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apostila.pdf 1 2 INTRODUÇÃO: POR QUE SABER SOBRE CENTRAL DE MATERIAL E ESTERILIZAÇÃO? Durante os cursos técnico e graduação de enfermagem somos direcionados quase que totalmente para a assistência. Mesmo em cursos de pós graduação em Centro Cirúrgico, Recuperação Pós Anestésica e Centro de Material e Esterilização, há uma atenção menor a área de Centro de Material e Esterilização (CME). Quem trabalha na área, deve buscar, de forma independente, se aprofundar no conhecimento. O CME é uma área peculiar dentro da Instituição Hospitalar, pois presta assistência de forma indireta ao cliente, e é considerado o “coração do hospital” porque a maioria dos procedimentos dos profissionais da área da saúde envolvem formas de descontaminação dos materiais, desde a limpeza simples com água e sabão até a esterilização. Segundo a RDC nº15 de 2012, dentro do CME deve ter um responsável técnico (RT), com formação em Ensino Superior com disciplinas afins e com conhecimento na área. Este RT é exclusivamente responsável pelo CME, devendo estar no local de trabalho durante toda sua jornada de trabalho. Na maioria das Instituições Hospitalares e Empresas Terceirizadas, o RT é um Enfermeiro, e os colaboradores são auxiliares ou técnicos de enfermagem. Por isso, a importância da enfermagem se atualizar e se preparar para atuar neste campo. Esta apostila tem como finalidade introduzir o profissional de saúde no CME, capacitando-o para iniciar suas atividades neste setor. 3 UM POUCO DE HISTÓRIA... Na antiguidade, o corpo humano era considerado uma incógnita, considerado em toda sua complexidade, pelos cirurgiões. Os cirurgiões não passavam por uma academia, mas por uma educação prática. Eram chamados de “cirurgiões barbeiros”1, que possuam maior habilidade manual. A cirurgia era tratada como uma prática baixa e profana, pois os cirurgiões lidavam com a carne “decadente” (tumores, cistos, fraturas, gangrenas, entre outros). Antes de 1840, os cirurgiões contavam apenas com sua destreza manual para realizarem o procedimento cirúrgico. Os instrumentos utilizados nas operações eram limpos com qualquer pano ou até mesmo a aba da sobrecasaca dos cirurgiões. Em 1848, Ignaz Filipe Semmelweis, trabalhando na Clínica Obstétrica do Hospital de Viena, descobre a causa da mortalidade pela febre puerperal. Ele instituiu, a partir de 15 de maio de 1847, uma política rigorosa de lavagem das mãos e dos instrumentos em solução de cal clorada, entre o trabalho de autópsia e o cuidado dos clientes. Ele desvendara o segredo de transmissão dos agentes infecciosos, por meio das mãos e dos instrumentos dos médicos e cirurgiões, revelação que seria três decênios depois a pedra angular da assepsia. Nas últimas décadas do século XX, com o desenvolvimento vertiginoso da técnica de procedimentos cirúrgicos, os artigos e equipamentos necessários do ato anestésico-cirúrgico foram se tornando cada vez mais complexos e especializados, e consequentemente, pessoal mais qualificado. Com o aumento da demanda de artigos, sentiu-se a necessidade de centralizar o processamento de materiais em um único local, otimizando o uso de equipamentos de esterilização e diminuindo custos para as instituições hospitalares. Nascia assim, o Centro de Material e Esterilização. 1 Os “cirurgiões barbeiros” não eram médicos, e não tinham formação alguma em medicina. Em 1731, foi criada a Real Academia de Cirurgia e Luiz XIV dissolveu a associação de cirurgiões e barbeiros 12 anos depois. Enfim, em 1768, na Convenção dos Cirurgiões Treinados por Aprendizagem Rápida, os cirurgiões competiam em status com os médicos e foi definido que a cirurgia era um braço da medicina. 4 O CENTRO DE MATERIAL E ESTERILIZAÇÃO O CME caracteriza-se como uma unidade de apoio técnico a todos os serviços, assistenciais e de diagnóstico, sendo responsável pelo reprocessamento dos materiais utilizados na assistência a saúde, desde limpeza, inspeção, seleção quanto a integridade e funcionalidade e ao acondicionamento em embalagens adequadas, até a distribuição desses produtos esterilizados a unidades consumidoras. FINALIDADES As principais finalidades do CME são: Concentrar os artigos e o instrumental esterilizado e de reposição, para melhor controle da Instituição Hospitalar; Padronização das técnicas de limpeza, preparo, esterilização e acondicionamento dos materiais; Distribuição do material processado (esterilizado ou desinfectado) para as unidades assistenciais; Treinamento e capacitação dos colaboradores do CME e setores assistenciais, visando a melhoria da manutenção da qualidade do material e evitar reprocessamento desnecessário; Favorecer ensino e pesquisa; Manter estoque de artigos processados (arsenal) para atendimento às necessidades da Instituição. LOCALIZAÇÃO O CME deve ser uma unidade independente do Centro Cirúrgico, de fácil acesso para as unidades assistenciais e próximo das unidades fornecedoras, como almoxarifado e lavanderia. Também deve ser projetado para que não haja circulação excessiva de pessoas, diminuindo o risco de 5 contaminação. A circulação e colaboradores dentro da unidade deve ser restrita aos que trabalham no setor. ESTRUTURA A estrutura do setor deve favorecer o sentido único do andamento do processo. É recomendado que entre a área de recepção e limpeza dos materiais e as demais áreas tenha uma barreira física, impedindo o contato do material sujo com material limpo. 6 O CME pode ser dividido em duas grandes áreas: “área suja”, onde são recepcionados os materiais oriundos dos setores assistenciais, e “área limpa”, onde o material é submetido desde a inspeção de limpeza a armazenagem e distribuição. 7 RECEPÇÃO E LIMPEZA DOS ARTIGOS Quando um profissional de saúde finaliza o procedimento, é necessário que todo o instrumental utilizado seja encaminhado ao CME para o processamento. É interessante e recomendado que, dentro do próprio setor, antes de encaminhar o material ao CME, seja feita uma pré lavagem, apenas com água corrente, para retirar o excesso de fluidos corpóreos e hidrata-los, facilitando processo no CME. Isto ajuda a diminuir o tempo de processamento e os custos com produtos químicos. Nesta área, o colaborador entra em contato com o material contaminado com os mais diversos microorganismos. Todo o material deve ser considerado “contaminado”2, para evitar acidentes com material biológico. Toda instituição hospitalar deve fornecer equipamentos de proteção individual (EPI) e é obrigação do supervisor do setor o monitoramento do seu uso. Os EPI’s recomendados são: Luvas de limpeza; Avental, de manga longa e até o tornozelo; Óculos de proteção, Protetor auricular Touca/gorro; Máscara; Botas impermeáveis Ao receber o material, o CME inicia o processo de limpeza. A limpeza é a etapa mais importante de todo o processo, pois um material que não estiver limpo, não pode ser esterilizado. Se o material apresentar alguma sujidade, mesmo depois de esterilizado, deve ser considerado contaminado e refeito o processo. Esta pode ser feita: 2 Alguns artigos trazem uma prática no CME perigosa: a identificação do tipo de microrganismo que contém no material (ex: HIV, Hepatite B, pseudomonas, KPC, etc). Isso faz com que os colaboradores tenham um cuidado maior apenas quando recebem estes avisos, deixando de se preocupar e tomar os devidos cuidados com sua segurança em outros materiais. Esta prática pode causar acidentes sérios, trazendo transtornos ao colaborador acidentado. 8 Manual: limpeza comum, realizada pelo colaborador. Envolve a diluição de detergentes químicos em água para auxiliar a retirada de matéria orgânica. Pode ser feita com escovas resistentes ou para canulados, dependendo do material. Mecânica: limpeza realizada por equipamentos. Os equipamentos de limpeza mais comuns encontrados em CMEs é a lavadora ultrassônica, que através do processo de cavitação remove matéria orgânica do instrumental e lavadora termodesinfectora, que através de jatos de água combinados a detergentes em alta temperatura auxilia na remoção de sujidade e descontaminação do material. Independentemente do modo selecionado para realizar a lavagem do material, é imprescindível a pré-lavagem para retirada da matéria orgânica grosseira e a inspeção final para verificação de resíduos de sujidade. O enxágue recomendado pela RDC nº15/2012 recomenda que a água seja purificada, ou seja, que hajam filtros nas torneiras para filtragem. Os minerais encontrados na água podem agredir e diminuir a vida útil do instrumental. A secagem é recomendada com pistola de ar comprimido, principalmente em material canulado (pinças de videocirurgia, por exemplo), para que, em caso de matéria orgânica presa ao instrumental, esta seja removida primariamente pelo jato forte de ar. 9 PREPARO A área de preparo é aquela onde os instrumentais passam pelo processo de inspeção, montagem dos kits de instrumentais, escolha do invólucro adequado e encaminhados para a esterilização. Esta área é considerada limpa. Aqui cabe uma inspeção rigorosa em todos os instrumentais antes de acondicionar em caixas ou embalagens. Em caso de encontrar sujidade, deve-se refazer o processo de limpeza, lembrando que todo o material com matéria orgânica, mesmo depois de passar pelo processo de esterilização, ainda é considerado contaminado. Os materiais que são aprovados na inspeção de limpeza podem ser considerados limpos, mas o cuidado com o manuseio deles não pode ser desconsiderado. Para os colaboradores, o EPI essencial para o manuseio é a luva de procedimento, podendo ser de látex ou vinil, dependendo da sensibilidade do colaborador. Os EPIS recomendados em toda área de preparo são: Luva de procedimento simples; Touca/gorro Protetor de calçados “pro-pé” Após o acondicionamento dos instrumentais dentro das caixas, bandejas ou outros, é importante saber a qual invólucro escolher. Um invólucro, para ser considerado ideal, deve conter os seguintes aspectos: permitir adequada penetração e remoção do agente esterilizante; promover barreira adequada; resistir a rasgos, abrasões e perfurações; selagem hermética; não delaminar; promover abertura asséptica; ser atóxica, inodora e não liberar corantes; ser isenta de rasgos, furos, fissuras, dobras, remendos e espessura diminuída localizada; repelir umidade; ter indicador químico quando possível; ter opções de tamanhos; ter baixa memória; fácil de manipular; apropriada ao método de esterilização escolhido. O papel Kraft foi proibido de ser utilizado como invólucro pela RDCnº15/2012. 10 Após escolher o invólucro, é de extrema importância a identificação do material com a data da esterilização, data limite de uso3, identificação do equipamento para esterilização e método de esterilização, lote, nome do colaborador que montou o material. Já existem etiquetas no mercado que tem essas informações para preencher, com e sem integrador químico. As embalagens para esterilização que são autorizadas para uso segundo a RDC nº15 são: CAMPO DE ALGODÃO Obrigatório ser 100% algodão. Material reutilizável, por isso o mais utilizado pelas instituições hospitalares. Tem baixa memória e é resistente a manipulação, porém em caso de apresentar furos, rasgos, costuras ou diminuição da espessura deve ser imediatamente descartado. Segundo estudos, pode ser reutilizado até 65 vezes com técnica de barreira dupla (duas camadas de campo de algodão). Serve para esterilização a vapor. SMS4 É chamado de “não tecido”. Esta embalagem é descartável feita de polipropileno. A barreira microbiana é alta, em torno de 97%. Se comparada ao tecido de algodão, a barreira microbiana é melhor. Não tem uma memória boa quanto ao tecido, sendo que exige uma habilidade melhor no empacotamento. Compatível com todos os métodos de esterilização. PAPEL GRAU CIRÚRGICO Formada por um lado de papel e outro de filme plástico. Contém integrador químico em sua lateral, o que auxilia na visualização do material processado e não processado. Muito utilizada para esterilização de material avulso, pois facilita visualização do instrumental. 3 Nova terminologia para definir a data de validade. 4 SMS: spunbonded/meltblown/spunbonded 11 CONTÊINER RÍGIDO Este sistema foi criado na Alemanha. Constitui-se por uma caixa de metal ou plástico termorresistente, especifico para acomodar os artigos para esterilização. A tampa contém um filtro antimicrobiano (descartável ou reutilizável) de alta eficiência, permeável ao agente esterilizante. Com este sistema, pode-se garantir a esterilização por mais tempo, visto que a caixa é o invólucro, que é mais resistente ao manuseio. Não se recomenda a utilização de outro tipo de embalagem dentro do contêiner, sob o risco de comprometer a eficácia da esterilização do artigo. TYVEK® É uma embalagem descartável, desenvolvida para todos os métodos de esterilização, porém mais utilizada para o método de plasma de peróxido de hidrogênio pelo seu alto custo. É confeccionada 100% de fibras de polietileno. Disponível em vários tamanhos e formatos. Incompatível com esterilização a 134ºC. 12 CLASSIFICAÇÃO DOS ARTIGOS Antes de entrar no campo da esterilização e desinfecção, devemos compreender a classificação dos artigos, a fim de saber qual método de descontaminação o artigo deve ser submetido de acordo com sua classificação. Isto reduz o risco de contaminação cruzada, reduz custos com processos desnecessários e aumenta a segurança para o colaborador e cliente. Os artigos podem ser classificados em críticos, semicríticos e não críticos: Artigos críticos: são os que penetram em tecidos estéreis (ex: órgãos, músculos, ossos, sistema vascular, etc). Se contaminados, estes artigos promovem a contaminação dos tecidos e podem levar a complicações no cliente. Exemplos de materiais críticos são: instrumentais cirúrgicos para cirurgia aberta ou videocirurgia, campos operatórios, agulhas, etc. Todos esses materiais devem passar pelo processo de esterilização. Artigos semicríticos: são os que entram em contato com mucosa íntegra (boca, vagina, intestinos), que tem microbiota própria. São resistentes aos esporos, porém são susceptíveis a bactérias que não são de sua microbiota e alguns vírus. Exemplos desses artigos são: endoscópios em geral, tubo endotraqueal e espéculo vaginal. Todos esses materiais devem passar pelo processo de desinfecção de alto nível, descrito adiante, no item desinfecção. Artigos não críticos: são os que entram em contato com pele íntegra ou nem entram em contato com o cliente. A pele é uma barreira efetiva a muitos microrganismos, e os artigos apresentam baixíssima fonte de contaminação cruzada. São exemplos: termômetros, esfigmomanômetros, enxoval (lençol, travesseiro, fronha, etc). Devem ser submetidos ao processo de desinfecção de baixo nível ou apenas limpeza. 13 ESTERILIZAÇÃO - MÉTODOS Nessa etapa, é a esterilização propriamente dita, ou seja, onde os artigos vão passar pelo processo de esterilização, independentemente do método escolhido. Os colaboradores que ficam nessa área devem sempre trabalhar de forma ergonômica, pois há muitos conjuntos que são pesados. Utilizar carrinhos com rodas lubrificadas e tentar sempre, em caso de um kit ser muito pesado, verificar a possibilidade de dividir em dois kits. Se não houver essa possibilidade e não houver carrinhos auxiliares, carregar em dois colaboradores. O EPI mais importante nesta fase é a luva térmica, pois os materiais saem das autoclaves (em caso do método de vapor) muito quentes e podem causar queimaduras. Existem vários métodos de esterilização. Cada Instituição Hospitalar ou Empresa Terceirizada deve verificar qual método atende sua demanda, de acordo com o volume de artigos, a quantidade de artigos termossensíveis, quantidade de cirurgias e partos/mês, quantidade de leitos de internação, quantidade de cirurgias contendo órtese e prótese, etc. Os métodos de esterilização podem se dividir em métodos físicos (vapor saturado sob pressão – calor úmido; calor seco; radiação ionizante), físico-químicos de baixa temperatura (óxido de etileno – ETO; vapor de formaldeído – VBTF; plasma de peróxido de hidrogênio – GPPH; ozônio). Para este estudo, vamos considerar os métodos mais utilizados nas instituições e empresas terceirizadas: vapor saturado sob pressão, radiação ionizante, vapor de formaldeído, óxido de etileno e plasma de peróxido de hidrogênio. MÉTODOS FÍSICOS Os métodos físicos compreendem o calor e a radiação. São eles: vapor saturado sob pressão e radiação. 14 Vapor Saturado Sob Pressão Este é o método mais utilizado em instituições hospitalares pelo seu baixo custo e eficácia (esporicida e não tóxico). Aqui o material utilizado é a água de 121ºC a 134ºC. Pode ser usado para todos os materiais, exceto os termossensíveis. As Autoclaves5 podem ser gravitacionais (ar removido de dentro da câmara por gravidade), alto vácuo (ar removido mecanicamente formando vácuo), vácuo pulsátil (ar extraído por injeções e retiradas sucessivas de vapor) e ciclo flash (tem pequeno porte e opera sem o ciclo de secagem e sem empacotamento). O ciclo da autoclave compreende: drenagem do ar, admissão de vapor e exposição do artigo ao agente esterilizante (tempo de penetração do vapor, tempo de esterilização e tempo de confiança), exaustão do vapor e secagem de carga. Esse processo pode levar de 35 a 50 minutos, dependendo do tempo programado. Ciclo Flash O ciclo flash acompanha a mesma linha da esterilização em autoclave de rotina, porém não apresenta as fases de pré vácuo (pré esterilização) e secagem (pós esterilização) são curtos. Os artigos esterilizados por esse tipo de ciclo devem ser utilizados imediatamente. Os itens não utilizados devem ser armazenados e reprocessados em caso de necessidade de uso. Segundo a Association of PeriOperative Registered Nurses – AORN e Association for the Advancement of Medical Instrumentation – AAMI, ambas dos EUA, a recomendação da utilização desse ciclo é somente em casos de emergência, por exemplo contaminação acidental de algum instrumental de suma importância na cirurgia em andamento. 5 O termo Autoclave é utilizado somente para máquinas esterilizadoras a vapor saturado sob pressão. Para outros métodos, o termo é equipamento para esterilização. 15 É um método muito debatido, pois a utilização desse método como rotina pode ocasionar falhas na esterilização e contaminação do cliente. Todos os profissionais de saúde envolvidos devem estar cientes e conscientes sobre este método de esterilização. No Brasil, a proibição desse método como rotina está prevista na RDC nº8/2009, que define em seu artigo 11: “Art.11: o ciclo flash das autoclaves a vácuo não pode ser utilizado como rotina para o processamento do instrumental e produtos utilizados em procedimentos citados no art.1. Parágrafo único. A utilização do ciclo flash das autoclaves só pode ocorrer em casos de urgência, como em contaminação acidental de instrumental cirúrgico do procedimento em curso. Este ciclo deve ser monitorado por indicadores químicos e biológicos”. Radiação Ionizante A radiação ionizante é chamada assim quando, ao se chocar com os átomos de um material irradiado, é capaz de alterar sua carga elétrica pelo deslocamento de elétrons, transformando-os em íons positivos e negativos, causando a morte dos microorganismos. O processo da esterilização por radiação ionizante é mais utilizado pelas indústrias pelo seu alto custo e necessidade de pessoal técnico especializado. Agulhas, seringas, drenos e outros materiais são exemplos de artigos esterilizados por radiação ionizante. MÉTODOS FISICO-QUIMICOS Quando um material é termossensível, ou seja, não suporta temperaturas acima de 121ºC, precisamos recorrer a métodos que sejam eficazes e não danifiquem o material. Os métodos físico-químicos unem o processo físico do calor, porém não na mesma temperatura do processo de vapor saturado sob pressão, e agentes químicos esterilizantes. 16 Podemos citar os processos: esterilização por vapor a baixa temperatura e formaldeído (VBTF), esterilização a óxido de etileno (ETO) e esterilização por gás plasma de peróxido de hidrogênio (GPPH). Vapor a baixa temperatura e formaldeído (VBTF) O formaldeído é um gás incolor e odor característico, utilizado como agente desinfetante ou esterilizante, no estado líquido ou gasoso. Geralmente, o produto é encontrado em solução aquosa (formalina) a 37%. O equipamento aquece a solução entre 60ºC a 80ºC, deixando-a em estado de vapor, associada a uma umidade relativa entre 75 a 100%. O ciclo do equipamento tem características semelhantes ao de vapor saturado sob pressão, com pulsos de retirada de ar e injeção de vapor. O ciclo dura em média cinco horas, devido ao processo de areação, ou seja, retirada de formaldeído do artigo. Em comparação ao ETO, o ciclo sai mais rápido e com menor custo. Esse equipamento pode ser instalado na própria CME do hospital ou em empresas privadas. Nesse processo, não é recomendado embalar materiais com tecido de algodão e nem processar nenhum material feito de tecido, pois a solução impregna no artigo, e a areação é ineficiente. Também não é recomendado a esterilização de líquidos e pó. Materiais canulados muito longos precisam de processo de validação. O colaborador que operar o processo de esterilização VBTF deve ser muito bem treinado quanto a manipulação da solução aquosa e operação do equipamento, pois o formol é altamente irritante de mucosa e cancerígeno em caso de exposição prolongada por anos. Esterilização por óxido de etileno (ETO) O ETO é um gás incolor inflamável, explosivo, carcinogênico e tem o seu uso indicado para esterilização de artigos termossensíveis. 17 O ciclo do processo por ETO contém: pré-umidificação, equilíbrio da temperatura, pré-vácuo, equilíbrio da umidificação, introdução do gás, tempo de exposição, vácuo final e areação. A temperatura pode ser entre 37ºC a 63C, umidade relativa de 40 a 80%, e o tempo de exposição de 1 a 6 horas. O ETO, por ser tóxico, o processo de areação deve ser de 12 a 16 horas em local específico, com trocas de ar frequentes. Os invólucros compatíveis com esta esterilização são: papel grau cirúrgico, SMS e Tyvek®. O colaborador que atua no processo, deve estar bem capacitado e orientado quanto aos riscos da toxicidade do ETO: câncer, anomalias no sistema reprodutor, alterações genéticas, doenças neurológicas e mutação. No Brasil, a Portaria Interministerial nº482 de 1999 estabelece os limites de tolerância de resíduos de ETO. Geralmente quem trabalha com este processo são as Empresas Terceirizadas, pois pelo alto risco de explosão devem ficar afastadas de áreas residenciais. Plasma de peróxido de hidrogênio (GPPH) O peróxido de hidrogênio é um agente bactericida, virucida, esporicida e fungicida em baixas concentrações e temperaturas. O plasma é considerado o quarto estado da matéria. Pode estar na apresentação de 59%. O plasma é capaz de transformar o peróxido de hidrogênio em uma nuvem de substâncias altamente reativas, que se recombinam, transformando- se em água e oxigênio. Por não utilizar energia térmica, mas onda eletromagnética, o plasma é produzido a baixa temperatura, de 45ºC a 55ºC. O ciclo é composto por: vácuo, injeção, difusão, plasma e ventilação, sendo que já tem máquinas modernas que fazem o ciclo com duas injeções e plasma, aumentando a eficácia. Cada ciclo varia entre 28 a 72 minutos, podendo ser utilizado imediatamente após o término de forma segura. São incompatíveis com o processo: celulose, líquidos e lúmens de fundo cego. Podem ser usados como invólucro: SMS e Tyvek®. 18 DESINFECÇÃO A desinfecção consiste no processo de eliminação de microorganismos presentes em superfícies e produtos para saúde, porém em menor poder letal que a esterilização, pois não destrói todas as formas de vida microbiana, principalmente os esporos. Segundo a RDC nº15/2012, deve-se ter uma área específica utilizada somente para a desinfecção, com exaustão de ar constante. O colaborador que ficar responsável pela desinfecção dos artigos deve ter cuidado quanto a utilização dos EPIs, pois alguns desinfetantes podem ser tóxicos. Os EPIs recomendados são: máscara, de preferência com viseira; na falta desta utilizar máscara simples e óculos de proteção; avental impermeável que cubra, inclusive, ventre e membros inferiores; luvas de borracha; gorro; botas de borracha e protetor auricular em caso de ter ar comprimido no setor. O responsável técnico do CME deve ter todas as fichas de segurança do produto químico (FSPQ) e manter à disposição para consulta dos colaboradores. Também é recomendado que haja um protocolo de condutas de emergência em caso de exposição aos produtos. Segundo a classificação de Spauding, em 1968, a desinfecção é indicada para produtos semicríticos, mas restrita a ela. Os métodos de desinfecção podem ser classificados conforme o nível (alto, médio e baixo), e conforme o método e agente desinfetante. Desinfecção de alto nível: Destruição de alguns esporos, do bacilo da tuberculose, de todas as bactérias vegetativas, fungos e todos os vírus. Desinfecção de médio nível: Inativa bactérias na forma vegetativa, a maioria dos vírus e fungos e as micobactérias, incluindo o agente da tuberculose (mycobacterium tuberculosis), mas não inativa os esporos. 19 Desinfecção de baixo nível: Elimina a maioria das bactérias, alguns vírus e fungos, mas não inativa microrganismos resistentes como as micobactérias ou esporos bacterianos. AGENTES DESINFETANTES Para que um determinado produto químico seja considerado um bom degermante, deve ser considerado: o nível de desinfecção necessária, tipo de material a ser desinfectado, tipo de concentração do degermante, tempo e temperatura de exposição, pH da solução, toxicidade para o colaborador que manuseia o produto, quantidade de resíduos do degermante que fica no artigo após desinfecção. Serão citados os mais comuns nas instituições de saúde. Formaldeído: tem ação fungicida, bactericida, esporicida e virucida. No Brasil, comum em setores de Hemodiálise a apresentação 4%, usado para desinfecção de dialisadores, porém a Anvisa proibiu seu uso como agente desinfectante. O tempo de exposição ao produto deve ser seguido conforme o fabricante. O colaborador deve ter cuidado ao manusear o produto, pois em contato com a pele ocorre a queratinização, e o odor é altamente irritante para olhos e mucosas. É um produto tóxico e carcinogênico. Glutaraldeído: a solução aquosa apresenta pH neutro. Não é esporicida, a menos que seja acrescida de um ativador alcalinizante e seu pH seja de 7,5 a 8,5. Este produto, quando utilizado em artigos com o processo de limpeza insuficiente, fixa matéria orgânica. Se os artigos submetidos a esse tipo de desinfecção não forem enxaguados em água estéril de forma abundante, o resíduo deste desinfetante pode causar problemas ao paciente. O colaborador que for exposto a quantidades elevadas de vapor do produto podem ter: dermatites, irritação de mucosas, epistaxe, rinite e sintomas pulmonares (asma, bronquite e traqueíte). Não é carcinogênico nem teratogênico, e não causa problema na saúde reprodutiva do colaborador que o manuseia. Ortoftaldeído: com apresentação a 0,55%, apresenta boa atividade micobactericida, inclusive as resistentes ao glutaraldeído. Baixo nível 20 de odor, menos irritante a mucosas e pele, porém o cuidado ao manusear o produto deve ser o mesmo que dos outros desinfetantes. Deve-se, antes de utilizar o produto, realizar a verificação da concentração da solução. Geralmente as empresas fabricantes contém os produtos para verificar a concentração. Ácido peracético: ácido acético + peróxido de hidrogênio. Rápida ação microbicida. Atualmente é a escolha dos centros de Hemodiálise para desinfecção dos dialisadores. Nos EUA já existe e é utilizado em larga escala o equipamento de esterilização a vapor de ácido peracético, porém não é tão comum no Brasil. Odor característico, é irritante para mucosas. Tem ação corrosiva em cobre, latão, bronze, aço comum e ferro galvanizado. Deve-se, antes de utilizar o produto, realizar a verificação da concentração da solução. Geralmente as empresas fabricantes contém os produtos para verificar a concentração. Hipoclorito de Sódio6: podem vir na apresentação líquida ou sólida. Odor forte e irritante para mucosas. São de baixo custo, ação rápida, baixa toxicidade e ampla atividade microbicida. É corrosivo para metais, incompatível com detergentes e ação descolorante. Indicado para desinfecção de superfícies, artigos de inaloterapia e oxigenoterapia. Requer enxágue abundante dos artigos antes de entrar em contato com a pele, pois pode causar irritações. Termodesinfecção: é a desinfecção realizada por um equipamento próprio, onde o calor e o degermante agem realizando a desinfecção. Este processo tem como vantagem a pouca exposição do colaborador ao produto químico, porém deve-se ter cuidado ao manusear o produto desinfetado, pois pode causar queimaduras. Pode-se monitorar o processo de limpeza e desinfecção através de indicadores químicos próprios. 6 Não se recomenda o uso de água sanitária de uso doméstico para instituições de saúde. É necessário que a empresa fabricante apresente o registro na Anvisa como produto saneante, o certificado de boas práticas de fabricação e a ficha de segurança do produto químico (FSPQ) 21 INDICADORES DE PROCESSO Todas as fases do processo dentro de uma CME devem ser monitoradas através de indicadores de processo. Na prática de desinfecção, não há, até o momento, indicadores práticos de resultados. Já na esterilização, há recursos tecnológicos para o controle dos seus resultados, na rotina diária, por meio de indicadores físicos, químicos e biológicos. Os indicadores físicos estão na própria autoclave, indicando a pressão interna e externa da câmara. Sobre os indicadores químicos, contamos com seis classes: Classe 1: indicadores de processo. São tintas termocrômicas, ou seja, mudam de cor com a exposição ao processo, que indicam que o artigo passou pelo processo de esterilização. São as famosas “fitas zebradas”, e os indicadores químicos contidos no papel grau cirúrgico e Tyvek®. É importante que todo material contenha esse indicador visível, para que não haja possibilidade de confundir o material processado de não processado. Algumas etiquetas de identificação já contém o indicador químico incluído. Classe 2: é utilizado para testes específicos. O Bowie-Dick (BD) é considerado um indicador classe 2. O BD é utilizado para a verificação da bomba de vácuo das autoclaves, ou seja, verificar se a retirada do ar através de pulsos de vácuo é eficiente. Classe 3: indicadores de parâmetro único (temperatura, vapor, tempo de exposição). Não é comercializado no Brasil. Classe 4: multiparamétrico, ou seja, verifica dois ou mais parâmetros ao mesmo tempo. Classe 5: indicadores integradores, designados para reagir a todos os parâmetros da autoclave. No caso da autoclave de vapor saturado sob pressão, o indicador além de avaliar outros fatores, a qualidade do vapor tem que ter no mínimo 95% de umidade. Segundo organizações americanas, o desempenho pode ser comparado ao dos indicadores biológicos. Classe 6: indicadores emuladores (simuladores). Reagem a todos os parâmetros críticos da autoclave. Esse indicador é de alta sensibilidade, pois não reage até que aproximadamente 95% do ciclo de esterilização se 22 conclua. O responsável pelo CME deve verificar qual simulador mais se adequa a validação de tempo e temperatura da sua autoclave. Segundo a RDC nº15/2012, art.96 diz que o monitoramento do processo de esterilização em cada carga deve ser realizado com integradores classe 5 ou 6, segundo rotina do CME. Os Indicadores Biológicos (IB) controlam ciclos de esterilização através de ampolas com preparações padronizadas de esporos bacterianos – comprovadamente resistente ao processo que vai ser realizado – contendo cerca de 106 UFC7 por unidade ou papel-filtro. Existem três gerações de IB: Primeira geração: tiras ou discos de papel impregnado com esporos. São expostos ao processo de esterilização e encaminhados ao laboratório de microbiologia para análise. A leitura demora sete dias ou 168 horas. Ciclos de calor seco (estufa) só podem ser monitorados por este tipo de IB. Segunda geração: são indicadores autocontidos, nos quais um suporte impregnado com os esporos é acondicionado no fundo do frasco separado do meio de cultura contido em uma ampola de vidro. Após esterilização, a ampola é quebrada e o meio de cultura entra em contato com a fita com esporos, e é incubado no próprio CME ou laboratório, em temperaturas de 37 a 56ºC (conforme o microrganismo do teste) por 48 horas. A leitura do teste é feita pela mudança de cor decorrente da mudança do pH da cultura, indicando microrganismos vivos. Terceira geração: também indicador autocontido, diferencia-se do de segunda geração pela metodologia de leitura das culturas. O método baseia-se na leitura de uma enzima característica do metabolismo do esporo, que em contato com o meio de cultura, é visível pela luz ultravioleta da incubadora. Da mesma forma que o de segunda geração, a ampola deve ser processada e colocada na incubadora de 37 a 56ºC. Se os esporos forem destruídos, não haverá presença da enzima do esporo no meio de cultura. 7 UFC: Unidades Formadoras de Colônias. 23 ARMAZENAMENTO E DISTRIBUIÇÃO DOS ARTIGOS Tão importante quanto o processo de esterilização e desinfecção, é garantir que o artigo mantenha a qualidade até seu uso. Para isso, a área de armazenamento deve ser limpa, em local de pouca circulação de pessoas. Deve se manter a temperatura de 18 a 24ºC constantemente, e o manuseio dos artigos deve ser feito somente se necessário. Segundo a RDC º15/2012, deve haver uma separação dos artigos esterilizados e desinfetados, podendo ser guardados no mesmo ambiente, desde que tenha uma barreira física entre eles. Também orienta que os artigos devem ser armazenados em prateleiras ou cestos aramados, para que a circulação do ar seja efetiva e mantenha a temperatura. As prateleiras devem ser feitas de material resistente a saneantes e de fácil limpeza. Deve haver conferência, de preferência diária, do local de guarda dos artigos, verificando violação da embalagem e vencimento dos materiais. Segundo os estudos da Dra Kazuko Graziano, há controvérsias determinar a validade dos materiais apenas por tempo. Os materiais podem ser contaminados antes do tempo se mal manipulados ou armazenados, ou se o local de armazenamento for adequado, se manter estéril após essa data. Esses estudos visam o custo que as instituições de saúde tem por reprocessamento de materiais apenas por vencerem pelo tempo (quinze dias, sete dias, trinta dias, etc) não levando em consideração o armazenamento e o cuidado com o manuseio dos materiais. Para Kovac e Taylor a manutenção do prazo de validade depende dos fatores: qualidade da embalagem, condições da área de armazenamento, condições de transporte, práticas de manuseio dor artigos. Para transportar os materiais processados as unidades assistenciais, é importante que seja feita em carrinhos fechados ou, na falta desses, em caixas plásticas previamente descontaminadas e com tampa, evitando o contado do material processado com o ambiente. Todos os materiais que saem da CME devem ser registrados por meios eletrônicos ou manuais, para que haja um controle do que sai da cme e em caso de recall, seja de fácil procura. 24 RECALL A rastreabilidade é um conceito que surgiu devido a necessidade de saber em eu local um artigo se encontra na cadeia logóstica, sendo também muito usado para controle de qualidade. Deve fazer parte do processo produtivo com um propósito de desenvolver habilidade de identificar seu produto e sua origem. O objetivo essencial do recall é proteger e preservar a vida, a saúde, a integridade e a segurança do cliente, bem como evitar quaisquer prejuízos a saúde física e mental do mesmo. A chave para um recall eficiente é a comunicação imediata as pessoas e aos departamentos responsáveis para a recuperação dos produtos para saúde, antes que eles cheguem aos clientes. Assim que o IB der positivo (ou seja, crescimento de microrganismos na ampola), fazê-lo de todas as cargas desde o último IB negativo. O recall deve ser feito sempre que o monitoramento da carga, seja por indicador químico ou biológico, apresentar falha no processo. O material deve ser refeito e liberado após todos os testes acusarem negativo. É de responsabilidade do responsável técnico do CME realizar o procedimento, verificar as causas da falha e acionar os responsáveis pela solução do problema. 25 PERFIL DOS PROFISSIONAIS ATUANTES NO CME Para executar o processo de trabalho no CME, a equipe desenvolve conhecimentos específicos sobre todas as etapas do processamento de artigos, os instrumentais cirúrgicos que passam pelo setor e todos os equipamentos desde limpeza até esterilizadoras. O enfermeiro coordenador ou RT do CME deve ter noções de liderança, conhecer profundamente todos os processos do CME, ter vasto conhecimento sobre equipamentos e insumos, além de pensamento estratégico e capacidade de decisão e solução de problemas. O enfermeiro atua como gestor do setor, realizando supervisão em todas as etapas do processo, acompanha e tem poder de decisão na compra dos insumos e instrumentais, realiza treinamento para os colaboradores e sempre procura se atualizar nas novidades do mercado e legislações. É interessante que o enfermeiro também produza conhecimento através de publicações periodicamente. O técnico ou auxiliar de enfermagem deve ter competência técnica, ser atento ao que está fazendo, se ater as regras de antissepsia e assepsia, utilizar todos os EPIs fornecidos pela empresa. O técnico ou auxiliar de enfermagem atua no operacional, ou seja, realizando todas as etapas do processo de artigos supervisionado pelo enfermeiro coordenador. A equipe de enfermagem atuante no CME deve ter um bom diálogo, propondo novas ideias que melhorem a qualidade do trabalho e debate dos problemas, a fim de solucionar da melhor forma possível. Também deve ser de fácil relacionamento, pois é considerado um setor fechado, ou seja, não há muito contato com outras pessoas que não sejam os colegas de CME. O setor deve ter normas e rotinas, adaptadas para cada realidade da instituição, e todos devem ser cientes e conscientes delas, e prezar sempre por manter a qualidade no expediente. 26 RISCOS OCUPACIONAIS NO CME No ambiente hospitalar, risco é uma das condições de uma variável com potencial necessário para causar danos, que podem ser entendidos como lesões as pessoas, equipamentos ou instalações, ao meio ambiente, perda de material no processo ou redução na capacidade de produção. De acordo com a NR-9 do Ministério do Trabalho, os riscos podem ser classificados como físicos, químicos, biológicos, mecânicos e de acidentes. Dentro de um CME, podemos encontrar os riscos: Físicos: calor das autoclaves e equipamentos de limpeza e desinfecção; ruídos dos equipamentos e pistolas de ar comprimido; iluminação deficiente. Químicos: todos os produtos químicos utilizados para limpeza, desinfecção e esterilização dos artigos. Biológicos: todos os microrganismos oriundos dos setores assistenciais, de materiais utilizados pelos clientes. Mecânicos e de acidentes: manipulação inadequada dos artigos, acidente com objetos pontiagudos, caixas cirúrgicas pesadas, carrinhos de transporte de artigos mal lubrificado, etc. Diante os riscos apresentados, ressalta-se a importância do uso dos EPIs e a realização dos exames periódico (anual), admissional e demissional pelo SESMT. 27 REFERÊNCIAS POSSARI, J. F. Centro de Material e Esterilização: Planejamento, organização e gestão. 4a. ed. São Paulo: Iátria, 2012. p. 230 GRAZIANO, K. U.; SILVA, A.; PSALTIKIDIS, E. M. Enfermagem em Centro de Material e Esterilização. 1a. ed. Barueri: Manole, 2011. p. 416
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