Complicações sistemicas em anestesia local

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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 143
Edvaldo Dória dos Anjos
Ricardo Wathson Feitosa de Carvalho
COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS
EM ANESTESIA LOCAL
INTRODUÇÃO
A descoberta de substâncias que causam perda da sensibilidade foi, sem dúvida, um dos
maiores marcos da história médica e odontológica, possibilitando a realização de
procedimentos cirúrgicos sem dor, fato que era considerado uma utopia nos meios
acadêmicos.
Até 1842, as anestesias mais utilizadas eram por meio do emprego do ópio, de plantas,
como o meimendro e a mandrágona, e do vinho. Magias e orações também faziam
parte do tratamento, principalmente durante a Idade Média. Depois de 1842, o emprego
do éter constituiu um método anestésico de sucesso. Começou a ser substituído, na segunda
metade do século seguinte, pelo clorofórmio, elemento mais barato e de efeito duradouro.1
A crescente demanda de fármacos utilizados em clínicas, consultórios e ambulatórios por
profissionais da área odontológica que contribuem para o controle de diversas doenças da
cavidade bucal, bem como de outros fármacos utilizados para tratamentos sistêmicos, fez
com que fosse necessária a atenção constante à terapêutica medicamentosa nos cursos de
formação em odontologia.2
As soluções anestésicas locais são os fármacos mais empregados na prática odontológica,
apresentando grande margem de segurança clínica.3 De fato, se for levado em consideração
o número de anestesias locais realizadas em todo o mundo, a incidência de reações adversas
é praticamente desprezível.4 Entretanto, elas ocorrem, podendo gerar situações de extrema
gravidade e até mesmo casos fatais.5
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144 COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS EM ANESTESIA LOCAL
É de fundamental importância que o cirurgião-dentista tenha pleno conhecimento sobre a
droga, sua farmacocinética e farmacodinâmica, possíveis reações adversas e o cálculo da
dosagem máxima permitida para cada paciente em particular.
OBJETIVOS
Ao final da leitura deste capítulo, espera-se que o leitor seja capaz de:
ƒ entender possíveis causas de complicações sistêmicas em anestesiologia local;
ƒ reconhecer os procedimentos para conduzir as complicações sistêmicas em
anestesiologia local;
ƒ identificar a dosagem máxima das substâncias anestésicas locais e vasoconstritores
para cada paciente nas diversas situações clínicas no dia-a-dia dos profissionais.
ESQUEMA CONCEITUAL
Sais anestésicos
Escolha do sal anestésico
Complicações decorrentes da utilização dos
sais anestésicos
Cálculo da dosagem anestésica
Complicações sistêmicas decorrentes
do uso de anestésicos locais
Ação clínica dos anestésicos locais
Classificação dos anestésicos locais
Anestesiologia em odontologia
Vasoconstritores
Dosagem anestésica máxima de
segurança recomendada
Utilização de anestésicos locais em
pacientes com distúrbios sistêmicos
Utilização de anestésicos locais em
pacientes pediátricos
Caso clínico
Conclusão
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AÇÃO CLÍNICA DOS ANESTÉSICOS LOCAIS
Os anestésicos locais são substâncias químicas que, em contato com a fibra nervosa,
possuem a propriedade de interromper todas as modalidades de influxo nervoso.
Quando aplicados em terminações nervosas ou em troncos nervosos condutores de
sensibilidade, bloqueiam transitoriamente a transmissão do potencial de ação em
todas as membranas nervosas excitáveis.6
Os anestésicos locais, após serem injetados, primeiramente efetuam sua ação clínica e
depois são absorvidos. Entram na corrente sangüínea e se distribuem por todos os
compartimentos orgânicos, concentrando-se, em maior quantidade, na musculatura
esquelética.7 O sistema nervoso central (SNC) e o sistema cardiovascular (SCV) são
especialmente suscetíveis às suas ações.
Quando introduzida na corrente circulatória, a base anestésica age sobre todas as membranas
excitáveis. A maioria das reações sistêmicas dos anestésicos locais está relacionada ao seu
nível sangüíneo ou plasmático. Quanto maior o nível, mais intensa é a ação clínica.8
A capacidade de ligação do fármaco às proteínas teciduais e plasmáticas, sua rapidez de
inativação e a associação com vasoconstritores determinam o tempo de duração de seu
efeito clínico.9 Já a lipossolubilidade relaciona-se ao potencial da solução anestésica.
A natureza da ligação química entre a cadeia de hidrocarboneto central e a porção
aromática da solução anestésica é importante para determinar inúmeras propriedades
do anestésico local, incluindo o modo de biotransformação e de excreção. O grupo
amida, pela sua menor capacidade alergênica, é atualmente o mais utilizado no
controle da dor trans e pós-operatória.10
Um aspecto importante da anestesia local é determinar a perda da sensibilidade sem
perda de consciência, diferenciando-se assim da anestesia geral.10
CLASSIFICAÇÃO DOS ANESTÉSICOS LOCAIS
Os sais anestésicos locais são classificados de acordo com a estrutura química de sua cadeia
intermediária em dois tipos: éster e amida.
A molécula de um típico anestésico local é dividida em três partes: um grupo aromático,
uma cadeia intermediária e um grupo terminal de amina secundária ou terciária.
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146 COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS EM ANESTESIA LOCAL
A parte aromática confere propriedades lipofílicas à molécula, enquanto o grupo amínico
fornece hidrossolubilidade.
A porção intermediária é importante sob dois aspectos: fornece a separação necessária
entre as extremidades lipofílicas e hidrofílicas do anestésico local, e a ligação química entre
a cadeia de hidrocarboneto central e a porção aromática serve como base para a classificação
da maioria dos anestésicos locais em dois grupos, os ésteres (-COO-) e as amidas (-NHCO-)
(Figura 1).7
Existem dois grupos de anestésicos locais com características químicas e com poder de
sensibilização alérgica diferentes. São eles:11
ƒ ésteres do ácido benzóico (benzocaína, clorprocaína, cocaína, piperocaína, procaína,
propoxicaína e tetracaína), em que um dos seus produtos metabólicos, o ácido
paraminobenzóico, é capaz de produzir sensibilização;
ƒ amidas (lidocaína, prilocaína, mepivacaína, articaína e bupivacaína), que têm raro
poder de sensibilização e não produzem ligações cruzadas entre si.
De acordo com a duração, os anestésicos locais podem ser classificados em compostos de
ação curta (lidocaína, prilocaína, articaína e mepivacaína, sem vasoconstritores),
intermediária (lidocaína, prilocaína, articaína e mepivacaína, com vasoconstritores) e longa
(bupivacaína).7
Figura 1 – Estrutura química de um anestésico local típico.
Tipo éster (-COO-) e tipo amida (-NHCO-).
Fonte: Malamed (2005).7
R COO
R2
R3
N
R NHCO
R3
R4
NR2
Parte
lipófila
Cadeia
intermediária
Parte
hidrófila
R1
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 147
SAIS ANESTÉSICOS
Os sais anestésicos para uso odontológico mais comumente encontrados no Brasil são
lidocaína, prilocaína, articaína, mepivacaína e bupivacaína, todos do tipo amida.12,13
Em 1948, a lidocaína tornou-se o primeiro anestésico local do tipo amida a ser
comercializado, substituindo a procaína, anestésico do tipo éster, como droga de escolha
para o controle da dor.7 Por ser o anestésico local mais amplamente utilizado em medicina e
odontologia, atualmente é considerada o padrão-ouro,10 servindo de comparação para muitos
estudos sobre anestésicos locais presentes na literatura mundial.14
Os anestésicos locais do tipo éster foram muito difundidos com o nome comercial de procaína.
Entretanto, devido à sua instabilidade, pouca potência e penetrância, foram gradativamente
substituídos pelos anestésicos locais do grupo amida,que apresentam soluções mais estáveis
com reações de sensibilidade raríssimas.15
Os vasoconstritores, quando adicionados ao sal anestésico, atuam diminuindo a
velocidade de absorção, prolongando a ação anestésica, aumentando a potência,
reduzindo o nível plasmático e a quantidade a ser injetada,3 decrescendo o risco de
toxicidade. Os mais comumente encontrados no mercado brasileiro são adrenalina,
noradrenalina, felipressina, fenilefrina e levonordefrina,12 que possuem indicações
de acordo com a situação clínica.
ESCOLHA DO SAL ANESTÉSICO
Aspectos como a necessidade ou não de cirurgia, tempo cirúrgico, técnica anestésica e
potencial de possíveis reações tóxicas locais e sistêmicas devem ser considerados no que diz
respeito à escolha do anestésico local.16
Malamed7 aponta o intervalo de tempo necessário para o controle da dor, a possibilidade de
desconforto e de automutilação no período pós-operatório, a necessidade de hemostasia
durante o tratamento e o estado clínico do paciente como importantes fatores a serem
considerados na seleção do anestésico local.
A maior dúvida na seleção de um anestésico local não está relacionada à base anestésica,
mas aos vasoconstritores, que apresentam maiores efeitos adversos e contra-indicações.17
A prescrição correta do anestésico local em pacientes saudáveis e em portadores de patologias
sistêmicas é importante para o conforto e proteção do paciente durante o tratamento
odontológico.
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148 COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS EM ANESTESIA LOCAL
COMPLICAÇÕES DECORRENTES DA UTILIZAÇÃO DOS SAIS ANESTÉSICOS
A toxicidade por anestésicos locais deve-se aos níveis plasmáticos elevados que eles
apresentam. Pode ser causada por uma injeção intravascular inadvertida ou pela violação
iatrogênica da dose máxima permitida por mg/kg.18
A maioria das reações adversas pode ser minimizada com o cuidado no momento
da execução da técnica anestésica e da adoção dos procedimentos, atentando-se
para anamnese, posição supina do paciente, aspiração ao injetar o anestésico local,
utilização de soluções que não contenham metilparabeno, injeções lentas, além de
uma dose total específica para cada paciente.11,19
Rood19 alerta que, quando ocorrer um evento adverso como resultado da injeção de anestésico
local, a verdadeira natureza do problema deverá ser cuidadosamente considerada.
Isso é importante para que não seja sugerido que uma reação alérgica tenha ocorrido diante
de sinais clínicos consistentes e bem conhecidos de causas comuns às reações adversas
decorrentes de injeções dentais. A alergia aos anestésicos locais é considerada rara,20 e a
reação imunológica verdadeira representa apenas 1% das reações adversas dos anestésicos
locais.21
Um dos erros mais importantes e mais freqüentes na prática odontológica consiste
no emprego, de forma sistemática, do mesmo anestésico local por ser o mais seguro
ou o mais potente.14
A utilização correta de diversas formulações de anestésicos locais em patologias sistêmicas
como o hipertireoidismo, diabete e asma brônquica deve ser do conhecimento de alunos e
profissionais de odontologia. Tortamano e colaboradores17 relataram que os profissionais
apresentam insegurança na seleção do anestésico local, acentuando-se ainda mais a dúvida
diante da indicação em casos de pacientes portadores de patologia sistêmica e na condução
de uma complicação sistêmica decorrente de um anestésico local.
ANESTESIOLOGIA EM ODONTOLOGIA
A palavra anestesia significa perda ou diminuição da sensibilidade, sob qualquer uma de
suas formas, provocada por algum agente, como trauma mecânico, hipotermia, anoxia,
agentes neurolíticos, irritantes e agentes químicos (anestésicos locais).7 A anestesia tem
como finalidade aliviar a dor ou evitar sua ocorrência durante as intervenções cirúrgicas.22
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Os procedimentos odontológicos deveriam idealmente visar ao menor tempo possível
de realização, mínimo de trauma nos tecidos, redução do estresse do paciente e
pouco ou nenhum desconforto no pós-tratamento. Diante disso, destaca-se a
importância da escolha adequada de uma solução anestésica para cada caso
específico.23
As propriedades desejáveis dos anestésicos locais incluem:22
ƒ não irritar os tecidos;
ƒ não causar lesão permanente às estruturas nervosas;
ƒ apresentar baixa toxicidade sistêmica;
ƒ apresentar tempo mais curto possível de latência da droga;
ƒ duração de ação suficiente para a realização do procedimento cirúrgico;
ƒ ter ação reversível.
Inúmeros fatores podem interferir na qualidade de uma anestesia bucal. Os mais
freqüentes dizem respeito a variações anatômicas, tipo de técnica utilizada, escolha correta
da solução de acordo com o tipo de paciente, região a ser anestesiada e tipo de procedimento
a ser realizado.24
A potência de um anestésico é descrita como a menor concentração de anestésico que
bloqueia a condução do impulso nervoso dentro de um período de tempo específico. Está
relacionada a várias propriedades físico-químicas, incluindo atividade vasodilatadora
intrínseca, difusão tissular e lipossolubilidade.25
A lipossolubilidade é essencial para a penetração da droga em várias barreiras
existentes entre o local da aplicação e o local de ação específica, incluindo a bainha
nervosa. Quanto mais lipossolúvel, mais potente é a droga.26
O tempo de latência é o período compreendido entre o término da infiltração anestésica e
o cessar da sensibilidade dolorosa. Essa propriedade deve-se, principalmente, à influência
exercida pelo pH tecidual e o pKa das soluções anestésicas.6
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150 COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS EM ANESTESIA LOCAL
1. Qual a diferença entre o mecanismo de ação dos anestésicos locais e o dos fármacos em
geral?
A) Ao contrário dos fármacos em geral, o anestésico local entra na corrente sangüínea
e depois inicia sua ação.
B) Ao contrário dos fármacos em geral, o anestésico local age na terminação nervosa e
depois entra na corrente sangüínea.
C) Ao contrário dos fármacos em geral, o anestésico local age na terminação nervosa,
sendo eliminado.
D) Ao contrário dos fármacos em geral, o anestésico local age na terminação nervosa,
sendo metabolizado.
Resposta no final do capítulo
2. Um anestésico local, ao ser administrado, efetua sua ação clínica e depois entra na cor-
rente sangüínea, sendo distribuído por todo o organismo. Onde o anestésico local se
encontra em maior quantidade?
A) Sistema cardiovascular.
B) Sistema Nervoso Central.
C) Na musculatura esquelética.
D) Nos ossos.
Resposta no final do capítulo
3. Quais são os anestésicos locais do tipo amida?
A) Lidocaína e procaína.
B) Prilocaína e cocaína.
C) Articaína e bupivacaína.
D) Propoxicaína e mepivacaína.
Resposta no final do capítulo
4. Dentre os diversos tipos de anestésicos locais existentes, qual deles é considerado padrão-
ouro e utilizado para comparação como os demais tipos?
A) Lidocaína.
B) Prilocaína.
C) Mepivacaína.
D) Articaína.
Resposta no final do capítulo
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 151
VASOCONSTRITORES
Na odontologia moderna, é difícil atingir o controle adequado da dor sem a inclusão do
vasoconstritor nas soluções anestésicas locais. Ele é contra-indicado somente pelo estado
clínico do paciente ou em uma necessidade de execução de tratamento de duração
curta.2
O uso de vasoconstritores pode gerar efeitos adversos em pacientes que fazem uso
de antidepressivos tricíclicos, antagonistas betaadrenérgicos, anestésicos voláteis,
cocaína e outros produtos vasoconstritores.18
Os vasoconstritores mais utilizados em associações com as soluções anestésicas locais
sãoa adrenalina (epinefrina), noradrenalina (norepinefrina), levonordefrina, fenilefrina e a
felipressina.27 A adrenalina encontra-se disponível em concentrações de 1:50.000 (lidocaína),
1:100.000 (lidocaína e articaína) e 1:200.000 (lidocaína, articaína, prilocaína e bupivacaína).10
A adrenalina é uma amina simpaticomimética, produzida pela medula da glândula supra-
renal, que atua nos receptores alfa e betaadrenérgicos (o efeito beta é mais significativo).
Sua ação é bastante expressiva no miocárdio. Atua no SCV aumentando a pressão sistólica
e diastólica, o débito cardíaco, o volume sistólico, a freqüência cardíaca, a força de contração
e o consumo de oxigênio pelo miocárdio. Essas ações levam a uma redução geral da
eficiência cardíaca.7,28 Inúmeros autores enfatizam que a anestesia local com adrenalina é
segura, desde que se respeitem as técnicas anestésicas e as doses máximas permitidas.7,29
A dose máxima de adrenalina, em paciente saudável, é de 0,2mg por sessão, ao passo que,
em pacientes cardiopatas, é de 0,04mg (Quadro 1). Complicações sérias se desencadeiam
com doses superiores a 0,5mg, sendo que doses acima de 4mg são letais. Em pacientes
portadores de hipertermia maligna, a dose máxima é de 0,1mg.7
A noradrenalina precisa ser usada com o dobro da concentração da adrenalina para fornecer
efeitos similares. É encontrada nas concentrações de 1:25.000, 1:30.000, 1:50.000 e
1:100.000 nas soluções anestésicas.30 Em quantidades fisiológicas (0,5ìg/kg), favorece o
aparecimento de respostas mediadas principalmente pelos receptores alfaadrenérgicos, como
a elevação da pressão arterial sistólica, diastólica, com bradicardia reflexa, em conseqüência
do reflexo vagal.31
A dose máxima de noradrenalina, em paciente saudável, é de 0,34mg por sessão, ao passo
que, para pacientes cardiopatas, é de 0,14mg.
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152 COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS EM ANESTESIA LOCAL
A Tabela 1 apresenta a quantidade de vasoconstritor usada para cada paciente (adrenalina
e noradrenalina).
A levonordefrina possui 15% da potência da adrenalina e pode ser encontrada em soluções
com associações de mepivacaína na concentração de 1:20.000.10 Tem ação semelhante à
da adrenalina, apresentando maior estabilidade e menor potência quando administrada em
iguais concentrações.32
A fenilefrina tem potência bastante reduzida, se comparada à adrenalina, razão que justifica
o seu uso habitual na concentração de 1:25.000. Promove, como ação direta, a
vasoconstricção periférica, por atuação nos receptores alfaadrenérgicos. Possui a capacidade
de liberar noradrenalina nas terminações sinápticas do SNC, contribuindo para seus efeitos
alfaadrenérgicos, como aumento da resistência periférica, diminuição da atividade venosa
e, conseqüentemente, aumento da pressão arterial sistólica, diastólica e média, com
bradicardia reflexa.32
A felipressina, geralmente associada à prilocaína, possui um efeito local, não
atuando nos receptores do sistema nervoso simpático. Apresenta ação ocitócica e
antidiurética, o que contra-indica seu uso em gestantes. Pode ser administrada
em pacientes com hipertireoidismo, sem maiores problemas, por não ser uma
catecolamina.10,22 É um análogo sintético do hormônio antidiurético, a vasopressina,
apresentando-se como uma amina, não-simpaticomimética, classificada como
vasoconstritor. Possui ação vasoconstritora inferior à da adrenalina e à da
noradrenalina. Não apresenta efeito no miocárdio e não é arritmogênica.33
Por atuar na musculatura lisa vascular, a felipressina não possui bom efeito hemostático,
não sendo indicado seu uso na busca de hemostasia. A infusão endovenosa acidental em
altas doses pode aumentar a resistência vascular periférica, diminuir a freqüência cardíaca e
o débito cardíaco do paciente.
Tabela 1
QUANTIDADE DE VASOCONSTRITOR POR PACIENTE
Vasoconstritor
 Adrenalina (epinefrina)
Noradrenalina (noraepinefrina)
Paciente saudável
0,2mg
0,34mg
Paciente cardiopata
0,04mg
0,14mg
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 153
O efeito primário da felipressina, quando utilizada em doses típicas do anestésico local, é a
vasoconstrição sem nenhuma outra resposta cardiovascular significante.25 Neder e
colaboradoresl 34 consideram a associação prilocaína a 3% com felipressina a 0,03UI segura
para a utilização em pacientes hipertensos.
Em gestantes, é recomendado o uso de lidocaína com vasoconstritor. Os anestésicos locais
podem atravessar a barreira placentária, mas geralmente não são prejudiciais, a não ser que
sejam administradas quantidades excessivas.18
O profundo conhecimento do fármaco, incluindo sua farmacocinética e farmacodinâmica,
possíveis reações adversas, cálculo da dosagem máxima individual, condição sistêmica do
paciente por meio de detalhada anamnese, bem como o uso criterioso do fármaco,
especificamente para cada caso, fazem com que o percentual de complicações com o uso
de vasoconstritores associado a soluções anestésicas praticamente inexista.35
COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS DECORRENTES
DO USO DE ANESTÉSICOS LOCAIS
A toxicidade causada pelos anestésicos locais deve-se, na maioria dos casos, à
injeção intravascular acidental e à administração extravascular excessiva, podendo
variar de acordo com o nível de absorção, redistribuição tecidual e metabolismo da
droga ou a potência intrínseca do anestésico.36
O nível plasmático do fármaco depende da velocidade de absorção, distribuição e eliminação.
A bupivacaína é o anestésico local que possui maior meia-vida de eliminação, enquanto a
procaína possui o menor tempo. A meia-vida de eliminação é conceituada como o tempo
necessário para que a concentração plasmática da droga decresça a 50%.7
A injeção intravascular acidental pode ocorrer em todos os tipos de técnica anestésica local.
As vias infiltrativas, intra-ósseas, intrabucais e os bloqueios (principalmente do nervo alveolar
inferior) possuem alta taxa de ocorrência. Estudos clínicos com seringa de aspiração em
punções, durante anestesia local, têm demonstrado que os vasos sangüíneos são atingidos
em uma freqüência de 3,2 a 19%.37,38 O bloqueio do nervo alveolar inferior é a técnica com
maior taxa de aspiração positiva, de 10 a 15% (Tabela 2). 7
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154 COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS EM ANESTESIA LOCAL
Como fatores predisponentes para o desencadeamento de reação de superdosagem
anestésica, estão os relacionados ao paciente, ao agente e à via que será administrada.
Dentre os fatores relacionados ao paciente, enquadram-se idade, peso, gênero, genética,
presença de doença e uso concomitante de outros fármacos. Entre os fatores relacionados
ao fármaco, estão vasoatividade, concentração, dose, via de administração, velocidade de
administração e presença de vasoconstritor na substância anestésica.7
A toxicidade envolve o SNC e o SCV. Um sinal sistêmico clássico de toxicidade por anestésico
local é a dormência perioral. Entretanto, se esse é o efeito desejado com o bloqueio
anestésico, os sinais adicionais precisam ser reconhecidos.18
Outros sinais clínicos de toxicidade incluem taquicardia, hipertensão, sonolência, confusão,
tinido e gosto metálico. Os sinais progressivos incluem tremores, alucinações, hipotensão,
bradicardia e diminuição do rendimento cardíaco. Os sinais tardios incluem inconsciência,
convulsões, disritmias ventriculares e parada respiratória e circulatória.18
Caso ocorra uma reação de superdosagem, o profissional deve interromper o
tratamento, tranqüilizar o paciente, colocá-lo em posição supina, administrar oxigênio
e aguardar a melhora do quadro clínico, monitorizando os sinais vitais. Em casos
graves, instituir o suporte básico de vida e solicitar suporte médico de urgência e
emergência.39 Caso haja crise convulsiva prolongada,por mais de 5 minutos, em
que os mecanismos naturais inibitórios parecem perder sua eficácia, é prudente
administrar 5 a 10mg de diazepam, sem diluição, por via intravenosa, proporcionando
um estágio de sedação, mais ou menos importante, segundo a dose total
administrada.14
Tabela 2
TÉCNICAS ANESTÉSICAS E TAXAS DE ASPIRAÇÃO POSITIVA
Técnica anestésica Taxa de aspiração positiva
Bloqueio do nervo alveolar inferior 10 a 15%
Vazirani-Akinosi < 10%
Bloqueio do nervo incisivo e mentoniano 5,7%
Bloqueio do nervo alveolar superior posterior 3,1%
Bloqueio do nervo alveolar superior médio 3%
Gow-Gates 2%
Bloqueio do nervo palatino 1%
Bloqueio do nervo alveolar superior anterior 0,7%
Fonte: Malamed (2005).7
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 155
As reações adversas aos anestésicos locais podem ser de dois tipos, as farmacológicas
(A) e as idiossincráticas (B). As reações do tipo A são dose-dependentes e previsíveis segundo
a farmacologia de cada fármaco, representando cerca de 80% de todas as reações adversas.
Entretanto, essas reações tornam-se irrelevantes se os parâmetros de dose de administração
recomendados dos anestésicos forem respeitados. As reações do tipo B são mais raras e
mais sérias, pois não podem ser previsíveis pela farmacologia dos anestésicos.20
Os autores atentam para a importância da obtenção de uma boa história do paciente,
através de completa investigação pelo cirurgião-dentista, principalmente quando houver
suspeita de casos de reações alérgicas aos anestésicos locais.
Neder e colaboradores34 afirmam que os vasoconstritores contidos nas soluções
anestésicas também são responsáveis por alguns efeitos colaterais indesejáveis da
anestesia. As principais complicações advindas da anestesia local são lipotímia,
síncope, angina pectoris, hipotensão postural, broncoespasmo, reação anafilática e
infarto do miocárdio.40 Necrose tissular, trismo, enfisema, hematomas, infecção e
alergias são manifestações locais freqüentemente citadas.41
Lipotímia e síncope são dois termos cujas definições se confundem, o que os leva a serem
tratados como sinônimos. A lipotímia é comumente definida como um mal-estar passageiro,
caracterizado clinicamente por uma sensação angustiante e eminentemente de
desfalecimento, com palidez, suores, zumbidos auditivos e visão turva, em que raramente
ocorre perda de consciência. Já a síncope é definida como a perda repentina da consciência.39
No caso de ocorrência de um quadro clínico de lipotímia ou de síncope, o protocolo de
atendimento é o mesmo. O procedimento deve ser interrompido, pois é preciso avaliar o
grau de consciência do paciente, colocá-lo em posição supina, proporcionar permeabilidade
das vias aéreas e monitorizar os sinais vitais. Após a recuperação, o paciente pode ser
dispensado com acompanhante.39
Dentre as complicações sistêmicas da anestesia local, o choque anafilático é a
manifestação mais grave e que, de maneira habitual, provoca a morte do paciente
pela falta de preparo do profissional e de socorro adequado.42
Em caso de desencadeamento de uma reação anafilática, o protocolo diferencia-se
em duas situações: na presença ou ausência de sinais vitais. Na presença de sinais
vitais, deve-se colocar o paciente em posição supina, iniciar o suporte básico de
vida, solicitar auxílio médico, administrar broncodilatador (adrenalina) e oxigênio,
monitorizando o paciente. Após melhora do quadro clínico, deve-se iniciar terapêutica
adicional, que inclui anti-histamínico e corticosteróide, evitando uma possível
recorrência do quadro.7
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156 COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS EM ANESTESIA LOCAL
Em caso de ausência de sinais vitais, deve-se posicionar o paciente, iniciar o suporte básico
de vida, solicitar auxílio médico, administrar broncodilatador (adrenalina) e oxigênio,
monitorizando os sinais vitais enquanto se espera assistência médica.39
A toxicidade dos anestésicos locais envolve essencialmente o SNC e o SCV. A toxicidade
sistêmica se caracteriza, inicialmente, por excitação com convulsões tônico-clônicas e, por
último, depressão do SNC.41 O nível sangüíneo anticonvulsivante é de 0,5 a 4mcg/mL, a
dose pré-convulsivante é de 4,5 a 7mcg/mL e as doses acima de 7,5mcg/mL comumente
provocam convulsão tônico-clônica.7 Depressão dos centros bulbares reguladores da
respiração e batimento cardíaco (colapso cardiorrespiratório) ocorrem nas doses acima de
10mcg/mL.
A administração de anestésicos locais associados a vasoconstritores adrenérgicos
não deve ser indicada em pacientes hipertensos que fazem uso de medicação anti-
hipertensiva do tipo betabloqueadores não-seletivos ou diuréticos não-caliuréticos,
pois podem estar mais susceptíveis a possíveis precipitações de episódios hipertensivos
motivados por esses vasoconstritores.43
A síndrome da hipertermia maligna (HM) é um distúrbio metabólico grave que ocorre
em indivíduos geneticamente susceptíveis, quando expostos a determinados anestésicos
gerais e bloqueadores neuromusculares. Shinohara e colaboradores,44 em estudo sobre os
aspectos clínicos da HM e sua relação com os anestésicos locais, afirmam que, apesar de os
anestésicos do tipo amida serem apontados por diversos autores como indutores em potencial
da HM, podem ser utilizados sem maiores problemas em pacientes susceptíveis à síndrome
na prática clínica de rotina. Os autores apontam, ainda, o estresse e o eficaz controle da dor
como fatores determinantes a considerar no tratamento desses pacientes. Uma anamnese
criteriosa determinará a escolha do fármaco ideal.
Apesar da efetividade e da segurança dos anestésicos locais, a anestesia ainda é a maior
causa de medo e ansiedade nos pacientes. O estresse, uma manifestação psicossomática da
ansiedade e do medo, pode provocar aumentos na liberação endógena de adrenalina que
superam em até 40 vezes o nível usual, causando comportamento disruptivo, episódios de
síncope e reações psicogênicas.7 O medo de sentir dor retarda a procura ao cirurgião-dentista,
significando, muitas vezes, o agravamento e a complicação da patologia presente.45
A prilocaína, em altas doses, conduz o paciente à metaemoglobinemia, provocando
alterações no mecanismo de transporte sangüíneo do oxigênio. Após a administração, o
anestésico local é metabolizado, liberando metabólitos, dentre eles, a ortotoluidina, que se
liga à molécula de hemoglobina e ao ferro ferroso, convertendo-o em ferro férrico, que não
libera o oxigênio para os tecidos, causando hipóxia tecidual.18 Porém, apesar de alguns
autores apontarem que a metaemoglobinemia se instala sempre que mais de 1% da
hemoglobina passa para a forma férrica,46 estudos mais recentes apontam esse valor em
torno de 20%, o que torna tal fenômeno de mais difícil ocorrência.47
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 157
Dentre os anestésicos que podem causar um episódio de metaemoglobinemia, estão
a prilocaína, a articaína e a benzocaína.7,18 O azul de metileno a 1% (1 a 2mg/kg) e
o ácido ascórbico (100 a 200mg/dia) são os fármacos que aceleram a conversão do
ferro férrico em ferro ferroso, revertendo, assim, o quadro de metaemoglobinemia.
Porém, se administrados em excesso, também desencadeiam a metaemoglobinemia.
Meechan e colaboradores,48 em estudo clínico com utilização das soluções anestésicas
lidocaína com adrenalina a 1:80.000 e prilocaína a 3% com felipressina a 0,03UI/mL em 20
pacientes com transplante cardíaco realizado (Grupo 1) e 10 saudáveis como grupo de
controle (Grupo 2), não observaram alteração na freqüência cardíaca dos pacientes do Grupo
2. Já no Grupo 1, observou-se taquicardia significante 10 minutos após a administração da
droga em todos os pacientes. Os autores concluem que os efeitos cardiovasculares empacientes transplantados são dependentes do tipo de solução anestésica a ser utilizada,
apontando a prilocaína a 3% com felipressina a 0,03UI/mL como solução ideal a ser
administrada nesses pacientes.
Os anestésicos locais exercem efeito sobre a condução e a contratilidade do músculo cardíaco.
Baixas concentrações podem ter efeito reverso de arritmias (lidocaína), ao passo que doses
altas podem diminuir a contratilidade da fibra, determinando redução na freqüência cardíaca,
na pressão arterial e no débito cardíaco com colapso cardiovascular.8
Tem-se relatado reações alérgicas aos componentes de conteúdo de tubetes anestésicos
locais (Quadro 1),14 o bissulfeto de sódio (antioxidante) e o preservativo metilparabeno.18 Os
parabenos (metil, etil e propil) são incluídos como agentes bacteriostáticos em muitos
fármacos de múltiplo uso, em cosméticos e em alguns alimentos,2 estando, no Brasil, presentes
em todas as soluções anestésicas envasadas em tubete de plástico.
As soluções anestésicas locais, por serem mais largamente utilizadas, são consideradas
erroneamente como as que mais provocam reações alérgicas em odontologia.18
Quadro 1
COMPONENTES DE UM TUBETE ANESTÉSICO LOCAL
Anestésico local
Vasoconstritor
Fonte: Aytes e Escoda (1997).14
Metabissulfito de sódio
Metilparabeno (ausente nos tubetes
de vidro, com exceção da prilocaína)
Cloreto de sódio
Água estéril
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158 COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS EM ANESTESIA LOCAL
A reação alérgica se desencadeia com a exposição a determinado alérgeno, gerando
um estado de hipersensibilidade, que pode ser leve e tardio, até reações rápidas e
letais. Clinicamente, podem ser observados urticária, prurido, pápulas,
broncoespasmo, edema de faringe, hipotensão arterial e anafilaxia, sendo mais
comuns as reações dermatológicas localizadas.39
Os ésteres apresentam maior potencial alérgico do que os tipos amida. A procaína foi o
anestésico local tipo éster mais usado. Embora os ésteres não estejam mais em uso, os
clínicos ainda precisam estar cientes das alergias causadas por eles. A articaína, anestésico
local mais recente, é classificado como amida, mas apresenta ligações amida e éster, tendo
o potencial de causar reação alérgica em pacientes sensíveis ao enxofre (sulfa).18
Como forma de prevenir um episódio de reação alérgica, o profissional deve
questionar a história clínica do paciente, realizando uma boa anamnese e, se
necessário, solicitar um parecer e teste de alergia.
O protocolo para teste intracutâneo de alergia a anestésico usado na University of Southern
California School of Dentistry (USCSD), nos últimos vinte anos, envolve a administração de
0,1mL de cada um dos seguintes fármacos: cloreto de sódio a 0,9%, lidocaína a 1% ou 2%,
mepivacaína a 3% e prilocaína a 4%, sem metilparabeno, bissulfitos ou vasopressores.
Após a conclusão do teste de alergia a anestésico, sem reposta positiva, 0,9mL de uma das
soluções citadas, que não produziram reação alérgica, é injetado intra-oralmente por via
supraperióstea, sem anestesia tópica, acima de um dente anterior ou pré-molar da arcada
superior. Esse procedimento é considerado como prova do estímulo intra-oral e
freqüentemente provoca a reação alérgica, identificada clinicamente com episódio de síncope,
sudorese e palpitações.7
Na dúvida, o profissional deve considerar todos os pacientes como alérgicos e sempre ter
fármacos de emergência, equipamentos e treinamento para conduzir possíveis complicações.
O tratamento das reações alérgicas a anestésico baseia-se no tempo de início dos
sinais clínicos. No caso de reação alérgica tardia (após 60 minutos), o protocolo
consiste em administrar um anti-histamínico e solicitar avaliação médica. Já em caso
de reações imediatas (antes de 60 minutos), as medidas consistem em administrar
adrenalina, que atua como broncodilatador, e anti-histamínico, observar o paciente
por no mínimo 60 minutos e, se necessário, conduzi-lo à emergência médica. Após
a estabilização do quadro, prescrever anti-histamínico por três dias e solicitar parecer
de um alergista.39
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 159
Batista e Sant’Anna Filho49 e Mariano e colaboradores50 enfatizam que, como não está
disponível no mercado um anestésico local que preencha todas as necessidades clínicas, o
profissional deve conhecer as propriedades do fármaco, bem como as vantagens e
desvantagens de seu uso, a fim de eleger a solução anestésica a ser utilizada nos momentos
ideais.
5. Quais são as vantagens do uso de um anestésico local com vasoconstritor?
A) Menor toxicidade e maior sangramento.
B) Maior duração e maior toxicidade.
C) Menor quantidade e menor duração.
D) Menor toxicidade e menor sangramento.
Resposta no final do capítulo
6. Quais são as doses máximas de adrenalina por sessão que podem ser administradas em
pacientes saudáveis e em cardiopatas?
A) 0,2mg e 0,04mg.
B) 0,4mg e 0,2mg.
C) 0,02mg e 0,04mg.
D) 0,04mg e 0,02mg.
Resposta no final do capítulo
7. O nível sangüíneo do anestésico depende
A) da velocidade de absorção.
B) da lipossolubilidade.
C) da taxa de ligação protéica.
D) do pH.
Resposta no final do capítulo
8. Qual o anestésico local que possui o maior tempo de mei-vida de eliminação?
A) Lidocaína.
B) Mepivacaína.
C) Articaína.
D) Bupivacaína.
Resposta no final do capítulo
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160 COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS EM ANESTESIA LOCAL
9. Em caso de pacientes que apresentam uma reação anafilática sem a perda de sinais
vitais, qual a conduta indicada?
10. Quais anestésicos locais podem gerar um quadro clínico conhecido como
metaemoglobinemia?
A) Lidocaína e prilocaína.
B) Mepivacaína e articaína.
C) Lidocaína e bupivacaína.
D) Prilocaína e articaína.
Resposta no final do capítulo
11. Qual a dose de anestésico local que pode desenvolver uma crise convulsiva?
A) 0,1 a 0,5mcg/mL.
B) 0,5 a 4mcg/mL.
C) 4,5 a 7mcg/mL.
D) Acima de 7,5mcg/mL.
Resposta no final do capítulo
12. Na condição clínica em que o paciente relata, durante anamnese, ser alérgico à sulfa
(enxofre), qual tipo de anestésico é contra-indicado?
A) Lidocaína.
B) Prilocaína.
C) Mepivacaína.
D) Articaína.
Resposta no final do capítulo
13. Qual o principal componente dos anestésicos locais com vasoconstritor responsável por
episódios de reação alérgica?
A) Vasoconstritor.
B) Anestésico local.
C) Bissulfeto de sódio.
D) Cloreto de sódio.
Resposta no final do capítulo
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 161
14. Que sintomas clínicos demonstram o desencadeamento de reação alérgica à anestesia?
De que forma o profissional pode prevenir um episódio de reação alérgica?
15. Qual a ação da adrenalina no sistema cardiorrespiratório?
A) Vasodilatação.
B) Broncoconstrição.
C) Broncodilatação.
D) Nenhuma das alternativas anteriores.
Resposta no final do capítulo
16. Qual o principal efeito colateral dos anestésicos locais no SCV?
A) Hipotensão.
B) Hipertensão.
C) Hipotensão seguida de hipertensão.
D) Hipertensão seguida de hipotensão.
Resposta no final do capítulo
DOSAGEM ANESTÉSICA MÁXIMA
DE SEGURANÇA RECOMENDADA
Souza e Faria,51 em pesquisa de investigação clínica sobre intoxicação sistêmica por anestesia
local, adverte quanto à necessidade de uma rígida observância no que se refere à utilização
da dose terapêutica máxima para cada tipo de sal anestésico empregado e para cada paciente.
A indicação de doses máximas de anestésico pelos fabricantes pressupõe a
administração em indivíduos saudáveis (Tabela 3).14 Em indivíduos debilitados,
crianças, idosos ou sob uso de determinadas medicações, há necessidade de reduções
dadose total.52
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162 COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS EM ANESTESIA LOCAL
Para indivíduos adultos saudáveis, a dose máxima de lidocaína a 2%, recomendada pelos
fabricantes, é de 4,4mg/kg, sem ultrapassar 300mg;7 a dose máxima de prilocaína a 3% com
felipressina é de 6mg/kg, sem ultrapassar 400mg,7 ou sete tubetes; a dose aceitável de
mepivacaína, na presença ou não de um vasoconstritor, é de 4,4mg/kg, sem ultrapassar
300mg;7 a dosagem máxima da articaína a 4% recomendada é de 7mg/kg de peso, sem
ultrapassar 500mg e dose de 5mg/kg em crianças com idades entre 4 e 12 anos.7,53
O efeito da bupivacaína pode se prolongar por 12 horas. Doses totais em indivíduos
adultos saudáveis normais não devem ultrapassar 1,3mg/kg até atingirem 90mg. Essas doses
podem ser repetidas em intervalos de 3 horas, até um máximo de 400mg em 24 horas.16
A American Heart Association (AHA) recomenda que a dose máxima de adrenalina seja de
0,2mg para o paciente saudável, de 0,1mg para o paciente hipertenso e de 0,04mg para o
paciente cardiopata (Tabela 4).33
Tabela 3
DOSE ANESTÉSICA MÁXIMA PARA INDIVÍDUOS ADULTOS SAUDÁVEIS
Substância
Bupivacaína 1,3mg/kg 90mg
Lidocaína 4,4mg/kg 300mg
Mepivacaína 4,4mg/kg 300mg
Prilocaína 6mg/kg 400mg
Articaína 7mg/kg 500mg
Fonte: Aytes e Escoda (1997).14
Dose (mg/kg) Dose máxima (mg)
Tabela 4
DOSE MÁXIMA DE EPINEFRINA (ADRENALINA)
Paciente cardiopata (0,04mg)
Concentração
1:50.000 (0,02mg/mL)
1:100.000 (0,01mg/mL)
1:200.000 (0,005mg/mL)
Fonte: Louro e colaboradores (2001).33
Quantidade de tubetes
1
2
4
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 163
Alguns autores questionam a validade e a lógica da recomendação da dosagem máxima
pelos fabricantes, uma vez que não são levados em consideração fatores como variação de
absorção em diferentes localizações topográficas ou características inerentes de cada paciente,
como idade e presença ou não de doença.54
CÁLCULO DA DOSAGEM ANESTÉSICA
É muito comum nos dias atuais, tanto no meio acadêmico, quanto entre os
profissionais, a dúvida em relação ao número de tubetes que podem ser utilizados
por sessão. O que determina o limite máximo de tubetes que podem ser utilizados
é a solução anestésica ou o vasoconstritor nela contida, bem como suas doses
máximas. Talvez sejam essas as razões das dúvidas constantes.55
Antunes e colaboradores,56 em estudo realizado sobre o conhecimento dos alunos de
graduação de odontologia em relação à dosagem anestésica local nos diversos procedimentos
constituintes da prática odontológica, concluíram que a maioria dos alunos (96,6%) não
realiza o cálculo da dosagem a ser utilizada em seu paciente, e grande parte (72,7%) jamais
relaciona o peso do paciente ao cálculo de dosagem máxima.
Tais resultados denotam falta de preparo por parte dos acadêmicos de odontologia em
relação aos conhecimentos teóricos e práticos da anestesiologia. Maior atenção deve ser
dada ao tema em virtude de sua importância na prática clínica diária do cirurgião-dentista.56
Para calcular corretamente as doses anestésicas locais, é necessário considerar o
peso do paciente, a concentração do sal anestésico, a concentração do vasoconstritor
e as doses máximas para cada um deles.55 As tabelas 5, 6 e 73,55 explicitam como
calcular a dosagem anestésica máxima.
Tabela 5
CÁLCULO DA QUANTIDADE DE ADRENALINA EM CADA TUBETE
Emergência médica Solução anestésica
Adrenalina 1:1.000
1g em 1.000mL
1g = 1.000mg
1.000mg em 1.000mL
↓
 1mg/mL
Adrenalina 1:100.000
1g em 100.000mL1g = 1.000mg
1.000mg em 100.000mL
↓
0,01mg/mL
1 tubete (1,8mL)
0,018mg de adrenalina/tubete
Fonte: Prado e Salim (2004).3
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164 COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS EM ANESTESIA LOCAL
Tabela 6
CÁLCULO DA QUANTIDADE DE ANESTUBE LEVANDO EM CONSIDERAÇÃO
AS DOSES MÁXIMAS DE ADRENALINA 1:100.000
Paciente saudável Paciente cardiopata
Dose máxima de adrenalina
0,2mg (por sessão)
0,2mg ÷ 0,018 (adrenalina/tubete)
11 tubetes
Dose máxima de adrenalina
0,04mg (por sessão)
0,04mg ÷ 0,018 (adrenalina/tubete)
2 tubetes
Fonte: Prado e Salim (2004).3
Tabela 7
CÁLCULO DA QUANTIDADE DE ANESTUBE LEVANDO EM CONSIDERAÇÃO O SAL ANESTÉSICO
Prilocaína a 3%
Dose máxima de prilocaína para pacientes de 70 kg:
6mg/kg com máximo de 400mg
6mg – 1kg
Xmg – 70 kg
X = 420mg
(máximo 400mg)
3% = 3g em 100mL
3g = 3.000mg
3.000mg em 100mL
30mg/mL
30mg – 1mL
Ymg – 1,8mL (1 tubete)
Y = 54mg por tubete
 54mg – 1 tubete
400mg – Z tubete
Z = 7,4 tubetes
Fonte: Silva e Freitas (2006).55
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 165
17. Paciente saudável, pesando 70 kg, compareceu à clínica odontológica para se submeter
a procedimento cirúrgico (exodontia de dente incluso). O anestésico local disponível na
clínica é lidocaína a 3% 1:100.000. Qual a quantidade máxima de tubetes que pode ser
administrada?
A) 2 tubetes.
B) 3 tubetes.
C) 5 tubetes.
D) 7 tubetes.
Resposta no final do capítulo
UTILIZAÇÃO DE ANESTÉSICOS LOCAIS
EM PACIENTES COM DISTÚRBIOS SISTÊMICOS
Tenis,2 em estudo que avaliou o conhecimento científico de alunos de graduação em relação
à aplicabilidade clínica dos anestésicos locais em pacientes com distúrbios sistêmicos, como
diabetes, asma e hipertireoidismo, enfatiza a grande dificuldade e a insegurança na escolha
do fármaco de indicação ideal.
Ribas e Armonia27 afirmam que 75% dos cirurgiões-dentistas não realizam habitualmente a
tomada da pressão arterial de seus pacientes e, em 60,38% dos casos, preferem utilizar
anestésicos locais sem vasoconstritores nos pacientes hipertensos.
Pacientes com distúrbios cardiovasculares podem apresentar problemas quanto
à execução de procedimentos odontológicos e/ou tratamentos clínicos de rotina.
A hipertensão arterial sistêmica é o distúrbio mais freqüente, atingindo entre 15
e 20% da população adulta.27
A utilização de anestésicos locais com vasoconstritores em pacientes asmáticos não
é contra-indicada. Na realidade, a adrenalina até poderia ser benéfica por sua ação
sobre os receptores β2, promovendo um relaxamento da musculatura bronquiolar e
conseqüente melhora da respiração (broncodilatação).2
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166 COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS EM ANESTESIA LOCAL
Apesar de pacientes asmáticos serem considerados, por cirurgiões-dentistas e médicos, como
parte de um grupo de risco para reações alérgicas a anestésicos locais, a ação dessas
substâncias como fator predisponente ainda é discutível. Cetinkaya, 57 em um estudo com a
finalidade de verificar a sensibilidade alérgica em 125 crianças asmáticas ao cloridrato de
lidocaína, concluiu que nenhuma delas apresentou reação alérgica, assegurando que os
anestésicos locais podem ser utilizados com segurança em tais pacientes, a menos que uma
reação de hipersensibilidade prévia tenha sido relatada pelo paciente. A alergia a bissulfitos
ou metassulfitos de sódio é muito comum nesse tipo de pacientes, especialmente nos
asmáticos dependentes de corticosteróides.58
Pacientes medicados com inibidores da monoamino-oxidase correm risco de hipertensão
quando recebem a fenilefrina ou fármacos simpaticomiméticos, assim como aqueles com
hipertireoidismo, diabete melito, distúrbios cardíacos e os submetidos à ação de fármacos
anorexígenos e antidepressivos.59
A utilização de adrenalina como vasoconstritor é contra-indicada em caso de hipertireoidismo.
O mesmo acontece com o paciente que está recebendo anestésico geral halogenado (halotano,
metoxiflurano ou enflurano), pois essa substância sensibiliza o miocárdioe desencadeia
arritmias cardíacas. Nesses pacientes, o vasoconstritor mais recomendado é a felipressina,
com exceção de gestantes.2
Alguns autores estabeleceram um protocolo de preparo do paciente diabético que irá se
submeter à anestesia local. Dentre os cuidados, estão a ida do paciente a um médico
endocrinologista para a devida compensação metabólica do organismo, a administração
profilática com posologia terapêutica de antibióticos. Além disso, deve-se considerar a
possibilidade de administração de fármaco sedativo buscando minimizar a liberação de
adrenalina pelas glândulas supra-renais e dar um conforto maior ao paciente, bem como
verificar administração de insulina e alimentação adequada.
O ato operatório deve ser realizado preferencialmente pela manhã e em várias etapas para
minimizar o trauma e a sobrecarga tensional para o paciente. O pós-operatório deve ter
observação diária da ferida cirúrgica.60,61
Em um paciente jovem insulinodependente, se o profissional suspeitar do não-diagnóstico
ou de descompensação, não deve realizar o tratamento eletivo odontológico. Somente em
situações de urgência deve ser feito algo para aliviar o paciente da dor ou desconforto. Já
um paciente insulinodependente compensado por seu médico pode ser tratado como
paciente normal de rotina do tratamento odontológico. O anestésico local deve ser
recomendado em associação com a adrenalina a 1:200.000.2
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 167
No atendimento a pacientes diabéticos não-insulinodependentes descompensados ou
sem diagnóstico, é sensato intervir somente em urgências. Já o não-insulinodependente
compensado pode passar pela rotina do tratamento odontológico com os cuidados da
anestesia local, sem outras precauções especiais, contanto que as recomendações não
interfiram na sua terapêutica e dieta diária.2
O potencial de interações entre diversos fármacos e os vasoconstritores é freqüente.
Arritmias cardíacas, alterações na pressão arterial e na freqüência cardíaca são
observadas com administrações de doses de adrenalina, noradrenalina e
levonordefrina, em pacientes usuários de antidepressivos tricíclicos, fármacos
bloqueadores neuronais adrenérgicos (fentolamina, tolazolina, alcalóides do ergot,
fenotiazínicos (clorpromazina), propanolol e guanetidina) e halotano.62
UTILIZAÇÃO DE ANESTÉSICOS
LOCAIS EM PACIENTES PEDIÁTRICOS
Hirata e colaboradores, 63 em estudo com o objetivo de estabelecer os fatores que determinam
os volumes máximos, em mL, de anestésicos locais a serem administrados em odontopediatria,
apontam a idade, o peso e a superfície corporal como os principais fatores a observar para
o cálculo de dosagem anestésica local máxima em crianças.
Geralmente, não se obtém da indústria farmacêutica a realização de testes de fármacos na
população pediátrica. Portanto, as dosagens máximas dos fármacos são freqüentemente
desconhecidas. Além disso, a indústria farmacêutica reluta em recomendar doses pediátricas
máximas de um fármaco devido às variações de idade e peso.18
Duas fórmulas-padrão podem ser usadas para calcular a dosagem pediátrica das drogas: a
regra de Young, que se baseia na idade da criança, e a regra de Clark, que se baseia no peso
da criança (Quadro 2).18
Regra de Young
Regra de Clark
Dose da criança = idade da criança x dose do adulto
Idade + 12
Dose da criança = peso da criança x dose do adulto
70 kg
Fonte: Abubaker e Benson (2004).18
Quadro 2
FÓRMULA-PADRÃO PARA O CÁLCULO DA DOSAGEM PEDIÁTRICA
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168 COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS EM ANESTESIA LOCAL
É fácil exceder a dose máxima de anestésico local em um paciente pediátrico. O clínico
precisa estar especialmente atento se, por exemplo, uma criança requer a extração de vários
dentes em diferentes quadrantes. Se todos forem extraídos em uma mesma sessão, o clínico
deve ser muito cuidadoso com a quantidade de anestésico local administrado.
Outro aspecto a ser levado em consideração em pacientes pediátricos é o uso de
vasoconstritor, que limita a absorção do anestésico local pela vasculatura e, dessa forma,
diminui os efeitos sistêmicos, permitindo um aumento na dose. Portanto, a concentração
da solução anestésica e o uso de um vasoconstritor alteram a dose máxima a ser
administrada.18
O anestésico local mais seguro para o paciente pediátrico é a lidocaína a 2% com adrenalina
1:200.000. Um método simples de lembrar a dose pediátrica de lidocaína a 2%, com ou sem
vasoconstritor, é usar um tubete para 9,09kg.18
O potencial de desenvolver toxicidade é maior para os pacientes pediátricos e geriátricos. É
maior para os idosos por, geralmente, fazerem uso de outros fármacos que podem gerar
reação adversa e por terem metabolismo basal mais lento.18
18. Por que é importante verificar a pressão arterial dos pacientes antes de utilizar anestési-
cos locais?
19. É indicada a utilização de anestésicos locais com vasoconstritores em pacientes asmáti-
cos? Justifique sua resposta.
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 169
20. Analise as afirmativas em relação ao uso dos anestésicos locais em pacientes com distúr-
bios sistêmicos.
I – Pacientes medicados com inibidores da monoaminooxidase correm risco de hiper-
tensão quando recebem fenilefrina ou fármacos simpaticomiméticas.
II – A utilização de adrenalina como vasoconstritor é contra-indicada em caso de
hipertireoidismo.
III – Em paciente que está recebendo anestésico geral halogenado (halotano, metoxiflurano
ou enflurano), a levonordefrina deve ser usada como vasoconstritor.
Assinale a alternativa correta.
A) Somente a afirmativa I.
B) Somente as afirmativas I e II estão corretas.
C) Somente as afirmativas II e III estão corretas.
D) Todas as afirmativas estão corretas.
Resposta no final do capítulo
21. Descreva os cuidados a serem estabelecidos antes de submeter um paciente diabético à
anestesia local.
22. Utilizando a regra de Young, calcule a dosagem pediátrica de lidocaína a 2% para a
anestesia de um paciente de 11 anos de idade.
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170 COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS EM ANESTESIA LOCAL
CASO CLÍNICO
Paciente compareceu à clínica odontológica com uma lesão de furca no primeiro molar
inferior direito, sendo indicada exodontia do elemento dentário. Durante anamnese,
negou alterações sistêmicas e alergias e afirmou pesar 50kg.
A solução anestésica utilizada foi prilocaína a 4% com adrenalina. Após administrar
dois tubetes, o profissional iniciou o procedimento, porém o paciente relatava
sintomatologia dolorosa. Ao realizar uma nova anestesia, o profissional decidiu trocar
a solução anestésica a ser administrada, optando pelo uso de mepivacaína a 2% com
adrenalina 1:100.000.
23. Considerando os dados do caso clínico apresentado, assinale a alternativa que apresenta
a dose máxima de mepivacaína que ainda poderá ser usada, em tubetes:
A) 1,5 tubetes
B) 2 tubetes
C) 3 tubetes
D) 4 tubetes
Resposta no final do capítulo
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 171
CONCLUSÃO
Embora a indústria farmacêutica tenha se desenvolvido muito nas últimas décadas, ainda
não existe um anestésico considerado ideal ou melhor que os demais. Assim, o profissional
deve escolher, dentre os diversos tipos de anestésicos local disponíveis no mercado, aquele
que for mais indicado tanto para o paciente quanto para o procedimento que irá realizar.
Todos os profissionais que realizam anestesia local podem se deparar com uma complicação
sistêmica. Portanto, é de fundamental importância o conhecimento da farmacocinética e da
farmacodinâmica dos fármacos injetados, assim comoas dosagens máximas, contra-
indicações e conduta diante de uma emergência médica.
O melhor tratamento para as complicações sistêmicas advindas da anestesia local é, sem
dúvida, a prevenção, por meio de uma boa anamnese e de exame físico.
RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 1
Resposta: B
Comentário: Os anestésicos locais primeiro efetuam sua ação clínica e depois entram na
corrente sangüínea, sendo distribuídos por todos os compartimentos orgânicos,
metabolizados e excretados. Já os fármacos, em geral, primeiramente entram na corrente
sangüínea para depois desempenharem efeito clínico.
Atividade 2
Resposta: C
Comentário: Após ser administrado, o anestésico local efetua sua ação clínica e depois
entra na corrente sangüínea, sendo distribuído por todo o organismo. A musculatura
esquelética é a parte que recebe maior concentração do anestésico local por corresponder à
maior quantidade de massa corpórea do organismo.
Atividade 3
Resposta: C
Comentário: Lidocaína, prilocaína, articaína, mepivacaína, bupivacaína e etidocaína são os
anestésicos locais classificados como não-ésteres, ou seja, do tipo amida.
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172 COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS EM ANESTESIA LOCAL
Atividade 4
Resposta: A
Comentário: Em 1948, a lidocaína tornou-se o primeiro anestésico local do tipo amida a ser
comercializado, substituindo a procaína, anestésico do tipo éster, como fármaco de escolha
para o controle da dor. Por ser o anestésico local mais amplamente utilizado em medicina e
odontologia, atualmente é considerada o padrão-ouro,10 servindo de comparação para muitos
estudos sobre anestésicos locais presentes na literatura mundial.
Atividade 5
Resposta: D
Comentário: A utilização de um vasoconstritor associado à solução anestésica possibilita
maior duração, menor toxicidade, menor quantidade e menor sangramento.
Atividade 6
Resposta: A
Comentário: A dose máxima de adrenalina por sessão, em paciente saudável, é de 0,2mg.
Já para cardiopata, a dose máxima é de 0,04mg.
Atividade 7
Resposta: A
Comentário: O nível sangüíneo do anestésico depende da velocidade de absorção, velocidade
de distribuição e eliminação da droga.
Atividade 8
Resposta: D
Comentário: O tempo de meia-vida é o período necessário para que a concentração
plasmática da droga decresça a 50%. A bupivacaína é o anestésico local que apresenta o
maior tempo de meia-vida (2,7 horas), demorando mais para ser metabolizado.
Atividade 10
Resposta: D
Comentário: A prilocaína e a articaína, quando metabolizadas, produzem um metabólito
conhecido como ortotoluidina, que converte o ferro ferroso em ferro férrico, gerando hipóxia
tecidual por não liberar a molécula de oxigênio para os tecidos.
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 173
Atividade 11
Resposta: D
Comentário: O nível sangüíneo anticonvulsivante é de 0,5 a 4mcg/mL, a dose pré-
convulsivante é de 4,5 a 7mcg/mL e as doses acima de 7,5mcg/mL provocam convulsão
tônico-clônica.
Atividade 12
Resposta: D
Comentário: O uso de articaína é contra-indicado em paciente que relata ser alérgico à
sulfa, pelo fato de a articaína ter em sua composição esse elemento.
Atividade 13
Resposta: C
Comentário: O bissulfeto de sódio e o metilparabeno são os dois componentes da solução
de anestésico local responsáveis por reações alérgicas.
Atividade 15
Resposta: C
Comentário: A adrenalina (epinefrina) causa vasoconstrição no sistema vascular e
broncodilatação no sistema respiratório.
Atividade 16
Resposta: A
Comentário: O principal efeito dos anestésicos locais no SCV é a hipotensão, pelo fato de
possuírem propriedade vasodilatora.
Atividade 17
Resposta: C
Comentário:
70Kg 3%
4,4mg – 1kg 3g – 100mL 30mg – 1mL 1 tubete – 1,8mL
Xmg – 70kg 3000mg – 100mL 300mg – YmL Z – 10mL
X = 308mg 30mg/mL Y = 10mL Z = 5,55 tubetes
(Dose máxima é de 300mg) (Aproximadamente 5 tubetes)
Atividade 20
Resposta: B
Comentário: Em paciente que está recebendo anestésico geral halogenado (halotano,
metoxiflurano ou enflurano), o vasoconstritor mais recomendado é a felipressina, exceto
em gestantes.
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174 COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS EM ANESTESIA LOCAL
Atividade 23
Resposta: B
Comentário:
Prilocaína a 4% (6mg/kg, não ultrapassar 400mg)
50kg 4%
6mg – 1kg 4g – 100mL 40mg – 1mL
Xmg – 50kg 4000mg – 100mL Ymg – 3,6mL (2 tubetes usados)
X = 300mg 40mg/ml Y = 144mg (mg usados)
(dose máxima nesse caso)
Mepivacaína a 2% (4,4mg/kg, não ultrapassar 300mg)
50kg 2%
4,4mg – 1kg 2g – 100mL
Xmg – 50kg 2000mg – 100mL
X = 220mg 20mg/mL
(dose máxima nesse caso)
Mepivacaína a 2% - 220mg (menor das duas doses) – 144mg (dose já usada) = 76mg (dose
que ainda pode ser usada)
20mg – 1mL 1 tubete – 1,8mL
76mg – KmL Z tubete – 3,8mL
K = 3,8mL Z = 2,11 tubetes
A dose máxima de mepivacaína a 2% que ainda poderá ser usada nesse caso é de 3,8ml ou,
aproximadamente, dois tubetes. Erroneamente, a maioria dos profissionais acha que a falha
da anestesia é decorrente da solução anestésica (“comprei um lote ruim”), e não devido a
uma possível variação anatômica do paciente ou erro na técnica anestésica, o que é mais
provável. Assim, acabam decidindo trocar a solução anestésica usada. No caso da associação
de duas diferentes soluções anestésicas, a dose total de ambas não deve ultrapassar a menor
das duas doses máximas de cada agente. Nesse caso, são 220mg (mepivacaína) versus
300mg (prilocaína), menos a dose de prilocaína já administrada (144mg), permitindo ainda
o uso de 76mg de mepivacaína, ou, aproximadamente, dois tubetes.
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