COMPLICAÇÕES ANESTÉSICAS

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8/2/2006 
ACIDENTES EM ANESTESIA LOCAL 
CAMPELO, A C.; SILVA, G M.; HERMAS, POS.; ELIAS, R.
DISCIPLINA CIRURGIA II UVA
ACIDENTES EM ANESTESIA LOCAL
ACCIDENT IN LOCAL ANESTHESIA
CAMPELO A R. ; SILVA G M.; HERMAS P.O S.; ELIAS R. 
SINOPSE
O presente trabalho de pesquisa tem o objetivo de estudar os possíveis acidentes e complicações em anestesia local. Tais acidentes podem acarretar em trauma, paralisia, assim como edemas. É de grande importância o conhecimento do profissional de Odontologia da técnica anestésica, da causa do acidente e os problemas que podem ocorrer, para que seja feita uma prevenção, e diante de qualquer desvio do padrão normal, seja realizado o tratamento correto.
UNITERMOS: Acidentes com anestésico local, técnica, prevenção e tratamento.
INTRODUÇÃO
Dá-se o nome de anestesia a perda completa de todas as sensações, incluindo a sensação dolorosa. Quando um paciente se submete a uma anestesia local, quer dizer que a droga anestésica foi usada próxima aos nervos sensoriais e prevenindo temporariamente a condução de impulsos nervosos ao cérebro e a solução foi usada injetando-a no tecido.
Pode-se definir como uma “complicação produzida por anestésico”, qualquer desvio do padrão normal, esperado durante ou após a injeção de anestésico local.
Quando anestesiamos, não deveriam ocorrer efeitos colaterais resultantes da solução anestésica ou penetração da agulha, quando ocorre qualquer desvio do padrão esperado, o clínico pode-se considerar diante de uma complicação anestésica.
A evolução dos anestésicos locais possibilitou maior eficiência terapêutica e ampliou a segurança clínica desses fármacos, tornando o tratamento odontológico um procedimento mais confortável e, portanto, menos estressante para o paciente. A anestesia local é o método mais utilizado para o controle da dor transoperatória em Odontologia, sendo essencial para o sucesso dos procedimentos clínicos. O enorme volume de anestésicos locais utilizados pelos cirurgiões-dentistas e a importância da qualidade anestésica produzida têm incentivado uma constante busca de novos agentes e novas formas de administração. 
OBJETIVO DO TRABALHO
O presente trabalho tem como objetivo mostrar ao cirurgião dentista como evitar os acidentes relacionados a anestésicos locais e quais medidas devem ser tomadas se os mesmos ocorrerem.
REVISÃO DE LITERATURA E DISCUSSÃO
O uso de medicamentos é comum na prática odontológica, e a administração de anestésicos locais é considerada essencial sempre que procedimentos potencialmente dolorosos forem contemplados. 
Os anestésicos locais são drogas relativamente seguras quando usados da forma recomendada. Porém quando se faz uso de anestésicos locais há várias possíveis complicações associadas à administração:
1. Quebra da agulha
2. Dor à injeção
3. Queimação à injeção
4. Anestesia ou parestesia persistente
5. Trismo
6. Hematoma
7. Infecção
8. Edema
9. Necrose dos tecidos
10. Lesão dos tecidos moles
11. Paralisia do nervo facial
12. Lesões intra-orais pós-anestésicas
Essas complicações são consideradas de origem local. Deve ser enfatizado que sempre que houver uma complicação associada à administração de anestésico local, esta deve ser registrada no prontuário do paciente.
Quebra da agulha
Desde a introdução das agulhas descartáveis, a quebra e a perda da agulha nos tecidos tornaram-se extremamente raras, mas ainda há relatos de quebra de agulha em alguns casos.
A causa primária de quebra da agulha é o movimento inesperado do paciente no momento da penetração da agulha. Agulhas mais finas são mais propensas a quebrar que agulhas mais grossas. Agulhas curvadas ficam enfraquecidas e mais propensas a quebrar do que agulhas não curvadas. As agulhas podem vir com defeito de fabricação.
A quebra da agulha em si não é considerada um problema significativo. O grande problema em questão é a remoção do fragmento. As agulhas que se quebram nos tecidos e não podem ser retiradas facilmente em geral não migram mais que alguns milímetros. São envolvidas por tecido fibroso em poucas semanas. Casos de infecção localizada ou sistêmica por agulhas deixadas no local, são extremamente raros. Muitas vezes, deixar o fragmento no local pode ser menos problemático do que sua remoção.
Como prevenção devemos usar agulhas de maior calibre em injeções que exijam penetração de profundidades significativas dos tecidos moles. Agulhas de calibre 25 são apropriadas para bloqueio dos nervos alveolares inferior, mandibular, alveolar superior posterior, alveolar superior anterior e maxilar. Sempre que possível utilizar agulhas longas para injeções que exijam penetração de profundidades significativas, casos maiores do que 18 mm nos tecidos. Evitar introduzir a agulha até o canhão sempre que possível, pois essa é a parte mais fraca da agulha e o local onde geralmente ocorre sua quebra.
Como tratamento devemos sempre seguir as seguintes recomendações: se a agulha quebrou, permaneça calmo; instrua o paciente a não se movimentar; não retire sua mão da boca do paciente e mantenha-a aberta; se o fragmento for visível, tente removê-lo com uma pinça hemostática. Se a agulha estiver perdida e não puder ser removida imediatamente nunca faça uma incisão ou sondagem; informe calmamente ao paciente e tente reduzir tremores e apreensão; anote o incidente na ficha do paciente e guarde o fragmento remanescente; encaminhe o paciente para um cirurgião bucomaxilofacial. 
Quando uma agulha se quebra, deve-se considerar sua remoção imediata. Se estiver superficial e for facilmente localizada diante exame radiológico e clínico, nesse caso é possível a remoção por um cirurgião dentista competente. Se, apesar de sua localização superficial, a tentativa de retirada for mal sucedida durante tempo razoável, desista e permita a permanência do fragmento de agulha. Se estiver localizada em tecidos mais profundos ou se sua localização for difícil, permita que o fragmento permaneça sem tentar removê-lo.
Dor a injeção
A dor a injeção causada por um anestésico local, pode ser evitada seguindo-se cuidadosamente o protocolo básico de injeção atraumática.
As principais causas de dor a injeção são: técnica de injeção descuidada e atitudes insensíveis, que freqüentemente tornam-se profecias que se cumprem. Uma agulha pode ficar romba após múltiplas injeções, causando dor após varias tentativas com a mesma. A injeção rápida da solução de anestésico pode causar lesão tecidual. Agulhas com farpas, após espetarem osso, podem causar dor ao serem retiradas do tecido.
O principal problema é que a dor à injeção aumenta a ansiedade do paciente e pode levar a movimentos inesperados súbitos, aumentando o risco que quebra da agulha.
Para prevenir esse tipo de problemas devemos seguir alguns critérios: aderir às técnicas apropriadas de injeção, anatômicas e psicológicas; usar agulhas afiadas; usar anestésico tópico antes da injeção; usar soluções de anestésicos locais estéreis; injetar anestésicos locais lentamente; certificar-se de que a temperatura da solução está correta. Uma solução muito quente ou muito fria será mais desconfortável do que uma solução à temperatura ambiente.
Não é necessário um tratamento e sim tomar medidas para evitar a recorrência de dor associada à injeção de anestésicos locais.
Queimação à injeção
Não é uma sensação incomum. A causa primária de uma leve sensação de queimação a injeção é o pH da solução anestésica injetada. O pH das soluções anestésicas locais preparadas para injeção é de aproximadamente cinco, enquanto o pH das soluções contendo vasopressor é ainda mais ácido, aproximadamente três. A injeção rápida do anestésico local, nos tecidos mais densos e mais aderentes ao palato, produz uma sensação de queimação. Pode haver contaminação dos tubetes de anestésico local quando são armazenados em álcool ou outras soluções para esterilização, levando à difusão dessas soluções para dentro do tubete. Soluções aquecidas à temperatura corporal normal geralmente são consideradas muitoquentes pelo paciente.
O problema é que embora a sensação de queimação à injeção seja transitória, ela também pode estar indicando uma irritação tecidual. Quando a sensação ocorre em virtude de injeção rápida, solução contaminada ou solução muito aquecida, há maior probabilidade de lesão tecidual, com subseqüente desenvolvimento de outras complicações como trismo pós-anestésico, edema ou possível parestesia.
É difícil ou praticamente impossível evitar uma leve queimação que alguns pacientes sentem durante a administração do anestésico local. A diminuição da velocidade da injeção deve ajudar. O tubete de anestésico deve ser armazenado em temperatura ambiente em recipiente para transporte ou em recipiente adequado sem álcool ou outros agentes esterilizantes.
Como na maioria dos casos de queimação à injeção é transitória e não leva a envolvimento tecidual prolongado, geralmente não está indicado tratamento formal. Nas poucas situações em que há desconforto pós-injeção, edema ou parestesia evidentes, está indicado tratamento do problema específico.
Anestesia ou Parestesia Persistente
Após a injeção de um anestésico local. Quando a anestesia persiste por dias, semanas ou meses há maior possibilidade de problemas. A parestesia ou anestesia persistente é uma complicação perturbadora, mas algumas vezes inevitável, da administração de anestésico local. A parestesia também é uma das causas mais freqüentes de processo por imperícia.
Como causas de parestesia persistente podemos citar vários exemplos como: O traumatismo de qualquer nervo pode levar a anestesia persistente. A injeção de uma solução de anestésico local contaminada por álcool ou solução esterilizante próxima a um nervo produz irritação, resultando em edema e aumento da pressão na região do nervo, levando a parestesia. Contaminantes, como o álcool é neurolíticos e podem produzir trauma do nervo de longa duração. A agulha pode traumatizar a bainha nervosa durante a injeção, nestes casos o paciente relata a sensação de um “choque elétrico” em toda a distribuição do nervo envolvido.Este tipo de contato, agulha e nervo, são suficientes para causar parestesia. A introdução de uma agulha em um forame, como no bloqueio da segunda divisão do trigêmeo, através do forame palatino maior, também aumenta a probabilidade de lesão do nervo. A hemorragia no interior ou ao redor do rebordo da bainha neural é outra causa, aumenta a pressão sobre o nervo, levando a parestesia.
Essa anestesia persistente pode levar a autolesão. Pode ocorrer mordedura ou lesão térmica ou química, sem que o paciente perceba, até que o processo tenha atingido grau sério.Também se pode observar hiperestesia, aumento da sensibilidade a estímulos nocivos, e disestesia, sensação dolorosa em resposta a estímulos inócuos.
Para prevenir-se de problemas como estes se deve ter uma obediência rigorosa quanto ao protocolo de injeção.
Na maioria das vezes, as parestesias resolvem-se oito semanas após, sem necessidade de tratamento. A parestesia só será permanente se a lesão do nervo for grave. Em sua grande maioria as parestesias atingem região de língua e lábio inferior.
Nestes casos a conduta do profissional deve ser considerada a melhor: tranqüilizar o paciente, examinar o mesmo, observar enquanto o déficit sensitivo persistir.O tratamento odontológico pode continuar, mas deve-se evitar readministrar o anestésico local na região do nervo traumatizado anteriormente. Se a lesão persistir por mais de um ano recomenda-se obter um parecer do neurologista.
Trismo
É definido como espasmo tetânico prolongado dos músculos da mandíbula, com restrição da abertura normal da boca, muito conhecido como mandíbula trancada. Embora a dor pós-injeção seja a complicação local mais comum da anestesia local, o trismo pode tornar-se um dos problemas mais crônicos e complicados a tratar. O músculo mais comum disto acontecer é o pterigóideo medial que pode ser penetrado pela agulha durante a anestesia local para p bloqueio do nervo alveolar inferior. O trismo não é grave, mas o paciente deve ser avisado para que ele não se assuste.
O fator etiológico do trismo é o traumatismo dos músculos ou dos vasos sanguíneos na fossa infratemporal. Este está associado a injeções dentárias de anestésicos locais. Soluções de anestésico local para os quais houve difusão de álcool ou de soluções esterilizantes frias produzirão irritação dos tecidos. Foi demonstrado que os anestésicos locais possuem propriedades miotóxicas nos músculos esqueléticos. A injeção de solução de anestésico local via intramuscular ou supramuscular leva a uma necrose rapidamente progressiva das fibras musculares expostas.
A hemorragia é outra causa de trismo. Grandes volumes de sangue extravascular podem produzir irritação tecidual, levando à disfunção muscular, enquanto o sangue é lentamente reabsorvido.
Uma pequena infecção também pode causar trismo. Toda introdução de agulha produz alguma agressão ao tecido. Isso explica porque múltiplas perfurações por agulha estariam correlacionadas a uma maior incidência de trismo pós-injeção.
Embora a limitação de movimentos associada ao trismo pós-injeção geralmente seja pequena, é possível que haja limitação muito mais grave. Na fase aguda do trismo, a dor produzida por hemorragia leva a espasmo muscular e a limitação do movimento.
Como prevenção devemos utilizar agulhas afiadas, estéreis e descartáveis, cuidar e manusear adequadamente os tubetes, usar técnicas assépticas, praticar técnicas atraumática de introdução e injeção, evitar injeções repetidas e múltiplas introduções de agulha na mesma área, e usar volumes mínimos eficazes de anestésico local. Nem sempre é possível evitar o trismo, mesmo tomando todas as precauções.
Na maioria dos casos o paciente relatará dor e alguma dificuldade em abrir a boca no dia seguinte ao tratamento odontológico, nos locais onde foi feita a injeção do anestésico. Na dor e disfunção leves, o paciente relata dificuldade mínima em abrir a boca. Deve-se marcar uma consulta para exame. Pode ser feita a prescrição de tratamento com calor, bochechos com solução salina morna, analgésicos e, se necessário, relaxantes musculares para tratar a fase inicial do espasmo muscular. O tratamento com calor consiste em aplicar toalhas úmidas quentes nas áreas afetadas por cerca de 20 minutos a cada hora. Para um bochecho com solução salina morna, adiciona-se uma colher de chá de sal a um copo de 360ml de água morna, e esta solução é mantida na boca do lado envolvido para ajudar a aliviar o desconforto do trismo. A aspirina é adequada como analgésico no tratamento da dor associada ao trismo. Também pode ser feita a prescrição de codeína, nos casos mais intensos, ou diazepam, ou outro benzodiazepinico para relaxamento muscular. O paciente deve ser aconselhado a iniciar fisioterapia, que consiste em abrir e fechar a boca, e também em excursões laterais de mandibular por 5 minutos a cada 3 a 4 horas.
Em praticamente todos os casos de trismo relacionados com injeções intra-orais, que são tratados como descrito, os pacientes relatam melhora em 48 a 72 horas após. Se a dor e a disfunção continuarem após 48 horas, considere a possibilidade de infecção. Devem ser acrescentados antibióticos ao regime de tratamento descrito e mantidos durante sete dias.
Hematoma
A passagem de sangue para o espaço extravascular pode resultar da incisão inadvertida de um vaso sanguíneo (artéria ou veia) durante a injeção de anestésico local. O hematoma desenvolvido após incisão de artéria geralmente cresce rapidamente até a instituição do tratamento, devido à pressão sangüínea significativamente maior na artéria. 
Um hematoma bastante grande pode resultar de perfuração arterial ou venosa. Os tecidos que circundam esses vasos acomodam mais facilmente volumes significativos de sangue. O sangue sai dos vasos até que a pressão extravascular seja maior que a pressão intravascular ou até que haja coagulação.
As possíveis complicações do hematoma incluem trismo e dor. O edema e a alteração de corna região geralmente desaparecem em 7 a 14 dias.
Nem sempre é possível evitar o hematoma.
Como medidas de prevenção devemos observar: o conhecimento da anatomia normal envolvida na injeção proposta é importante. Algumas técnicas possuem maior risco de hematoma. Modificar a técnica de injeção de acordo com anatomia do paciente.
Equimose
Alguns pacientes apresentam sangramento subcutâneo e submucoso, que se apresentam como uma contusão nos tecidos orais e na face. A equimose é mais conhecida como sangue no tecido subcutâneo, sendo mais comum em pacientes idosos devido à diminuição do tônus muscular. Não é perigosa e não aumenta a dor ou infecção. O paciente deve ser avisado de que a equimose deve ocorrer, sendo facilmente evitada pelas instruções pós-operatórias. 
Edema
É a presença de algum distúrbio, tendo como causas o traumatismo durante a aplicação da injeção, infecção, alergia e a hemorragia que seria o deslocamento do sangue para os tecidos moles produzindo tumefação. A maioria dos procedimentos cirúrgicos resulta numa certa quantidade de edema após a cirurgia. O aumento de volume normalmente alcança no máximo 48 à 72h após o procedimento cirúrgico e começa a diminuir entre o terceiro e quarto dia. A aplicação de gelo na face pode minimizar o aumento de volume e fazer com que o paciente se sinta mais a vontade. O paciente deve se avisado de que precisa evitar altas temperaturas por longos períodos, a fim de não causarem queimaduras ou lesões cutâneas. Um aumento de volume moderado é normal e é uma relação fisiológica dos tecidos ao traumatismo da cirurgia.
Os problemas relacionados com o edema seriam com os anestésicos locais causando dor e incômodo ao paciente. Em pacientes alérgicos o anestésico tópico pode produzir o edema angioneurótico podendo comprometer as vias aéreas, que pode causar edema de língua, faringe ou laringe tendo um risco de vida ao paciente.
As prevenções necessárias seriam o cuidado e o manuseio do arsenal de anestesia local, aplicar uma injeção atraumática e fazer uma avaliação médica adequada antes do procedimento.
O tratamento seria reduzir o mais rápido possível o edema e a eliminação da causa, podendo ser necessário a prescrição de analgésico para aliviar a dor. Após a hemorragia, o edema resolve-se mais lentamente entre 7 à 14 dias, pois os elementos sanguíneos extravasados são reabsorvidos para o sistema vascular. Se o edema tiver comprometimento da respiração o tratamento será: se o paciente estiver inconsciente, deve ser colocado em decúbito dorsal, administrar o suporte básico de vida, solicitar a assistência medica de emergência, administrar adrenalina 0,3 mg em adulto ou 0,15 mg em crianças e sempre avaliar a condição do paciente antes da consulta, para determinar a causa da reação. 
Necrose dos tecidos
Podem provocar a descamação epitelial através de aplicações de anestésico tópico por um período prolongado nos tecidos gengivais e o abscesso estéril resultante do uso do anestésico local com vasoconstrictor, aparecendo mais nos tecidos do palato duro.
O problema mais comum seria a dor que é a conseqüência da descamação epitelial ou do abscesso estéril. As prevenções necessárias são o uso de anestésico tópico somente quando for necessitado e evitar anestésico local muito concentrado.
Deve-se tranqüilizar o paciente sobre isso, o tratamento pode ser sintomático, tendo dor, o uso do analgésico e de uma pomada tópica minimizariam a área afetada. Com a descamação epitelial, alguns dias após se resolverá e o abscesso estéril sua duração seria de 7 à 10 dias.
Lesão dos Tecidos Moles
Apresenta-se como um traumatismo dos lábios e da língua causado pelo paciente mordendo ou mastigando estes tecidos enquanto estavam anestesiados.
O fato de a anestesia durar mais nos tecidos moles do que a anestesia pulpar faz com que esta condição seja a principal causa e mesmo com o término do procedimento realizado o paciente sairá com uma parestesia residual dos tecidos moles. Um problema que poderá acontecer seria, com o traumatismo, isto pode leva a um edema e a dor quando cessa a anestesia da droga. 
As prevenções importantes de se realizarem são consultas curtas com anestésico local de duração apropriada, comunicar ao paciente de que ele não deverá comer e beber líquidos quentes e morder os lábios e a língua para testar a anestesia.
O tratamento adequado seria o uso de analgésicos para dor, antibióticos quando não houver infecção, fazer o uso de bochechos com solução salina morna para ajudar a diminuir qualquer edema e passar no local algum tipo de lubrificante para cobrir a lesão labial e minimizar a irritação.
Paralisia do Nervo Facial
O nervo facial (sétimo nervo craniano) ele tem uma de suas funções, conduzir impulsos motores para os músculos de expressão facial, do couro cabeludo, ouvido externo e outras estruturas. A paralisia de alguns de seus ramos terminais ocorre sempre que for administrado bloqueio do nervo infra-orbitário ou quando forem infiltrados os caninos maxilares. Quando ocasionalmente anestesiamos as fibras motoras ocorre uma flacidez muscular.
A paralisia do nervo facial é transitória, e é comumente causada pela introdução de anestésico local na cápsula da parótida.
A perda da função motora para os músculos da expressão facial também é transitória (enquanto durar o efeito da droga), e geralmente o envolvimento sensitivo é mínimo ou ausente. Durante esse período, o paciente apresenta paralisia unilateral e incapacidade de usar esses músculos. Nesse período, a hemi-face da pessoa parece caída, ele não consegue fechar um olho voluntariamente, não consegue piscar.
A paralisia quase sempre pode ser evitada, seguindo a técnica correta de bloqueio do nervo alveolar inferior. A extremidade da agulha em contato com o osso, impede a possibilidade de injetar anestésico local na parótida.
Em segundo após a injeção do anestésico na parótica, o paciente sentirá um enfraquecimento dos músculos do lado afetado da face. Nesse momento, devemos prosseguir da seguinte forma: 1) tranqüilizar o paciente (explicar que a sensação é transitória, que acabará quando terminar o efeito do anestésico); 2) Aplicar curativo oclusivo ao olho afetado, até o retorno do tônus muscular, e aconselhá-lo a fechar manualmente a pálpebra periodicamente a fim de que mantenha a lubrificação da córnea.; 3) remover lentes de contato; 4) anotar na ficha do paciente o incidente; 5) e não realizar o tratamento nessa consulta.
Lesões Intra-Orais Pós-Anestésicas
Estomatites aftosas e/ou herpes simples possivelmente podem aparecer na cavidade oral após a injeção de anestésico local. 
A estomatite aftosa recorrente não é viral, mas considerada um processo auto-imune ou infecção bacteriana em forma de L.
O herpes simples pode ocorrer no interior da cavidade oral, embora seja mais comum fora da boca. É viral e se manifesta como pequenas elevações nos tecidos adjacentes e osso subjacente, e tecidos moles do palato duro.
O traumatismo do tecido (agulha instrumento, grampo etc) pode ativar a forma latente do processo patológico que já estava presente no tecido antes da injeção.
Infelizmente não tem como prevenir. O tratamento é sintomático. A dor é o sintoma inicial, ocorrerá 2 dias após a injeção de anestésico. Devemos acalmar o paciente, explicando que a situação não é decorrente de uma infecção bacteriana secundária, mas sim um processo que já estava presente, na forma latente, nos tecidos antes da injeção.Se a dor não for intensa, não é necessário tratamento. O objetivo é manter as áreas ulceradas cobertas e/ou anestesiadas.
Soluções de anestésico tópico (gel de lidocaína) podem ser aplicadas nas áreas doloridas. Uma mistura de difenidramina (Benadrylâ) e leite de magnésia, em partes iguais, lavando a boca, também alivia a dor, entre outros.
As ulcerações geralmente duram entre 7 a 10 dias com ou sem tratamento. E manter o registro na ficha do paciente.
CONCLUSÃO
Com a realização deste trabalho chegamos a conclusão que os acidentes com anestésicoslocais, na prática odontológica, podem ser evitados se o cirurgião dentista tomar as devidas precauções tais como: prevenção, técnica e no caso de ocorrer o erro ter o conhecimento científico para tranquilizar o paciente e instruí-lo como proceder mediante o caso.
Fratura da agulha;	 Dor e ardência; Infecção; Hematoma e equimose; Edema; Trismo; Neuropraxia; Lesão de Tecidos Moles; Superdosagem ou dose tóxica; alergia.
Relação com estruturas anatômicas nobres, a angulação das coroas dos dentes inclusos, as impacções; hemorragias, lesão de nervos, injúrias aos dentes vizinhos decorrentes destas cirurgias.
Dani: Fratura da agulha; dor e ardência, relação com estruturas anatômicas; angulação;
Felipe: Infecção, hematoma e equimose, edema; impacções;
Fran: Trismo, neuropraxia, lesão de tecidos moles; Hemorragias;
João: Superdosagem ou dose tóxica; alergia; lesão de nervos, injúrias aos dentes vizinhos.
Moça: Paralisia do nervo facial; Fratura radicular; Lesões do dente em questão; Alveolite;