Sistematização da Assistência de Enfermagem - SAE

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Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE 
Consulta de Enfermagem 
Compreende as fase de histórico (entrevista e exame físico), diagnóstico, 
prescrição e implementação da assistência e evolução de enfermagem. Torna-
se imprescindível que o enfermeiro esteja ciente de que estas ações são 
privativas , não devendo em hipótese alguma serem delegadas a outros 
profissionais. 
Para a implantação da assistência de enfermagem devem ser considerados 
aspectos essenciais em cada uma das etapas citadas acima , conforme 
descriminados a seguir: 
 
Histórico 
Finalidade: conhecer hábitos individuais do paciente que possam facilitar a 
adaptação do mesmo a unidade e ao tratamento, além de identificar os 
problemas passíveis de serem abordados nas intervenções de enfermagem. 
Cabe ressaltar que este é o único impresso do SAE que pode ser preenchido 
pelo paciente e/ou seu parente , cabendo ao enfermeiro observar 
cuidadosamente se o paciente e/ou parente apresentam condições culturais 
para preenchimento de todos os itens e se o desejam faze-lo. Em caso 
positivo, deverá o enfermeiro verificar se os dados foram devidamente 
preenchidos e de acordo com o relato verificar se é necessário alguma 
intervenção para levantamento de dados que possibilitem maior elucidação do 
histórico. Cabe lembrar que a entrevista compreende os aspectos 
biopsicossocial e ainda, que estes dados são fundamentais para a elucidação 
do diagnóstico de enfermagem. 
 
Exame Físico 
Finalidade: levantamento de dados sobre o estado de saúde do paciente e 
anotação das anormalidades encontradas para ter subsídios para o diagnóstico 
e posterior prescrição e evolução da assistência de enfermagem. O enfermeiro 
deverá realizar as seguintes técnicas: inspeção, ausculta, palpação e 
percussão, de forma criteriosa. 
 
 Como realizar o exame físico ? 
Diagnóstico de Enfermagem (parcial) 
O enfermeiro após ter analisado os dados colhidos no histórico, identificará os 
problemas de enfermagem. Estes, em nova análise levam a identificação das 
necessidades básicas afetadas e do grau de dependência do paciente em 
relação a enfermagem, para o seu atendimento. 
 
Prescrição de Enfermagem 
 É a determinação global da assistência de enfermagem que o paciente deve 
receber diante do diagnóstico estabelecido.A prescrição é resultante da análise 
do diagnóstico de enfermagem, examinado-se os problemas de enfermagem, 
as necessidades básicas afetadas e o grau de dependência.A prescrição de 
enfermagem é o conjunto de medidas decididas pelo enfermeiro, que direciona 
e coordena a assistência de enfermagem ao paciente de forma individualizada 
e contínua. 
 
Evolução de Enfermagem 
É o registro feito pelo enfermeiro após a avaliação do estado geral do paciente. 
Desse registro devem constar os problemas novos identificados, um resumo 
sucinto em relação aos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a 
serem abordados nas 24 horas subsequentes. 
 
Exame Físico de Enfermagem 
 
Objetivos 
1. Definir, detalhadamente, a resposta do paciente ao processo da doença, 
especialmente aquelas respostas tratáveis por ações de Enfermagem; 
2. Comprovar os dados obtidos na entrevista onde a enfermeira deve avaliar 
não somente as respostas verbais, como respostas não verbais; 
3. Estabelecer relacionamento inter pessoal no qual consiste no 
desenvolvimento de confiança na estrutura, bem como na equipe e na figura do 
enfermeiro em destaque; 
4. Estabelecer os principais dados do histórico para avaliar resultados das 
intervenções de Enfermagem. 
 
 Realizar um exame físico satisfatório é essencial para a Assistência de 
Enfermagem. 
 Deve-se obedecer a um sentido céfalo-caudal (cabeça-pés), considerando 
todos os segmentos corporais, sua simetria, integralidade e funcionalidade; 
seguindo os passos terapêuticos: Inspeção, Palpação, Percussão e Ausculta. 
 
Passos terapêuticos: 
Inspeção 
 É a observação detalhada, com a vista desarmada, da superfície externa 
do corpo (aspecto, cor, forma, tamanho e movimento), bem como das 
cavidades que são acessíveis por sua comunicação com o exterior. 
- começa ao primeiro encontro com o paciente, sendo a mais importante de 
todas as técnicas. 
- é um exame minucioso e sistemático que visa ao comportamento do paciente 
e ao do seu corpo. 
- com conhecimento e experiência, o examinador pode tornar-se sensível a 
indicações visuais. 
- o examinador começa cada fase do exame inspecionando a parte específica 
com os olhos. 
 
Ausculta 
 É o procedimento pelo qual se detectam os sons produzidos dentro do 
organismo, utilizando o estetoscópio. 
 
Palpação 
- envolve tocar a região ou a parte corporal que se acabou de observar e notar 
o estado das diversas estruturas. 
- com a experiência vem a capacidade de distinguir as variações do normal ao 
anormal. 
- é feita de modo organizado de uma região à outra. 
 Percussão 
 Consiste em golper a superfície explorada do corpo (exploração), para 
produzir sons que permitam avaliar as estruturas pelo tipo de som produzido. 
- a percussão ajuda a determinar se o tecido subjacente é sólido ou se contém 
ar ou líquido. 
- são produzidos sons audíveis e vibrações palpáveis, que podem ser 
distinguidos pelo examinador. 
 
Exame Físico Geral 
 
Pressão arterial 
Valores limites: Adulto: 90 x 60 ou 140 x 90 mmHg / Criança: 70 x 40 ou 90 x 
60 mmHg 
Pulso: Adulto: 60 a 100 bat/min / RN: 140 bat/min / Criança: 100 a 130 bat/min 
 
Temperatura: febre > 37,8 ºC 
Freqüência respiratória: Adulto: 16 a 20 mov/min / Criança: 20 a 40 mov/min 
Peso e altura 
Estado nutricional: normal, obeso, desnutrido. Utilizar o índice de massa 
corpórea (IMC): peso (em Kg) dividido pelo quadrado da altura (em metros). 
IMC normal é de 18 a 26, abaixo indica desnutrição e acima indica obesidade. 
Verificar também se houve ganho ou perda ponderal ( quantos Kg e em quanto 
tempo). 
Nível de consciência: alerta (acordado), consciente ou inconsciente, orientado 
ou desorientado no tempo e espaço, com falhas de memória, com ausências, 
confuso, torporoso, sedado, comatoso. No paciente grave, a avaliação 
neurológica é feita através da escala de coma de Glasgow ( ver anexo 1). 
Movimentação: deambula, deambula com ajuda, restrito ao leito, acamado, 
semi-acamado, movimenta-se no leito, não se movimenta. 
Pele: Coloração: palidez, icterícia, cianose (escala de +a 4+); rubor, manchas. 
 Umidade: normal ou ressecada. 
 Edema: anasarca (edema generalizado) 
 Lesões de pele, úlceras de pressão. 
Mucosas: Coloração: cianose, icterícia, corada, descorada (escala de +a 4+). 
 Hidratação: mucosas hidratadas ou desidratadas (escala de + a 4+). 
 
Exame neurológico 
Nível de consciência 
 
Consciente: quando o indivíduo é capaz de se relacionar consigo mesmo e 
com o meio ambiente, utilizando a memória, do raciocínio (responder 
adequadamente a um estímulo verbal), expressão. 
Orientado:em tempo (dia, mês, anos, hs...) e espaço (local). 
Alterações: confuso, desorientado. 
Tomar cuidado com a relação de tempo, pois depois de muito tempo sem 
relógio, tv, etc; até nós podemos ficar sem saber o dia. Prestar atenção com 
idosos que perdem a memória recente fisiologicamente. 
 
Avaliação 
Consciente 
Incosciente (coma) 
 
 Em neurologia a avaliação é subjetiva, exceto os extremos, então se deve 
descrever o estado do paciente.Não é possível quantificar. 
Confuso: responde a estímulos verbais, mas de forma inadequada ao estímulo. 
Ex.: Dormiu bem? É teve jogo hoje. Pode estar associado à agitação psico-
motora. 
Sonolento: algumas patologias ao sistema nervoso, fazem com que o sono, 
que é fisiológico se torne patológico. O indivíduo não acorda facilmente, dorme 
praticamente o tempo todo - depressão do Sistema Nervoso Central. Nos 
poucos momentos em que acorda, responde de modo adequado, mas logo 
adormece. Deve-se avaliar com qual estímulo ele acorda (verbal, toque, 
doloroso, etc), se acorda e responde adequadamente ao estímulo. 
Obnubilato: indivíduos muito mais sonolentos. Não consegue responder 
adequadamente com frases completas. 
Torporoso: só consegue responder com palavras curtas, como: sim, não, é. 
 Estímulos para avaliação do nível de consciência 
 Verbais: - Normal Toque: - Toque 
 - Alto - Doloroso 
 
Pupilas 
Normais 
Isocóricas: mesma forma e tamanho bilateralmente. 
Fotorreagentes: reação à luz (contrai). 
 
Alterações 
Anisocóricas: diferença de tamanho entre as duas. 
Midriótica/ miótica: alterações de tamanho, pupilas normais de 0,3 a 0,7mm. 
 
Avaliação 
Técnica para avaliar: observar as duas e compara-las. Depois fechar os olhos e 
mandar abrir, colocando a luz (da lanterna) direta no olho, sendo um de cada 
vez e 
 
observar a fotorreação. 
*Se estiverem alteradas (sem contrair) pode ter ocorrido uma lesão no nervo 
craniano (3º par- óculo motor) responsável pelo músculo esfincter da pupila e 
sua dilatação. 
 
Força motora 
 Preservada ou normal 
Paresia: diminuição da forca 
Plegia: ausência de forca (sem movimentos). 
 
Avaliação 
- Levantar os membros e sustentá-los um tempo (1 por vez). 
- Apertar a mão (observando os músculos usados). 
 
Sensibilidade 
Preservada ou normal 
-térmica 
-tátil 
-dolorosa 
 
Avaliação 
Térmica: usando um objeto quente e outro frio, passar por todo segmento 
corpóreo, comparando o lado direito e o esquerdo. 
Tátil: usando um papel (ou qualquer outro objeto sem temperatura como pêlos 
de um pincel), também passar por todo segmento corpóreo. 
Dolorosa: usando uma agulha, dar picadinhas (sem furar) no tórax e nos 
membros. 
 Deve ser efeito somente com pacientes conscientes, pois as respostas 
serão avaliadas. Na avaliação térmica, o paciente (de olhos fechados) dizer se 
é quente ou frio que está sentindo. E na tátil e dolorosa o paciente, também de 
olhos fechados, deve dizer a localização do estímulo (mão, bochecha, perna, 
etc). 
 
 
Escala de Coma de Glasgow 
ABERTURA OCULAR 
Espontânea 4 
Responde a estímulo verbal 3 
Responde a estímulo doloroso 2 
Nenhuma resposta 1 
MELHOR RESPOSTA VERBAL 
Orientado 5 
Confuso 4 
Palavras impróprias 3 
Sons incompreensíveis 2 
Nenhuma resposta 1 
MELHOR RESPOSTA MOTORA 
Obedece aos comandos 6 
Localiza e retira os estímulos 5 
Localiza o estímulo 4 
Responde em flexão 3 
Responde em extensão 2 
TOTAL 
 
O resultado varia de 3 a 15 pontos, onde o total de 15 pontos indica um 
indivíduo neurologicamente normal e a menor pontuação, de 3 pontos, indica o 
paciente completamente arreativo (possível morte encefálica). Um escore 
menor ou igual a 8 indica o ponto crítico das alterações do nível de consciência 
e pode definir um indivíduo em estado de coma. 
 
Cabeça e pescoço 
 Crânio 
 Sem anormalidades, presença de lesões no couro cabeludo, incisões, 
drenos, cicatrizes, cefaléia. Quando houver TCE (Trauma crânio encefálico): 
palpar o crânio a procura de abaulamentos, edema, ferimentos profundos. 
Couro cabeludo 
 Verificar lesões, crostas, pediculose. 
 
Face 
 Observar aspecto geral, sem anormalidades, desvio de rima ou paralisia 
facial, expressão de dor, coloração. 
Olhos 
 Visão normal, acuidade visual diminuída, uso de lentes ou óculos, 
presença de processos inflamatórios ou infecciosos, exoftalmia, ptose 
palpebral. 
 Pupilas: fotorreagentes, isocóricas ou anisocóricas, miose ou midríase. 
 Alterações de coloração ou lesões: conjuntiva, esclerótica (amarela indica 
icterícia) e córnea. 
Nariz 
 Sem anormalidades, presença de lesões (especificar), secreções (aspecto 
da secreção), ocorrência de epistaxe e observar forma e tamanho, que poderão 
estar alterados nos traumatismos ou tumores, corrimento claro endonasal 
(líquor), sangue por trauma. 
Boca 
 Sem anormalidades, presença de lesões (especificar), alteração de 
coloração, cáries, falhas dentárias, gengivite, próteses, língua saburrosa, 
hemorragias. Orofaringe: verificar amígdalas, notando a presença de processos 
inflamatórios ou infecciosos. 
Orelha 
 Audição normal, acuidade auditiva diminuída, uso de prótese, presença de 
processos inflamatórios ou infecciosos, queixa de zumbido, leões nos pavilhões 
auriculares. 
Pescoço 
 Sem anormalidades, presença de linfonodos, tireóide aumentada, estase 
jugular venosa (expressa na escala de + a 4+, e observada com o paciente a 
45º), presença de cicatrizes, lesões, dispositivos venosos, traqueostomia. 
Observa a postura, que deve ser vertical, e presença de rigidez de nuca (pode 
indicar processos meníngeos agudos). 
 
 
Tórax - Sistema respiratório 
Inspeção 
Estática: forma do tórax, simetria das mamas, exame da musculatura, 
condições da pele, presença de cicatrizes, comparação entre as regiões do 
tórax, abaulamentos e retrações. Algumas deformidades: 
- tórax em funil ou peito escavado: o diâmetro ântero-posterior está diminuído, 
com compressão do coração e grandes vasos; 
- peito de pombo: aumenta o diâmetro ântero-posterior, e o osso esterno é 
deslocado para a frente (asma e raquitismo); 
- tórax em tonel: aumento do diâmetro ântero-posterior (doenças pulmonares 
crônicas como enfizema pulmonar e bronquite) 
Dinâmica: tipo respiratório, expansibilidade, abaulamentos expiratórios, 
retrações. 
Tipo respiratório: 
- eupnéico (normal), 
- dispnéico (falta de ar), 
- taquipnéia (respiração rápida e superficial), 
- hiperpnéia ou hiperventilação (respiração rápida e profunda), 
- bradipnéia (respiração lenta com diminuição da freqüência respiratória), 
- Cheyne-Stokes (hiperventilação em ritmo crescente, com um pico e decresce 
até apnéia), 
- atáxica (irregular, superficial ou profunda com períodos de apnéia), 
- Kussmaul (profunda com períodos de apnéia), 
- apnéia (ausência de respiração). 
Palpação 
Verificar: 
1. Regiões dolorosas; 
2. Expansibilidade bilateral: assimetria da expansibilidade torácica tem como 
causas mais comuns o derrame pleural, pneumonia lobar e obstrução 
brônquica unilateral; 
3. Nódulos ou massas; 
4. Frêmito tátil. 
 
Percussão 
 Consiste na técnica de avaliação de sons pela percussão da parede 
torácica nos espaços intercostais com a mão. Determina se os tecidos estão 
cheios de ar, líquidos ou são sólidos. 
 Os sons podem ser: 
- Som claro pulmonar: timbre grave e oco, tecido pulmonar normal; 
- Som hipersonoro ou ressonante: indicam aumento de ar nos pulmões ou 
espaço pleural - encontrado em pacientes com enfizema pulmonar; 
- Som timpânico: som oco, encontrado no pneumotórax; 
- Som maciço: encontrado em pacientes com derrame pleural; 
- Som sub-maciço: encontrado em pacientes com pneumonia. 
Ausculta 
 Procedimento mais importante para avaliar o fluxo aéreo pela árvore 
traqueo-brônquica. 
Ruídos respiratórios: 
- Murmúrio vesicular:auscultado por toda a extensão torácica, sendo mais 
intenso nas bases pulmonares; 
- Brônquico: é auscultado sobre o murmúrio esternal, na expiração; 
- Bronco-vesicular: auscultado anterior e posterior, sobre as grandes vias 
aéreas; 
Ruídos adventícios (sons anormais): 
- estertores: sons descontínuos e intermitentes, classificados como: - finos: 
suaves e com timbre agudo (pneumonias e fase inicial da insuficiência 
cardíaca); 
- grossos: som mais intenso e grave, na expiração (bronquite e bronquiectasia); 
- Roncos: ocorrem em consequência da passagem do ar através de estruturas 
repletas de secreção; 
- Sibilos: decorrente da passagem de ar por vias aéreas estreitas. Estão 
associadas principalmente à asma e broncoconstrição (miado de gato); 
- Atrito pleural: inflamação pleural,ruído semelhante àquele ouvido quando se 
atrita um pedaço de couro a outro; 
- Cornagem: respiração ruidosa devido a obstrução em nível de laringe ou 
traquéia (edema de glote ou aspiração de corpos estranhos) 
Exemplos: 
· Expansibilidade bilateral simétrica, som claro pulmonar, murmúrios vesiculares 
presentes, sem ruídos adventícios ou MV +, sem ruídos adventícios. 
· Dispnéia, expansibilidade bilateral diminuída, som maciço em base D, 
murmúrios vesiculares diminuído em ápices, com roncos em base D. 
Sistema circulatório 
Inspeção 
 Paciente em decúbito dorsal, desnudo até a cintura e inspetor à direita do 
paciente. Verificar: 
- Ictus cordis (situado no 5º espaço intercostal à esquerda, pode ou não ser 
visível e palpável); 
- Pulsações epigástricas; 
- ocorrência do levantamento sistólico - movimentos do esterno. 
 
Palpação 
 Ictus cordis, pulsações epigástricas. 
 Artérias: pulsos artérias (intensidade, amplitude, frequência, ritmo e tipos), 
sopros e diferença de pressão nos quatro membros. 
 
Ausculta 
Focos da ausculta: são locais onde a ausculta cardíaca é melhor (som mais 
alto). 
- Foco aórtico: à direita, 2º espaço intercostal; 
- Foco pulmonar: à esquerda, 2º espaço intercostal; 
- Foco tricúspide: parte inferior do esterno, junto ao processo xifóide; 
- Foco mitral: 5º espaço intercostal, na linha m clavicular. 
Verificar: 
Bulhas: - ritmicidade: rítmicas (tum-tá), arrítmicas. 
Fonese: normofonéticas, hipofonéticas, hiperfonéticas. 
Cliques: som produzido por próteses valvulares. 
Sopros: tempo (sistólico ou diastólico), localização (em qual foco), 
irradiação e intensidade (escala de + a 4+) 
Exemplo: 
· Bulhas rítmicas normofonéticas, 2 tempos sem sopro ou BRNF 2t s/ sopros. 
Abdome 
 Topografia abdominal 
 O abdome pode ser dividido em quadrantes ou em regiões: 
Quadrantes 
 Uma linha horizontal e uma vertical se cruzam na cicatriz umbilical, 
dividindo o abdome em: 
 
 
 
 Divide-se o abdome é em nove regiões: 
 
 
 
 
 
 
 
Quadrante superior direito Quadrante superior esquerdo 
Quadrante inferior direito Quadrante superior esquerdo 
Hipocôndrio direito 
Epigastro ou 
Regiaõ epigástrica 
Hipocôndrio esquerdo 
Flanco direito 
Mesogastro ou 
região periumbilical 
Flanco esquerdo 
Região inguinal direita 
ou 
fossa ilíaca direita 
Hipogastro ou 
região supra púbica 
Região inguinal esquerda 
ou 
fossa ilíaca esquerda 
Manobras propedêuticas básicas, ordem: 
- inspeção 
- ausculta 
- percussão 
- palpação 
 
Lembrar: a ordem dos passos terapêuticos se alteram no abdome, pois a 
percussão e a palpação estimulam o peristaltismo e assim alteram a ausculta. 
 Inspeção 
 Examinador à direita do paciente. 
Forma: plano, escavado, distendido, globoso. 
Condições da pele: normal, ressecada, com lesões, cicatrizes, estrias. 
Presença de cateteres, drenos ou ostomias (especificar localização). 
 
Ausculta 
 Ruídos hidroaéreos (RHA): ar faz turbilhões sonoros na parte líquida das 
alças intestinais. 
 A ausculta começa no quadrante inferior direito e acompanha os ruídos 
hidroaéreos ao longo dos cólons. Podem ser auscultados de 5 a 35 ruídos por 
minuto. Para determinar ausência de ruídos hidroaéreos deve ausculta 5 min. 
 Ruídos hidroaéreos: presentes, ausentes, intensidade (hipoativos, 
hiperativos). 
 
Percussão 
 Determinação do tamanho e localização de vísceras sólidas, presença e 
distribuição de gases, líquidos e massas, auxilia na localização da dor. 
 Sons timpânicos (ar), maciços (vísceras maciças, massas), submaciços 
(porção preenchida por material líquido, semi-sólido). Predomínio som 
timpânico. 
 
Palpação 
 Superficial: corre uma das mãos ao longo do abdome, passando pelos 
quadrantes, em sentido horário. Pressionar para baixo cerca de 1 cm 
procurando massas e áreas dolorosas. 
 Profunda: confirmar as queixas do paciente, revelar áreas sensíveis à 
pressão. 
 Teste de descompressão brusca (DB): faz uma compressão profunda na 
região inguinal direita e faz-se uma descompressão rápida e brusca, revelando 
dor ou não (se dor, suspeita de apendicite). 
 Visceromegalias: palpação do fígado e baço: pede-se para o paciente 
inspirar, o diafragma empurra-os para baixo, facilitando a palpação e 
verificação de sua consistência. Fígado normal: macio, não palpável ou até 
2cm do RCD (rebordo costal direito). Fígado doente: endurecido e consistência 
pétrea. Baço normal: não palpável. 
 Consistência: flácido, tenso. 
 Sensibilidade: áreas dolorosas. Avaliar a dor: tipo, localização, 
intensidade, duração, irradiação. 
 Presença de massas e líquidos. 
 
Genito-urinário 
 Masculino 
Inspeção, se necessário palpação 
- glande, prepúcio, bolsa escrotal, distribuição dos pelos 
- dor em alguma região 
- condições da glande, secreção, retração do prepúcio 
- condições de higiene 
- condições da bolsa escrotal 
 
Feminino 
Inspeção, se necessário palpação 
- distribuição dos pelos pubianos 
- características dos grandes e pequenos lábios 
- alterações anatômicas 
- confirmar queixas 
- presença de secreção (tipo, coloração, odor) 
 Presença de sondas (verificar o tipo de sonda, tempo de sondagem e 
condições da sonda) e drenos 
Membros 
 Inspeção: Condições da pele: cicatrizes, hematomas, lesões. 
 Presença de dispositivos: venosos, arteriais, talas gessadas, drenos. 
 Condição da rede venosa, perfusão periférica e coloração das 
extremidades. 
 Presença de edema. 
Palpação: Pulsos: características: volume (cheio ou filiforme), ritmicidade 
(regular ou irregular). 
 Perfusão periférica: teste de enchimento capilar no leito ungueal. 
 Avaliação de edemas (com escala de+ a 4+). 
Sensibilidade e força motora: plegia, paresia. 
Variações de temperatura. 
 
REGULAMENTAÇÃO 
DECISÃO COREN-SP/DIR/008/99 
"Normatiza a Implementação da Sistematização da Assistência de 
Enfermagem - SAE - nas Instituições de Saúde, no âmbito do Estado de 
São Paulo." 
O Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo, no uso de suas 
atribuições a que alude a Lei 5905/73 e a Lei 7498 de 25 de junho de 1986, e 
tendo em vista deliberação do Plenário em sua 485ª reunião ordinária, 
realizada em 19 de outubro de 1999, e ainda,Considerando a Constituição 
Federativa do Brasil, promulgada em 05 de outubro de 1988 nos artigos 5o, XIII 
e 197;Considerando os preceitos da Lei no. 7498 de 25 de junho de 1986, e o 
Decreto Lei no. 94406 de 28 de junho de 1987, no artigo 8o., I, alíneas c, e, f ; 
termos que dispõe a Resolução COFEN-160/93; 
Considerandoque a Sistematização da Assistência de Enfermagem - SAE 
- sendo atividade privativa do Enfermeiro, utiliza método e estratégia de 
trabalho científico para a identificação das situações de saúde/doença, 
subsidiando a prescrição e implementação de ações de Assistência de 
Enfermagem que possam contribuir para a promoção, prevenção, recuperação 
e reabilitação em saúde do indivíduo, família e comunidade;Considerando a 
institucionalização do SAE como a prática de um processo de trabalho 
adequado às necessidades da comunidade e como modelo assistencial a ser 
aplicado em todas as áreas de assistência à saúde pelo Enfermeiro; 
Considerando que a implementação do SAE constitue, efetivamente, na 
melhoria da qualidade da Assistência de Enfermagem; 
Decide: 
Artigo 1o. Ao Enfermeiro incumbe: 
I- privativamenteA implantação, planejamento, organização, execução e 
avaliação do processo de enfermagem, que compreende as seguintes etapas: 
Consulta de EnfermagemCompreende o histórico ( entrevista ), exame físico, 
diagnóstico, prescrição e evolução de enfermagem.Para a implantação da 
assistência de enfermagem ,devem ser considerados os aspectos essenciais 
em cada uma das etapas, conforme descriminados a seguir: 
HistóricoConhecer hábitos individuais e biopsicosociais visando a adaptação 
do paciente a unidade e ao tratamento , assim como a identificação de 
problemas. 
Exame FísicoO enfermeiro deverá realizar as seguintes técnicas: inspeção, 
ausculta, palpação e percussão, de forma criteriosa, efetuando o levantamento 
de dados sobre o estado de saúde do paciente e anotação das anormalidades 
encontradas para validar as informações obtidas no histórico. 
Diagnóstico de EnfermagemO enfermeiro após ter analisado os dados 
colhidos no histórico e exame físico, identificará os problemas de enfermagem , 
as necessidades básicas afetadas, grau de dependência e fará um julgamento 
clínico sobre as respostas do indivíduo, da família e comunidade aos 
problemas/processos de vida vigentes ou potenciais. 
Prescrição de EnfermagemA prescrição de enfermagem é o conjunto de 
medidas decididas pelo enfermeiro, que direciona e coordena a assistência de 
enfermagem ao paciente de forma individualizada e contínua., objetivando a 
prevenção, promoção, proteção, recuperação e manutenção da saúde. 
Evolução de EnfermagemÉ o registro feito pelo enfermeiro após a avaliação 
do estado geral do paciente. Desse registro devem constar os problemas novos 
identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os 
problemas a serem abordados nas 24 horas subsequentes. 
Artigo 2o. A implementação da Sistematização da Assistência de 
Enfermagem - SAE - torna-se obrigatória em toda Instituição de Saúde, 
pública e privada, como Hospital, Casa de Saúde, Asilo, Casa de Repouso, 
Unidade de Saúde Pública, Clínicas e Ambulatórios, Assistência Domiciliar 
(Home-Care); 
Artigo 3o. A implementação do SAE, considerando-se a necessidade de 
ocorrer, préviamente, a organização dos Serviços de Enfermagem, obedecerá 
aos seguintes prazos a seguir: 
oAté 30.07.2000 : a todos os pacientes considerados graves/críticos e de UTI (adulto, infantil 
e neo-natal) e um mínimo percentual de 10 à 20 % a ser determinado pelo 
Enfermeiro, nos casos de Assistência Domiciliar - Home Care - e Ambulatórios, 
considerando-se a incidência epidemiológica e ou cadastro epidemiológico 
associado aos níveis de riscos envolvidos; 
oAté 30.07.2001 :a todos os pacientes internados ou assistidos (casos de Ambulatórios, 
Assistência Domiciliar - Home Care - ) . 
Artigo 4o. A implementação do SAE nas Unidades de Saúde Pública deverá 
obedecer aos seguintes prazos a seguir: 
Até 30.07.2000 : ao paciente portador de Doença crônico-degenerativa, 
Doença transmissível sexual ou não, Gestantes de risco, e aos enquadrados 
dentro do programa de imunização, em todos os postos de saúde, dentro de 
um percentual de 10 à 20 % a ser determinado pelo Enfermeiro, considerando-
se a incidência epidemiológica e ou cadastro epidemiológico associado aos 
níveis de riscos envolvidos; 
Até 30.07.2001 : a todo o paciente portador de Doença crônico-degenerativa, 
Doença transmissível sexual ou não, Gestantes de risco, e aos enquadrados 
dentro do programa de imunização, em todos os postos de saúde; 
Artigo 5o. A implementação do SAE deverá ser registrada formalmente no 
prontuário do paciente/cliente, devendo ser composta por: 
o Histórico de Enfermagem 
o Exame Físico 
o Prescrição da Assistência de Enfermagem 
o Evolução da Assistência de Enfermagem 
o Relatório de Enfermagem 
Parágrafo único: nos casos de Assistência Domiciliar - Home Care - , este 
prontuário deverá permanecer junto ao paciente/cliente assistido, de acordo 
com o disposto no Código de Defesa do Consumidor 
Artigo 6o. Os casos omissos no presente ato decisório serão resolvidos pelo 
COREN-SP. 
Artigo 7o. A presente decisão entraráem vigor após homologação pelo COFEN 
e devida publicação no órgão de Imprensa Oficial do Conselho.São Paulo, 19 
de outubro de 1999. 
Ruth Miranda de Camargo Leifert 
Presidente 
Decisão homologada pelo Conselho Federal de Enfermagem através da 
DECISÃO COFEN 001/2000 de 04 de janeiro de 2000.