotenhanecessidadedesubmeter-sea
qualqueroutraoperação,o preparopoderáser feito somentecom
propanolol.
É importantediminuiravasoconstriçãodecorrentedoestímuloa(alfa-
adrenérgico),e tambémumaboainfusãovenosadesoluçãosalinaou
coloidalparaaumentara volemia,pois,apósa retiradadotumor,ocorre
intensavasoplegia,quepodeserfatal.
· Bloqueadoresa-adrenérgicos,durante2-3semanas,antesdaope-
ração- prazozin(2-5mg/dia);fenoxibenzamina(dibenzilina)émaisati-
va,eopreparoconseqüentementeémaisrápido,massuaobtençãoain-
daé difícil. A doseutilizadaé lOmgviaoral,2-3vezesaodia.Casoo
pacientecontinuetaquicárdico,apesardoa-bloqueador,deve-sedar~-
bloqueador(propranolol,metaprolol),3-5diasantes.O propranololé
administradonadosede IO-40mg,viaoral,quatrovezesaodia,eman-
tido no período per-operatório.A utilização das drogas a e ~-
bloqueadorasimpedeascriseshipertensivasparoxísticas,ataquicardia
a
I
e asarritmias.
· SoluçãosalinaI.OOOml,coloidal,oumesmosanguee/ouplasma,
navésperadaoperação,emvolumede l.OOO-1.500ml(emadultos).
SíndromedeCushing
1
Bloqueiodaproduçãodecortisol,semanasantesdoprocedimento
cirúrgico,podeserobtidoadministrando-seketoconazole(cetoconazol),
queé umantimicótico,masquetambémbloqueiao citocromoP450,
impedindoa faseinicial dasíntesedecorticosteróides.É utilizadona
dosede600-1.200mg/dia(viaoral),durante2-4semanasnopré-opera-
tório.
.. .-
PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIBUBGIA lf):. ~i
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PÓS-OPERATÓRIO
Pacientessubmetidosaprocedimentoscirúrgicossofremalteraçõessúbi-
tasdasfunçõesmetabólicase fisiológicasnormais,quevariamemintensida-
de,deacordocomotipoe,noscasosdetrauma,tambémcomagravidadedas
lesões.Dor,jejum, perdasangüínea,reduçãoda perfusãotissularpor lesão
extensaedistúrbiosfuncionaisdeórgãosvitaisgeramalteraçõesorgânicase
humoraisquevisamrestabelecerahomeostasia(Quadro1).
Respostaorgânicaao trauma
r
· Ativaçãodosmecanismosdecoagulação
· DesviodeIrquidosdoextravascularparao intravascular
· Redistribuiçãodofluxosangüíneo
· Manutençãodoequilíbrioácido-básicoeeletrolítico
· Mobilizaçãodeleucócitos
· ProduçãodemacrófagoselinfócitosT
· Aumentododébitocardíaco
· Lipóliseeproteólise
· Aumentodaglicogenóliseedagliconeogênese
---
Quadro1
OperaçõeseletivasdepequenoemédiopOI1~Srealizadassemintercorrênci-
as,acompanhadasdeprocedimentoanestésicoadequado,eassociadoabomcon-
troledadorpós-operatória,causampoucasalteraçõesnasfunçõesorgânicasno
pacientedebaixorisco,erequeremmínimaintervençãomédica.Ao contrário,as
degrandeporte,empacientescomgrandeslesõesteciduaisou cominfecções
graves,exigemoconhecimentodosajusteshomeostáticosedasmedidasnecessá-
riaspararestabelecimentodosparâmetroshemodinâmicos,nutricionaisecardio-
vasculares,queirãopropiciaradequadacicatrizaçãoereabilitaçãodopaciente.
. EXAMECLÍNICO
O exameclíniconopós-operatóriodeveserminuciosoe,nomínimo,di-
ário,já quealteraçõessutissósãoevidenciadascomavaliaçõesrepetidase
permitemodiagnósticoprecocedecomplicações(Quadro2).
113 PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA
CI
· Níveldeconsciência
· Estadohemodinâmico:PA,pulso,PVC,débitourinário· Graudehidratação
· Urina:volume,cor,densidade
· Aparelhorespiratório:freqüência,ausculta· Auscultacardíaca
· Abdome:inspeção,palpação,ausculta
· Feridaoperatória:inspeção,palpação
· Cateternasogástrico(CNG):volumeeaspectodadrenagem
I: Drenos:volumeeaspectodassecreções
L Panturrilhas
Quadro2
Exame clínico diário
..........
~
. EXAMES COMPLEMENTARES
'fi
A maioriadosdoentescirúrgicosnãonecessitadeexamescomplementa-
resde rotinano períodopós-operatório,a nãoserquandoo exameclínico
evolutivosugereanormalidadesquedemandaminvestigação.Noscasosmais
graves,poroutrolado,podemrequerercontrolesdiáriosouatémaisfreqüen-
tes,osquais,porsuavez,sãodependentesdotipodepaciente,dasdoençasde
base,dotipo(Ieoperaçãoeeventuaiscomplicações.
. PRESCRIÇÃO MÉDICA
A medicaçãopós-operatóriadeveserdivididaemduaspartes:aprescri-
çãodemedicamentospropriamenteditaeasordensmédicasoucuidadospós-
operatórios,que,idealmente,sãofeitosdeformaseparadaeseqüencial.Basi-
camenteaprescriçãodeveconstardereposiçãohidroeletrolíticaeanalgesia.
Profilaxiadetrombosevenosaprofunda(TVP),degastritedeestresseeanti-
bióticosmerecemindicaçõesprecisas,assimcommedicaçõesespecíficaspara
asdoençasdebase,comoanti-hipertensivos,insulina,corticóidesetc.Dentre
oscuidadospós-operatórios,ressaltam-seadieta,cuidadoscomcateterese
drenos,mobilizaçãoeexercíciosrespiratórios,ecurativos(Quadros3ae3b).
~-
...
PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA W.ít II
Prescrição
· Reposiçãohídricaeeletrolítica
·Anatgesia
·ProfilaxiadaTVP
·Antibióticos
· Profilaxiadagastritede
estresse
Quadro3a
Cuidados
·Diet~
.CNG,
·Sondavesical
·Drenos
·Mobilização/respiração
·Curativos
Quadro3b
. REPOSIÇÃOHIDROELETROLÍTICA
Nonnalmenteo consumodeáguaporumindivíduononnal(60-80kg)éda
ordemde2.000-2.500mVdia,dosquaisaproximadamente1.500mlsãoingeridos
comolíquidoseo restanteextraídodealimentossólidosesuaoxidação.Empaci-
entessobjejumprolongado,outrafontede líquidoé a águaproduzidapelo
catabolismocelular,quepodechegara500mVdia(Quadro4).
As perdasdiáriasde líquidosincluem800-1.500mlde urina,250mlnas
fezese600-900mldeperspiracãoinsensível,queaumentamcomo hipenneta-
bolismo,ahiperventilaçãoeafebre.Nesteúltimocasoequandoa temperatura
ambienteéelevada,acapacidadedeperdainsensívelatravésdapeleéexcedida
Trocasnormaisdeágua
Ganhodiário
2.000-2.500ml
Perdadiária
ingestaoraldelíquidos-800-1.000ml
alimentossólidos-500-700ml
águadeoxidação- 125-250ml
águacelular- 0-500ml(após4-5diasde
jejum)
-
urina- 800-1.500ml(30-50ml/h)
fezes- 0-250ml
perdainsensível- 600-900ml(pulmões
25%;pele75%)
Sudorese
Quadro4
lE PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA
0-4.000ml/h
Composiçãodaáguaexcretada
· Asperdasnormaisdeágua,emindivíduossaudáveiscom
funçãorenalnormal,podemserconsideradaslivresdesódio
· Perdasdelíquidogastrintestinaleperdasporredistribuiçãoou
seqüestrodeáguaextra-celular,duranteoperíodoperoupós-
operatório,devemserconsideradasisotônicasdeáguaesódio
· Necessidadesdiáriasdesódio:50-90mEq(3-5g)
Quadro5
eocorresudorese,quepodesermaiorque250mVdia/graudefebre,e,emcasos
graves,chegara4.000mVh.
O conhecimentodacomposiçãodaáguaexcretadaéimportanteparticularmen-
tenoqueserefereaoseuconteúdodesódio,principalíonextra-celular,cujoequilí-
brioémantidopelosrins.Emsituaçõesdeaportereduzidooudeperdasextra-renais,
osrinsnormaispodemreduziraexcreçãodesódioamenosdeummEq/dia,ouseja,
umaperdadelíquidopraticamentelivredesódio.Sudoreserepresentaumaperda
hipotônica.As perdasinsensíveissãodeáguapura(Quadro5).
Outroimportanteíondereposiçãoéopotássio,que,porserpredominantemente
intracelular,éliberadoemgrandesquantidadespelaslesõesteciduaisocasionadaspelo
traumacirúrgico.Alémdisso,atendênciaàretençãodeáguaesódio,verificadano
pós-operatórioimediato,reduztambémaexcreçãodepotássio,quetende,portanto,a
seacumularnolíquidoextra-celular.Areposiçãohídricaeeletrolíticaexige,assim,
conhecimentodacomposiçãodasdiversassoluçõesparenteraisdisponíveis(Quadro6).
Reposição hídricae eletrolítica
Composição das soluções parenterais(mEq/l)
g
Quadro6
.11
!-
PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA ~). ..
Solução Na K Ca CI HC03
Líquidoextra-celular 142 4 5 103 27
Ringercomlactato 130 4 2,7 109 28
Sorofisiológico(NaCI0,9%) 154 - - 154 -
licosado5% - -" - - -
Reposição hídricae eletrolítica
PO imediato*
· Avaliar perdas e ganhos durante a cirurgia· Sinais vitais· Débito urinário horário
corrigir déficits +necessidades básicas
SOROGLlCOSADO5%+RINGERCOMLACTATO
.
I 5g/100ml 10OcaV500ml*Operal
Quadro7
Verifica-sequeoquechamamosdesorofisiológicoé,narea1idade,umasoluçãohiper-
tônica,queimpõeaosrinsumexcessode sódioe cloro,quenemsemprepodemser
rapidamenteexcretados,aumentandoa volemiae gerando,eventualmente,quadrode
acidosemetabólicapeloexcessodecloro(aexcreçãodoexcessodeclorosefazàscustas
daretençãodeíonshidrogênio).O sorofisiológico,melhorchamadodesoluçãosalina,
deveserreservadoparasituaçõesdereposiçãovolêmicaempacientescomhiponatre-
mia,hipocloremiaoualca10semetabólica.Na ausênciadestasanormalidades,asolução
maisfisiológicapararecomporperdasgastrintestinaisedéficitsdelíquidoextra-celularé
o ringercomlactato.O soroglicosadoa5%éuti1izadoparareposiçãodeáguapurapara
asperdasinsensíveiseparaadministraçãodealgumascaloriasdaglicose,natentativade
minimizarodéficitcalóricodeterminadopelohipermetabolismodopós-operatório(PO),
apesardobloqueiodainsulinapelascatecolaminasedatendêncianormalàhiperglicemia.
A reposiçãohídricaeeletrolíticanoPO imediato,portanto,devevisarasneces-
sidadesbásicasdiáriasecorrigirpossíveisdéficitsintra-operatórios(Quadro7).Es-
tesúltimoscostumamser adequadamentecorrigidospelo bom anestesistae, em
geral,não são um problemanasoperaçõesnão-complicadas.Por outro lado,em
pacientescomcomplicações,comgrandesperdasintra-operatóriasevolumosas
reposições,podeserdifícil estimarasnecessidadesde líquidospara24horas,o que
requeracompanhamentocontínuoda infusãohídrica,atéo controleadequadodo
estadohemodinâmicodopaciente.A partirdaí,ocontroledovolumepassaasero da
avaliaçãoe reposiçãodasperdasdeágua,sódioe potássio(Quadro8).
m PROGRA~A DE AUTO-AVALIAÇÃO EM CIRURGIA
-- - ---
· URINA
800-1.500ml
... GLlCOSE5%+RINGER
Reposiçãohídricaeeletrolítica
Diadepós-operatório(DPO) 1a3
Avaliaçãoe reposiçãodeperdas
· PERDASINSENSíVEIS ...GLlCOSE5%
até1.500ml,emcasode
hipermetab0Ílsmo,febre,
ouhiperventilação
· CNG1DRENOS ... RINGER
L!: 4-5g/dia+2g/litrodeperdagastrintestinal
Quadro8
. ANALGESIA
11)0,.
A analgesia,proporcionadapeloadventodaanestesiaemmeadosdoséculoXIX,
pennitiuavançostécnicossemprecedentesnamedicina.A dorpós-operatória(PO),
entretanto,continuavagerandodesconfortoemedo,mas,aospoucos,passouaser
bemcontrolada,principalmentenosúltimos20anos.Atualmentediversostiposde
medicamentosdisponíveissãocapazesdepropiciarumPOconfortável,destacando-
seosderivadosopióides,osantiinflamatóriosnão-esteróideseosdiferentestiposde
analgesia,tais,;omoepidural,alémdosbloqueiosdenervosperiféricos(Quadro9).
Deveserfeitaregularmenteenãoapenasnosmomentosdasintomatologiadolorosa.
Analgesia
· OPIÓIDES..
1M/IV(analgesiaIVcontroladapelo
paciente)
Periduralcontínua
Transdérmico/transmucoso
11
· ANTIINFLAMATÓRIOSNÃO-ESTERÓIDES
· ANALGESIAREGIONAL
,-
I.
PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCI
Quadro9
. ANTIEMÉTICOS
,.,.,.,- SintomafreqüentenoPO imediatodepacientessubmetidosaaneste-
siageraleprincipalmenteaprocedimentoscirúrgicossobreo tratodiges-
tivoaltoeviasbiliares,o vômito,alémdedesconfortável,aumentaadore
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C
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podecolocaremriscoassuturasdaparedeabdominal.Podeserminimizado
pelousodemetocIopramidae,maisrecentemente,noscasosmaisacentu-
ados,deondansetron.O usoregulardemetocIopramida,entretanto,deve
sercuidadoso,tendoemvistaa possibilidadededesencadearsíndrome
extra-piramidal.
. PROFILAXIA DA TROMBOSE
VENOSA PROFUNDA (TVP)
\~--
')
TrabalhoscomfibrinogêniomarcadosugeremumaprevalênciadeTVP
demaisde40% empacientesemPO decirurgiageral.Cercade I% destes
morredeemboliapulmonar.O riscodeTVP aumentacomaidade,obesidade,
o usodecontraceptivosorais,doençascardiovasculares(particularmentein-
suficiênciacardíacaefibrilaçãoatrial),doençasmalignas(principalmentecân-
cerdepâncreasepróstata),traumatismosemmembrosinferiorese imobiliza-
çãoprolongada.Operaçõespélvicasedequadrilestãoentreasdemaiorrisco
deTVP (Quadro10).Os locaismaiscomunsdeformaçãodetrombossãoas
panturrilhas,deondepodemsedesprenderecausaremboliaporvoltadoséti-
modiadePO. A profilaxiadaTVP éamelhorprevençãodaemboliapulmonar.
Em doentesdebaixoriscorecomendam-semeiaselásticasedeambulaçãopre-
coce.Noscasosderiscomoderadooualtoestáindicadoo usopréepós-opera-
tóriodeheparinaprofiláticasubcutânea5.000UI de12/12hou8/8houdeheparina
debaixopesomolecularde20 a 40mgemdoseúnicadiária,quetemmenor
incidênciadecomplicaçõeshemorrágicase detrombocitopeniarelacionadaà
heparina.Essasdrogasdevemsermantidasatéacompletadeambulaçãodopa-
ciente(Quadro11).Nessespacientesé importantetambéma utilizaçãointra-
operatóriadecompressãopneumáticadaspanturrilhase dextranIV. Pacientes
deriscomuitoelevadopodemrequerera introduçãodefiltrosintracavais.
fi} PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA
1
) -
ProfilaxiadaTVP
Risco de emboliapulmonar
...-
Profilaxia da TVP
(risco moderado ou alto)
PER-OP Compressãopneumática
PEROP+PO Heparinaprofilática
Heparinadebaixopesomolecular
PO IMEDIATO Mobilizaçãoativa+
MIelevadosc/flexãodosjoelhos
Deambulaçãoprecoce
Quadro11
PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA~.
J
'I
I
,IIt
I-ij
'AIXORISCORISCOMODERADOALTORISCO
-
idadeJ40 idade>40 idade>40
cirurgia<60· cirurgia>60· cirurgia>60·
transfusõesprévias
CIRURGIA cirurgiasprévias
GERAL TUvolumososl
carcinomatose
CApâncreas,
próstata
passadodeTVP/EP
ICC,FA
gravidez,
inf.puerperal
anticoncepcionais
TROMB. 2% 10-40% 40-80%
PANTUR.
TROMB. 0,4% 2,8% 10-20%
PROXIMAL
EMBOUAPULM. 0,2% 1,8% 5-10%
SINTOMÁTICA
(semprofilaxia)
-
Quadro10
. PROFILAXIA DA GASTRITE DE ESTRESSE
A gastritedeestresseéumacomplicaçãoqueocorrebasicamenteemgrandes
queimados,pacientescomtraumasgravesechoquehipovolêmico,sepse,insufi-
ciênciarespiratóriae insuficiênciademúltiplosórgãos.Ou seja,pacientescríti-
cos,geralmenteinternadosemcentrodeterapiaintensiva(CTI), quedesenvol-
vemerosõessuperficiaistipicamentedefundogástrico.Apesardebastanteco-
mumnestestiposdepacientes,o sangramento,apartirdessaslesões,sóocorreem
pequenonúmerodecasos.Suaetiologiaémultifatorialeestárelacionadaàredu-
çãodabarreiramucosacontraaatividadec1oridropéptica,e nãoaoaumentoda
secreçãoácida.A diminuiçãodofluxosangüíneodamucosagástricaéumdeno-
minadorcomumà maioriadascondiçõesderisco,masoutrosfatorestambém
contribuem,comoacidosemetabólica,reduçãodasecreçãodebicarbonatoe o
refluxoduodeno-gástrico,comumnestespacientescríticos(Quadro12).
d~-
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I:
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~c.«
\ -
Gastritedeestresse
.. TRAUMA
SEPSE
IMOS
REDUÇÃODA.DISPONIBILIDADE
DEHC03PARANEUTRALIZAR
ARETRODIFUSÃODEH+
REDUÇÃODOSNíVEISCELULARES
DEATPCOMDEFICIÊNCIANA
PRODUÇÃOD~ENERGIA
RUPTURADOMETABOLISMO
CELULAR
Quadro12
A melhorprofilaxiaéfeitacomantagonistasdosreceptoresH2,masétam-
bémeficazcomantiácidosesucralfate.É importanteenfatizar,entretanto,que
MADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA
velaramque,dedezfatoresderisco,ainsuficiênciarespiratóriaeascoagulopatias
mostraramserascondiçõesdemaiorriscodesangramento,devendosereser-
var,apenasaestespacientes,aprofilaxiadagastritedeestresse(Quadro13).
estasdrogastêmefeitosadversos,aumentamoscustosdotratamentoenãode-
vemserutilizadasindiscriminadamente.EstudoslevadosaefeitoemCTIs,re-
Gastritedeestresse
· PRINCIPAISFATORESDERISCODESANGRAMENTO
- insuficiênciarespiratória
-coagulopatia
· PROFILAXIA
-bloqueadoresdereceptoresH2
-antiácidos
- sucralfate
11
. ANTIBIÓTICOS
J
J
~. I
Quadro13
r
ousodeantibióticosemcirurgiaé comumsejaparaprevenirinfecção
empacientesderisco,sejaparatratamentodeinfecçõesinstaladas,quede-
mandaramoprocedimentocirúrgicoouquesurgiramcomocomplicaçõesPO.
No primeiro(aso,ficarestritaaoperíodoper-operatório.Pacientesoperados
porinfecçãopodemnecessitaramanutençãodadroganoPO (Quadro14),
Antibióticos-
· Antibióticosnopós-operatóriosomenteempacientes
operadosemvigênciadeinfecçãoe,portanto,com
terapêuticaantimicrobiana.
· Antibóticosprofiláticos,quandoindicados,devemser
iniciadosnainduçãoanestésicae mantidosapenasdurante
o períodoPER-OP
1-
I'
Quadro14 J
1I
'li,
PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA ~.
mas,namaioriadoscasos,comtempodeutilizaçãocurto,considerando-se
umprocedimentocirúrgicoeficazparaoprocessoinfeccioso(Quadro15).
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C
(I)
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(I)~
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Antibioticoterapiade curtaduração
Tempomédio(dias)Variação
Apendiciteagud~semperfuração Doseúnica 0-1
Apendiciteagudacomperfuração
Úlceraperfurada<12horas
Úlceraperfurada>12horas
3 1-5
Doseúnica 0-2
4 3-6
Diverticulitecomperitonitelocal 4,5 1-6
Diverticulitecomperitonitedifusa 5 5-7
~-
~,
J
lsquemiaintestinal 1 0-6
Traumadecólon<12horas Doseúnica 0-1
I
I ,
~raumadecolon>12horas
Quadro15
3,5 2-6
. CUIDADOS
I
r
Nutrição
Em operaçõesda cavidadeabdominal,a atividadepropulsivado trato
gastrintestinalficatemporariamentereduzida,devidoaomanuseiodasalçasin-
testinaiseaoaumentodaatividadesimpáticadosnervosesplâncnicos.Esseíleo
temporáriopodesermaisoumenosintenso,nadependênciadograudemanipu-
lação operatóriae da doençade base, sendomínimo nas intervenções
laparoscópicaseletivas,eprolongadonaslaparotomiasporperitoniteouressecção
degrandestumoresdotubodigestivo.Namaioriadospacientes,operistaltismo
do intestinodelgadosereiniciadentrodasprimeiras24horas,aperistalsegás-
~ PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA
tricaentre24-48horas,e,finalmente,o cólonapós48horas.A presençade
ruídoshidroaéreos(RHA)precocesdodelgadonãogarante,assim,umretomo
completodacapacidadepropulsivadetodootratogastrintestinal.
O reiníciodaalimentaçãooral,portanto,deveconsiderarotipodeproce-
dimentocirúrgicorealizadoe apresençadeRHA. Emoperaçõesdegrande
porte,comsuturasdigestivas,éconvenienteaguardaroretomocompletodos
movimentosintestinais,comeliminaçãodeflatos,parasóentãoiniciaraali-
mentação,que,porsuavez,nãoprecisaseguiraclássicaevoluçãodelíquida
deprova,líquidatotal,pastosaetc,atédietalivre.NospacientescomRHA,
presenteeeliminaçãodegases,adietainicialpodeserlivre.
Nutriçãoparenteralou,preferencialmente,atravésdecateteresnaso-
entéricos,deveserconsiderada,seasperspectivassãodejejumprolongado.
Outrosfatorestambémsão-importantesnestadecisão,comoascondiçõespré-
operatórias,oestadonutricional,aintensidadedotraumaoperatório,aocorrên-
ciadecomplicações,comofístulase infecçõese a idadedopaciente,já que
indivíduoscommenosde60anospodemtolerarjejumdeaté12-14dias,en-
quanto,nosmaisidosos,esteperíodopodeselimitara5-6dias(Quadro16).
Cuidados
I
"
DIETA: REINíCIO ~Tipo de operação
Peristalse
Eliminaçãoderuídos
CNG ~Tipodeprocedimento
Volumededrenagem
Peristalse
CATETER VESICAL ~Tipo de operação
Estado hemodinâmico
Sistemafechado
Retiradaprecoce
I"
L li
Quadro16
PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA W 11 (I
-J~
.'-
Cateternasogástrico(CNG)
d
!to
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n:s
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c
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eu...
c.«
o íleo PO tambémé a principalrazãoparautilizaçãodaaspiração
gástrica.A descompressãodiminuia distensãoe a ocorrênciadevômi-
tos,masé desconfortável,favoreceo refluxogastroesofagianoe pode
facilitara broncoaspiraçãoe atelectasia.Indicadaprincipalmentenas
operaçõesdotubodigestivoalto,deveserretiradaassimqueo volume
dedrenagemfor inferiora400mleosruídoshidroaéreossereiniciarem.
Intervençõesesôfago-gastroduodenaiscostumamrequererumperíodo
maiordedrenagem,masqueraramentenecessitasermaiorque72horas
(Quadro16).
Catetervesical
o cateterintravesical,quandoindicado,exigemanipulaçãoadequa-
daduranteo períodoPO, e deveserretiradologoquepossível,ouseja,
assimquehouverrestabelecimentoe manutençãodoestadohemodinâ-
mico(Quadro16).
Drenos
As drenagenscavitáriaspodemser profiláticas, paraevitar o
acúmulodelíquidosbiológicos,apósdeterminadostiposdeoperações,
ou terapêuticas,para drenarcoleçõesou abscessose prevenir o
reacúmulo.No primeirocaso,deve-seoptarpor sistemasfechadosde
coleta,principalmentequandoseprevêumperíododedrenagemmais
prolongado.Emambososcasos,osdrenosdevemserinseridosporcon-
tra-incisão,eretiradoso maisprecocementepossível.Usodeantibióti-
cosparaevitarinfecções,apartirdodreno,nãoéeficaz,assimcomoa
retiradadematerialparaculturaatravésdodrenotambémtempouco
valor,já queprecocementeocorresuacolonização,comisolamentofre-
qüentedeváriasespéciesdebactériasque,emgeral,sãosimplescon-
taminantes(Quadro17).
.~ PFtO~RAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA
Cuidados
· DRENOS Profiláticos/terapêuticos
Volumededrenagem
Sistemafechado
Retiradaprecoce
· POSiÇÃONOLEITO Fowler
Membrosinferioreselevadose
fletidos
· MOBILlZAÇÃO
I · EXERCíc~RESPIRATóRIOS
Quadro17
Posiçãonoleitoecuidadosrespiratórios
)
No POimediatodeintervençõesabdominais,recomenda-seorepouso
noleitoemposiçãodeFowler,oudepreferência,comosmembrosinferi-
oresalémdefletidos,umpoucoelevados.Dessaforma,diminui-seaten-
sãodaparedeabdominale sefavoreceadrenagemvenosadosmembros
inferiores.Casoalimitaçãoaoleitosejaprolongada,indica-seamobilização
ativae passivadopaciente,importantenaprofilaxiadaTVP, dasúlceras
de pressão~da restriçãoà ventilaçãoe suasconseqüências,como
atelectasiasepneumonias.Tambémcomesseobjetivodeve-seiniciarpre-
cocementeexercíciosrespiratóriosetapotagem,e,quandoindicada,fisio-
terapiarespiratória(Quadro17).
Curativos
A sínteseprimáriadas incisõesoperatóriassofremprocessode
reepitelizaçãodentrodasprimeiras24horas,tornando-seimpermeáveis.
Dessaforma,ocurativocirúrgico,realizadonasaladeoperações,deveser
mantidopor24-48horas,desdequelimpoeseco,quandoentãoéretirado.
A feridapodeficarexpostaapartirdaí,semanecessidadedecurativosou
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PROGRAMA DE AUTO-AVALIAÇÃO EM CIRU~GIA
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utilizaçãodeantissépticosoupomadas,inócuosemumaferidafechadae
impermeável.
Incisõesdeixadasabertas,parafechamentoporsegundaintençãoou
parafechamentoprimárioretardado,devemsertratadasdiariamentecom
limpezacomsoluçãosalina,desbridamentofísicoouquímico,seindica-
do,eoc\usãocomcurativosestéreis.Antissépticosedesinfetantesdequal-
quernaturezadevemserevitados,já queseusefeitosirritantessobreessa
sobrepujamo efeitoantisséptico.
Emvigênciadeinfecção,aaberturaparcialdaferidaparaintroduçãode
drenospodesereficaz,maspreferimossuaaberturaemtodaaextensãoenvol-
vidapelainfecçãoetratamentocomodescritoacimaparaferidasabertas.O
usodeantibióticostópicosnãoé recomendável,e o sistêmicoraramenteé
necessárioparainfecçõesdeparede,a menosqueacompanhadadereação
sistêmicaouempacientesimunodeprimidos.Jáasinfecçõesmaisgraves,com
celuliteoufasciteassociada,requeremantibióticosvenosos,desbridamentos
freqüenteseeventualmenteoxigenoterapiahiperbárica.
Bibliografia
I. AlIgower& Bevilaqua,R.G. Nutriçãoemcirurgia.ln: Manualdecirur-
gia. EPU/Springer,1981,capo3.
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5. Schechter,M. & Marangoni,D.V.Doençasinfecciosas:condutadiagnós-
ticae terapêutica.23ed.Rio deJaneiro:EditoraGuanabaraKooganSA,
1998.
6. Vieira,O.M. et ai. Clínica cirúrgica.Fundamentosteóricose práticos.
Rio deJaneiro:Atheneu,2000.
7. Vieira,O.M. & Rodrigues,A.S.S. Condutasemcirurgia.Rio deJaneiro:
Atheneu,200I.
PROGRAMA DE AUTO-AVALIAÇÃO EM CIRURGIA
Questõessobrepréepós-operatório
.1.Pacientede28anosdeidade,submetidoa
apendicectomiavideolaparoscópica,quandofoi evi-
denciadoapêndicevermiformehiperemiado,
edemaciadoecomfecalitoemsuabasejuntoaoceco.
Na induçãoanestésicafoi iniciadoamoxicilinalclavu-
lanato.Durantequantotempodevesermantidaaanti-
bioticoterapia?
.2. Pacientede68anosdeidadeésubmetidoa
duodenopancreatectomiaporadenocarcinomadaca-
beçadopâncreas.Operaçãosemcomplicaçõesper-
operatórias.Comosefazaprofilaxiaparatrombose
venosaprofunda?
. 3.Faz-seprofilaxiadahemorragiadigestivapor
gastritedeestressenopacienteacima?
. 4.Pacientesubmetidoagastrectomiasub-totalcom
reconstruçãoaBillroth11(BII) porcâncerdeantro
gástrico,evoluinopós-operatório(PO)comfístulade
cotoduodenal.Qualamelhorformadereposiçãonu-
tricionalparaestepaciente?
. 5.Pacientede60anosdeidade,70kg,semoutrasdo- -
enças,ésubmetidoagastrectomiatotalporcâncerda
cardia.Comosefazareposiçãohidroeletrolíticano
primeirodiadepós-operatório(PO)?
PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA 33.
ClEXANE@
ENOXAPARINASODICA
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EJ.
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SALVANDO VIDAS E REDUZINDO CUSTOS
RISCO MODERADO: 2 horasantesdacirurgia
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}. 120mg/ 0,2milf
I
ALTO RISCO: 12horasantesdacirurgia
40mg/0,4ml
1.SAMAMA,M.Lowmolecularweightheparin(Clexane)comparedwi\hunlractionatedheparininprevention01postoperativethrombosis.Br.J. Surg.,75:128-31,1988.
2.DRUMMOND,M. etai. Economicevaluation01standardheparinandenoxaparinlorprophylaxisagainstdeepveinthrombosisinelectivesurgery.Br.J. Surg.,81:
1742-46,1994.
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