Aula 1_ Fisiop e Dieto I

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Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
 
 
 
 
 
 
DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR 
Material Didático : Aula1 
 
Prof.ª Liliane Martins 
 Faculdade Estácio de Sergipe – FASE 
 
 
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 Desnutrição Hospitalar 
• Definição: 
 
• Estado de nutrição em que uma deficiência, 
excesso ou desequilíbrio de nutrientes 
causam efeitos adversos no organismo 
(tamanho, forma, composição), com 
consequências clínicas e funcionais. 
2 
• Desnutrição pode ser definida como um 
desequilíbrio metabólico causado por aumento 
da necessidade calórico-protéica, inadequado 
consumo de nutrientes e alterações na 
composição corporal e funções fisiológicas. 
 
• A desnutrição em âmbito hospitalar foi 
identificada nas décadas de 70 e 80, 
implicando em maior preocupação dos 
profissionais de saúde nesta questão. 
 
• Bistrian et al., 1974; Butterworth, 1974; Bistrian et al., 
1976; Tanphaichitr et al., 1980; Willard et al., 1980. 3 
Desnutrição Hospitalar e sua prevalência 
• A desnutrição hospitalar acomete entre 29 e 
54% dos doentes internados no mundo, o 
que a torna doença de grande prevalência. 
 
• Reilly et al., 1988; Sayarath, 1993; 
McWhirter e Pennington, 1994; Waitzberg et 
al., 1999; Braunschweig et al., 2000; 
Thomas et al., 2002. 
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• O Inquérito Brasileiro de Avaliação 
Nutricional (Ibranutri) encontrou taxa de 
48,1% de desnutrição nos doentes da rede 
do Sistema Único de Saúde (SUS) 
internados nos hospitais brasileiros, sendo 
12,6% desnutridos graves e 35,5% 
desnutridos moderados. 
 
• Waitzberg et al., 1999; Waitzberg et al., 
2001. 
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• O Estudo Latino-Americano de Nutrição 
(Elan) avaliou 9.233 pacientes adultos do 
sistema público de saúde de 12 países, 
incluindo o Brasil, e demonstrou que 50,2% 
dos pacientes hospitalizados apresentaram 
algum grau de desnutrição, sendo 12,6% 
desnutrição grave e 37,6% desnutrição 
moderada. 
 
• Correia et al., 2003. 
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• A desnutrição hospitalar está diretamente 
relacionada com o aumento do tempo de 
hospitalização. Um número significativo de 
pacientes já está desnutrido na admissão 
hospitalar, e este quadro pode se agravar 
durante a hospitalização. 
 
• A internação pode fazer aumentar, ao invés de 
diminuir, a prevalência de desnutrição 
hospitalar. 
 
• Corish e Kennedy, 2000. 7 
 Desnutrição Hospitalar 
8 
 
No estudo brasileiro de Correia e colaboradores, a 
desnutrição alcançou valores impressionantes: mais 
de 50% dos pacientes internados estavam 
desnutridos. 
 Causas da Desnutrição 
 
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3 
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Craniotabes é o termo designado para o amolecimento e a diminuição da 
espessura dos ossos do crânio. Pode ser encontrado em casos de raquitismo. 
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• Caldwell et al 1981, propõe uma definição 
funcional que bem se aplica ao paciente 
hospitalizado : 
• “Desnutrição é um estado mórbido secundário a 
uma deficiência ou excesso relativo ou absoluto, 
de um ou mais nutrientes essenciais, que se 
manifesta clinicamente ou é detectada por meio 
de testes bioquímicos, antropométricos, 
topográficos ou fisiológicos” . 
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 Causas Primárias x Secundárias 
 
• A desnutrição, quanto à sua origem, pode 
ser primária ou secundária. 
 
• Quando primária, decorre de uma 
inadequação no consumo dietético, sem que 
haja nenhum outro fator interferindo. 
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• Já na desnutrição secundária, existem no 
indivíduo fatores que interferem na utilização 
normal dos nutrientes, mesmo na vigência de 
um consumo alimentar adequado. Isso pode 
ocorrer, por exemplo, na presença de fístula 
palatina, fibrose cística do pâncreas ou 
nefrose, entre várias outras condições, 
interferindo na deglutição, na digestão e na 
excreção, respectivamente . 
 
• Marcondes E, Monteiro DM, Barbieri D, 
Quarentei G, Yunes J, Campos JVM, et al., 
(editores). Desnutrição. São Paulo (SP): 
Sarvier; 1976. p. 3-28. [ Links ] 
 
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CONSIDERAÇÕES 
• A desnutrição é um estado mórbido secundário a 
uma deficiência ou excesso, relativo ou absoluto, de 
um ou mais nutrientes essenciais. 
 
E QUANTO A DESNUTRIÇAO IATROGÊNICA? 
 
• A desnutrição iatrogênica é de causa não intencional 
e pode estar relacionada a não observação da 
ingestão alimentar do indivíduo hospitalizado. 
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• A desnutrição protéico-calórica pode ocorrer em 19 a 
80% dos pacientes hospitalizados por diversos 
estados mórbidos. Sendo a Infecção considerada 
uma consequência da desnutrição. 
 
• Valores dentro dos limites aceitáveis de albumina 
sérica em estágios avançados de desnutrição 
podem ser explicados pela desidratação. 
 
• Na desnutrição, a deficiência de microelementos na 
dieta acarretará complicações como anorexia, 
alopecia, baixa imunidade, além de reduzir 
cicatrizações. O Zinco é, dependente de carreadores 
proteicos para seu transporte, a deficiência dele 
levará a estas complicações. 
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• A desnutrição protéica é comum em nosso 
meio, principalmente em crianças, idosos, 
gestantes e portadores de cirurgias do trato 
gastrintestinal. No diagnóstico nutricional, 
deve-se utilizar avaliação do consumo 
dietético e bioquímicos sanguíneos, tais 
como: 
 
Consumo de ácidos graxos essenciais e 
exame de albumina, transferrina, contagem 
de linfócitos totais, respectivamente. 
 
 Inanição 
• A inanição pode resultar de um jejum, uma 
carência de alimentos, anorexia nervosa, 
doença gastrointestinal grave, um acidente 
vascular cerebral ou um estado de coma. O 
corpo resiste à inanição desfazendo os 
seus próprios tecidos e usando-os como 
fonte de calorias. 
• Como resultado, os órgãos internos e os 
músculos são progressivamente lesados e a 
gordura corporal (tecido adiposo) 
praticamente desaparece. 
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• Os adultos podem perder mais da metade do 
peso do seu corpo e as crianças ainda mais. 
 
 
 
 
 
• A perda de peso proporcional é maior no 
fígado e nos intestinos, moderado no coração 
e nos rins e menor no sistema nervoso. 
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• Os sinais mais óbvios de emagrecimento 
extremo são o desgaste das áreas onde o 
corpo de forma normal armazena gordura, a 
redução do volume muscular e a 
constatação de ossos protuberantes. 
 
 
20 
• A pele torna-se delgada, seca, pouco 
elástica, pálida e fria. O cabelo fica 
ressequido, empobrece e cai com 
facilidade. A maioria dos sistemas do 
organismo veem-se afetados. A inanição 
total é mortal em 8 a 12 semanas. 
 
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Considerações - INANIÇÃO 
 
A inanição refere-se à privação alimentar e 
apresenta características metabólicas 
diferenciadas da condição de estresse. 
 
Uma das principais diferenças entre inanição 
aguda e crônica é a formação de corpos 
cetônicos, que acontece na fase crônica. 
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CONSIDERAÇÕES - INANIÇÃO 
A proteólise é mais intensa na inanição 
crônica, do que na aguda. 
 
Na inanição aguda há exaustão do 
glicogênio muscular e hepático, mas por 
outro lado gliconeogênese e o paciente 
também pode cursar com hiperglicemia. 
 
Na inanição aguda ocorre rápida perda 
ponderal e hipoglicemia (inicialmente). 
 
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 Tratamento para Inanição 
Restabelecer a ingestão de alimentos nas 
quantidades normais depende do tempo que 
o organismo esteve privado de alimentos e 
de quão gravemente foi afetado. 
 
• O aparelho digestivo atrofia-se durante a 
inanição e não pode adequar-se 
imediatamente a umadieta normal. 
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• Os líquidos (sumos, leite, caldo e sopas 
leves) são recomendados para aqueles 
que podem ingerir alimentos pela boca. 
 
• Depois de alguns dias de ingestão líquida, 
pode-se começar com uma dieta sólida e 
aumentar gradualmente até 5000 calorias 
ou mais por dia. 
 
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• Em geral, recomendam-se alimentos moles, 
dados em pequenas doses a intervalos 
frequentes, para evitar a diarréia. Uma 
pessoa deve recuperar entre 1,5 kg e 2 kg 
por semana até atingir um peso normal. 
 
• Algumas pessoas precisam no princípio de 
ser alimentadas através de uma sonda 
nasogástrica. A alimentação endovenosa 
pode ser necessária se persistirem a má 
absorção e a diarréia. 
CONSIDERAÇÃO 
O início tardio da terapia nutricional é uma prática 
equivocada, porém comum na unidade hospitalar. 
Pacientes que permaneceram um longo tempo sem 
receber aporte calórico adequado podem apresentar: 
 
Síndrome da realimentação. Esta é potencialmente 
uma condição letal definida como uma alteração 
hidroeletrolítica grave associada com anormalidades 
metabólicas em pacientes que voltaram a se 
alimentar via oral, TNE ou TNP, após importante 
privação. 
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 Tipos de Desnutrição 
• KWASHIORKOR 
• MARASMO 
• MISTA 
• DE MICRONUTRIENTES 
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 Kwashiorkor x Marasmo x Mista 
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• Kwashiorkor: quando o fornecimento 
calórico esta adequado, mas faltam 
proteínas. 
• Marasmo: quando há uma deficiência global 
tanto em proteínas como em calorias. 
• Mista: quando há uma deficiência global 
tanto em proteínas como em calorias e a 
presença de edema. 
 
Critérios clínicos para diferenciar os 
três tipos de desnutrição 
• Marasmo 
perda severa de crescimento; 
perda marcante de tecido muscular; 
perda marcante de tecido adiposo 
subcutâneo; 
sem edema; 
cabelo escasso, quebradiço e às vezes 
descolorido; 
a criança é normalmente irritadiça e apática. 32 
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• Kwashiorkor marasmático 
apresenta os sintomas supracitados mais 
edema. 
• Kwashiorkor 
predomina em crianças acima de 2 anos de 
idade; 
apresenta edema; 
lesões típicas de pele; 
cabelo descolorido; 
apatia, anorexia; 
fígado gorduroso e aumentado; 
hipoalbuminemia; 
 Desnutrição de Micronutrientes 
• A deficiência de micronutrientes é um dos 
maiores males mundial, atingindo 1/3 da 
população. 
 
• Estudos da OMS e UNICEF revelam que a 
incidência da desnutrição por micronutrientes 
prevalece nos grupos de maior 
vulnerabilidade na população - sociedades de 
países em desenvolvimento, com maior 
incidência de mulheres grávidas e crianças. 
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• A consequência da desnutrição por 
micronutrientes resulta em saúde debilitada, 
fraca resistência a doenças (deficiências do 
sistema imunológico), retardamento mental e 
expectativa de vida reduzida. 
 
• O papel dos micronutrientes: vitaminas e 
minerais, sobre a saúde é crucial; são 
essenciais para promover as reações 
metabólicas. Como não são sintetizadas 
pelo organismo, são obtidos a partir dos 
alimentos ou por suplementação, através de 
medicamentos ou alimentos fortificados. 
 
 
 
 
36 
• Existem diferentes formas de aumentar a 
ingestão diária de micronutrientes: 
 
1) podem ser tomadas medidas para 
aumentar e diversificar o consumo de 
alimentos ricos nos micronutrientes; 
2) através de medicamentos contendo um 
amplo espectro de vitaminas e minerais ou; 
 3) pelo enriquecimento de alimentos 
básicos de amplo alcance na população. 
 
Consequências e Complicações da 
Desnutrição 
• A falta de diagnóstico e de tratamento da 
desnutrição hospitalar tem como consequências 
altos índices de morbidade e mortalidade, maior 
tempo de internação hospitalar, necessidade de 
cuidados médicos mais intensivos e maior risco de 
re-internação, levando a aumento de custo para o 
sistema de saúde. 
 
• Reilly et al., 1988; Barents Group LLC, 1996; Gallagher-
Allred et al., 1996; Tucker e Miguel, 1996; Guarnieri et 
al., 1999; Waitzberg et al., 1999; Waitzberg e Correia, 
1999; Corish e Kennedy, 2000; Correia e Waitzberg, 
2003; Waitzberg e Baxter, 2004. 
 
37 
Consequências e Complicações da 
Desnutrição em pacientes hospitalizados 
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• Pacientes com infecções graves, 
traumatismos ou em pós-operatório de 
grandes cirurgias são particularmente 
vulneráveis a desenvolver desnutrição. 
 
• Ingestão diminuída, restrição de oferta 
hídrica, instabilidade hemodinâmica, 
diminuição da absorção e interação droga-
nutriente podem ser situações de risco 
nutricional. 
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• Além desses fatores, a pouca atenção 
dos profissionais de saúde ao cuidado 
nutricional - levando à indicação 
inadequada, à falta de avaliação 
nutricional e à monitoração pouco 
frequente - é comumente observada e 
pode contribuir para a desnutrição 
 
Consequências e Complicações da 
Desnutrição em pacientes hospitalizados 
• Quando uma pessoa que está sofrendo de 
uma doença perde 10-20% do peso do seu 
corpo, uma deterioração significativa na 
função corporal pode ocorrer. 
E O QUE PODE ACONTECER ? 
Isto reduzirá a velocidade da recuperação e 
poderá terminar levando à morte. As 
funções muscular, respiratória e 
termorreguladora poderão ser prejudicadas. 
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As respostas imunológicas serão diminuídas, 
a resistência à infecção diminuirá e a 
cicatrização de ferimentos será retardada. 
 
• No caso de uma perda de peso mais grave, 
ambas as funções cardiovascular e 
gastrintestinal são prejudicadas. 
 
• Os pacientes também podem sofrer 
psicologicamente quando eles estão 
desnutridos, tornando-se deprimidos e 
apáticos. 
 
 
 Perda da resistência muscular 
 
A perda da resistência muscular leva a uma 
redução na mobilidade e na independência 
 
 juntamente com reservas de gordura 
subcutânea reduzidas, aumenta a incidência 
e a persistência de complicações 
 
tais como quedas e feridas por pressão. 
 
 43 
 
 
 Aumento de fraturas 
 
 
• A desnutrição pode ser considerada um fator de 
risco para fratura do quadril, podendo acelerar a 
perda de massa óssea dependente da idade, uma 
vez que as dietas deficientes em cálcio podem 
levar à osteoporose. A coordenação prejudicada, 
que também ocorre com a desnutrição, aumenta a 
probabilidade de queda, levando à fraturas. 
 
• Um estudo de Bastow e outros mostrou que 20% dos 
pacientes com fratura de quadril estavam seriamente 
desnutridos e apresentavam uma mortalidade de 20% 
(em comparação com 4% dos bem nutridos). 
 
44 
 
 
Incidência aumentada de feridas por 
pressão 
 
 
• Em um levantamento de 501 pacientes consecutivos 
admitidos a um pavilhão médico de longa 
permanência, Ek e outros descobriram uma incidência 
de feridas por pressão, na admissão, de 34,8% entre 
aqueles avaliados como desnutridos, em comparação 
com 20,6% naqueles adequadamente nutridos 
(p<0,01). 
• Durante o estudo, o desenvolvimento de novas 
feridas por pressão durante a hospitalização foi 
significativamente mais elevado. A cicatrização 
das feridas existentes foi menor no grupo 
desnutrido, apesar de cuidados e tratamento 
idênticos. 
 
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Cicatrização retardada de ferimentos 
• Um problema particular entre os pacientes 
cirúrgicos desnutridos é a cicatrização retardada 
dos ferimentos. Haydock & Hill mediram a resposta 
da cicatrização de ferimentos de 66 pacientes 
cirúrgicos medindo o teor decolágeno 
(hidroxiprolina) de sondas de Gore-Tex inseridas ao 
longo de trajetos de agulha subcutâneos 
padronizados. 
 
• Após sete dias, o teor de hidroxiprolina das sondas 
estava significativamente mais baixo nos 30 
pacientes com desnutrição pré-operatória do que nos 
36 pacientes eutróficos (p<0,01). 
 
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Funções imunológica e hormonal 
prejudicadas 
 
 
• A desnutrição pode levar a um 
comprometimento considerável do 
equilíbrio hormonal, com hipoinsulinismo 
ou hipotiroidismo. 
• Ela também compromete o sistema 
imunológico com linfopenia periférica; 
fagocitose reduzida por fagócitos 
polinucleares e macrófagos; produção 
reduzida de citoquina por monócitos e o 
aparecimento de linfócitos imaturos de CD2 e 
CD3. 
 
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• Tais deficiências aumentam o risco e as 
consequências de infecções, o que, por sua 
vez, exacerba o déficit nutricional, levando a 
uma espiral descendente, que pode se 
mostrar fatal. 
 
• Um quadro muito semelhante de 
deficiência imunológica e desnutrição 
que se exacerbam mutuamente ocorre em 
pacientes de AIDS. 
 
 
 Complicações Pós - Cirúrgicas 
• Mullen e outros, em uma experiência prospectiva de 64 
admissões consecutivas para cirurgia eletiva, 
descobriram que aqueles com um nível de albumina 
do soro <3 g/dl e aqueles que apresentaram reações 
de hipersensibilidade retardada da pele tinham o dobro 
da taxa de complicações daqueles com um nível >3 
g/dl. 
 
• Além disso, aqueles com um nível de transferrina do 
soro <220 mg/dl corriam um risco de complicações 
cinco vezes maior, especialmente de sepse. 
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Atividades propostas: 
• 1- Leitura do artigo: ALTERAÇÕES 
FISIOPATOLÓGICAS NA DESNUTRIÇÃO 
ENERGÉTICO-PROTÉICA (Ana Lydia Sawaya); 
 
Elaborar um quadro comparativo diferenciando as 
alterações fisiopatológicas na desnutrição 
energética protéica 
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• 2- Segundo Melo e colaboradores (Rev. Bras. Nutr. 
Clin. 2003;18(4):173-177), ao longo dos anos, 
estudos com diferentes metodologias mostraram 
grande ocorrência de desnutrição em pacientes 
adultos já no momento da internação hospitalar. 
No Brasil, em 1999, a Sociedade Brasileira de 
Nutrição Parenteral e Enteral coordenou o Inquérito 
Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar 
(IBRANUTRI), que avaliou o estado nutricional de 
4000 pacientes internados pelo Sistema Único de 
Saúde (SUS), em 25 hospitais brasileiros. 
Neste estudo, a prevalência de desnutrição 
encontrada foi de aproximadamente 48%, 
concordando com achados anteriores. 
 
RESPONDA: 
• a) Quais são as principais causas da desnutrição 
intrahospitalar? 
• b) Cite as principais consequências da falta de 
adoção de medidas preventivas para evitar ou 
corrigir a desnutrição intrahospitalar. 
• c) Aponte três situações clínicas em que o 
nutricionista poderá ser responsabilizado pela 
desnutrição iatrogênica. 
• d) Apresente ações que possam reverter os dados 
alarmantes apresentados no IBRANUTRI. 
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PLANO DE ENSINO 
Bibliografia : 
• Cuppari, Lílian. Nutrição clínica no adulto. 2 ed.São 
Paulo: Manole, 2005. 
• Mahan, L. Kathleen; Escott-Stump, Sylvia. Krause - 
Alimentos, nutrição e dietoterapia. 12 ed.Rio de 
Janeiro: Elsevier, 2010. 
• Shils, Maurice E.; Olson, James A.; Shike, Moshe; 
Ross, A. Catharine; Caballero, Benjamin. Nutrição 
moderna na saúde e na doença. 2 ed. Rio de 
Janeiro:Manole, 2009. 
• Lameu, Edson. Clínica nutricional. 1 ed. Rio de 
Janeiro: Revinter, 2005. 
 
53