RESUMO FEBRE AMARELA

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FEBRE AMARELA
	A febre amarela é uma doença febril aguda, causada por um arbovírus do gênero Flavivirus e transmitida por mosquitos (Haemagogus spp., Sabethes spp. e Aedes ssp).
	CICLO DE TRANSMISSÃO
	SILVESTRE
Macacos, são os principais reservatórios do vírus, e são infectados pela picada de mosquitos dos gêneros Sabethes e Haemagogus. Os últimos também podem transmitir o vírus para sua descendência. O ser humano é considerado hospedeiro eventual neste ciclo e adquire a doença se expondo em regiões de matas, sem imunização prévia
URBANO
Participa deste ciclo, como vetor, o Aedes, que além da dengue, zika e chikungunya é capaz de transmitir, com menor competência, o vírus da febre amarela de um ser humano para outro. Este ciclo já não ocorre no Brasil desde 1942.
*PERÍODO DE INCUBAÇÃO: 3-6 dias após a picada do mosquito infectante
*PERÍODO EXTRÍNSECO DE INCUBAÇÃO: é o tempo entre a infecção do mosquito vetor e o momento a partir do qual ele se torna infectante. Esse período é de 9-12 dias e é tanto menor quanto maior for a temperatura. Uma vez infectado, o mosquito permanece assim o resto da vida.
*PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE: começa um dia antes dos sintomas e vai até o 3º/4º dia de doença (viremia)
	QUADRO CLÍNICO 
	A FA é uma doença febril aguda, de curta duração (máximo 12 dias) e de gravidade variável, desde quadro inaparente e pouco sintomático (cerca de 90% dos casos) até formas fulminantes.
Quadro exuberantes com evolução para a morte está presente a tríade clássica que caracteriza a falência hepática da FA: icterícia, albuminúria e hemorragias
QUADRO TÍPICO: bifásico
Período de infecção (viremia)
2 - 4 dias, com início súbito e sintomas gerais como:
Febre
Calafrios
Cefaleia
Mialgia generalizada
Prostração
Náuseas e vômitos.
Período de remissão
Dura poucas horas ou, no máximo, um ou dois dias. Caracterizado pelo declínio da temperatura e diminuição dos sintomas. Evolui para cura ou para segunda fase.
Período de intoxicação (vírus no fígado, baço, linfonodos e etc)
Tem febre elevada, diarreia, vômitos, prostração intensa, presença do Sinal de Faget (pulso se torna relativamente mais lento, apesar da temperatura elevada)
Caracteriza-se pela predominância dos sintomas de insuficiência hepato-renal:
Dor abdominal intensa;
Icterícia verdínica;
Manifestações hemorrágicas: hematêmese, melena, petéquias, equimoses, hematomas, epistaxe, gengivorragia, hemorragia conjuntival, hemoptise, hemoperitônio, hematúria... (maior tendência para hemorragia no TGI)
Oligúria e anúria, acompanhados de albuminúria. (5º – 7º dia)
Pode haver progressão para o comprometimento do sistema nervoso central devido a encefalopatia hepática e uremia:
Agitação psicomotora
Obnubilação
Torpor
Coma.
PROGNÓSTICO
A convalescença costuma ser rápida e a recuperação completa, podendo raramente arrastar-se por mais de duas semanas com astenia e mialgia persistente. Os níveis TGO e TGP podem permanecer elevados por meses, assim como a presença de icterícia.
Complicações tardias podem ocorrer como resultado de infecção bacteriana secundária e necrose tubular aguda. 
O óbito costuma ocorre após o 6º/7º dia do início dos sintomas, raramente após o 10 dia, quando parte dos doentes evolui para cura espontânea. Tardiamente podem ocorrer óbitos por lesões cardíacas tardias.
Nos casos de doença fulminante, a morte pode ocorrer nas primeiras 72 horas de evolução. O quadro clínico é abrupto com predomínio de sinais e sintomas de insuficiência renal, não havendo evolução bifásica. 
Grande probabilidade de morte (OMS):
Rápida progressão do período de intoxicação e aumento acelerado da bilirrubina sérica
Tendência hemorrágica grave e aparecimento de coagulação intravascular disseminada (CIVD)
Insuficiência renal causada por necrose tubular aguda
Hipotensão precoce
Choque
Coma e convulsões
*Eventos que precedem a morte: respiração de Cheyne-Stokes, soluços intratáveis, acidose metabólica, hipercalemia, hipoglicemia e hipotermia.
	CLASSIFICAÇÃO 
	Os fatores que influenciam na gravidade clínica da FA não estão claramente identificados, mas devem ser considerados:
As diferenças entre as cepas dos vírus
A quantidade dos vírus infectantes
A exposição anterior a outro flavivírus
Possíveis determinantes genéticos individuais
ASSINTOMÁTICA
LEVE
O quadro clínico é autolimitado (até 2 dias) com febre moderada de início súbito, acompanhada ou não por cefaleia, mal-estar e tontura. 
Geralmente, não há direcionamento para o diagnóstico de febre amarela, exceto em inquéritos epidemiológicos, surtos e epidemias.
MODERADA
O paciente apresenta, por dois a quatro dias, sinais e sintomas de:
Febre alta, as vezes com calafrio
Cefaleia intensa
Mialgia
Congestão conjuntival
Náuseas e vômitos
Astenia
Fenômenos hemorrágicos como epistaxe
Pode haver subicterícia 
Pulso inicia rápido, mas no 2º dia é comum o Sinal de Faget
Essa forma, assim como a leve, involui sem complicações ou sequelas.
GRAVE
Nos quadros graves, após 5 a 6 dias de período de incubação, o início dos sintomas é abrupto e perdura por 4-5 dias com:
Febre alta
Sinal de Faget
Cefaleia intensa
Mialgia acentuada
Icterícia
Epistaxe
Dor epigástrica
Hematêmese e melena
MALIGNA 
Toxemia abrupta
Náuseas
Icterícia
Hemorragias diversas
Encefalopatia. 
Insuficiência hepatorrenal e CIVD: em torno de 5 a 7 dias 
A letalidade é alta, em torno de 50%; entretanto, o paciente pode involuir dos sintomas em uma semana.
*Nas áreas endêmicas as manifestações são leves e moderadas, confundindo com leptospirose, malária, hepatites virais, febre tifoide, mononucleose infecciosa, septicemias, púrpura trombocitopênica e acidentes por animais peçonhentos.
	DIAGNÓSTICO
	Deve-se considerar como suspeito todo paciente, que desconhece/nega história de vacinação para febre amarela ou foi vacinado há mais de 10 anos, apresentar quadro febril agudo, acompanhado de icterícia e pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas: 
Sinal de Faget 
Manifestações hemorrágicas
Dor abdominal persistente
Albuminúria e oligúria. 
EXAMES INESPECÍFICOS
Hemograma
No início da doença: leucocitose discreta com neutrofilia e desvio à esquerda com eosinopenia.
A partir do 4º dia: leucopenia progressiva com linfocitose
Há forte tendência à hemoconcentração, porém, na vigência de grandes sangramentos, este dado perde o valor
Contagem de plaquetas: diminuída.
* Nos casos assintomáticos e oligossintomáticos, o hemograma pode ser normal.
Glicemia
Fígado: TGO e TGP; Fosfatase alcalina e GT; Bilirrubina total/frações e albumina
A principal marca da febre amarela é o aumento expressivo das enzimas hepáticas, freqüentemente ultrapassando valores superiores a 5.000 U/l, acompanhado de hiperbilirrubinemia com predomínio da fração direta (> 30mg/l).
* Os níveis de TGO excedem os de TGP, provavelmente devido à lesão viral direta sobre o miocárdio e musculo esquelético. Isso distingue a FA de outras hepatites virais. Essas enzimas começam a aumentar 2º/3º dia e atingem o máximo entre o 5º-8º dia, podendo persistir ligeiramente elevadas por até 2 meses.
* CASOS GRAVES – Coagulograma: aumento do TAP, TTPA e TC, bem como diminuição dos fatores de coagulação de síntese hepática (II, V, VII, IX e X). Nos casos de CIVD, observa-se ainda a diminuição do fator VIII e fibrinogênio, além da trombocitopenia.
Rim: Uréia e creatinina; EAS
Níveis de uréia e creatinina bastante aumentados (5 – 6 vezes), acompanhada de bilirrubinúria, hematúria e proteinúria acentuada, com valores acima de 500 mg/100 mL de urina.
Hemocultura (suspeita de infecção bacteriana associada)
*Os níveis séricos das transaminases, uréia e creatinina, são importantes indicadores da gravidade da doença.
ESPECÍFICO
A confirmação laboratorial da FA é realizada através do:
Diagnóstico virológico
É o teste confirmatório “padrão ouro”, realizado pelas seguintes técnicas:
Isolamento do vírus 
Inoculação de do material do paciente (sangue e derivados ou tecidos) em: culturas celulares, camundongos, mosquitosou larvas
Detecção de antígenos virais e/ou ácido nucleico viral
Detectado no sangue e tecidos mediante os seguintes métodos: imunoflorescência, imunohistoquímica, hibridização “in situ”, Reação em Cadeia da Polimerase com Transcrição Reversa (RT-PCR)
Diagnostico sorológico
Reação imunoenzimática de captura de IgM (MAC-ELISA)
Mais útil para diagnóstico de infecção recente e dos casos onde existem reações cruzadas para flavivírus.
Teste de escolha na rotina da vigilância epidemiológica.
Reação positiva indica uma infecção em curso ou recente, ocorrida nos últimos 2 – 3 meses.
Inibição da Hemaglutinação (IH)
Teste de Neutralização (N)
O mais específico
Anticorpos neutralizantes aparecem na rimeira semana de doença e permanecem por toda vida.
Fixação de complemento (FC)
Diagnóstico histopatológico
Realizado após o óbito.
	TRATAMENTO
	ESTABILIDADE HEMODINÂMICA
A manutenção da volemia, garantindo o melhor nível de perfusão tecidual possível, é a base da terapêutica de suporte. A reposição de fluidos deve ser feita sempre com soluções cristalóides (SF 0,9% ou Ringer lactato). O uso precoce de drogas vasoativas, associado à oferta de líquidos, também pode ser útil para a reversão do estado de choque.
FUNÇÃO RENAL
Azotemia pré-renal: furosemida
Necrose tubular aguda: métodos dialíticos, peritoneal ou hemodiálise. Dialise peritoneal: Cr > 4mg% e/ou Ureia > 200mg%; níveis menores, mas com anúria, é indicação também.
FUNÇÃO HEPÁTICA
A reposição dos fatores de coagulação: plasma fresco congelado (1 U IV 6/6h) logo que se faça a suspeição clínica. Dependendo da magnitude da hemorragia, deve-se indicar ainda a transfusão de concentrado de hemácias. A transfusão de concentrado de plaquetas tem se mostrado menos benéfica que as anteriores, devido ao consumo rápido destes elementos, principalmente diante da suspeita de CIVD.
MEDIDAS GERAIS
Cefaleia e Febre: paracetamol é escolha, não devem ser utilizados outros anti-inflamatórios e ácido acetilsalicílico (AAS);
Náuseas e vômitos: antimiméticos;
Agitação: diazepam.
Manter sonda nasogástrica para descompressão gástrica e monitoração de sangramentos; 
Manter, se possível, infusão contínua de anti-ácidos para proteção da mucosa gástrica; 
Instituir precocemente o tratamento de encefalopatia hepática;
	VACINA
	O nível de anticorpos será adequado para proteção após 10 dias da sua aplicação, mas somente na primeira aplicação, não sendo necessário aguardar esse período na dose de reforço.
A imunogenicidade da vacina de FA é alta, com soroconverção de 97,5% em adultos, fortalecendo a ideia de que dose de reforço é descessária.
No momento, está indicada a vacina apenas para as pessoas que vivem ou viajam para as áreas de recomendação. Todas as pessoas que vivem nesses locais devem tomar duas doses da vacina ao longo da vida. (BELÉM TEM RECOMENDAÇÃO)
*Crianças menores de 2 anos de idade não devem receber a vacina tríplice viral ou a tetravalente simultaneamente, devendo aguardar o intervalo mínimo de 30 dias entre essas vacinas e a vacina contra FA.
*Pessoas vacinadas devem aguardar pelo menos 4 semanas para doar sangue e/ou órgão,
CONTRA INDICAÇÃO
< 6 meses
Imunodepressão grave por doença ou medicação
Pacientes que tenham apresentado doença neurológica desmielinizante no período de 6 semanas após dose anterior
Alergia a ovo de galinha e derivados
História pregressa de doença do timo