insuficiencia cardiaca

Prévia do material em texto

Diretrizes Para Abordagem da ICC 
 
A Insuficiência Cardíaca (IC) pode ser considerada hoje um problema de 
saúde pública. Tem alta prevalência, alto custo , é freqüentemente 
incapacitante e tem elevada mortalidade. O diagnóstico precoce e o 
tratamento efetivo diminuem a morbimortalidade e os custos, daí a 
importância de estabelecerem-se diretrizes para sua abordagem na 
atenção primária. 
Existem dois tipos de IC: Sistólica e Diastólica. A IC sistólica é aquela em 
que o principal problema é a contratilidade miocárdica. Já a diastólica é 
aquela secundária à redução do enchimento ventricular. 
Diagnóstico clínico 
 
Sinais de IC: Taquicardia, B3, aumento do pulso venoso jugular, refluxo 
hepatojugular, crepitações bilaterais, edema periférico não atribuído à 
insuficiência venosa, desvio lateral do ictus cordis, aumento de peso, 
aumento da freqüência respiratória. 
 
Sintomas da IC: Dispnéia aos esforços ou em repouso, ortopnéia, dispnéia 
paroxística noturna, fadiga , tolerância reduzida aos esforços, tosse sem 
causa aparente (especialmente noturna), estado confuisional agudo, 
náuseas, dor abdominal, declínio do estado funcional, hiporexia. 
 
São considerados 04 estágios da IC. 
 
Estágios da insuficiência cardíaca crônica no adulto 
Estágio de IC Descrição Fatores etiológicos 
(exemplos) 
A 
(Paciente de alto risco) 
Pacientes com risco de 
desenvolver insuficiência 
cardíaca pela presença de 
condições clínicas associadas 
ao desenvolvimento desta 
enfermidade. Tais pacientes 
não apresentam nenhuma 
alteração estrutural ou 
funcional do pericárdio, 
miocárdio ou de valvas 
cardíacas e nunca 
apresentaram sinais ou 
sintomas de ICC. 
Hipertensão sistêmica, 
coronariopatia, diabetes 
mellitus, histórico de 
cardiotoxicidade, tratamento 
por droga ou abuso de álcool, 
histórico de febre reumática, 
histórico familiar de 
cardiopatia. 
B 
(Disfunção ventricular 
assintomática) 
Pacientes que já 
desenvolveram cardiopatia 
estrutural sabidamente 
associada a IC, mas que 
nunca desenvolveram sinais 
Hipertrofia ventricular 
esquerda ou fibrose, dilatação 
ventricular esquerda, 
hipocontratilidade, valvopatia 
ou IAM. 
nunca desenvolveram sinais 
ou sintomas de IC. 
ou IAM. 
C 
(IC sintomática) 
Pacientes com sintomas 
prévios ou presentes de IC 
associados com cardiopatia 
estrutural subjacente. 
Dispnéia ou fadiga por 
disfunção ventricular 
esquerda sistólica. Pacientes 
assintomáticos sob tratamento 
para IC. 
D 
(IC refratária) 
Pacientes com cardiopatia 
estrutural e sintomas 
acentuados de IC em repouso, 
apesar da terapia clínica 
máxima, e que requerem 
intervenções especializadas. 
Pacientes hospitalizados por 
IC ou que não podem receber 
alta, pacientes hospitalizados 
aguardando transplante, 
pacientes em casa recebendo 
tratamento de suporte 
parenteral, pacientes em 
unidades especiais para 
tratamento da IC. 
 
 
 
 
A suspeita clínica deve ser confirmada com a avaliação da função 
cardíaca. 
 
Avaliação complementar básica: aAnamnese, exame físico, ECG, RxX de 
tórax e exames laboratoriais (abaixo). 
 
Exames Laboratoriais 
Visam identificar e quantificar condições clínicas associadas. 
Exames básicos: Hemograma, glicemia, creatinina, sódio, potássio e 
urina-rotina. Outros exames devem ser solicitados de acordo com a 
suspeita clínica. 
 
RX de Tórax – É exame importante na avaliação da IC. O achado de 
cardiomegalia (IC>0,5) é comum na IC e sua ausência na vigência do 
quadro clínico levanta a hipótese de IC diastólica. A relação entre a área 
cardíaca e a função do VE é pobre. A simples análise do RX de tórax não 
permite determinar o tipo de disfunção ventricular esquerda. 
 
ECG – Ajuda no diagnóstico da cardiopatia subjacente. Sinais de isquemia, 
sobrecargas atriais e/ou ventriculares e arritmias podem ser detectados, 
alguns com implicações prognoósticas. 
 
Holter – Deve ser sdolicitado quando suspeita-se de arritmias 
intermitentes. 
 
Estudo Eletrofisiológico – É indicado apenas nos casos de pacientes que 
sofreram pParada cCardiorrespiratória (PCR), síncopes e pacientes com 
disfunção grave do VE, visando a implantação de cardioversor-
desfibrilador automático implantável. 
 
Avaliação funcional e da qualidade de vida – Mesmo não havendo 
correlação entre os parâmetros hemodinâmicos em repouso e a capacidade 
funcional, a piora desta indica piora do prognóstico. As utilidades da 
avaliação funcional são: Avaliação prognoóstica, diagnóstico diferencial da 
dispnéia, avaliação da resposta terapêutica e direcionamento da prescrição 
de exercícios. A avaliação objetiva só é conseguida através da 
ergoespirometria. A qualidade de vida é avaliada através de questionários 
específicos. 
 
Ecocardiograma – Método seguro, rápido e disponível , constitui-se no 
exame de escolha para a avaliação dos pacientes com IC. A Fração de 
Ejeção (FE) é o índice mais usado para avaliar a função sistólica global, 
embora não detecte alterações segmentares . Além disso, a FE e outros 
índices de avaliação do VE estão ligados à pré e à pós carga e seus valores 
nem sempre refletem a real contratilidade miocárdica. A interpretação dos 
dados do Eco em relação à função diastólioca exige ainda maior cautela. 
Diversas variáveis fisiológicas interferem nos padrões de enchimento do VE 
e eles podem ser variáveis conforme a evolução da doença ou o tratamento 
prescrito. 
M edicina Nuclear – Possui métodos úteis na abordagem da IC, 
notadamente naquelas de origem isquêmica, permitindo a identificação do 
miocárdio viável. A ventriculografia radioisotópica é um método auxiliar ao 
ecocardiograma nos pacientes com janela desfavorável. 
 
Cateterismo cardíaco 
 
Indicações de estudo hemodinâmico 
Classe I/B 
· Pacientes com suspeita de doença arterial coronariana, com disfunção ventricular 
importante, no momento da avaliação clínica e prognóstica, ou por ocasião da definição 
do tratamento clínico ou cirúrgico. 
· Pacientes que serão submetidos a tratamento cirúrgico da insuficiência cardíaca. 
Classe IIa/ C 
· Pacientes sem definição etiológica da cardiomiopatia. 
Classe III/D 
Pacientes com insuficiência cardíaca em fase terminal, não candidatos à cirurgia de 
revascularização miocárdica ou cirurgia valvar. 
 
 
 
Peptídeo Cerebral Natriurético (BNP) – Trata-se de peptídeo produzido 
nos ventrículos cerebrais em resposta ao aumento da pressão ou volume 
dos mesmos. Os níveis elevam-se na IC, estando diretamente ligados ao 
priognóstico. Seus níveis elevam-se já na IC assintomática (B). Aumenta 
na IC sistólica ou diastólica e serve para monitorizar o tratamento. 
Suas indicações são as seguintes: 
 
 
Indicações para dosagem do BNP 
Recomendação Classe 
Auxílio no diagnóstico de IC na sala 
de emergência 
I/B 
Determinação da gravidade da IC IIa/B 
Diagnóstico da IC diastólica isolada IIa/B 
Avaliação da resposta terapêutica IIa/B 
Rastreamento de disfunção 
ventricular na população em geral 
IIb/B 
 
 
Avaliação da gravidade da IC 
 
Baseia-se na classificação da NYHA: 
CFI – Pacientes assintomáticos (exibem sintomas apenas em níveis de 
esforços equivalentes à população saudável). 
CF II – Sintomáticos aos esforços habituais 
CF III – Sintomáticos aos mínimos esforços 
CFIV – Sintomáticos em repouso 
 
 
Indicadores Prognósticos na IC 
 
 
 
Preditores de mau prognóstico na insuficiência cardíaca 
Idade > 65 anos 
Classe III/IV (NYHA) 
Cardiomegalia acentuada (índice cardiotorácico >0,55) 
Fração de ejeção <30% 
Dilatação progressiva do VE 
Diabetes Mellitus 
Doençaã pulmonar associada 
Hemogloblina <11g% 
Creatinina > 2,5mg% 
Fibrilação Atrial 
Taquicardias ventriculares 
Diminuição acentuada da tolerância ao exercício 
Na< 130mEeq/lFalta de aderência ao tratamento 
Níveis elevados de BNP 
Níveis elevados de interleucina –6 e TNF –alfa 
Débito cardíaco reduzido 
Hipertensão pulmonar 
Gradiente transpulmonar 
Caquexia 
Ativação neuro-hormonal 
Múltiplas internações 
 
 
 
Tratamento da IC 
Princípios do tratamento da ICC 
Trateamento não farmacológico 
Identificação da etiologia e remoção das causas subjacentes 
Eliminação ou atenuação dos fatores agravantes 
Aconselhamento sobre a doença (autocuidado) 
Exercício físico 
Vacinação para vírus da gripe e anti-pneumocócica 
Medidas farmacológicas 
IECA 
Diuréticos 
Betabloqueadores 
ARAII 
Antagonistas dos receptores da Aldosterona 
Digitálicos 
Vasodilatadores 
Anticoagulantes 
Antiarrítmicos 
Cirurgia e marcapasso 
CRVM 
MP 
Desfibriladores implantáveis 
Correção da insuficiência mitral 
Ventriculectomia 
Cardiomioplastia 
Transplante cardíaco 
 
 
Tratamento não farmacológico 
 
1) Identificação e remoção da causa (ex: ICço, HAS, valvopatia, 
endocardite...). 
2) Eliminação ou atenuação de agravantes. 
 
Condições cardíacas e extracardíacas que precipitam ou agravam a ICC 
Atividade reumática 
Endocardite infecciosa 
Tromboembolismo pulmonar 
Arritmias cardíacas 
Anemia 
Infecções 
Tireotoxicose 
Gestação 
Estresse físico e emocional 
Excesso de ingestão de sal e líquidos 
Medicamentos inotrópicos negativos (antidepressivos tricíclicos, lítio, antagonistas de cálcio) 
Medicamentos vasoconstritores e retentores de sódio (AINEs) 
Drogas inotrópicas negativas (álcool, cocaína) 
Não adesão ao tratamento 
 
 
3) Modificações no estilo de vida. 
a) Dieta : Deve garantir o alcance do peso ideal, evitar as 
dislipidemias e a constipação intestinal. A restrição do sal 
dependerá da gravidade da IC. A dieta normal possui 8 – 12 g 
de sal/dia. Recomenda-se reduzir tal carga para 3 – 4 g/dia 
nos casos de IC moderada, o que se consegue simplesmente 
evitando-se o uso de sal após o cozimento dos alimentos e 
evitando-se comidas salgadas. Os líquidos só devem ser 
restringidos quando houver hiponatremia dilucional (Na < 
130meq/l). O abuso de álcool deve ser evitado. Nos idosos, 
exceto por um período breve de uma descompensação cardíaca 
aguda, o regime sem sal não faz sentido. O envelhecimento 
acarreta uma redução do paladar para o sal e para o doce, 
com isso há o risco de agravar a hiporexia e induzir a 
desnutrição. Além disso é freqüente o uso concomitante de 
medicamentos que induzem hiponatremia – ex: IECA, 
diuréticos, antidepressivos IRSS, como a fluoxetina, 
neurolépticos. Nos idosos não há indicação formal para 
redução de colesterol abaixo de 200mg%. A relação 
colesterol/mortalidade cardiovascular atenua-se após os 70 
anos e aos 80 anos baixos níveis de colesterol estão associados 
a menor sobrevida e a maior prejuízo funcional. 
 
Principais fontes de sódio 
Sal de adição (saleiro) 
Alimentos industrializados e conservas: caldo de carne concentrado, bacalhau, charque, carne 
seca e defumados, sopa em pacote 
Condimentos em geral (kaetchup, mostarda, shoyou) 
Picles, azeitona, aspargo, palmito 
Panificados: o fermento contém bicarbonato de sódio 
Amendoim, grão de bico, semente de abóbora, salgados e outros 
Aditivos(glutamato monossódico) 
Medicamentos: antiácidos 
 
b) Atividade Física - O repouso no leito só é indicado na IC 
descompensada ou na IC aguda. Em idosos, o repouso no leito 
não deve ser estimulado , pois aumenta o risco 
tromboembólico e o risco de descondicionamento físico, piora 
da marcha e risco de quedas. A prescrição de exercícios é 
importante e deve ser individualizada, objetivando um nível de 
atividade que não provoque sintomas. A supervisão médica é 
importante. 
c) Atividade Sexual – O Sildenafil pode ser usado nas ICC CF I ou 
II, mas não nas primeiras 24h após a suspensão dos nitratos. 
d) Vacinação - Indicadas na IC avançada: Gripe (anual) e 
Pneumocócica (a cada 03 anos) (é discutível esse intervalo 
após os 65 anos). 
 
 
Tratamento Farmacológico 
 
Reduz a morbimortalidade da IC e deve ser contínuo. As drogas devem ser 
selecionadas de acordo com o estágio da doença e tipo de de IC. 
 
 
 
Estágio A Estágio B Estágio C Estágio D 
· Redução dos 
fatores de risco 
· Tratar HAS, 
Diabetes, 
dislipidemia 
· IECA ou 
Bloqueadores de 
At2 para alguns 
pacientes 
· IECA ou 
bloqueadores At2 
para todos 
 
· IECA e beta 
bloqueadores para 
todos 
· Restrição de sódio, 
diuréticos e 
digoxina 
· Ressincronização 
cardíaca se há 
bloqueio de ramo 
· CRVM, cirurgia de 
valva Mitral sn 
· Equipe 
multidisciplinar 
· Aldosterona 
· Inotrópicos 
· transplante 
Obs: As ações são cumulativas. Assim no estágio B considera-se que as medidas voltadas 
para o estágio A também devem ser tomadas. 
 
 
 
1)Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina - IECA 
Grupo de maior importância em favorecer a evolução dos pacientes com 
IC em todos os estágios (inclusive os portadores de disfunção ventricular 
assintomática). 
 
 
 
Ação dos inibidores da enzima de conversão da 
angiotensina na ICC 
Ação hemodinâmica 
§ Redução da pré - carga 
§ Redução da pós - carga 
Ação neuro-hormonal 
§ Redução da angiotensina II 
§ Aumento da bradicinina 
§ Redução da atividade simpática 
§ Redução da vasopressina 
§ Redução da Aldosterona 
§ Redução da endotelina 
§ Redução do PAI-1 
Ação trófica 
§ Redução da remodelagem ventricular e vascular 
Controle da sede 
Efeito antitrombótico 
§ Redução dos eventos cardiovasculares (AVE e IAM) 
 
 
 
Reações Adversas: Na primeira dose pode haver hipotensão, embora não 
seja comum. Esta reação pode ser prevenida pelo uso de dose inicial 
pequena e titulação progressiva. São identificados os seguintes fatores de 
risco para hipotensão: idosos, IC grave, PAS< 90mmhg, Sódio < 135meq/l. 
Nesses grupos de risco a cautela deve ser maior, devendo suspender-se os 
diuréticos 02 dias antes da introdução dos IECA. 
Nos idosos, a dose inicial deve ser sempre a metade da dose proposta 
para adultos. Há grande risco de hipotensão ortostática sintomática e 
aumento da chance de quedas com repercussões funcionais graves (que 
pode ir desde fobia de quedas até fratura femural). O início do tratamento 
com doses de 2,5mg de enalapril BID ou 6,25 mg de captopril BID 
costuma ser melhor tolerado. A progressão do tratamento deve ser gradual 
até se atingir a resposta satisfatória. Intervalos de 3 a 5 dias para o 
aumento da dose são recomendados. 
 
Em 10 – 20% dos casos a medicação tem que ser suspensa em função de 
tosse seca. Esse efeito é classe específico e ocorre pelo acúmulo de 
bradicinina, independente do tempo de uso e/ou dose administrada. 
Outros efeitos adversos: Hipercalemia (notadamente em portadores de 
insuficiência renal, idosos , diabéticos e pacientes em uso de outros 
medicamentos que levem à retenção de potássio – Beta bloqueadores, 
ARAII, diuréticos poupadores de potássio). 
Nos portadores de IR pode haver elevação inicial da creatinina, com 
posterior normalização. 
São contra – indicados na gestação. 
 
2) Digitálicos 
Recomendados na IC sintomática e predominantemente sistólica. São 
usados em pacientes assintomáticos portadores de FA com RV alta. 
A dose habitual de digoxina é 0,25mg/dia , variando (0,125- 0,5mg/dia) 
de acordo com a idade, massa corpórea e função renal. O fracionamento 
(bid) da dose pode estar indicado quando as doses são maiores que 
0,25mg/dia e há necessidade de ação terapêutica mais uniforme. Na IR 
deve ser substituída pela Digitoxina (0,1- 0,2 mg/dia). A digitoxina tem 
uma meia-vida maior em idosos (4 a 6 dias). 
Nos idosos, a intoxicação digitálica é freqüente (20% dos casos) e deve ser 
suspeitada em caso de náuseas, hiporexia,vômitos, diarréia, alucinações 
visuais (enxerga em faixas verde e amarelas ou vê um halo), confusão 
mental, vertigens, insônia. Toda atenção deve ser dada aos distúrbios do 
potássio: a hipo e a hipercalemaia modificam os efeitos do digital no 
músculo cardíaco. Por isso a dose de digital deve ser a metade da usual e a 
posologia pode ser o seu uso em dias alternados. 
Os digitálicos devem ser usados com cautela em presença de: Arritmias 
ventriculares complexas, BAV, bradiarritmias, idosos, IAM, hipoxêmicos. 
 
4) Diuréticos 
 
Classificação e características dos principais diuréticos 
Diurético (via) Dose (mg) Início da ação (h) Pico da ação (h) Duração da ação 
(h) 
Tiazídicos 
Hidroclorotiazida(v
oVO) 
Clorotiazida 
(voVO) 
Clortalidona 
(voVO) 
Indapamida(voVO) 
 
25-100 
250-2000 
12,5-50 
2,5-5 
 
2 
1-2 
2 
1-2 
 
4-6 
4 
2-6 
2 
 
6-12 
6-12 
24-72 
36 
Diuréticos de alça 
Furosemida (iv IV ) 
Furosemida (voVO) 
Bumetanida (ivIV) 
Bumetanida (voVO) 
 
20-160 
20-160 
0,5-2 
0,5-2 
 
5min 
30min 
5min 
0,5-1 
 
30min 
1 
30-60min 
1-2 
 
2-4 
6-8 
2 
4-6 
Poupadores de 
potássio 
Espironolactona(vo
VO) 
Amilorida (voVO)* 
Triantereno(voVO)
* 
 
 
25-200 
5-20 
100-300 
 
 
24-48 
8-16 
8-16 
 
 
48-72 
16-24 
16-24 
 
 
48-72 
24 
24 
*Somente disponíveis no mercado em associações com outros diuréticos 
 
 
Reduzem a pré e a pós carga e aliviam os sintomas congestivos. Podem 
ser usados em todos os estágios sintomáticos da IC, porém sempre 
associados aos IECA ou ARAII. São três os grupos principais: 
Tiazídicos, de alça e poupadores de potássio. 
Tiazídicos: Não são diuréticos potentes e sua ação depende de boa 
função renal. Complicações do uso: 
Idiossincrásicas: urticária, rash, púrpuras, fotossensibilidade, 
pancreatite. 
Metabólicas: hipocalemia, hipomagnesemia, hiperuricemia, 
hipercalcemia, dislipidemias. A hipocalemia altera o metabolismo dos 
carboidratos. A hiponatremia deve ser pensada em idosos tanto nos 
tiazídicos quanto nos de alça. 
Diuréticos de alça: São diuréticos potentes e podem ser usados por via 
venosa em casos de IC grave . São úteis em casos de disfunção renal. 
Efeitos adversos: Hipocalemia, hipomagnesemia, hiponateremia, 
ototoxicidade ( com altas doses ou quando associados a outros 
ototóxicos, sendo geralmente reversível). 
Poupadores de Potássio: São úteis para poupar potássio, sendo de baixa 
potência. Efeitos adversos: Hipercalemia (principalmente em diabéticos 
e portadores de IR). A Espironolactona pode causar ginecomastia. 
Acidose metabólica e hipersensibilidade são raros. 
O envelhecimento reduz o reflexo da sede e isso pode dificultar a 
reposição das perdas hídricas. Astenia, hipotensão ortostática e baixo 
débito por hipovolemia podem acontecer. Assim, a desidratação é 
portanto um efeito colateral esperado de TODA medicação diurética. 
Outra situação a ser considerada é a incontinência urinária que está 
presente em mulheres idosas (de urgência e/ou de esforço), com 
prejuízo social e funcional, nos homens idosos (por prostatismo, com 
retenção e urina por transbordamento) e nos diabéticos (bexiga átona) 
que podem limitar a indicação de diuréticos nessas situações. 
 
5) Antagonistas da Aldosterona 
 Bloqueiam os receptores da aldosterona mesmo em doses 
supostamente não diuréticas. Antagonizam o hiperaldosteronismo 
secundário da ICC, diminuem o risco de hipocalemia e hipomagnesemia 
e reduzem a fibrose miocárdica. 
 A Espironolactona – 25 – 100mg/dia – está indicada nos casos de ICC 
CF III ou IV (sintomáticos) associada aos diuréticos, digital, IECa e Beta 
bloqueadores. 
Nos idosos, há risco aumentado de hipercalemia por insuficiência renal. 
 
6) Beta Bloqueadores 
Melhoram os sintomas, a função ventricular e a capacidade 
funcional. Reduzem o risco de agravamento e a necessidade de 
internação. Embora haja redução da mortalidade com alguns 
agentes, o efeito de classe ainda não foi comprovado. 
 
Posologia dos Betabloqueadores 
Fármaco Dose inicial Dose alvo 
Bisoprolol 1,25mg mid 10mg/d 
Metoprolol (succinato) 12,5-25mg mid 200mg/d 
Caverdilol 3,125mg mid 12,5-50mg/d 
 
 
Estão indicados mesmo nas formas mais graves de IC, devendo-se 
ter maior cautela nos casos de CFIII e IV pelo maior risco de 
hipotensão e/ou piora da IC. São iniciados após a prescrição dos 
diuréticos, IECa e digital. O paciente deve estar estável, sem sinais 
de retenção hídrica ou necessidade de inotrópicos venosos. Devem 
ser sempre iniciados em doses muito baixas e reajustadas a cada 2 
semanas. 
Contra-indicações: Asma, DPOC, insuficiência vascular periférica 
sintomática, BAV II ou III grau. Contra indicações relativas: PA 
sistólica < 100mmhg, bradicardia. 
Estão indicados na IC CF II, III e IV. São usados na IC CF I em 
coronariopatas. 
Os betabloqueadores são medicamentos depressogênicos, portanto 
preferir medicamentos de outra classe ao tratar deprimidos. 
7)Vasodilatadores diretos: 
:Hidralazina: Reduz a pós carga e aumenta o DC. É particularmente 
útil em pacientes com cardiomegalia e aumento da resistência 
vascular sistêmica. Pode causar melhora da perfusão renal. 
Dose: 25mg TID ou QID 
Efeitos colaterais: Cefaléia, rubor, náuseas, vômitos, retenção de 
fluidos. Em doses altas (300mg/dia) pode causar síndrome Lupus – 
like. 
Toda cautela é necessária em idosos. 
Nitratos: Reduzem a pré carga , aliviam a congestão sistêmica e 
aumentam a tolerância ao exercício. São uma opção para os 
pacientes dispnéicos apesar do uso dos IECA. Na intolerância aos 
IECA e ARAII a associação Nitrato + Hidralazina é uma boa opção. 
Para evitar o desenvolvimento de tolerância os pacientes devem ficar 
algumas horas sem o efeito dos nitratos. O que é conseguido através 
de esquemas posológicos como: 
Dinitrato de Isossorbida (10mg) – 7-12-17-22h 
Mononitrato de Isossorbida (20mg) – 8 – 17h 
 O mononitrato é disponibilizado para uso exclusivo por idosos. 
Também pode ser usado com doses inferiores àquelas propostas para 
adultos. 
8) Antagonistas dos Receptores da Angiotensina II ( ARAII) 
 
Ainda não se sabe se todos têm efeitos semelhantes . Não apresentam o 
mesmo risco dos IECA em relação à hipotensão de primeira dose em 
função de sua ação lenta. Também não induzem tosse por não 
causarem acúmulo de Bradicinina. Podem ser combinados com os 
IECA, melhorando os sintomas e reduzindo a hospitalização, 
particularmente naqueles que não toleram os Beta bloqueadores. Não 
se sabe se seu efeito sobre a mortalidade equipara-se ao dos IECA. 
 
ARAII com doses definidas em ensaios clínicos para o tratamento da ICC 
Medicamentos Dose inicial Dose-alvo 
Losartan 12,5 mg 50mg/d 
Valsartan 40mg 320mg/d 
 
A dose em idosos é a metade da de adultos, pelo risco de hipotensão 
ortostática, vertigem e quedas. 
 
9) Antagonistas de Cálcio 
Verapamil, Diltiazem e Dihidropiridínicos de primeira geraçãoõ devem 
ser usados com grande cautela na IC estágio B. São contra-indicados 
na IC estágios C e D. Os Antagonistas de Cálcio de 3ª geração podem 
ser usados em casos de HAS ou angina. 
 
10) Antiarrítmicos 
90% dos portadores de IC apresentam arritmias. Os fatores 
arritmogênicos devem ser atenuados : Distúrbios hidreletrolíticos, 
intoxicação difgitálica, drogas arritmogênicas, isquemia miocárdica, 
hiperatividade simpática. 
O papel dos antiarrítmicos ainda não está definido. Pacientes 
taquicárdicos sintomáticos e portadores de arritmias ventriculares 
complexas beneficiam-se do uso de Amiodarona. 
Nos casos de Fibrilação Atrial , deve-se pesquisar as possíveis causas e 
todos os pacientes devem ser anticoagulados. O controle da FC ou a 
cardioversão beneficiam tais pacientes. A droga mais eficaz para a 
cardioversão ( que seja elétricaou química deve ser precedida de 3 a 4 
semanas de anticoagulação com Warfarin) é a Amiodarona ( 100-
200mg/dia). O digital é útil para o controle da FC, devendo-se ressaltar 
que a Amiodarona aumenta os níveis séricos de digital. A manutenção 
da Amiodarona após a cardioversão aumenta a chance de manter-se o 
RS. Nesses casos a função tireoideana deve ser revista semestralmente. 
 
11) Anticoagulantes: Indicados na FA, trombos intraventriculares, 
história pregressa de TEP e grandes áreas acinéticas. 
Considerar o risco de quedas, a função cognitiva, o fato de morar só ao 
prescrever anticoagulantes em idosos. 
 
 
Insuficiência Cardíaca Diastólica 
 
Corresponde a 20 –50% dos pacientes ambulatoriais com IC. 
 
Diagnóstico diferencial entre IC sistólica e diastólica 
Característica IC diastólica IC sistólica 
idade Frequentemente idoso Todas as idades, tipicamente 
50 - 70 anos 
sexo Frequentemente feminino Mais comum no masculino 
Fração de ejeção do VE Normal Deprimida 
Tamanho da cavidade do VE Usualmente normal, 
frequentemente com 
hipertrofia concêntrica 
Usualmente dilatada 
Hipertrofia do VE ao ECG Usual Às vezes presente 
RX de tórax Congestão com ou sem 
cardiomegalia 
Congestão e cardiomegalia 
Galope B4 B3 
Condições coexistentes 
HAS +++ ++ 
Diabetes Mellitus +++ ++ 
IAM prévio + +++ 
Obesidade +++ + 
Doença pulmonar crônica ++ 0 
Apnéia do sono ++ ++ 
Diálise crônica ++ 0 
FA + ( usualmente paroxística) + (usualmente persistente) 
 
 
 
É mais comum em idosos , mulheres, obesos, hipertensos e diabéticos. 
As taxas de hospitalização e a mortalidade assemelha-se à IC sistólica 
 
Tratamento: 
Controle da PA, controle da FV (FA), diuréticos para edemas ou 
congestão pulmonar, procedimentos invasivos para ICO. Beta 
bloqueadores, IECA, ARAII e Antagonistas de Cálcio podem ser usados 
para amenizar os sintomas. 
Recomenda-se cuidado especial no uso dos diuréticos especialmente 
nos pacientes portadores de quadros restritivos, em função da relação 
estreita entre a pressão de enchimento e o CD DC nesses pacientes. 
 
 
Insuficiência Cardíaca no idoso 
 
A IC é a principal causa de internação dos idosos. Deve -se considerar 
as comorbidades, interações medicamentosas, alterações 
farmacocinéticas e farmacodinâmicas. 
Alguns cuidados: 
- Maior risco de intoxicação digitálica ( indica-se dosagens séricas ). 
- Menor resposta miocárdica aos digitálicos 
- Maior vulnerabilidade à depleção de volume 
- Maior prevalência de disfunção renal inclusive com os níveis séricos 
de creatinina normais ( a avaliação pelo clearance é indicada) 
- Maior risco de hipercalemia com o uso de IECA ou poupadores de 
potássio. 
- Risco de ginecomastia com a Espironolactona. 
- Maior risco de problemas com o uso dos IECA: hipotensão, redução 
da função renal, hipercalemia. Os ARAII são melhor tolerados. 
- Maior risco de hipotensão ortostática com os vasodilatadores. 
- Maior risco de sangramento com Warfarin ( controle estrito). 
 
 
 
Problemas comuns encontrados durante o tratamento da IC 
 
Problemas comuns durante o tto da ICC e sugestão para abordagem 
Problema clínico Sugestão 
Paciente com quadro clínico de ICC com FE 
normal 
Considere IC diastólica, miocardiopatia 
hipertensiva e isquemia 
O paciente tem hipotensão Pacientes com miocardiopatia dilatada 
toleram PA sistólica de 90mmhg. Se não há 
sinais de hipoperfusão, mantenha as 
dosagens da medicação. 
Nos sintomáticos, reduza a dose do 
diurético. Se o quadro persiste, tente mudar 
o horário de medicações que eram tomadas 
o horário de medicações que eram tomadas 
concomitantemente. Se necessário, Reduza 
as doses do IECA, Beta bloq. Ou 
vasodilatador. 
Hipercalemia Verificar se o paciente não está tomando 
reposição oral de potássio ou substituto do 
sal. Evite a hipovolemia. Considere a 
redução de diuréticos poupadores de K+. 
Evite doses altas de IECA e Bloqueadores 
ARA 2 se o paciente usa Espironolactona. 
Evite a Espironolactona se há Insuficiência 
Renal e use doses baixas de IECa ou ARA2. 
Azotemia ao usar IECA Reduza a dose dos diuréticos e considere a 
existência de obstrução das artérias renais se 
a azotemia persiste. 
Tosse com IECA Descarte a congestão pulmonar. Troque por 
ARA 2 se a tosse é severa e persistente. 
A dose de IECA deve ser aumentada ou 
inicio Beta bloq em pacientes sintomáticos? 
Inicie Beta bloqueador se não há contra 
indicações 
Associar Beta bloq ou ARA2 em pacientes 
tomando IECa e persistindo com sintomas 
Inicie o Beta bloqueador se não há contra 
indicações 
Inicio Beta bloq e o paciente piora os 
sintomas congestivos 
Aumente a dose dos diuréticos e aumente 
lentamente a dose do Beta bloqueador 
Broncoespasmo com Beta bloqueador Reduza a dose do beta bloq. Considere um 
agente Beta seletivo. Descontinue a droga se 
o problema persiste 
Persistente ortopnéia e DPN ou fadiga 
diurna na ausência de retenção hídrica ao 
exame físico 
Avalie apnéia do sono 
Hoispitalizações frequentes Equipe multidisciplinar, com visitas 
domiciliares. Considere apoio do 
especialista. 
 
Referência e contra- referência na ICC 
 
 
Deve-se considerar para referência ao nível secundário e/ou terciário os pacientes que se 
encontrarem nas seguintes situações: 
1) Pacientes que necessitem de procedimentos diagnósticos complementares e não 
disponíveis nas UBS. 
2) Pacientes que necessitem de procedimentos invasivos (como as revascularizações). 
3) ICC progressiva ou refratária a despeito do tratamento. 
4) Arritmias 
5) Doenças valvares. 
6) Candidatos a transplantes. 
 
Atribuições e competências da equipe de saúde 
 
A equipe de saúde deve atuar de forme integrada e com níveis de 
competência bem estabelecidos na insuficiência cardíaca 
 
ACS 
1) Esclarecer a comunidade sobre os fatores de risco para as doenças 
cardiovasculares, orientando-as sobre as medidas de prevenção. 
2) Identificar as pessoas com fatores de risco para doenças 
cardiovasculares: hipertensos, obesos, sedentários, dislipidêmicos, 
diabéticos, tabagistas. 
3) Encaminhar à consulta os suspeitos de serem portadores de tais fatores 
de risco 
4) Verificar o comparecimento dos portadores de cardiopatias às consultas 
na unidade de saúde. 
 
5) Verificar a aderência dos pacientes ao tratamento com medidas não 
farmacológicas e farmacológicas (dieta, atividade física, abandono do 
tabagismo, controle do peso, medicamentos, abuso de álcool). 
 
Auxiliar de Enfermagem 
1) Orientar a comunidade sobre os fatores de risco cardiovascular e a 
importância das mudanças nos hábitos de vida, notadamente a 
alimentação e a prática de atividade física regular. 
2) Agendar as consultas e retornos necessários. 
3) Encaminhar à consulta os suspeitos de serem portadores fatores de 
risco para doenças cardiovasculares. 
4) Identificar sintomas sugestivos de Insuficiência cardíaca e encaminhar 
os pacientes para consulta. 
5) Verificar a aderência dos pacientes ao tratamento com medidas não 
farmacológicas e farmacológicas (dieta, atividade física, abandono do 
tabagismo, controle do peso, medicamentos, abuso de álcool). 
 
Enfermeiro 
1) Capacitar os ACS e os auxiliares de enfermagem, além de supervisionar 
suas atividades. 
2) Realizar consultas de enfermagem, abordando os fatores de risco, 
tratamento , adesão e intercorrências, encaminhando o paciente ao 
médico quando necessário. Pesar periodicamente os pacientes. 
Comunicar em caso de ganho ou perda de peso (+- 1,5kg) 
3) Desenvolver atividades educativas de promoção de saúde com a 
comunidade. 
4) Estabelecer junto com a equipe estratégias que favoreçam a adesão 
(grupos). 
5) Encaminhar para consultas os não aderentes e de difícil controle, além 
dos portadores de co-morbidades. 
6) Orientar os pacientesa consultarem os médicos em periodicidade 
adequada à situação clínica. 
M édico 
1) Realizar consultas para avaliação diagnóstica, avaliação dos fatores de 
risco e co-morbidades. 
2) Solicitar exames complementares se necessário. 
3) Tomar decisões terapêuticas. 
4) Prescrever o tratamento. 
5) Programar junto da equipe as estratégias para educação do paciente. 
6) Realizar os encaminhamentos necessários à atenção secundária ou 
terciária os casos que se fizerem necessários.