Telencéfalo (morfofuncional e vascularização); meninges - Liquor; TC de crânio

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- conhecer a morfofuncionalidade do telencéfaloReferências
- Neuroanatomia funcional – Machado; Cap 7: Anatomia Macroscópica do Telencéfalo; Cap 8: Meninges - Liquor; Cap 9: Vascularização do Sistema Nervoso Central; Cap 26: Anatomia Funcional do Córtex cerebral; Cap 31: Neuroimagem
- conhecer a morfofuncionalidade do telencéfalo
- conhecer a vascularização do telencéfalo e descrever sua relação com áreas funcionais
- conhecer a organização e função das meninges cranianas
- conhecer o líquor: estruturas relacionadas, função e trajeto
- conhecer os padrões de imagens de TC do crânio
- faces dorsolateral: convexa
- face medial: plana
- face inferior ou base do cérebro: irregular
 - repousa anteriormente nos andares anterior e médio a base do crânio
 - posteriormente, na tenda do cerebelo
- chama atenção as circunvoluções na superfície do cérebro formadas por depressões na superfície
 - depressões: sulcosAumento da área de superfície sem aumento de volume
 - cincunvoluções: giros
- lobos possuem nomes de acordo com os ossos do crânio com os quais têm relação
 - lobo frontal - lobo parietal - lobo occipital - lobo temporal
- além disso, tem-se a ínsula localizado mais profundamente à superfície do cérebro
- os sulcos também ajudam a delimitar os lobos e giros cerebrais
 - o sulco central e sulco lateral são os principais
- sulco lateral separa o lobo temporal dos lobos frontal e parietal 
 - inicia na base do cérebro e se dirige para a face dorsolateral
 - termina dividindo-se em três ramos: ascendente, anterior e posterior
- o sulco central inicia na face medial do hemisfério 
 - percorrendo de forma oblíqua a face dorso lateral
 - separa o lobo frontal do lobo parietal
- é ladeado pelos giros pré-central (área motora) e pós central (área somestésica)
A divisão em lobos não é funcional, mas anatômica, exceto o lobo occipital que parece ter relação somente com a visão
- o lobo occipital é demarcado, na face medial, pelo sulco parietoccipital 
- na face dorsolateral é delimitado por uma linha imaginária que vai da incisura do sulco parietoccipital à incisura pré-occipital
- do meio dessa linha imaginária pode ser traçada outra que vai até o ramo posterior do sulco lateral
 - assim, divide-se o lobo temporal do lobo parietal
- Sulcos e giros
- lobo frontal
- sulco pré-central: paralelo ao sulco central
- sulco frontal superior: sai do sulco pré-central superiormente
- sulco frontal inferior: sai do sulco pré-central inferiormente
- giro pré-central: entre o sulco central e o sulco pré-central
- giro frontal superior: acima do sulco frontal superior
- giro frontal médio: entre os sulcos frontais superior e inferior
- giro frontal inferior: abaixo do sulco frontal inferior
 - será dividido pelos ramos anterior e ascendente do sulco lateral
 - parte orbital: abaixo do ramo anterior
 - parte triangular: entre os ramos anterior e ascendente
 - parte opercular: entre o ramo ascendente e o sulco pré-central
- lobo temporal
- sulco temporal superior: paralelo ao sulco lateral e termina no lobo parietal
- sulco temporal inferior: pode ser descontínuo
- giro temporal superior: acima do sulco temporal superior
- giro temporal médio: entre os sulcos temporal superior e inferior
- giro temporal inferior: abaixo do sulco temporal inferior
- giros temporais transversos: vistos ao afastar o sulco lateral
 - o mais pronunciado é o giro temporal transverso anterior, relacionado a audição
- lobo parietal
- sulco pós-central: paralelo ao sulco central
- sulco intraparietal: perpendicular ao sulco central podendo estar unido a ele
- giro pós-central: entre o sulco central e o sulco prós-central; área somestésica
- lobulo parietal superior e lobulo parietal inferior separados pelo sulco intraparietal
- no lobulo parietal inferior há dois giros:
 - supramarginal: em torno da extremidade do sulco lateral
 - giro angular: em torno da porção terminal do sulco temporal superior
- lobo occipital
- área pequena que possui sulcos e giros inconstantes
- portanto, não possui delimitações concretas
- lobo da ínsula
- vista no afastamento dos lábios do sulco lateral
- cresce menos que os outros lobos vizinhos
- acaba sendo coberta pelos lobos frontal, parietal e temporal
- sulco circular da ínsula
- sulco central da ínsula
- giros curtos da ínsula
- giro longo da ínsula
- face medial
- corte sagital mediano
- corpo caloso
- maior comissura inter-hemisféricas
- formado por fibras mielínicas que cruzam o plano mediano unindo áreas simétricas dos dos hemisférios
- o tronco do corpo caloso é uma lâmina branca que se dilata posteriormente formando o esplênio dos c caloso
- anteriormente, flete-se forma o joelho do corpo caloso e o rostro do corpo caloso (que termina na comissura anterior) 
 
- lâmina terminal: estrutura que une hemisférios e é o limite anterior do III ventrículo
- fórnix: abaixo do corpo caloso; liga os corpos mamilares ao hipocampo 
 - entre o corpo caloso e o fórnix, tem-se o septo pelúcido (lâminas de tecido nervoso que separa os ventrículos laterais
- lobo occipital
- sulco calcarino: sai do esplênio corpo caloso e vai pro polo occipital
 - abriga a área visual em seus lábios
- sulco parietoccipital: separa lobo occipital do lobo temporal
- Cúneos: entre o sulco calcarino e o sulco parietoccipital
- giro occipitemporal medial: abaixo do sulco calcarino
 - continua anteriormente com o giro parahipocampal
- lobo temporal e parietal na face medial
- sulco do corpo caloso: acima do corpo caloso contornando-o
 - quando chega no lobo temporal, continua-se como sulco do hipocampo
- sulco do cíngulo: paralelo ao sulco do corpo caloso
 - termina em dois ramos: ramo marginal (rumo à margem superior do cérebro) e ramo subparietal (continua posteriormente)
 - outro ramo é o sulco paracentral também em direção à margem superior do cérebro
- lóbulo paracentral: delimitado pelos sulcos paracentral, sulco do cíngulo e ramo marginal
 - é onde o sulco central do cérebro se inicia e divide o lóbulo paracentral
 - assim, abriga áreas motoras e sensitivas da perna e pé
- área septal: em frente à lâmica terminal e abaixo do rostro do corpo caloso
 - um dos centros do prazer do cérebro
- face inferior (base do hemisfério cerebral)
- dividida em duas partes
- uma pertence ao lobo frontal (repousada sobre a fossa anterior da base do crânio)
- a outra parte pertence ao lobo temporal (repousada sobre a fossa média do crânio e na tenda cerebelar)
- lobo temporal
- sulco occipitotemporal: limita o giro temporal inferior na face inferior
- sulco colateral: maior e dividindo os giros occipitemporal medial e lateral
- sulco do hipocampo: menor e mais próximo da perna do fórnix
- giro occiptotemporal medial: entre o sulco calcarino e o sulco colateral
- giro occiptotemporal lateral: entre o sulco colateral e o sulco occiptotemporal	
- giro parahipocampal: entre o sulco colateral e o sulco do hipocampo (contínuo com o giro occiptotemporal medial)
- sulco rinal: pode ser contínuo com o sulco colateral
 - separa a parte anterior do giro parahipocampal do giro occiptotemporal
- úncus: separado do giro hipocampal pelo sulco do hipocampo
- istmo do giro do cíngulo: separa o hipocampo do giro do cíngulo
 - o istmo do cíngulo, o giro hipocampal e o giro do cíngulo pode ser chamado o lobo límbico
- lobo frontal
- sulco olfatório: único sulco importante dessa região
- giro reto: medial ao sulco olfatório; continua dorsalmente como giro frontal superior
- sulcos e giros orbitários: que são irregulares
- bulbo olfatório: recebe filamentos do nervo olfatório; I par craniano
- tracto olfatório: continuação posterior do bulbo olfatório
- estrias olfatórias medial e lateral: bifurcaçãodo tracto olfatório, limitando o trígono olfatório
- substância perfurada anterior: área perfurada para passagem de vasos entre o trígono olfatório e o tracto óptico
- parte funcional
- áreas sensitivas
- principalmente no lobo temporal, parietal e occipital
- podem ser divididas em áreas primárias ou áreas secundárias
- primárias ou de projeção, fazem a interpretação inicial do estímulo
- áreas secundáreas interpretam características sensoriais mais específicas 
- área somestésica primária
- área somestésica: tato, temperatura, dor e propriocepção
- giro pós-central (lobo parietal, posterior ao sulco central)
- recebe aferências de radiações talâmicas nos núcleos posterolateral e posteromedial
- recebem aferências do lado oposto do corpo
- somatotopia: correspondência entre área corporal e área cortical (homúnculo)Lesão da área sensorial primária gera perda do tato discriminatório;
Entretanto, sensibilidades mais grosseiras não se perdem pois se tornam conscientes ainda a nível de tálamo
Lesão da área sensorial secundária não se perde o tato, mas a parte interpretativa do tato, nesse caso, seria perdido o reconhecimento pelo tato
- área somestésica secundária
- posterior à área somestésica primária
- no lobo parietal superior
- área visual primária (v1)
- lobo occipital
- lábios do sulco calcarino
- córtex estriado
- recebe fibras do tracto geniculo-calcarino (vindas do corpo geniculado lateral)
- retinotopia: área correspondente entre área da retina e área do córtex primário
- essa área é responsável pela visão mais esboçada, como contornos
- áreas visuais secundárias
- lobo occipital; ocupa quase todo o lobo temporal e pequena parte do lobo parietal
- duas vias corticais originadas em v1 se dirigem para as demais áreas visuais
 - via dorsal: se dirige para parte posterior do lobo parietal (como está o objeto)
 - percebe movimento, velocidade e representaçao espacial do objeto
 - via ventral: liga ao lobo temporal
 - percebe cores, objetos, faces (o que é o objeto)
- lesões da área secundária gera agnosia: incapacidade de reconhecer objetos 
 - diferente da cegueira, pois a imagem é formada
- área auditiva primária
- giro temporal transverso anterior
- fibras da radiação auditiva
- vindas do corpo geniculado medial no tálamo
- tonotopia: há representação das frequencias percebidas na cóclea no córtex
- área auditiva secundária
- adjacente à área primária
- lobo temporal; possui função ainda não muito conhecida
- área olfatória
- pequena área
- parte anterior do úncus e giro hipocampal
- giro piriforme
- área gustativa primária
- parte posterior da ínsula
- nessa área chegam também neurônios da olfação e sensibilidade somestésica da boca
 - unindo informações da textura e cheiro para compor o sabor do alimento
 - visão ou pensamento em algum alimento ativa essa área
- área gustativa secundária
- está no cortex pré-frontal
- recebe aferências da ínsula
- áreas motoras primárias
- principais fibras que formam o tracto corticoespinhal e corticonuclear
- a motricidade voluntária é cruzada 
- giro pré-central
- nesse giro também há uma somatotopia com uma representação de partes do corpo
- é proporcional à delicadeza do movimento executado pela área
- áreas motoras secundárias
- fazem o planejamento do movimento
- recebem aferências do cerebelo, núcleos da base e área pré-frontal
- reune essas informações para montar o planejamento motor que será passado para área motora primária	
- lobo frontal, a frente da área motora primária
- áreas terciárias
- são áreas supramodais
- pois não se relacionam diretamente com alguma área específica
- mas integra todas as modalidades já processadas nas outras áreas
- está envolvida na elaboração das estratégias comportamentais:
 - área pré-frontal
- toda a área anterior não motora do lobo frontal
- conexões com quase todas as áreas corticais
- responsável pelo comportamento inteligente
- pode ser dividido em: 
 - área dorsolateral - área orbitofrontal
- área dorsolateral: relacionada ao planejamento e execução de estratégias comportamentais
- área orbitofrontal: processamento das emoções; supressão de comportamentos socialmente indesejáveis; manutenção da atenção
 - área parietal posterior 
- lobulo parietal inferior
- entre a área secundária auditiva, visual e somestésica
 - reune essas informações processadas para gerar imagem mental do cenário com o qual se está interagindo
 - ínsula anterior
- relacionado com a empatia, conhecimento da própria fisionomia, sensação de nojo
- percepção dos componentes subjetivos das emoções
- área de Broca
- giro de Broca é a área motora da linguagem
- o ato de falar 
- área de Wernicke
- área posterior da linguaguem que é a área sensitiva da linguagem
- na junção entre os lobos temporal e parietal
- percepção do significado da linguagem
- o fascículo longitudinal superior liga as duas partes da área de Wernicke
- essa ligação possibilida entender, interpretar as falas e responder
- na maioria dos indivíduos, as duas áreas da linguagem é encontrada apenas no lado esquerdo
- conhecer a vascularização do telencéfalo e descrever sua relação com áreas funcionais
- cérebro possui grande consumo de glicose e oxigênio
- exigindo fluxo intenso e contínuo de sangue para alimentar neurônios e demais células do SNC
- uma parada de circulação de 10s pode levar à perda da consciência
- uma parada de 5 min já leva à morte de neurônios e perda irreversível de função encefálica
- o encéfalo é irrigado a partir de uma rede anastomótica na base do cérebro
- a partir das artérias carótidas internas e artérias vertebrais que formam o polígono de Willis
- desse polígono partem todos os ramos que vão irrigar as diferentes partes do encéfalo
- Carótidas internas
- vêm das artérias carótidas comuns direita e esquerda
- por sua vez, as carótidas comuns vêm da própria aorta (no caso da esquerda)
 - e do tronco braquiocefálico (no caso da direita)
- a carótida comum se bifurca em carótida externa e carótida internada dura-máter
- a carótida interna entra no crânio pelo canal carotídeo e atravessa o seio caversono
 - e descreve uma dupla curva em S, formando o sifão carotídeo 
 - dái, a carótida interna penetra a dura-máter e a aracnoide	
 - no início do sulco lateral, gera seus ramos terminais: artéria cerebral média e artéria cerebral anterior
- além destas, gera a artéria oftalmica e a artéria comunicante posterior
 - a artéria comunicante posterior, se anastomosa com a artéria cerebral posterior, formando o polígono
- artérias vertebrais
- se destacam das subclávias esquerda e direita
- sobem no pescoço através dos forames transversos das vértebras cervicais
- penetram no crânio pelo forame magno
- percorrem a face ventral do bulbo e no nível do sulco bulbo-pontino, se fundem, formando a artéria basilar
- a artéria basilar percorre o sulco basilar, na ponte, e termina anteriormente bifurcando-se nas artérias cerebrais posteriores esquerda e direita
- as artérias vertebrais dão origem à arteria espinhal anterior 
 - irriga a parte anterior da medula
- origina também as duas artérias espinhais posteriores	 que irrigam a parte posterior da medula
- origina ainda as artérias cerebelares anteriores e posteriores irrigando o cerebelo
- a artéria basilar origina a artéria cerebelar superior e a artéria cerebelar inferior anterior
- a artéria basilar também dá vários ramos pontinos que irrigam a ponte
- a irrigação do cérebro se dá por anastomoses arteriais chamadas polígono de Willis
 - esse polígono localiza-se na base do cérebro, circundando o quiasma óptico e o tuber cinério
 - é uma união das partes proximais das artérias cerebrais anterior, média e posterior (direita e esquerda)
 - ligadas às artérias comunicantesposteriores e comunicante anterior
- da artéria carótida interna, saem:
 - artéria cerebral média
 - artéria cerebral anterior - a artéria comunicante anterior liga as duas AA. cerebrais anteriores
- a artéria basilar se bifurca e origina as duas artérias cerebrais posteriores
 - as artérias comunicantes posteriores unem a carótica interna à cerebral posterior (dos dois lados)
- as artérias cerebrais dão ramos corticais e ramos centrais (irrigam o córtex e substância branca adjacente)
 - os ramos centrais vão pra base do cérebro (irrigando diencéfalo, capsula interna e núcleos da base)
- território cortical de irrigação 
- artéria cerebral anterior
- se ramifica na face medial de cada hemisfério
- irrigando do lobo frontal até o sulco parietocipital
- distribui-se também na parte mais alta da face dorsolateral (limitando-se com o território da cerebral média)
 - essa parte cortical determina a sensibilidade do membro inferior (tanto motora quanto sensitiva)
 - logo, uma obstrução da artéria cerebral anterior leva a uma paralisia e diminuição da sensibilidade no MMII
 - no lado oposto, já que as vias são cruzadas
- artéria cerebral média
- percorre o sulco lateral
- irriga maior parte da face dorsolateral de cada hemisfério
- assim, irriga áreas motoras, somestésica, centro da fala
 - obstrução da cerebral média leva à grave disturbio da linguagem (principalmente se cerebral média esquerda)Pois está sendo irrigada pela cerebral anterior
 - paralisia e diminuição da sensibilidade no lado oposto do corpo (exceto no membro inferior) 
- uma obstrução da artéria cerebral média será especialmente grave se atingir ramos profundos
 - as artérias estriadas que irrigam os núcleos da base e cápsula interna
- artéria cerebral posterior
- percorre a face inferior do lobo temporal e dali segue para o lobo occipital
- irriga a área visual nos lábios do sulco calcarino
- uma obstrução na artéria cerebral posterior resulta em perda da visão 
 - em parte do campo visual dependendo da área obstruida
- drenagem venosa
- revisar as meninges para entender a drenagem 
- septos e seios da dura-máter
- a dura-máter possui dois folhetos: interno e externo
 - abaixo está a aracnoide-máter
 - abaixo e aderida ao tecido nervoso está a pia-máter
- em algumas áreas, o folheto interno se descola do externo e forma pregas
 - essas pregas dividem compartimentos dentro da caixa craniana
- nos locais de separação dos folhetos, há formação de espaços chamados seios da dura-máter
 - normalmente possuem aspecto triangular
- os principais septos da dura-máter
 - foice do cérebro: septo vertical mediano que ocupa a fissura longitudinal do cérebro separando os hemisférios
 - tenda do cerebelo: septo horizontal entre os lobos occipitais e o cerebelo’
 - foice do cerebelo: pequeno septo vertical mediano que separa os dois hemisférios cerebelares
 - diagrágma da sela: pequena lâmina horizontal que isola e protege a hipófise
- a drenagem venosa do encéfalo começa internamente em vênulas que começam a convergir para veias maioresTal como a veia cerebral magna
 - essas veias maiores desembocam nos seios da dura-máter
 - dos seios da dura-máter, o sangue venoso segue para as veias jugulares internas
- os seios da dura-máter são revestidos por endotélio (assim como outras veias)
- seios da dura-máter
- seio sagital superior: é ímpar, mediano e percorre o local de inserção da foice do cérebro 
- seio sagital inferior: inferiormente à foice do cérebro; termina no seio reto
- seio reto: localizado na linha de união entre a foice do cérebro e a tenda do cerebelo
 - na sua extremidade anterior recebe o seio sagital inferior e a veia cerebral magna (confluencia de veias menores)
- seio occipital: na margem de inserção da foice do cerebelo
- confluencia dos seios: onde confluem os seis reto, sagital superior e occipital
 - fica próximo da protuberância occipital interna
- seios transversos: pares e saem da confluência dos seios;
 - localizam-se na inserção da tenda do cerebelo
 - mudam de direção e se transformam no seio sigmoide que drena para veia jugular interna
- seios venosos da base do cérebro
- seio esfenoparietal - seio basilar - seio petroso - seio cavernoso - seio intercavernoso
- o seio intercavernoso liga os dois seios cavernosos rodeando a hipófise
- o seio cavernoso recebe a drenagem da veia oftalmica e veias da região nasal
- infecções superficiais da face podem se propagar para o seio cavernoso
 - tornando-se infecções intracranianas
- Conhecer o líquor: estruturas relacionadas, função e trajeto
- liquor
- ventrículos são sistema de cavidades dentro do SNC que contêm o líquor
- é um liquido aquoso que tem função de proteção mecânica e de agente de comunicação química
- plexo coroide é o principal local de produção do líquor
 - vilosidades que se estendem da parede ventricular para cavidade emergindo no líquor
 - são basicamente capilares fenestrados envoltos por tecido conjuntiva
- cerca de 500 ml/dia de líquor é produzido 
 - o próprio plexo coroido tem função reabsortiva
 - fazendo uma certa reciclagem do sistema a cada 8 horas
 - permitindo uma pressão intraventricular de 10-15 mmHg normal
- a circulação liquorica possui volume de cerca de 150 mL
- o líquor é um ultrafiltrado do plasma, mas é formado por mais de um mecanismo
 - possui componentes da difusão e de transporte ativo
 - possuindo características diferentes do plasmas, como a diferente quantidade de Na+
 - água, proteínas (poucas, aumentan em patologias)
 - glicose (2/3 da quantidade do sangue, diminui em inflamações)
 - linfócitos (4 células por mm3)
 - não costuma apresentar hemácias (ocorrende em caso de traumas = xantocromia; bilirrubina)
 - eletrólitoc (Na+, K+, Cl-, Mg2+ e Ca2+); concentrações maiores que no plasma, exceto K e Ca
 - alguns peptídeos (CCK, ANGII)
- sistema ventricular
- cavidades onde o liquor se acumula; as cavidades se comunicam entre si
- ventriculos laterais
- III ventrículo
- IV ventrículo
- entre os laterais e o III há os forames interventriculares
- entre o III e IV há o aqueduto cerebral
- se estende para a medula através do canal central da medula
- ventriculos laterais
- possuem forma arqueada (forma do hemisfério cerebral)
- divide-se em:
 - corno frontal - parte central - atrio ou trígono colateral - corno occipital - corno temporal
- corno frontal
- é o corno rostral ao forame interventricular
- o corpo caloso forma o teto
- o fornix e o septo pelucido compôe a parede medial
- o núcleo caudado forma uma saliência na parede lateral
 - essa saliência desaparece em algumas patologias
- parte central
- posterior ao forame interventricular até o trígono colateral
- essa é a área de confluencia da parte central com os cornos occipital e temporal
- é a parte mais dilatada
- corno occipital
- se estende da região posterior do átrio em sentido polo occipital
- é o que mais varia de tamanho e forma; o esquerdo costuma ser maior que o direito
- pode não aparecer
- o sulco calcarino faz uma impressão na parede medial: calcar avis
- corno temporal
- se estende inferior ao átrio até a porção inferior do lobo temporal
- terceiro ventrículo
- situa-se entre os dois tálamos e hipotálamos
- possui o recesso pineal que está acima da comissura posterior
- possui recesso supraóptico (superior ao quiasma óptico) e o recesso do infundíbulo	
- o aqueduto cerebral atravessa o mesencéfalo e conecta o III e IV ventrículo
- quarto ventrículo
- entre a face anterior do cerebelo e a faceposterior da ponte e bulbo
- comunica-se com o espaço subaracnoide através de 3 aberturas:
 - os dois forames laterais de Luschka e o forame medial de Margendie
- cisternas
- locais de fluxo do liquor
- estão no espaço subaracnoide principalmente na base do cérebro (cisternas da base)
- clinicamente importantes são: cisterna magna, cisterna cerebelo-bulbar-lateral, ponto-cerebelar- interpeduncular- quiasmática- colicular
- a cisterna magna é a maior e está entre o bulbo, cerebelo e osso occipital (tem uma comunicação com IV ventrículo)
- na cisterna ponto-cerebelar está a frente da ponte, na região de passagem da artéria basilar e do nervo abducente VI par
- cisterna cerebelo bulbar lateral se destaca pela presença das artérias cerebrais que passam na região 
 - anterior e lateral ao bulbo
- interpeduncular: entre os dois pedunculos cerebrais; nervo óculo motor passa nessa região
- cisterna quiasmática: próxima ao quiasma óptico
- cisterna colicular: posterior ao mesencéfalo; região de passagem da veia cerebral magna
- cisterna lombar na medula espinhal: punção lombar
- Fluxo do liquorVentriculos laterais III ventrículo IV ventrículo espaço subaracnoide medula seio sagital superior
 
Granulações aracnoides
Canal central da medula
Forames de Luscke e Magendie
Aqueduto do mesencéfalo
Forame interventricular
- Conhecer os padrões de imagem de TC de crânio
- de acordo com a densidade dos tecidos, os feixes de raio-x serão atenuados
- o que é branco: hiperdenso; sangue, osso
- tecido encefálico é isodenso, aparecendo mais cinza
- o ar fica hipodenso (preto), assim como o liquor
- o que ver no exame?
 - plano de corte - simetria - efeito de massa - fraturas
 - isquemia - hemorragia
- planos transversal, coronal, sagital
- reconhecer os lados: o hemisfério direito sempre fica a sua esquerda e o hemisfério esquerdo fica à sua direita
- simetria: traçar uma linha imaginária dividindo os dois hemisférios 
 - e dividir em três porções: superior, média e inferior
 - comparando, assim, os dois lados correspondentes
 - procurando assimetrias
- no efeito de massa, a linha média se desloca para um dos lados
 - ocorre em hemorragias, isquemias grandes com edema 
- na janela óssea, procurar linhas de fratura