13. ANEMIAS RESUMIDO

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Anemias: Fisiopatologia e Diagnóstico
Prof. Dra. Vanusa Manfredini
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Conceito
Sob os aspectos fisiológicos, anemia é HIPÓXIA.
Diminuição do transporte de oxigênio molecular.
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Conceito
A anemia é um termo que se aplica, ao mesmo tempo, a uma síndrome clínica e a um quadro laboratorial caracterizado:
Diminuição do hematócrito;
Diminuição da concentração da Hb no sangue;
Diminuição do número de hemácias por unidade de volume (em comparação com parâmetros de sangue periférico de uma população de referência).
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Em indivíduos normais, o hematócrito e os níveis de hemoglobina variam de acordo:
com a fase de desenvolvimernto individual;
a estimulação hormonal;
tensão de oxigênio no ambiente;
idade; 
sexo.
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Considera-se portador de anemia o indivíduo cuja concentração de Hb é inferior a:
13 g/dL no homem adulto;
12 g/dL na mulher adulta;
11 g/dL na mulher grávida;
11 g/dL em crianças entre 6 meses e 6 anos;
12 g/dL em crianças entre 6 e 14 anos de idade.
Estes valores foram definidos para o nível do mar, alterando-se significativamente em grandes altitudes.
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Principais mecanismos compensatórios nas anemias
Diminuição da afinidade da hemoglobina pelo oxigênio, condicionando uma maior liberação de oxigênio por unidade de hemoglobina;
Aumento do volume-minuto cardíaco e, consequentemente, aumento da velocidade da circulação de sangue, o que permite que a cada unidade de Hb seja utilizada mais vezes em cada intervalo de tempo;
Redistribuição do fluxo sanguíneo procurando proteger as áreas mais nobres e mais sensíveis à hipóxia.
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Tópicos relevantes na observação clínica e no exame de paciente com anemia
Sinais ou sintomas que permitem identificar a presença de anemia (consequentes a hipóxia dos tecidos ou aos mecanismos compensatórios):
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Tópicos relevantes na observação clínica e no exame de paciente com anemia
Sinais ou sintomas adicionais, que permitem identificar o tipo e a etiologia da anemia:
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Tópicos relevantes na observação clínica e no exame de paciente com anemia
Hábitos:
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Tópicos relevantes na observação clínica e no exame de paciente com anemia
Condições que provocam ou facilitam o aparecimento da anemia:
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ANEMIAS
1. Não hemolíticas
Carenciais
Aplástica
Hemorrágica
Ferropênica
Megaloblástica
Aguda
Crônica
2. Hemolíticas
Estrínseca
Intrínseca
Hemoglobinopatias
Enzimática
Membrana
Alu-anticorpo
Auto-anticorpo
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Anemia
Não hemolíticas:
Hiporegenerativas;
Hemolíticas:
Hiperregenerativas;
BI aumentada;
Reticulocitose.
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Hsitória do paciente
Quando começou a anemia?
Perda crônica de sangue? TGI, fezes, menstruação?
Hemólise? Fraqueza com icterícia, urina ou fezes escuras?
Anemia anterior?
Uso de drogas ou exposição a tóxicos?
Dieta ou desnutrição?
Hsitória familiar ou traços raciais?
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Hemoglobina
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Principais funções metabólicas das hemácias
Transportar oxigênio até os tecidos
Produzir 2,3 difosfoglicerato para modificar a atividade da hemoglobina
Proteger o ferro e a hemoglobina do processo de oxidação
Manter a estabilidade osmótica através da atividade das bombas de membrana dependente de ATP
Neutralizar substâncias oxidantes que podem lesionar a membrana citoplasmática
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Ontogenia
Na espécie humana as primeiras moléculas de Hb embrionárias são produzidas nas ilhotas sanguíneas que se desenvolvem no saco vitelínico, precedendo o desenvolvimento da circulação sanguínea e estabelecendo as trocas gasosas realizadas através da placenta.
A síntese dos diferentes tipos de hemoglobinas embrionárias, fetal e adulta obedece a um rígido controle genético.
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Genes α
Genes 
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Anemias não hemolíticas
Hiporegenerativas
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Anemias Carenciais
1. Anemia Ferropênica
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Causas
Infância: RN prematuros, gêmeos, perda de sangue no parto, diminuição de ferro na mãe.
Crianças > 1 ano: verminoses.
Adultos: má absorção de ferro, perdas menstruais, gestação.
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Prevalência
Doença humana mais comum, afetando 30% da população mundial.
No RS existe o programa “Criança sem anemia”. 
Alta prevalência em crianças e idosos.
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Prevalência
A deficiência de ferro na infância constitui um grave problema de saúde pública devido à alta prevalência e às significativas repercussões no desenvolvimento das crianças afetadas.
Retardo do desenvolvimento cognitivo e psicomotor.
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Fatores que contribuem para a deficiência de ferro na infância
Necessidade de ferro para o crescimento;
Dieta pobre em ferro;
Limitada capacidade de absorção do ferro da dieta;
Alta prevalência de parasitose intestinal;
Perda sanguínea gastrointestinal.
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Sinais e sintomas
Fadiga;
Sonolência;
Tontura;
Palidez;
Hipotensão postural;
Taquicardia;
Dispnéia ao realizar esforços.
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Anemia Ferropênica
Anemia microcítica e hipocrômica.
Quando a criança nasce ela hemolisa o excesso de hemácias da mãe, assim o ferro é estocado no organismo. Por isso é raro ocorrer casos de anemia ferropênica em crianças até 6 meses de idade.
O leite é pobre em ferro!!!!
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Estágios da deficiência de ferro
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Diagnóstico Laboratorial
VCM: microcitose
CHCM: hipocromia
RDW: aumentado
Ferro sérico: diminuido
Ferritina: diminuida
Transferrina: aumentada
Eletroforese de Hb: normal
Reticulócitos: normal ou diminuido
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Importante!
Diagnóstico diferencial entre anemia ferropênica e talassemia antes de tratar o paciente!
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Tratamento
Sulfato ferroso: 150 a 200 mg/dia
Reticulócitos aumentam em 1 semana.
Hemoglobina aumenta em 3 a 4 semanas (2g/dL)
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Anemias Carenciais
2. Anemias Megaloblásticas
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Anemias Megaloblásticas
Deficiência de ácido fólico
Deficiência de vitamina B12
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Ácido Fólico
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Vitamina B12
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Introdução
Defeito na duplicação do DNA.
Ocorre maturação anormal não só da série eritróide, mas de todas as linhagens.
Hemácias em menor número e em tamanho maior.
Assim, os eritrócitos, leucócitos e as plaquetas estão em número diminuído.
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Anemia 
VCM: volume corpuscular médio
Normal: 81 - 95 fL
Microcítica: VCM < 80 fL
Normocítica: 80 < VCM < 100 fL
Macrocítica: VCM > 100 fL
Normal
Macrocítica
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Diagnóstico Diferencial
Anemia Macrocítica
 Megaloblásticas 
Frequentemente VCM 110-140
 Deficiência de B12 
 Deficiência de Folato
Não – Megaloblástica 
Macrocitose leve (VCM 100-110)
Sindr. Mielodisplásicas
Anemia Aplásica
Etilismo
Drogas (AZT, metotrexate)
Hepatopatia crônica
Hipotireoidismo
Anemias hemolíticas
Anemia da hemorragia aguda
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Causas da deficiência de ácdo fólico
Dietética: 
Idosos
Alcoólatras
Má-absorção:
Pacientes em jejum
Drogas anti-folato:
Quimioterápicos
Anticovulsionantes
Contraceptivos orais
Álcool
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Causas de deficiência de vitamina B12
Absorção prejudicada
Deficiência do fator intrínseco (anemia perniciosa)
Gastrectomia
Gastrite crônica
Alteração do pH do íleo
Nutricional: vegetarianos
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Diagnóstico laboratorial
VCM: macrocitose
Presença de macrovalócitos
Reticulócitos: normais ou diminuídos
Leucócitos: número diminuído com hipersegmentação
Plaquetas: número diminuído com macroplaquetas
Dosagem sérica de ácido fólico e da vitamina B12.
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Tratamento
Ácido fólico: comprimidos de 5 mg por dia durante 3 a 4 semanas.
Vitamina B12: injeções intramusculares de cobalamina e hidroxicobalamina diárias e depois semanais (com acompanhamento da melhora ou não do paciente).
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Anemia Aplástica
Pancitopenias
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Causas das Pancitopenias
a) Anemia Aplástica:
 - Adquiridas:
 - Primária (idiopática)
 - Secundária (drogas)
 - Hereditárias: 
 - Fanconi, Blackfan-Diamond, 
 Disqueratose
congênita 
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Causas das Pancitopenias
b) Outras doenças envolvendo medula óssea:
Leucemias
Tumores
 Mieloma 
 Linfoma 
 Mielodisplasias
 Diseritropoese.
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Causas das Pancitopenias
c) Doenças envolvendo baço
 Linfomas
 Esplenomegalia congestiva
 Infiltração neoplásica 
d) Deficiência de fatores essenciais:
 Anemia megaloblástica.
e) Hemoglobinúria Paroxística Noturna
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Anemia Aplástica
Descrita por Erlich,1888.
 Pancitopenia
MO reduzida com substituíção por tecido gorduroso
Sem causa determinada
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Anemia Aplástica
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Anemia Aplástica – Critérios Diagnósticos
Forma grave: 
- Hipocelularidade de MO:
 	 - Biopsia: < 25% de celularidade
 - 50% de celularidade com < 30% de células 
 hematopoéticas
 + 2 de 3 parâmetros de sangue periférico por + de 3 semanas:
 - Neutrófilos (< 500/μL)
 - Plaquetas (< 20.000/μL)
 - Anemia (< 10 g/dL)
 
Muito grave: Neutrófilos < 200/μL 
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Consequências
Eritrócitos diminuídos
Neutropenia
Trombocitopenia
Anemia
Infecção
Hemorragia
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Anemia Aplástica
Motivo da consulta: 
 - Consequências da anemia
 - Manifestações hemorrágicas
 - Febre: 30 a 40% dos casos
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Anemia Aplástica – Exame Físico
Anemia, febre e hemorragias
Esplenomegalia e adenopatias
Hepatomegalia: não é típica, mas quando presente: congestão hepática
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Anemia Aplástica
Laboratório: 
 - 80% dos casos: pancitopenia inicial
 - Restante dos casos: uma ou mais séries 
 atingidas: neutrófilos, plaquetas que
 evoluiem para pancitopenia
40% dos casos: linfopenia: T, B e NK 
Todos os pacientes: monocitopenia
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Anemia Aplástica
Medula óssea:
 - Biopsia: essencial
 - Hipocelular, ferro aumentado
 - Gordura aumentada
 
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Biópsia de MO
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Fisiopatologia da Anemia Aplástica
Lesão da célula progenitora hematopoética (Stem cell) por agentes externos
Ativação do sistema imune pela quebra da tolerância 
 imunológica.
Destruição da MO imunomediada via apoptose.
Falência de mecanismos citoprotetores.
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Epidemiologia
Doença rara
Curitiba: 2 casos por 1 milhão de habitantes por ano
Porto Alegre 1 caso por 1 milhão de habitantes por ano.
 Há poucos dados epidemiológicos descritos.
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Etiopatogenia da Anemia Aplástica
Drogas e produtos químicos
Agentes que produzem regularmente depressão medular:
  Quimioterápicos antineoplásicos
  Benzeno, Querosene, Tetracloreto de Carbono, Clorofenóis
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Etiopatogenia da Anemia Aplástica
Agentes provavelmente associados à Anemia Aplástica
Inseticidas
ntiprotozoários: Quinacrina e Cloroquina
Antinflamatórios não esteróides: Fenilbutazona, Indometacina, Sulindaco, AAS
Anticonvulsivantes: hidantoinatos, carbamazepina,
Sulfas, estrogênio, penicilinas, inibidores da ECA.
Ouro e Arsênico
			
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Anemias Hemorrágicas
Agudas ou crônicas
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Anemias Pós-hemorrágicas
Aguda: perda de sangue em grande quantidade num curto espaço de tempo. Exemplos: acidentes, cirurgias, pós-aborto.
Crônica: perda de sangue em pequena quantidade num longo espaço de tempo. Exemplos: gastrites, parasitoses, úlceras gástricas.
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Anemia Pós-hemorrágica aguda
Perda de:
500 a 1000 mL: ausência de sintomas ou reação vasovagal (fraqueza, sudorese, náusea, diminuição da PA, desmaios).
1000 a 1500 mL: assintomática em repouso, tontura e hipotensão em pé.
1500 a 2000 mL: tontura, hipotensão, perda da consciência, pele fria, úmida e pálida.
2000 a 2500 mL: choque grave e morte.
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Anemias Pós-hermorrágicas
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Anemias Hemolíticas
Hiperegenaerativas
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Hemólise: o que é?
Destruição prematura da hemácia
Hemácias defeituosas
Fatores nocivos no ambiente intravascular
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Hemólise
Intravascular
plasma: hemoglobinemia
urina: hemoglobinúria e hemossidenúria
Extravascular
 baço e fígado
 bilirrubina indireta (não conjugada)
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Diagnóstico de Hemólise Evidências
Sinais de eritropoese acelerada
Reticulocitose
Policromasia
Eritroblastose
Macrocitose
Leucocitose e trombocitose
Hiperplasia eritróide
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Causa Intrínseca
Hemoglobinopatias
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Hemoglobinopatias
Quantitativas talassemias ( ou ) 
Deficiência na síntese das cadeias globínicas
Qualitativas hemoglobinas anormais (variantes)
Alteração estrutural na cadeia globínica
Persistência hereditária da Hemoglobina Fetal (PHHF)
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Talassemias
 Deficiência parcial ou total das cadeias alfa ou beta globínicas.
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Talassemias alfa e beta
Deficiência parcial ou total das cadeias alfa ou beta
Consequências:
Redução da síntese de hemoglobina normal.
Desequilíbrio entre produção das cadeias globínicas  formação de tetrâmeros  (Hb H) e  (Hb Bart’s) ou .
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Talassemia alfa 
Descrita em 1955 nos Estados Unidos e na Grécia.
Hb H com características instáveis, formando corpúsculos de inclusões nos eritrócitos e visualizados quando incubados com corantes.
As talassemias alfa podem ter duas causas de origem: hereditária e adquirida. As formas hereditárias são as mais comuns e atingem pelo menos 4% da população brasileira.
As formas adquiridas são secundárias a um processo patológico primário como: doenças linfo e mieloproliferativas, anemia sideroblástica.
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Talassemia alfa
São diferenciadas e classificadas de acordo com o número de genes alfa lesados, com a importante observação de que o grau de lesão pode ser variável, afetando o gene parcial ou totalmente.
De uma forma geral, representa-se uma pessoa sem talassemia alfa com seus 4 genes alfa funcionantes (, / ,), sendo 2 genes alfa do cromossomo 16 e dois do outro cromossomo 16, um proveniente do pai e outro da mãe.
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Talassemia alfa
Portador silencioso: é o tipo mais comum entre as talassemias alfa e se deve à deleção de apenas 1 gene alfa (-, / ,). O portador é assintomático e os valores de Hb estão próximos ao limite inferior da normalidade.
Traço alfa talassêmico: se deve à deleção de 2 genes alfa (-, / -, ou -,- / ,). Os portadores apesar de serem normais sob o ponto de vista clínico, reclamam de fraqueza, cansaço, dores nas pernas e palidez. Possuem discreto grau de anemia.
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Talassemia alfa
Doenças de Hb H: é causada pela deleção de 3 genes alfa (-,- / -,). É a forma moderadamente grave de talassemia, com uma anemia considerável.
Hidropsia fetal: é a deleção dos 4 genes alfa. É a forma mais grave de todos os tipos de talassemia, pois é uma forma letal. As crianças nascem com uma anemia muito grave, edema, aumnento de baço e fígado e morre horas após o nascimento.
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Talassemia beta
São mais heterogênias do que as do tipo alfa. Caracterizam-se por uma alteração quantitativa na síntese de globinas beta e são classificadas como talassemias beta zero (quando não há síntese de globinas) e talassemia beta mais (quando há alguma taxa de síntese).
Consequentemente, as globinas alfa, que são sintetizadas normalmente, acumulam-se nos eritrócitos, durante a eritropoiese, causando agregação e precipitação. Os precipitados, formados em quantidades variáveis, danificam a membrana e destroem prematuramente essas células provocando a anemia.
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Hemoglobinopatias Estruturais
Até 2008: mais de 750 Hbs variantes
A maioria (75%) devido a alteração de 1 único aa  mutação de ponto.
Principais representantes:
Hb S (pos. 6 da cadeia  ác. glutâmicovalina)
Hb C (pos. 6 da cadeia  ác. glutâmicolisina)
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Outras hemoglobinas variantes
Hb C
Hb E
Hb Guaíba
Hb D
Hb
M
Porto Alegre
Hb J
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 Síndromes Falciformes
Definição: herança de um gene para cadeia ß estruturalmente anormal da hemoglobina adulta, a cadeia ßs .
 Padrões de herança:
		1- Homozigótica: Hb SS (Anemia Falciforme)
		2- Heterozigótica : Hb AS (Traço falciforme)
		3- Associado a outras variantes.
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Distribuição Geográfica
 África Equatorial 
 Arábia Saudita
 Parte da Índia
 Regiões do baixo mediterrâneo 
 O Brasil possui uma população com diferentes origens étnicas e diversificados graus de miscigenização, indicando que a presença da anemia falciforme é decorrente da imigração.
 Dados de estudos de polimorfismos sugerem que o gene s possui diferentes haplótipos: Benin, Bantu ,Senegal, Camarões e Árabe-indiano.
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Haplótipos
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Anemia Falciforme – Doença Molecular
HbS → polimerização → falcemização → bloqueio artérias/capilares
vaso-oclusão
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Fisiopatologia da Anemia Falciforme
A valina é um aa neutro, enquanto o ácido glutâmico é carregado negativamente. Essa troca altera o pI da Hb S, fato que resulta numa mobilidade mais lenta em relação a Hb A em eletroforese de pH alcalino.
A entrada da valina na posição 6 favorece a polimerização em baixas concentrações de O2.
A polimerização deve-se à diminuição da solubilidade e aumento da viscosidade na forma desoxigenada  gel semi-sólido (polímeros tactóides)  célula adquire forma de foice (“sickle”), suscetível à hemólise
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Consequências
Anemia hemolítica crônica
Lesão crônica e progressiva de órgãos e tecidos
Crises vaso-oclusivas dolorosas agudas
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Manifestações clínicas
assintomática até 6 meses de vida (proteção pela Hb F);
crises vaso-oclusivas e esplenomegalia (início entre o 6.º e 12.º mês de vida);
Síndrome mão-pé;
dores músculos-esqueléticas intensas.
Homozigoto: Hb SS*
Paciente clinicamente normal, sem alterações hematológicas;
Alguns trabalhos mostram que podem desenvolver doença renal, AVC e infarto;
Importância do diagnóstico.
Heterozigoto: Hb AS
*Se não receberem tratamento, 25% dos portadores não atingem os 5 anos de idade e 70% vão à óbito antes dos 25 anos. 
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Determinantes da Polimerização
Oxigênio
Temperatura
[Hb S]
Outras hemoglobinas 
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Anemia Falciforme (Hb SS)
Manifestações clínicas:
Assintomática até mais ou menos 6 meses de vida (proteção pela Hb F)
Crises vaso-oclusivas e esplenomegalia (início entre o 6º e 12º mês de vida)
Síndrome mão-pé
Crises dos ossos e articulações
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Diagnóstico
 
 eletroforese qualitativa e quantitativa, HPLC
 testes de afoiçamento (metabissulfito de sódio)
 focalização isoelétrica
 hemograma completo
 PCR
Lei 822/01 Triagem Neonatal
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Padrão-ouro no diagnóstico: 
Eletroforese de Hemoglobinas
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Tratamento
 medidas preventivas: boa nutrição e hidratação
 transfusão de sangue
 controle da dor (analgésicos opióides)
 ativação da síntese de Hb F com hidroxiuréia (agente antifalcizante)
 transplante de células tronco hematopoiéticas
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Traço falciforme (Hb AS)
 Padrão de herança: heterozigótica
 Paciente assintomático, clinicamente normal, sem alterações hematológicas
 Alguns autores apontam a hematúria microscópia como a principal manifestação clinica
 Importância do diagnóstico dos heterozigotos  aconselhamento genético
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Padrão de herança
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Causa Intrínseca
Anemias Hermolíticas por Defeito Enzimático
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Anemias Hemolíticas por
Defeitos Enzimáticos
Deficiência de G6PD
Deficiência de PK
Deficiência de pirimidina-5’nucleotidase
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Deficiência de Glicose-6-fosfato desidrogenase
G-6-PD
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Anemias Hemolíticas
por Defeitos Enzimáticos
Vias de degradação da Glicose
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Glicose
Ciclo Embden-Meyerhof (EM)
	(Glicólise)
	Anaeróbico = 90%
ATP
NADH (ferro reduzido)
2,3-DPG
Derivação de Hexose Monofosfato (HMP)
	(Shunt das Pentoses)
	Aeróbico = 10%
NADPH (protege contra agentes oxidantes)
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Enzima G-6-PD
DNA
Tamanho: 18,5 kb
Exons: 13
Introns: 12
mRNA
Tamanho: 2269 nucleotídeos
Proteína
515 aa
Peso Molecular: 59,265 Da
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G-6-PD
Glicose-6-fosfato desidrogenase (G-6-PD) está presente em todas as células;
Função: produzir NADPH, para a proteção das hemácias contra os radicais livres;
A deficiência em G-6-PD é a enzimopatia mais comum em humanos;
Herança ligada ao cromossomo X = no homem = expressão mais intensa.
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Função da G-6-PD (Via das Pentoses)
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Exposição de eritrócitos deficientes a drogas
 Resulta produção de H2O2 ou de radicais livres
 Oxidam diretamente o GSH
 Formação de um complexo misto com a hemoglobina
 Mudanças conformacionais
 Oxidação de grupos sulfidrilas internos
 Desnaturação da globina (corpos de Heinz)
 Comprometimento da plasticidade e forma da hemácia 
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Fisiopatologia
 G6PD
 NADPH reduzido
 glutationa: não protege mais proteínas e globinas da oxidação = precipitação
precipitação = Corpúsculos de Heinz ou esferócito
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Ausência de G-6-PD
Acúmulo: 
- H2O2, outros peróxidos e radicais livres;
Hemácia:
- Estresse oxidativo
Drogas
Infecções virais
Agentes químicos ambientais
Hemólise
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Manifestações clínicas
Icterícia neonatal
Morte
Danos neurológicos (raros)
Anemia hemolítica aguda (drogas ou infecção)
Podendo ser fatal (heterozigotos)
Anemia hemolítica crônica não esferocítica
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Deficiência de G-6-PD
Recessiva ligado ao sexo
Ausência de moléculas de G-6-PD
Moléculas alteradas (mutações)
Mais de 300 variantes
GdB (enzima normal)
GdA+ (variante normal)
GdA- (hemólise)
GdMed
GdCanton
Atividade enzimática alterada (fatores intracelulares)
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Classificação dos pacientes
Deficiência total
(< 20% atividade)
Homens com deficiência total
Mulheres homozigotas
Deficiência intermediária
(entre 20 e 60% atividade)
Mulheres heterozigotas
Normal
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Distribuição geográfica
Prevalência (5-25%) 
África
Ásia
Mediterrâneo
Negros americanos (11 – 13%)
Brasil
(3 – 6,9%)
4.800.000 – 11.000.000 pacientes sem diagnóstico
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Testes complementares
Bilirrubina elevada
Haptoglobina sérica diminuída
Hemoglobinúria
Reticulócitos aumentados
Contagem de hemácias diminuída
Corpos de Heinz
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Fatores que causam hemólise
Antimaláricos (primaquina, pamaquina);
Antipiréticos e Analgésicos (AAS, acetominofem);
Análogos da vitamina K;
Nitrofuranos (furadantina, furacin);
Sulfonamidas (sulfamida, azulfidina);
Feijão de fava;
Cloranfenicol;
Infecções (viroses respiratórias, hepatites virais, Mononucleose, Pneumonias bacterianas ).
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Sintomas
Adultos 
(2 a 3 dias após contato com droga)
Fadiga
Palidez
Respiração ofegante
Taquicardia
Icterícia
Urina escura ou vermelha
Febre
Esplenomegalia
Dor abdominal
Vômitos
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Nota importante
Nem todos os indivíduos deficientes em G-6-PD apresentarão crises hemolíticas.
Alguns fatores são dependentes, como:
Variante genética
Exposição a drogas oxidantes
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Tratamento
Profilaxia dos episódios hemolíticos;
Tratamento das infecções;
Orientação familiar sobre os riscos impostos por fatores oxidantes (drogas, químicos).
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Como medir a atividade da G-6-PD?
Kits: método cinético colorimétrico;
Correlacionar com a concentração de Hb.
 
O ensaio OSMMR (Kit OSMMR 300 G6PD – R&D Diagnostics Ltda) utiliza a glicose-6-fosfato desidrogenase, a qual, na presença de NADP, catalisa a reação da glicose-6-fosfato para 6-fosfogliconato. 
O NADPH produzido é medido colorimetricamente em modo cinético a 340 nm.
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Valores de referência para G6PD:
 Normal: maior que 7,7 U/gHb a 37ºC
 Intermediário: entre 2,6 e 7,6 U/gHb a 37ºC
 Deficiente: menor 2,5 U/gHb a 37ºC
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Dados de prevalência
No RS estudos apontam uma prevalência de 7,9% considerando o total de casos
(indivíduos com deficiência total e parcial de G-6-PD.
Indivíduos com deficiência total  1%.
Brasil  3,0 – 6,9%.
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Deficiência de piruvato quinase 
PK
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Deficiência de PK
Defeito da glicólise
Ausência de produção de ATP
 Ca+, perde K+ e H2O = membrana rígida = hemólise
Aumento de 2,3-DPG
Tratamento - Esplenectomia
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Deficiência de PK: esfregaço de sangue periférico pós-esplenectomia exibindo dois pequenos acantócitos e células “espinhosas”.
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Deficiência de PK: reticulocitose significante (mais de 90%) após esplenectomia (Coloração supravital com azul de metileno novo).
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Deficiência de pirimidina 5’-nucleotidase
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Deficiência de pirimidina 5’-nucleotidase
Durante o amadurecimento do reticulócito, seu RNA é degradado em nucleotídeos purina (adenina e guanina) e pirimidina (citosil e uracil).
Na deficiência de pirimidina 5’-nucleotidase, o RNA não é degradado, precipitando na forma de pontilhado basofílico.
Pb inibe a atividade desta enzima.
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Causa Intrínseca
Anemias Hemolíticas por Defeito de Membrana
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Anemias Hemolíticas
Defeitos de Membrana
Esferocitose Hereditária
Eliptose Hereditária
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A Hemácia
120 dias = percorre 500.000 vezes o organismo
120 dias = 250 Km
1 percurso = 30 segundos
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A Hemácia
Capilares esplênicos = diâmetro de 3 a 4 m
Hemácia = diâmetro de 7 a 9 m
A hemácia tem que ser maleável e deformável para conseguir atravessar os capilares esplênicos.
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A Hemácia
Citoesqueleto: é fundamental para a manutenção da forma bicôncava da hemácia e flexibilidade, e consequentemente para sua sobrevivência na circulação.
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Esferocitose Hereditária
Herança autossômica dominante.
Defeitos proteicos da membrana = defeitos nas interações verticais.
Grande variabilidade clínica.
Hemograma: presença de esferócitos.
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Microscopia eletrônica de varredura de microesferócitos, mostrando várias células esferocíticas com lesões na membrana, ao lado de um eritrócito discóide normal. 
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Esfregaço de sangue periférico de paciente com esferocitose hereditária. Além de microesferócitos há também macroesferócitos pela presença de reticulocitose, ou devido à deficiência de vitamina B12 e folatos – fatos comuns nas anemias hemolíticas crônicas. 
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Esferocitose Hereditária
Exame físico
Anemia
Icterícia
Esplenomegalia
Exame laboratorial
CHCM aumentado = esferócito
BI aumentada
Teste de fragilidade osmótica
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Eliptocitose Hereditáia
Herança autossômica dominante.
Defeitos proteicos da membrana = defeitos nas interações horizontais.
Defeito mais frequente.
A mairia é assintomático.
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Esta deficiência leva a uma diminuição da síntese de Hb normal e ao desequilíbrio entre as cadeias alfa e as não-alfa.
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