Fisiopatologia 9°edição. PORTH. Calculos renais

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Cálculos renais
Litíase urinária (cálculos) é a causa mais comum de obstrução das vias urinárias superiores. Embora os cálculos possam formar-se em qualquer parte do sistema urinário, a maioria desenvolve-se nos rins. Cálculo renal é um diagnóstico comum das vias urinárias, superado numericamente apenas por infecções urinárias e doenças da próstata. São agregados policristalinos formados de materiais que os rins excretam normalmente na urina. 
Etiologia e patogênese
A etiologia da formação dos cálculos urinários é complexa e parece envolver alguns fatores, inclusive aumentos dos níveis sanguíneos e urinários dos componentes dos cálculos e interações entre eles; anormalidades anatômicas das estruturas do sistema urinário; fatores metabólicos e endócrinos; fatores dietéticos e relacionados com a absorção intestinal; e infecção urinária. Vários fatores são citados para explicar a formação dos cálculos, inclusive urina supersaturada, existência de um núcleo para a formação dos cristais e deficiência de inibidores da produção de cálculos. 
A formação dos cálculos renais depende da supersaturação da urina e de condições que favoreçam o crescimento do cálculo. O risco de formá-los aumenta quando a urina está supersaturada com componentes formadores de cálculo (p. ex., sais de cálcio, ácido úrico, fosfato de amônio e magnésio, cistina). A supersaturação depende do pH urinário, da concentração do soluto, da força iônica e da formação de complexos (complexação). Quanto maiores as concentrações de dois íons, maiores as chances de que se precipitem. A complexação afeta a disponibilidade dos íons específicos. Por exemplo, o oxalato forma complexos com sódio e diminui a disponibilidade de sua forma iônica livre, que participa da formação do cálculo. 
Além da urina supersaturada, a formação do cálculo urinário requer um nicho ou núcleo que facilite a agregação dos cristais. Na urina supersaturada, a formação do cálculo começa com diminutos grumos de cristais (p. ex., oxalato de cálcio). A maioria dos grumos tende a dispersar porque as forças internas que os reúnem são muito fracas para suplantar a tendência aleatória de dispersão dos íons. Os grumos iônicos maiores formam núcleos e são estáveis porque as forças de atração equiparam-se às perdas de superfície. Quando estáveis, os núcleos podem crescer com níveis de saturação menores que os necessários para sua formação. 
O fato de muitas pessoas terem supersaturação urinária, mas não desenvolverem cálculos renais, parece uma consequência da existência de inibidores naturais da formação de cálculos, inclusive magnésio e citrato. Este último reduz a supersaturação por se ligar ao cálcio e inibir a nucleação e o crescimento dos cristais de cálcio. É um subproduto normal do ciclo do ácido cítrico nas células renais. Condições metabólicas que consomem esse produto (inclusive acidose causada por jejum ou hipopotassemia) reduzem sua concentração. A suplementação de citrato (citrato de potássio) pode ser usada para tratar alguns tipos de cálculos renais associados à hipocitratúria.
Conceitos fundamentais 
Cálculos renais 
• Os cálculos dependem de um nicho para sua formação e de condições urinárias que favoreçam a cristalização contínua de seus componentes 
• O desenvolvimento dos cálculos renais é afetado pela concentração dos seus componentes na urina, pela tendência que esses componentes têm de formar complexos e cálculos e pela existência de substâncias que inibem sua formação 
Tipos de cálculo 
Existem quatro tipos básicos de cálculo renal – cálculos de cálcio (i. e., oxalato ou fosfato de cálcio), fosfato de amônio e magnésio, ácido úrico e cistina. A Tabela 41.2 descreve as causas e as medidas terapêuticas recomendadas para cada tipo de cálculo renal. A maioria (75 a 80%) é formada por sais de cálcio – oxalato ou fosfato de cálcio, ou uma combinação destes dois sais. Em geral, os cálculos de cálcio estão associados às concentrações altas desse elemento no sangue e na urina. A reabsorção óssea excessiva causada por imobilidade, doença óssea, hiperparatireoidismo e acidose tubular renal (ATR) são condições que contribuem para sua formação. Concentrações altas de oxalato no sangue e na urina predispõem à formação dos cálculos de oxalato de cálcio. 
Os cálculos de fosfato de amônio e magnésio, também conhecidos como cálculos de estruvita, formam-se apenas na urina alcalina (pH > 7,0) e quando há bactérias com uma enzima conhecida como urease, que decompõe a ureia da urina em amônia e dióxido de carbono. A amônia (NH3) produzida liga-se a um íon hidrogênio e transforma-se no íon amônio (NH4), aumentando o pH da urina e tornando a urina mais alcalina. Como os níveis de fosfato são altos na urina alcalina e como o magnésio sempre é encontrado nela, o resultado é a formação dos cálculos de estruvita. Estes crescem à medida que as contagens de bactérias aumentam e suas dimensões podem aumentar até que preencham toda a pelve renal. Em razão de seu formato, são descritos comumente como cálculos coraliformes. Quase sempre estão associados às infecções urinárias e representam cerca de 15% de todos os cálculos renais. Uma vez que atuam como corpos estranhos, o tratamento da infecção geralmente é difícil. Em geral, os cálculos de estruvita são muito grandes para que possam ser eliminados e requerem litotripsia ou remoção cirúrgica. 
Os cálculos de ácido úrico formam-se nos pacientes com gota e concentrações altas deste composto na urina e representam 7% de todos os cálculos. A hiperuricosúria também pode contribuir para a formação dos cálculos de oxalato. Ao contrário dos cálculos de cálcio radiopacos, os de ácido úrico não podem ser revelados nas radiografias. Os cálculos de ácido úrico formam-se facilmente na urina ácida. Por essa razão, podem ser tratados por elevação do pH urinário para 6,0 a 6,5 com sais alcalinos de potássio. 
Os cálculos de cistina representam menos de 1 a 3% de todos os cálculos renais, mas são responsáveis por uma porcentagem significativa dos cálculos diagnosticados na infância. Ocorrem nos pacientes com cistinúria, que resulta de uma anomalia genética autossômica recessiva do transporte renal de cistina, de modo que a absorção tubular desse aminoácido diminui. Esses cálculos são semelhantes aos de estruvita, exceto que provavelmente não provocam infecção.
Manifestações clínicas
Dor é uma das manifestações clínicas principais dos cálculos renais. Dependendo de sua localização, existem dois tipos de dor associados a eles: cólica renal e dor renal não espasmódica. Cólica renal é o termo usado para descrever a dor espasmódica que acompanha o estiramento do sistema coletor ou do ureter. Os sinais e sintomas são causados por cálculos com diâmetros entre 1 e 5 mm, que podem entrar no ureter e obstruir o fluxo da urina. A cólica ureteral clássica evidencia-se por dores excruciantes agudas e intermitentes no flanco e no quadrante superior externo do abdome do lado afetado. A dor pode irradiar-se para o quadrante inferior do abdome, a região da bexiga, o períneo ou o escroto. A pele pode estar fria e úmida e náuseas e vômitos são comuns. A dor não espasmódica é causada por cálculos que provocam distensão dos cálices ou da pelve renal. Em geral, é difusa, profunda, localizada no flanco ou no dorso, cuja intensidade pode ser branda a grave. Costuma ser agravada pela ingestão de grandes volumes de líquido.
Diagnóstico e tratamento 
Os pacientes com cálculos renais frequentemente referem cólica renal aguda e o diagnóstico se baseia no quadro clínico e nos exames complementares, que incluem exame simples de urina (EAS), radiografias simples, pielografia intravenosa (PIV) e ultrassonografia abdominal. O EAS revela indícios de hematúria, infecção, cristais formadores de cálculos e pH urinário. A maioria dos cálculos é radiopaca e facilmente identificada nas radiografias simples do abdome. TC helicoidal sem contraste é o exame de imagem preferido para pacientes com cólica renal aguda. A PIV consiste em injetar um contrasteintravenoso, que é filtrado nos glomérulos e mostra o sistema coletor dos rins e os ureteres. A ultrassonografia abdominal é altamente sensível à hidronefrose, que pode ser uma complicação da obstrução ureteral. Uma técnica nova de exame de imagem conhecida como cintigrafia nuclear usa bifosfonatos marcados para apresentar imagens dos cálculos.17 A esse método tem sido atribuída a capacidade de mostrar cálculos muito pequenos para serem detectados por outras técnicas. 
O tratamento da cólica renal aguda geralmente consiste em medidas de suporte. Pode ser necessário aliviar a dor durante as fases agudas da obstrução e antibióticos podem ser usados para erradicar infecção urinária. A maioria dos cálculos com menos de 5 mm de diâmetro é eliminada espontaneamente. Toda a urina do paciente deve ser filtrada durante a crise na tentativa de recuperar o cálculo para análise química e determinação do seu tipo. Em combinação com a histórica clínica detalhada e os exames laboratoriais, essa informação constitui a base das medidas profiláticas a longo prazo. 
Um dos objetivos principais do tratamento dos pacientes que eliminaram cálculos renais ou dos quais foram removidos cálculos é evitar sua recidiva. A profilaxia depende da investigação da causa que levou à formação do cálculo por meio de exames de urina, bioquímica sanguínea e análise da sua composição. As doenças coexistentes como hiperparatireoidismo devem ser tratadas. A ingestão adequada de líquidos diminui a concentração dos cristais formadores de cálculo na urina e também deve ser recomendada. Dependendo do tipo de cálculo formado, podem ser usadas alterações dietéticas, fármacos ou ambos para alterar as concentrações urinárias dos elementos formadores de cálculo. Por exemplo, os pacientes que formam cálculos de oxalato podem precisar reduzir a ingestão de alimentos ricos em oxalato (p. ex., espinafre, acelga-suíça, cacau, chocolate, noz-pecã e amendoins). Entre as crianças que seguem dieta vegetariana e ingerem principalmente proteínas de origem vegetal, tem aumentado o número de casos de cálculos renais. Por essa razão, devem ingerir outras fontes de proteína para suplementar sua dieta. Além disso, é importante entender que os cálculos biliares e renais foram associados à resistência à insulina. Entretanto, apenas os cálculos biliares foram reconhecidos como fator de risco potencial para desenvolver diabetes melito tipo 2
A suplementação de sais de cálcio, inclusive carbonato e fosfato de cálcio, também pode ser usada para ligar-se ao oxalato no intestino e reduzir sua absorção. Os diuréticos tiazídicos reduzem o cálcio urinário aumentando a reabsorção tubular, de modo que quantidades menores permaneçam na urina. Os fármacos que se ligam ao cálcio no intestino (p. ex., fosfato de celulose) podem ser usados para inibir a absorção de cálcio e sua excreção urinária. 
As medidas para alterar o pH da urina também podem dificultar a formação de cálculos renais. Nos pacientes que perderam a capacidade de reduzir o pH (ou acidificar) da urina, aumentam os níveis das formas bivalentes e trivalentes do fosfato urinário, que se combinam com cálcio para formar cálculos de fosfato de cálcio. A formação dos cálculos de ácido úrico é favorecida na urina ácida; sua formação pode ser reduzida com a elevação do pH urinário para 6,0 a 6,5 com sais alcalinos de potássio (p. ex., citrato de potássio). A Tabela 41.2 resume as medidas recomendadas para evitar recidiva dos diversos tipos de cálculo renal. 
Em alguns casos, pode ser necessário remover cálculos. Existem várias técnicas disponíveis para isso – remoção ureteroscópica ou percutânea e litotripsia extracorpórea.12 Todos esses procedimentos evitam a realização de uma cirurgia aberta, que também é uma abordagem terapêutica disponível. Ela pode ser necessária para retirar cálculos grandes ou resistentes às outras técnicas de remoção. 
A remoção ureteroscópica consiste em passar um instrumento pela uretra até a bexiga e, em seguida, até o ureter. O desenvolvimento de equipamentos ópticos de alta qualidade ampliou a facilidade com que esse procedimento é realizado e sua eficácia. Tal procedimento se dá com controle radioscópico e requer a utilização de vários instrumentos para dilatar o ureter e capturar, fragmentar e remover o cálculo. Exames radiológicos contrastados (i. e., urografia excretora) são necessários antes do procedimento para determinar a posição do cálculo e dirigir a colocação do ureteroscópio.17 
A nefrolitotripsia percutânea é o tratamento preferido para remover cálculos dos rins ou dos segmentos proximais dos ureteres.17 Requer a introdução de uma agulha fina no flanco até o sistema coletor renal. Em seguida, o trajeto da agulha é dilatado e um instrumento conhecido como nefroscópio é introduzido na pelve renal. O procedimento é realizado com controle radioscópico. Exames radiológicos, assim como ultrassonografia do rim e do ureter, são realizados antes do procedimento para determinar a posição do nefroscópio. Cálculos de até 1 cm de diâmetro podem ser retirados por essa técnica. Os maiores devem ser fragmentos com um litotripsor ultrassônico (i. e., desintegrador de cálculos). 
O tratamento não cirúrgico conhecido como litotripsia por ondas de choque extracorpóreas usa ondas de choque acústicas para fragmentar os cálculos em partículas do diâmetro de grãos de areia, que são, então, eliminados na urina nos dias subsequentes. Em razão da grande quantidade de partículas do cálculo que se formam durante o procedimento, um stent ureteral (i. e., um dispositivo tubular usado para manter o ureter aberto) pode ser colocado para assegurar a drenagem adequada da urina.
Resumo 
A obstrução do fluxo urinário pode ocorrer em qualquer nível do sistema urinário. Entre as causas de obstrução das vias urinárias estão anomalias do desenvolvimento, gestação, infecção e inflamação, cálculos renais, doenças neurológicas e hipertrofia prostática. Os distúrbios obstrutivos causam estase da urina, aumentam o risco de infecção e formação de cálculos e provocam dilatação progressiva dos ductos coletores renais e das estruturas tubulares dos rins, que resulta em atrofia renal. 
O termo hidronefrose refere-se à dilatação da pelve e dos cálices renais por urina em consequência da atrofia progressiva do rim por obstrução da drenagem urinária. A hidronefrose unilateral pode ser assintomática por períodos longos, porque o rim normal consegue manter a função renal adequada. Quando há obstrução parcial bilateral, a primeira manifestação clínica é incapacidade de concentrar a urina, que se evidencia por poliúria e noctúria. A obstrução bilateral total causa oligúria, anúria e insuficiência renal. 
Cálculos renais são causas importantes de obstrução das vias urinárias superiores. Existem quatro tipos: cálculos de cálcio (i. e., oxalato e fosfato de cálcio), associados à elevação dos níveis séricos de cálcio; cálculos de fosfato de amônio e magnésio (i. e., estruvita), relacionados com infecção urinária; cálculos de ácido úrico, associados ao aumento das concentrações de ácido úrico; e cálculos de cistina, encontrados nos pacientes com cistinúria. Um dos objetivos principais do tratamento dos pacientes que eliminaram ou tiveram cálculos removidos é determinar sua composição e evitar recidivas. As medidas terapêuticas dependem do tipo de cálculo e incluem ingestão adequada de líquidos para evitar saturação da urina; modificação da dieta para reduzir a ingestão de componentes formadores de cálculo; erradicação das infecções urinárias; medidas para alterar o pH da urina; e uso de diuréticos que reduzem a concentração do cálcio na urina.
Referência: Fisiopatologia 9°edição. Carol Mattson Porth