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Faculdade de Zootecnia, Veterinária e Agronomia – PUCRS Curso de Medicina Veterinária Cirurgia Veterinária II 8) NEFRECTOMIA # CONCEITO: É a remoção cirúrgica total de um rim. # INDICAÇÕES: • trauma e hematoma renal; • cisto renal; • hidronefrose; • neoplasia; • abscesso renal (pielonefrite avançada); • parasita renal (Dioctophima renale - Fig. 09); • ectopia ureteral. Fig. 09 – Dioctophima renale. Helminto que pode ser encontrado no interior dos rins e cavidade abdominal de cães. # PRÉ-OPERATÓRIO: 1. avaliar ambos os rins - é importante certificar-se de que o rim que permanece está funcional; 2. estabilizar o paciente nas seguintes enfermidades: • choque; • infecção; • uremia; • desequilíbrio ácido-base. Prof. Daniel Roulim Stainki 21 Faculdade de Zootecnia, Veterinária e Agronomia – PUCRS Curso de Medicina Veterinária Cirurgia Veterinária II # TÉCNICA CIRÚRGICA: Os rins estão encobertos na região sub-lombar pelo peritônio, quantidades variáveis de gordura peri-renal e pela cápsula renal. A artéria renal dos cães, particularmente a artéria renal esquerda, é freqüentemente ramificada, enquanto que veias renais múltiplas são freqüentemente encontradas em gatos. Pode-se chegar aos rins através de uma abordagem retro-peritonial de flanco ou na linha média ventral. A abordagem abdominal ventral é favorável porque ambos os rins e o abdome podem ser completamente examinados. A incisão inicia na parte cranial do abdome e estende-se caudalmente tanto quanto necessário, normalmente do apêndice xifóide até a cicatriz umbilical. O rim esquerdo é exposto usando-se o mesentério do cólon descendente como uma rede, a fim de posicionar as alças intestinais à direita. E o rim direito é exposto da mesma maneira, através da elevação da porção descendente do duodeno e pelo posionamento das outras alças do intestino para a esquerda do mesoduodeno. O rim é livre de seus ligamentos sub-lombares através de dissecação romba, pequena hemorragia pode ocorrer dos vasos capsulares hipertrofiados, que pode ser controlada por meio de cauterização ou pinçamento dos mesmos. A artéria renal é isolada e ligada através de ligadura dupla, preferentemente com fio não absorvível (seda nº 2-0 ou 3-0). Em cães a veia ovariana esquerda deve ser identificada, por que a mesma não drena para a veia cava posterior mas sim para a veia renal, devendo ser preservada. A veia renal deve ser ligada da mesma forma que a artéria renal. O ureter é dissecado e duplamente ligado o mais próximo possível da bexiga (seda nº 2-0), evitando a retenção de urina no ureter remanescente. A cavidade abdominal é lavada e suturada de forma rotineira. OBS: Em casos de neoplasias ou processos infecciosos, deve-se ligar primeiramente a veia renal, para evitando metástases durante o procedimento. A ligadura em massa da artéria e veia renal não é conveniente, pela possibilidade do deslocamento da ligadura ou desenvolvimento de fístula artério-venosa. # PÓS-OPERATÓRIO: • monitorizar o paciente para qualquer sinal de insuficiência renal; • antibioticoterapia se necessário. # PROGNÓSTICO: Favorável se o outro rim estiver funcionando em perfeitas condições. Prof. Daniel Roulim Stainki 22 Faculdade de Zootecnia, Veterinária e Agronomia – PUCRS Curso de Medicina Veterinária Cirurgia Veterinária II 9) NEFRECTOMIA PARCIAL # CONCEITO: É um procedimento cirúrgico no qual realizamos a remoção parcial de um rim. # INDICAÇÕES: Traumatismo em um pólo renal que atinja menos que 50% do rim. # DIAGNÓSTICO: Comumente feito por cirurgia exploratória (ocasionalmente). # TÉCNICA CIRÚRGICA: • ressecção por sutura: a abordagem é feita semelhante a nefrectomia. Após a elevação do rim para a sua inspeção, procede-se a colocação de um clamp bulldog na artéria renal. Incidi-se a cápsula renal em toda a circunferência do pólo afetado rebatendo-a sobre a parte normal do parênquima renal (± 5mm). Coloca-se a ligadura com categute cromado nº 1 ou 2 em torno do pólo afetado, incluindo uma pequena parte do parênquima sadio, aperta-se a ligadura cortando o parênquima até atingir da pelve renal, onde completa-se o nó. Após seccionar o pólo afetado, a cápsula é então refletida sobre o parênquima exposto e suturada por meio de pontos isolados simples (categute 4-0 ou 3-0). O clamp vascular é removido, observa-se o grau de hemostasia e procede-se a nefropexia. A síntese abdominal é rotineira. # PÓS-OPERATÓRIO: • antibioticoterapi; • manter a diurese. # PROGNÓSTICO: Favorável. 10) NEFROTOMIA # CONCEITO: É a abertura e o fechamento cirúrgico do rim. Prof. Daniel Roulim Stainki 23 Faculdade de Zootecnia, Veterinária e Agronomia – PUCRS Curso de Medicina Veterinária Cirurgia Veterinária II # INDICAÇÃO: Nefrolitíases (Fig. 10): 1. etiologia - geralmente secundária a pielonefrite; 2. sinais clínicos - se for unilateral não são evidentes. Se bilateral pode acarretar em uremia. Dor: observada na região lombar, devido à infecção aguda ou pela passagem de cálculos pelo ureter. Ocorrência de hematúria; 3. diagnóstico - sinais clínicos (dor e hematúria) e por radiografias renais. Fig. 10 – Procedimento de nefrotomia em um canino. Percebe-se a presença de um nefrólito localizado no interior da pelve renal. # PRÉ-OPERATÓRIO: • combater a uremia e o desequilíbrio hidroeletrolítico; • antibioticoterapia em casos de infecções (24 horas antes da cirurgia), baseada na cultura e antibiograma. # TÉCNICA CIRÚRGICA: Após a realização da abordagem ao rim injuriado, procede-se a oclusão dos vasos renais através de um clamp vascular (pinça bulldog) ou com fita umbilical e um tubo de borracha (torniquete de Rommel), por no máximo 24 minutos. Não deve-se ocluir o ureter, e deve-se procurar manusear o parênquima renal com delicadeza, evitando a sua compressão contra o cálculo. Estabiliza-se o rim com uma mão e promove-se uma incisão longitudinal de pólo a pólo no rim, aprofundando-a até a pelve renal. Ao chegarmos na pelve encontraremos as litíases que devem ser removidas cuidadosamente. Depois de removidos os cálculos, a pelve deve ser lavada com solução salina para a remoção de possíveis micro-cálculos. A técnica de síntese renal é iniciada pela aproximação do parênquima renal por meio de pontos de reparo horizontais (Wolff - categute 2-0) e a cápsula renal é suturada por pontos contínuos simples ou isolados simples (categute 4-0). Deve-se apenas fazer a aproximação dos tecidos, pois com a liberação do fluxo sangüíneo o rim irá inchá-lo, até Prof. Daniel Roulim Stainki 24 Faculdade de Zootecnia, Veterinária e Agronomia – PUCRS Curso de Medicina Veterinária Cirurgia Veterinária II atingir seu tamanho original, e, se as suturas estiverem muito apertadas, ocasionarão ruptura do parênquima e cápsula renal. Devolve-se o rim a sua posição anatômica e realiza-se a nefropexia na parede abdominal. A cavidade abdominal é fechada de forma usual. # PÓS-OPERATÓRIO: • antibioticoterapia por 3 a 5 dias; • repouso absoluto por 72 horas; • manter a diurese para a saída de coágulos sangüíneos; • controlar a hematúria. SUGESTÃO DE LEITURA: ROSIN, E. Nefrectomia. In: BOJRAB, M.J. Cirurgia dos pequenos animais.3ª ed. São Paulo: Roca,1996 . cap.24 . p. 346-348. STONE, E. A. Remoção de nefrólitos. In: BOJRAB, M. J. Cirurgia dos pequenos animais. 3ª ed. São Paulo: Roca, 1996. cap.24 . p. 348-351. VAN SLUIJS, F. J. Atlas de cirurgia de pequenos animais. São Paulo: Manole, 1992.141 p. Prof. Daniel Roulim Stainki 25
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