1 SÍNDROME CORONARIANA AGUDA AULA LIAC + LATEC

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SÍNDROME CORONARIANA AGUDA 
Ligantes: 
Emily Rios, Maicon OLIVEIRA e Raquel Paulino
CONCEITO
“O termo síndrome coronariana aguda (SCA) é usado para descrever o conjunto de isquemia miocárdica que engloba angina instável ou infarto (com ou sem elevação concomitante do segmento ST)”
EPIDEMIOLOGIA 
 Mais de 1,4 milhão de pessoas nos EUA são hospitalizadas anualmente com SCA, das quais aproximadamente dois terços têm SCA- SSST;
 Mais da metade dos pacientes com SCA- SSST tem mais de 65 anos de idade e quase metade são mulheres;
 No Brasil, em 2009, a SCA foi responsável por 7% total de óbitos. 
DIVISÃO 
Síndrome Coronariana Aguda 
 SCA SEM elevação do segmento ST
 Angina instável 
 IAM sem elevação do segmento ST
SCA COM elevação do segmento ST
FISIOPATOLOGIA 
Placa aterosclerótica
Espasmo coronariano: angina de prinzmetal 
Choque
Cocaína, anfetamina e derivados
Embolia coronariana: endorcardite infecciosa, trombo mural, mixoma atrial 
Vasculites coronarianas 
Trauma coronariano
DEMANDA 
OFERTA 
FISIOPATOLOGIA 
ATEROSCLEROSE:
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
DOR ANGINOSA 
Dor: pré-cordial, retroesternal; 
Características: aperto, pressão, peso, queimação, “dor chata” e persistente; 
Duração: até 20min – angina instável; > 30min – infarto; 
Intensidade: dor limitante (Classe III ou IV)
Irradiação: braço direito, braço esquerdo, ombro, epigástrio, dorso, pescoço, mandíbula... 
Fatores de piora: AI e IAMSST (piora com esforço)
Fatores de melhora: AI e IAMSST (melhora em repouso ou com nitrato); IAMCST (geralmente não tem fator de melhora)
Sintomas associados: náuseas, vômitos, tontura, síncope, sudorese, escurecimento visual, sensação de morte eminente, dispneia, palpitação, palidez, ansiedade; 
Periodicidade: já esteve isso antes?; 50% dos pacientes que infarto nunca sentiram nada; período matinal é mais comum
Usou medicamento: resposta terapêutica, no infarto a AAS melhora 
Equivalente isquêmico: dispneia, sudorese, mal-estar, síncope, náuseas, dor no ombro, dor no dorso..
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
MORTE SÚBITA
 Paciente cursa com uma arritmia (TV, FV) 
 Evolui para um IC aguda 
 Paciente morre nas primeiras 24h 
 A morte súbita tem duas causas: (1) Infarto e (2) Ruptura de aneurisma cerebral 
EXAME FÍSICO 
DIAGNÓSTICO 
 Clínico
 Típicos: Dor torácica, sudorese, taquicardia e náuseas
 Não necessariamente precisar ter angina
 Eletrocardiograma
Marcadores de necrose e lesão miocárdica
Equivalente Isquêmico
Dispneia 
clínico normal ou um galope de B4
Eletrocardiograma (comparação com prévio) – extremamente importante que, na emergência, seja feito ECG imediatamente, de preferência em 10 minutos (12 derivações, ou melhor ainda, em 16 derivações). Hoje em dia, todas as emergências têm classificação de risco, e o paciente que chega co dor torácica fica com a fita vermelha, principalmente acima de 40 anos.
OBS: Lembrar que a dor torácica nem sempre é coronariana, pode ser espasmo muscular, de esôfago, aneurisma dissecante de aorta.
Equivalente isquêmico: Sintomas atípicos – Paciente que chega com dor no ombro, em dorso (infarto de parede posterior), no pescoço (confunde com torcicolo), epigástrica (confunde com dispepsia).
Fatores sintomáticos que influenciem no IAM são idade mais avançada, sexo masculino, DM, doença vascular extracardiaca, dor torácica irradiada para mandíbula, membro superior esquerdo e etc. Perguntar sobre o uso de cocaína e metanfetaminas. Nesses casos uma analise do toxicológico de urina pode ser considerada em casos de abuso de drogas.
Se o ECG tiver elevação do segmento ST, a terapia de repergusão deve ser prontamente indicada.
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DIAGNÓSTICO
Como diferenciar os tipos de Síndrome Coronariana Aguda?
Sintomas/Clínica
ECG
Exames Laboratoriais 
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ESCALAS
Descrever melhor as escalas
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Dissecção da aorta
Pericardite aguda 
Trombombolismo pulmonar
Colecistite
Pleurite
Úlcera péptica 
MANEJO NA EMERGÊNCIA 
EXAMES COMPLEMENTARES
Raio- X
Ecocardiograma 
Eletrocardiograma 
Marcadores Bioquímicos 
Início
Pico
Normalização
Mioglobina
1 a 3horas
6 a 9horas
24horas
Troponina T
2 a4 horas
12 horas
7 a 10 dias
Troponina I
4a 6 horas
12 horas
7 a 10 dias
CK-MB
3 a 5 horas
24 horas
2 a 4 dias
CK-T
4 a 8horas
12 a 14 horas
3 a 4 dias
Ecocardiograma pode ser realizado quando o paciente tiver dor torácica e o ecg não for diagnostico, além de ajudar em diagnósticos diferencias como miocardite, dissecção de aorta, embolia pulmonar 
Angiografia coronariana deve ser realizda em pct considerados como alto risco de um evento isquêmico cardíaco nos próximos dias, semanas ou meses. Além de ajudarem a determinar se a revascularização é indicada e se assim for ela deve ser realizada cirurgicamente atráves de enxerto de bypass na arteria coronariana 
Raio-X - embora venha com o torax frequentemente normal, achados de congestão venosa pulmonar, cardiomegalia ou mediastino alargado contribuem bastante para o diagnostico e desicões de tratamento
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COMPLICAÇÕES
Elevação do segmento ST
Arritmas
Insuficiência cardíaca 
Complicações mecânicas 
COMPLICAÇÃO DA TERAPIA
Hemorragias 
TRATAMENTO
Objetivos:
Corrigir o desbalanço entre a oferta e o consumo de oxigênio
Prevenir a propagação do trombo
Estabilizar a placa 
CONDUTA FARMACOLÓGICA 
Antianginosa:
Nitroglicerina 
B-Bloqueador - metoprolol 
Bloqueadores dos canais de Cálcio - N-DHP - verapamil
Reoganizar, separar o tratamento da angina instável e iam sem supra, e o tratamento para iam com supra. Incluir imagens 
Nitroglicerina - venodilatador em doses baixas e um dilatador arteriolar em doses maiores, pode prevenis a isquemia recorrente em uma angina instável
B-Bloqueador - Metropolol - Diminuem o risco de IAM em pacientes que ainda não estão recebendo b-bloqueador. PS: não deve ser prescrito em pacientes com ICC descompensada 
Bloqueadores dos canais de cálcio - causam vasodilatação arterial sistemica e coronariana, aumentam o fluxo sanguineo arterial coronariano e diminuem a PA. OS N-DHP diminuem a FC e são recomendados para o paciente em contra indicação de b-bloqueador
Antiagulante – Heparina de baixo peso e Heparina Fracionada
Trombolítico – Alteplase e Estreptoquinase 
Antiagregante – Aspirina e Clopidogrel
Anti-Aterosclerótica – Estatina e IECA
Anti-Isquêmica – B- Bloqueador e Antagonista de Cálcio
Anti-Remodelamento – IECA e Espirolactona 
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CONDUTA FARMACOLÓGICA
Antiplaquetários:
Aspirina e Clopidogrel
Anticoagulantes 
Heparina não fracionada e Heparina de Baixo Peso Molecular
Estatinas 
Revascularização Miocárdica 
Aspirina aumenta o risco de sangramento gastrointestinal. Mas reduz o risco de morte ou IAM 
Clopidogrel, bloqueia or eceptor P2Y de ADP diminuindo a ativação plaquetária
Heparina não fracionada, acelera a ação da anttrombina circulante e impede a propagação do trombo, mas os trombos existentes não sofrem lise. No sca SSST, a adição de heparina e aspirina reduz eventos isquemicos 
Heparina de baixo peso - são fragmentos de heparina não fracionada, que tem efeito anticoagulante mais rpevisivel, e deve ser sustenda com administração subcutanea é superior na prevenção de IMA
Revascularização: é realizada para aliviar a angina persistente ou recorrente apesar da terapia medicamentosa
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TERAPIA EM PACIENTE DE ALTO RISCO
 B- Bloqueador 
Nitroglicerina 
Verapamil 
Estatina
Aspirina e Clopidogrel
Heparina não fracionada 
Estrategia invasiva:
Angiografia coronariana seguida por revascularização
CONDUTA CIRÚRGICA 
Intervenção Coronária percutânea 
Angioplastia – Porta-balão
Revascularização do miocárdio
ICP – É simples necessitando de uma anestesia local, hospitalização curta e tempo mínimo de recuperação após o procedimento, normalmente uma agulha de calibre oco é inserida em uma artéria periférica como femoral ou radial, e
seguida coloca-se o fio guia, e depois se encaminha até a aorta já também com o cateter e chega-se na obstrução através de injeções de contraste radiológico e então se pode colocar stents e cateteres de aterctomia. Podem ter complicações como reestenose e trombose
Após abrir o balão, coloca-se o Stent farmacológico com Rapamicina que impede a proliferação celular e a artéria fica patente por muitos anos
RM – tipos mais comuns da RM são realizados com pontes com segmentos invertidos das veias safenas e com as artérias torácicas internas. As pontes com veias safenas são anastomosadas a aorta, e a artéria coronária distalmente a obstrução principal. A vantagem da veia safena é maior disponibilidade, tamanho maior do que a artéria coronária e características favoráveis a seu manuseio. Mas com o tempo podem ter patologia instrisecas, fibroplasia intimal e aterosclerose do encerto venoso. Então com o tratamento com inividores plaquetários e estatina diminui o risco da falência da onte de safena.
Já as artericas torácicas internas como a mamaria, são resistentes a ateroscelorse tardia,
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QUESTÕES – RESIDÊNCIA 
Residência médica – 2014 SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE- MG
1- Paciente de 56 anos, sexo masculino, é atendido no consultório, com queixa de dor torácica em aperto, com irradiação para região cervical e ombro esquerdo. A dor inicia geralmente durante a prática desportiva ou atividade sexual intensa durante cerca de 5 a 10 minutos, melhorando completamente com repouso. A dor iniciou há cerca de 4 meses tornando-se mais frequente nos últimos 2 meses coincidindo com aumento de prática desportiva de 2 para 4 vezes por semana. Último episódio de dor ontem. Hipertenso em uso domiciliar de Enalapril 20 mg. Ao exame clínico: PA: 144 x 80 mmHg PC: 76 bpm sem nenhuma outra anormalidade. ECG mostra ritmo sinusal com bloqueio do ramo esquerdo. Sobre o quadro acima, assinale a alternativa CORRETA:
A) Esse paciente deve ser encaminhado o mais rapidamente possível para o pronto-socorro para inicio de protocolo de síndrome coronariana aguda.
B) Esse paciente deve fazer um teste ergométrico ambulatorialmente para confirmação diagnóstica da angina e avaliação do prognóstica.
C Esse paciente, considerando a idade e a HAS, tem indicação de realização ambulatorial de cineangiocoronariografia para avaliação diagnóstica e prognóstica
D) Esse paciente tem indicação de cintilografia miocárdica de estresse e repouso para avaliação diagnóstica e prognóstica do quadro de angina.
QUESTÕES – RESIDÊNCIA 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 FACULDADE DE CIÊNCIAS MEDICAS DA UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
2) Mulher, 55 anos, com diabete melito há 2 anos em uso de metformina iniciou atividade aeróbica para perda de peso com caminhadas regulares (5 km por dia). Há dois meses começou a sentir dor epigástrica ao final das caminhadas. Vem hoje à consulta queixando-se de piora da dor após andar 2 km. Exames: ECG recente normal. O diagnóstico e a conduta são:
A) Angina instável e cateterismo cardíaco
B) Isquemia mesentérica e suspensão da atividade física
C) Isquemia mesentérica e anticoagulação oral
D) Úlcera duodenal e endoscopia
QUESTÕES – RESIDÊNCIA 
RESIDÊNCIA MÉDICA- 2014 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ
3) Nas síndromes coronarianas agudas SEM supradesnível do segmento ST, o diagnóstico diferencial entre angina instável e infarto se faz através de:
A) Quadro clínico do paciente.
B) ECG
C) Ecocardiograma transtorácico 
D) Marcadores de necrose miocárdica 
E) Não tem como diferenciar angina instável do infarto sem supra do segmento ST
QUESTÕES – RESIDÊNCIA 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 HOSPITAL UNIVERSITÁRIO SÃO FRANSCISCO DE PAULA – RS
4) Qual das opções abaixo não preenche critério que caracterize paciente com SCA de alto risco?
A) 77 anos, dor prolongada (> 20 minutos) e doença vascular prévia e uso de AAS
B) 71 anos, dor aliviada com nitrato, presença de infradesnivelamento de ST (>0,5 mm) e marcadores normais
C) 64 anos, infarto prévio, uso de AAS e ECG com alteração de onda T
D) 65 anos, dor de caráter progressivo, ECG normal e marcadores ECG normal e marcadores de isquemia elevados (2x acima do normal)
E) 65 anos, infarto prévio, taquicardia, hipotensão e marcadores séricos de isquemia normais.
QUESTÕES – RESIDÊNCIA 
RESIDÊNCIA MÉDICA 2014 – 
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANA BEZERRA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE 
5) Homem de 72 anos, diabético e hipertenso, com quadro de dor precordial em opressão associado a náuseas, com duração aproximada de 30 minutos ocorrida há seis horas, chega ao serviço de emergências sem dor. Ao exame: BEG, corado FC: 84bpm; PA: 150 X 86 mmHg / Murmúrio presente sem ruídos adventícios, 2 bulhas rítmicas normofonéticas, sem sopros. Realizou ECG, que não mostrou alterações significativas, e dosagem de troponina e CK-mb com 9h após o início da dor, com resultado dentro da normalidade. A hipótese diagnóstica e a conduta mais adequada para esse paciente são, respectivamente: 
A) Dor torácica a esclarecer. Alta hospitalar com investigação ambulatorial precoce através de exames não invasivos como a cintilografia de perfusão ou o ecocardiograma sob estresse.
B) Angina instável. Iniciar medidas para SCA sem supradesnível do segmento ST, internação em UTI/UCO e realizar cateterismo cardíaco
C) Dor torácico a esclarecer, realizar o teste ergométrico como exame não invasivo antes das primeiras 12 horas, cintilografia de perfusão miocárdica ou ecocardiograma sob estresse antes da alta hospitalar para definir conduta
D) Angina instável, iniciar medidas para SCA sem supradesnível do segmento ST, internar em enfermaria e realizar cintilografia de perfusão miocárdica ou ecocardiograma sob estresse para melhor estratificação do risco cardiovascular.