NEFROTOXICIDADE POR CONTRASTE

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NEFROTOXICIDADE POR CONTRASTE
Dra. Alba
Definida como declínio da função renal, seguida da administração de contraste.
Pode ter:
Aumento absoluto da creatinina sérica >= 0,5 mg/dL 
Esta definição inclui os pcts saudáveis, sem doença renal prévia, que será submetido a TC com contraste, mas que possui fatores de risco 
OU 
Aumento relativo da Cr sérica de pelo menos 25% do valor basal
Em pcts que já possuem alteração prévia da função renal, creatinina basal alta, têm redução no clearance ou aumento de 25% na creatinina
O aumento da creatinina ocorre em 24h a 48h após o contraste iodado
O Pico de creatinina ocorre em torno de 2 a 3 dias (72h tem-se o maior valor da creatinina sérica), se o paciente fez nefrotoxicidade por contraste iodado. Tendendo a se normalizar entre 7 a 14 dias.
Atualmente, pacientes idosos com co-morbidades (DM, HAS, dça coronarianas, DPOC, neoplasias), submetidos à uma serie maior de exames tem o maior risco de desenvolver nefropatia por contraste
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 causa de dano renal agudo em pcts hospitalizados. Sendo a IRA, por si só, um fator de risco para mortalidade hospitalar.
Pcts internados são os mais submetidos a exames contrastados e são mais propensos à nefropatia, como lesão renal aguda por nefrotoxicidade por contraste
Fisiopatologia
O contraste causa uma vasoconstrição intrarrenal pelo aumento das substâncias vasoconstrictoras. Há liberação de endotelina e vasopressina e aumento de prostaglandina. A vasoconstrição lesa o túbulo renal, causando toxicidade tubular direta.
O contraste também aumenta a viscosidade sanguínea e com isso, gera uma diminuição da oferta de oxigênio.
E tem o aumento da sobrecarga osmótica diretamente do túbulo distal, levando a um aumento do consumo de O2
Esse desbalanço entre a diminuição da demanda e aumento do consumo, leva à uma HIPÓXIA MEDULAR. 
Sabe-se que a medula renal tem menos que oxigênio que o córtex. Então se o pct sofre uma grande quantidade de contraste, que já é vasoconstritor, é uma substância de alta osmolaridade e ainda aumenta a viscosidade sanguínea, vai haver uma toxicidade tubular direta e hipóxia. 
Fatores de Risco
Em relação à co-morbidades
Pct renais crônicos, insuficiência cardíaca (Fração de Ejeção <40%), anemia, HAS ou Hipotensão, DM, desidratação, hepatopatias crônicas, sepse (em ambientes de terapia intensiva), mieloma múltiplo, idade >75 anos
Em relação ao contraste infundido
Volume de contraste infundido
Contraste de alta osmolaridade / contraste iônico (são mais nefrotóxicos em comparação ao de baixa osmolaridade).
Nova exposição ao contraste em 72h 
Uso concomitante de drogas nefrotóxicas (AINES)
Estratificação do risco
Colhe História clinica e faz avaliação do uso de medicamentos e presença de fatores de risco
Se pct com fator de risco, deve-se medir a creatinina sérica antes do exame/procedimento (Se creatinina normal, vai ser o parâmetro pra a próxima dosagem que será 72h depois)
A creatinina é dosada, calcula-se o clearance e estratifica o doente em alto, moderado ou baixo risco.
Pcts de baixo risco pode-se usar tanto contraste de alta quanto baixa osmolaridade
Pcts de alto risco sempre indicar contraste de baixa osmolaridade. 
Nesses pacientes, quando a creatinina estiver maior que 3, não deve-se ultrapassar 100ml de contraste.
Tratamento
A única prevenção atualmente é a hidratação, que é a medida renoprotetora.
A hidratação pode ser feita por soro fisiológico ou bicarbonato de sódio. Quando foi comparado a mortalidade e as alterações vasculares, não houve diferença estatística. Por isso, tanto faz hidratar com SF a 0,9%, como SF a 0,45% ou Bicarbonato.
Soro fisiológico se faz a 0,9% 1ml/kg/hr 12 horas antes e 12h após, dando um total de 24h 
Exemplos:
Para pcts com fatores de risco, por exemplo, um renal crônico que infartou e vai para o cateterismo, você obrigatoriamente tem que hidratar e usar contraste de baixa osmolaridade.
Pct coronariopata que não aguenta volume, hidrata com bicarbonato de sódio 1-2ml/kg/h 6h antes e 6h depois
Se cateterismo de urgência, faz 300 ml/h, 1 hora antes do contraste
Se for um exame ambulatorial, você só recomenda de hidratar VO até 2h antes e 24h após a dose do contraste.
Fórmula de reposição por Bicarbonato de Sódio
Soro glicosado 850 ml + NaHCO3 a 8,4% 150 ml tendo uma solução de 1000ml
Coloca em Bomba de Infusão 1ml/kg/h 12h antes e 12h após
Se quiser diminuir pela metade, basta dividir os 850ml por 2 e os 150ml por 2
 Foram tentadas outras maneiras de prevenção: 
Os antagonistas dos receptores de adenosina não tem eficácia. 
N-acetilcisteína, que é o fluimicil, usado para inalação, não mostrou eficácia na prevenção, mas é usado como uma droga anti-oxidante e se associa a hidratação venosa, na dose de 1200mg VO de 12/12h. São 2 sachês de 600mg diluidos em copo de água. Usar 24h antes do contraste e 24h após.
Deve –se suspender 
Metformina (causa acidose lática), furosemida (causa desidratação) 24h antes do procedimento
IECA / BRA (fazem vasodilatação da arteriola eferente, diminuindo a pressão intraglomerular, que pode diminuir a filtração glomerular temporariamente. Ou seja, causa alteração hemodinâmica)
Dopamina e peptideo natriurétio atrial (ANP), bloqueador de canais de calcio que agem como vasodilatadores, não se mostraram eficazes também.
Hemodiálise e Hemofiltração antes do contraste também não mostra resultados.
Medicações Nefrotóxicas: Pcts que requerem atenção são os em uso de AINES, aminoglicosideos, vancomicina, anfotericina B, quimioterápicos e imunomoduladores. Vigiar evolução da creatinina, proteger o rim.
Fluxograma
Indicações de pcts de risco (DM, IRC prévia, cardiopata, hepatopata, HAS, uso de drogas nefrotoxicas)
Se sim dosa creatinina previa, calcula o clearance, faz o estratificação de risco, escolhe o contraste de baixa osmolaridade e tem a fórmula para saber a quantidade do contraste: 5ml multiplicado pelo peso e dividido pela creatinina sérica (indica o maximo de contraste que o pct pode receber) + SF 1ml/kg/h 12h antes e 12h após num total de 24h. Reavalia 72h após o contraste e comparar as creatininas. Se aumentou 0,5mg/dL ou 25% do valor, acompanha, faz o tto conservador da IRA ou se precisar, indicar diálise
Se for ambulatorial, hidratação oral e suspender drogas nefrotóxicas 
Se o pct não tiver fator de risco, hidrata VO, realiza o exame e não precisa dosar creatinina.