Apostila - Mastologia Básica (Sírio Libanês)

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APOSTILA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Alfredo Carlos S. D. Barros 
 
 
 
 
Apoio 
 
MASTOLOGIA 
BÁSICA 
 
 
 
BÁSICA 
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ÍNDICE 
I. PARTE BÁSICA 
1. Embriologia e Histologia ______________________________________ 2 
2. Anatomia _________________________________________________ 6 
3. Fisiologia ________________________________________________ 15 
4. Desenvolvimento mamário ___________________________________ 22 
5. Anamnese _______________________________________________ 31 
6. Exame físico ______________________________________________ 35 
II. ALTERAÇÕES BENIGNAS 
7. Mastalgia ________________________________________________ 41 
8. Macrocistos ______________________________________________ 53 
9. Fibroadenoma ____________________________________________ 62 
10. Fluxo papilar ______________________________________________ 71 
11. Mastites crônicas __________________________________________ 82 
III. CÂNCER 
12. Epidemiologia e fatores de risco ______________________________ 92 
13. Formação e história natural _________________________________ 100 
14. Prevenção primária _______________________________________ 120 
15. Detecção precoce ________________________________________ 133 
16. Diagnóstico ______________________________________________ 148 
17. Estadiamento ____________________________________________ 161 
18. Tratamento ______________________________________________ 167 
19. Fatores prognósticos e preditivos de resposta ___________________ 187 
20. Formas especiais _________________________________________ 205 
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I. 
PARTE 
BÁSICA 
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As mamas têm origem ectodérmica e podem ser consideradas glândulas 
sudoríparas modificadas. A sua formação, a mastogênese, inicia-se em torno da 
4a semana de idade embrionária, quando se forma a crista láctea e o embrião 
mede de 2,5 a 3mm. Esta crista surge como dois espessamentos ectodérmicos 
que se dirigem longitudinalmente de cada lado da axila em direção à região 
inguinal. 
Na superfície do tórax por volta da 7a semana de vida, inicia-se a formação 
do bulbo mamário, a partir de uma protuberância local, enquanto que no restante 
da crista láctea inicia-se um processo de regressão. O bulbo mamário nada mais é 
do que uma invaginação ectodérmica para a intimidade do tecido mesenquimal 
subjacente envolto por tecido adiposo. 
Mais tarde, em torno de 20 semanas de gestação, esta invaginação se 
ramifica em ramos secundários e terciários e se canaliza. 
O desenvolvimento do tecido glandular mamário fetal é estimulado pelos 
hormônios lactogênio placentário, prolactina e insulina; os estrogênios parecem 
atuar mais no tecido mesenquimal, porque receptores estrogênicos nas células 
epiteliais são detectados apenas depois do nascimento. 
O complexo aréolo-papilar é formado a partir da proliferação mesenquimal. 
Quando o embrião mede de 15cm a 20cm, começa a se formar a aréola primitiva, 
com uma depressão central, que primeiro se reduz e depois se eleva nas últimas 
semanas de gravidez determinando a papila mamária. 
Antes da puberdade a glândula mamária é simplesmente constituída por 
poucos ductos galactóforos com suas ramificações que terminam em 
agrupamentos celulares atrofiados. 
 
1. EMBRIOLOGIA E HISTOLOGIA 
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Na puberdade, em função do estímulo ovariano, ao mesmo tempo em que 
há aumento de volume mamário e protrusão papilar, ocorre proliferação celular, 
aumento do número de ductos galactóforos, aumento de tecido conectivo e 
acúmulo de tecido adiposo. 
Uma vez bem formada, a mama da mulher apresenta 15 a 25 lobos, 
dispostos radialmente a partir do mamilo, cada um com seu componente glandular 
secretor e ducto excretor próprio (ducto galactóforo) que desemboca na papila 
mamária, onde existem 15 – 25 orifícios com cerca de 0,5mm de diâmetro, 
correspondentes a cada um dos ductos galactóforos. Portanto, cada mama pode 
ser considerada, na verdade, como um conjunto de 15 a 25 glândulas exócrinas, 
com a função precípua de produção de leite para os recém-nascidos. 
Cada lobo é subdividido em lóbulos, entremeados por tecido conjuntivo, que 
envolve individualmente as unidades secretoras. 
O desenvolvimento mamário atinge o máximo por volta dos 20 anos, 
quando a mama adulta é constituída pelo sistema canalicular dos ductos 
galactóforos e pela porção secretora lóbulo - alveolar. Os ductos galactóforos na 
região sub areolar dilatam-se e formam o chamado seio lactífero. 
Os ductos lactíferos na sua porção final, próxima ao orifício papilar, são 
revestidos por tecido epitelial estratificado pavimentoso. Logo abaixo, o epitélio 
ductal se adelgaça, com menor número de camadas celulares do tipo cilíndricas. 
Na região distal nos ductos terminais, próximos às unidades secretoras, o epitélio 
é do tipo cúbico simples. Na parede da estrutura ductal existem ainda células 
mioepiteliais. 
À microscopia eletrônica, as células que formam o epitélio ductal podem ser 
classificadas em dois tipos: a maior parte é do tipo colunar circundando a luz 
ductal, mas existem também células basais distribuídas descontinuamente, que se 
acredita que possam se diferenciar em células colunares ou mioepiteliais. 
A unidade secretora correspondente aos lóbulos da glândula mamária, é 
constituída por túbulos de epitélio cúbico simples que terminam em porções 
dilatadas, que são os alvéolos ou ácinos, também revestidos por epitélio cúbico 
simples. 
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Os ácinos são conectados às porções terminais dos dúctulos intra - 
lobulares, com os quais formam a unidade ductolobular. Os ductos intra - 
lobulares se fundem para formar um ducto lobular que drena para o sistema ductal 
extra – lobular, em uma verdadeira rede canalicular em direção ao seio 
galactóforo. Os lóbulos são formados por ácinos revestidos por camada única de 
células epiteliais cubóides, as quais são sustentadas por células mioepiteliais 
esparsas. O estroma intra - lobular é ricamente vascularizado por capilares 
sanguíneos e linfáticos. Além da função de suporte, fibroblastos do estroma intra - 
lobular exercem importante atividade hormonal parácrina sobre o epitélio e 
atenuam o processo de adesão intercelular. 
Logo abaixo do tecido epitelial e dos fibroblastos existe a membrana basal 
que separa o tecido epitelial do estroma. A membrana basal é uma lâmina acelular 
de estrutura bioquímica complexa, composta por colágeno tipo IV, laminina, 
fibronectina e compostos proteoglicanos. 
Vale frisar que existem acentuadas modificações histológicas lobulares na 
segunda fase do ciclo menstrual em função da influência hormonal sinérgica de 
estrogênio e progesterona. Os lúmens glandulares tornam-se bem evidentes 
contendo material de secreção apócrina, as células mioepitelias tornam-se mais 
proeminentes por acúmulo de glicogênio e existe ederma no estroma lobular. 
Análises ultraestruturais demonstram aumento do retículo endoplasmático e do 
complexo de Golgi. 
A proliferação celular (mitose) ocorre tanto na primeira fase do ciclo como 
na segunda, quando é mais intensa. Na segunda metade do ciclo o volume 
nuclear das células é máximo, as figuras de mitose são mais freqüentes ao 
microscópio e atividade proliferativa medida pela porcentagem de células que 
expressam Ki-67 é maior. 
Na gravidez, as células dos ductos terminais e dos ácinos proliferam - se, 
resultando em aumento de volume lobular. Os núcleos tornam-se hipercromáticos.Ocorre hipervascularização no estroma e infiltração de células inflamatórias 
mononucleares. A expansão glandular é progressiva nos trimestres da gravidez e 
é acompanhada de diminuição do estroma conjuntivo e do tecido adiposo. 
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Ao final da lactação, inicia-se o processo de involução das modificações 
gravídicas, que dura aproximadamente três meses. Futuras gestações são 
novamente acompanhadas das mesmas modificações cíclicas de hiperplasia e 
involução. 
Depois da menopausa, com a insuficiência estrogênica, ocorre atrofia 
epitelial, e redução da celularidade e do número de lóbulos. Ao mesmo tempo 
passa a ocorrer espessamento da membrana basal e hipertrofia do estroma 
intralobular com deposição de colágeno. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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As mamas são órgãos pares situados na região superior da parede anterior 
do tórax sobre o músculo peitoral maior e separados pelo sulco inter-mamário. 
Embora possam existir variações, seus limites topográficos são: superior - 
segundo arco costal; inferior - sexto arco costal; medial – borda do esterno; e 
lateral – linha axilar anterior. 
 A dimensão da mama é muito variável, dependendo de fatores genéticos, 
de faixa etária, do peso corpóreo e do número de gestações. Normalmente, na 
mulher adulta, pesa de 400 a 500g de cada lado, dobrando o peso no ciclo 
grávido-puerperal. 
 A mama é um conjunto de estruturas glandulares que tem arquitetura 
canalicular; é recoberta por pele fina e elástica e envolta por camada de tecido 
adiposo em todos os seus limites, exceto na região sub-areolar. 
 Na região central da superfície cutânea do órgão localiza-se o complexo 
aréolo - papilar, que compreende duas estruturas, a aréola e a papila. 
A aréola é um espessamento cutâneo hiperpigmentado, de formato circular, 
medindo entre 4 e 6 cm, geralmente situado na projeção do 4º arco costal. Na 
cútis areolar existem saliências denominadas glândulas de Morgani que são 
glândulas sebáceas modificadas, as quais se hipertrofiam na gravidez, secretando 
material gorduroso que tem por função lubrificar a papila. As saliências cutâneas 
destas glândulas hipertrofiadas na gravidez são conhecidas como tubérculos de 
Montgomery. 
 
 
 
2. ANATOMIA 
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A papila é uma formação cilíndrica, com largura e altura aproximadamente 
de 1 cm, localizada no centro da aréola, onde existem de 15 a 25 óstios, que 
correspondem cada um a drenagem dos ductos galactóforos principais. 
Abaixo do complexo aréolo-papilar não existe tecido subcutâneo, e este 
apóia-se em delgada estrutura muscular lisa, o chamado músculo areolar ou 
músculo de Meyerholz. Este músculo é formado por dois feixes intricados de 
fibras, circulares e radiais, com digitações intra-papilares, e tem importante função 
na ejeção láctea, além de contribuir para a ereção papilar erógena na resposta 
sexual. 
 O corpo mamário é formado por um sistema glandular canalicular, 
entremeado por organizado tecido de sustentação, envolto em tecido adiposo 
contido por lâmina de tecido conjuntivo, a fáscia mamária, que circunda totalmente 
o órgão, através de seus folhetos anterior e posterior. 
 O sistema glandular é constituído por duas porções: a porção lobular , 
formada por estruturas saculares denominadas ácinos, que se confluem para 
determinar os lóbulos, os quais, por sua vez, se reúnem para formar os lobos (15 
a 25); e a porção ductal, formada pelos ductos galactóforos principais (15 a 25 – 
um para cada lobo) que se originam nos dúctulos intra e extra-lobulares e dirigem-
se ao complexo aréolo-papilar, em cuja face inferior se dilata formando o chamado 
seio galactóforo. 
 
ESTRUTURAS FASCIAIS 
 
 Do folheto anterior da fáscia mamária partem projeções ou septações em 
direção ao parênquima mamário, que se fundem com digitações de tecido fibroso 
que circundam os lóbulos, formando os ligamentos de Cooper, que vão se fixar na 
derme, e que podem determinar retrações cutâneas em caso de crescimento 
tumoral adjacente. 
 A gordura retro - glandular mamária apoia-se no folheto posterior da fáscia 
mamária. Entre este folheto posterior da fáscia mamária e a fáscia peitoral que 
recobre o músculo peitoral maior, existe um espaço preenchido por tecido 
 
 10 
 
conjuntivo frouxo, denominado espaço retromamário de Chassaignac, de 
importância prática, porque pode coletar seromas ou abcessos. 
 A fáscia peitoral recobre o músculo peitoral maior e insere-se nos ossos 
esterno e clavícula, no músculo deltóide e na lâmina anterior da bainha do 
músculo reto abdominal. 
 Uma fáscia de grande importância cirúrgica na axila é a fáscia 
costocoracóide que reveste o músculo peitoral menor e envolve artérias, veias, 
nervos e linfáticos da axila e que deve ser seccionada e removida para a 
realização da linfadenectomia axilar. 
 A fáscia costocoracóide apresenta três porções: uma superior 
(clavipeitoral), uma média (bainha do músculo peitoral menor), e uma inferior 
(ligamento suspensor da axila). 
 A porção superior ou clavipeitoral origina-se da bainha do músculo 
subclávio, insere-se no processo coracóide da escápula e termina no músculo 
peitoral menor, onde se divide em duas lâminas para recobri-lo que fornam a 
bainha do músculo peitoral menor. O ligamento suspensor da axila origina-se na 
margem lateral do músculo peitoral menor, na região da fusão das lâminas 
superficial e profunda de sua bainha, insere-se na aponeurose do músculo 
coracobraquial, no processo coracóide e na aponeurose superficial da base da 
axila. 
 
MUSCULATURA DA PAREDE TORÁCICA 
 
 Os músculos da parede torácica que têm localização próxima à mama e 
que têm importância em termos cirúrgicos são: peitoral maior, peitoral menor, 
latíssimo dorsal, redondo maior, subescapular, coracobraquial, serrátil anterior, 
subclávio e intercostais. 
 O músculo peitoral maior insere-se na superfície anterior da clavícula e do 
esterno, na aponeurose do músculo obliquo externo e na forma de um largo 
tendão no canal bicipital do úmero na crista do tubérculo maior. É formado por 3 
feixes de fibras (clavicular, esternocostal e abdominal) que se unem em direção da 
axila até a inserção umeral. As funções principais deste músculo são 
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movimentação do úmero (flexão, adução e rotação lateral) e auxilio na mecânica 
respiratória para esforços profundos. É inervado pelo nervo do peitoral maior, 
proveniente do plexo braquial. 
 O músculo peitoral menor tem forma triangular, origina-se da 3ª à 5ª costela 
e se insere na forma de um tendão achatado na margem medial e na face superior 
do processo coracóide da escápula. Não exerce nenhuma função motora 
importante, sendo auxiliar na rotação da escápula. Sua inervação provém do plexo 
braquial através do nervo do peitoral menor. 
 O músculo latíssimo dorsal é um grande músculo localizado na face lateral 
e posterior da parede torácica, cujas fibras têm origem nas 6 vértebras torácicas 
inferiores, nas 5 lombares e na face posterior da crista ilíaca, e se dirigem para 
frente e para cima até se inserir na superfície anterior da porção superior do 
úmero. É inervado pelo nervo toracodorsal, proveniente do plexo braquial e sua 
irrigação deriva da artéria toracodorsal, proveniente da axilar. 
 O músculo redondo maior inicia-se na parte inferior da margem axilar da 
escápula e insere-se na parte posterior do sulco bicipital no braço. 
 O músculo subescapular é um músculo triangular originário na porção 
medial da fossa subescapular da escápula e que se insere no tubérculo menor do 
úmero e na face anterior da cápsulaarticular do ombro. 
 O músculo coracobraquial é um pequeno músculo que quase não se 
percebe na dissecção axilar que se insere juntamente com o bíceps no processo 
coracóide e que está unido através de sua aponeurose com o ligamento 
suspensor da axila. 
 O músculo serrátil anterior é largo e achatado. Origina-se nas faces 
anteriores das 8 costelas superiores e da aponeurose dos músculos intercostais. 
Insere-se na margem medial da escápula. É inervado pelo nervo torácico longo 
(nervo de Bell). 
 O músculo subclávio está localizado no ápice de axila e tem inserção no 
terço medial de clavícula e no primeiro arco costal. Sua fáscia é conhecida como 
ligamento de Halsted. 
 Os 11 pares de músculos intercostais preenchem os espaços intercostais, e 
são formados por um feixe externo e outro interno de fibras. 
 
 12 
 
VASCULARIZAÇÃO 
 
 O fluxo sangüíneo arterial da mama provém basicamente de duas fontes: 
ramos mamários de artéria torácica interna e ramos de artéria torácica lateral. 
Mais da metade (60%) da mama (regiões mediais e região central) é nutrida pela 
torácica interna e 30% (especialmente a região supero – lateral) depende da 
torácica lateral que deriva da axilar. Entre os ramos da torácica interna, cuja 
origem vem da subclávia, vale salientar a importância do seu ramo mais 
hipertrofiado que parte do segundo espaço intercostal e que é o principal 
responsável pela circulação do complexo aréolo-papilar. 
 Além destes pedículos, outros de menor importância funcional são o ramo 
peitoral da toraco-acromial, os ramos de artérias intercostais do 3º, 4º e 5º 
espaços, e a artéria toraco-dorsal. 
 A artéria toraco-dorsal que nutre fundamentalmente o músculo latíssimo 
dorsal, e que corre na superfície anterior do músculo redondo maior é continuação 
da artéria subescapular, que é o ramo arterial mais lateral da axila e que nasce da 
artéria axilar. Após alguns centímetros de extensão, a artéria subescapular emite 
um ramo látero-posterior chamado artéria circunflexa da escápula e depois 
continua-se com o nome de toraco-dorsal. 
 O retorno venoso ocorre através de dois sistemas: o superficial, formado 
por veias que correm logo abaixo do folheto anterior da fáscia mamária, que vão 
desembocar através de perfurantes na veia torácica interna e veias do pescoço e 
jugular interna; e o profundo, constituído por veias que drenam para as veias 
torácica interna, axilar e intercostais. 
 Em geral o trajeto das veias é semelhante ao das artérias, existindo rica 
rede anastomótica entre eles e inclusive com as veias intervertebrais e ázigos, 
muito importantes como via de metastatização. 
 
INERVAÇÃO 
 
 A inervação sensitiva de mama é realizada principalmente por filetes 
nervosos vindos dos nervos intercostais, do segundo ao 6º espaço. Além destes 
 13 
ramos, a mama recebe ainda um ramo supra clavicular originário do plexo 
cervical superficial e também ramos torácicos do plexo braquial. 
 A papila mamária especificamente é inervada por ramos do nervo do 4º 
espaço intercostal. 
 A diferenciada inervação do complexo aréolo-papilar é responsável pela 
ereção erógena da papila e pela ejeção láctea, mediadas por reflexos neuro- 
hormonais. Na derme da papila e aréola existem ainda inúmeras terminações 
nervosas livres e receptores neurais (corpúsculos de Ruffini e Krause) 
especializados na percepção tactil e pressora (sucção), que estimulam o 
hipotálamo, que por sua vez regula a produção de ocitocina pela hipófise. 
 A inervação profunda da mama é formada basicamente por nervos que 
seguem o trajeto das artérias e são destinados à musculatura da parede torácica. 
 Embora não se destinem diretamente à mama, existem três nervos de 
importância prática nas cirurgias de dissecção axilar: torácico-longo, toraco-dorsal 
e intercosto-braquial. 
 O nervo torácico-longo (nervo de Bell) surge na axila na sua região 
posterior, atrás do plexo braquial e dos vasos axilares. Dirige-se para abaixo, rente 
ao músculo serrátil anterior. Precisa obrigatoriamente ser preservado nas cirurgias 
para não atrofiar o músculo serrátil e assim determinar a elevação do ombro 
(escápula alada). 
 O nervo toraco-dorsal origina-se no plexo braquial e tem direção posterior e 
inferior, passando na frente do músculo redondo maior até atingir o músculo 
grande dorsal, do qual é a principal estrutura nervosa. A lesão do mesmo leva à 
atrofia do músculo grande dorsal, impedindo que seja utilizado em reconstruções 
mamárias. 
 O nervo intercostobraquial origina-se de ramo lateral do segundo nervo 
intercostal torácico. Ultrapassa os músculos intercostal e serrátil anterior e cruza a 
axila em direção ao braço, quase perpendicularmente ao nervo torácico-longo, do 
qual fica a uma distância aproximada de 2cm no ponto de cruzamento. Destina-se 
à face medial do braço, e a sua preservação cirúrgica reduz a intensidade e a 
duração das parestesias no membro. Existem freqüentes variações anatômicas 
neste nervo: pode ter origem dupla de dois ramos nervosos, um do segundo e 
outro do terceiro espaço; pode ter origem única e se subdividir em dois ou três 
 14 
ramos; ou, ainda ser duplo, um nervo com origem no segundo espaço e outro no 
terceiro espaço. 
 
DRENAGEM LINFÁTICA 
 
 A mama tem rico sistema linfático, formado por canais (capilares e vasos 
coletores) que drenam para os linfonodos regionais. 
 Os capilares e vasos coletores linfáticos de mama podem ser divididos em 
3 porções: superficial, intra-mamária e profunda. 
 A porção superficial é formada pelo plexo subcutâneo localizado entre a 
pele e a fáscia superficial da mama, para onde drena o fluxo da pele e do tecido 
celular subcutâneo. A direção de fluxo deste plexo é predominantemente central 
no sentido da aréola, e daí para axila; uma pequena parte do sistema drena 
diretamente para axila. 
 Na sua porção intra-mamária a rede é constituída por extenso plexo linfático 
localizado em volta de cada lóbulo e por um plexo linfático peri ductal envolvendo 
os ductos galactóforos. Esta porção intra - mamária da rede linfática, de qualquer 
quadrante, converge para região central da mama, para o plexo linfático 
subareolar (plexo de Sappey) e daí ruma para axila. 
Na parte mais posterior da mama existe o plexo linfático fascial profundo, 
para onde drenam as estruturas lobulares mais profundas, e que situa-se sobre a 
fáscia do músculo peitoral maior. O plexo profundo pode dirigir seu fluxo linfático 
para o plexo periductal e retroareolar (e daí para a axila), para os linfonodos de 
Rotter dispostos entre os dois músculos peitorais (rota de Groszman) e daí para a 
fossa supra clavicular, para a cadeia torácica interna, para linfonodos trans-
diafragmáticos (rota de Gerota), ou, ainda, para mais de um local. 
 Estima-se que a cadeia axilar receba 97% do fluxo linfático de mama e a 
cadeia torácica interna em torno de 3%. 
 A estrutura mamária tem origem embriológica comum, a partir do 
ectoderma, e a maior parte da glândula mamária e a pele que a recobre podem 
ser consideradas uma única unidade funcional, que compartilha a mesma rede de 
drenagem linfática para os linfonodos axilares. Contudo as rotas de drenagem são 
muito variáveis e é impossível se prever com certeza a direção do fluxo e a via de 
 15 
drenagem com base apenas da localização do tumor na mama, seja em termos de 
quadrantes, como em situação de profundidade. Existe, inclusive, uma via linfática 
superficial que drena para a mama oposta, e daí, para axila do outro lado. 
 A cavidade axilar pode ser comparada a uma pirâmide triangular, com o 
vértice representado pelo ponto onde a veia axilar penetra no tórax (região supero-lateral). Neste espaço estão contidos em média 20 linfonodos, cuja distribuição 
topográfica foi classificada por Berg em 3 níveis. 
- Nível I: Contém em média 12 a 15 linfonodos dispostos lateralmente à 
borda do músculo peitoral menor, que podem ser agrupados em laterais, 
subescapulares e anteriores . 
 - Nível II: De 4 a 6 linfonodos situados posteriormente ao músculo peitoral 
menor e que corresponde aos linfonodos centrais da axila. 
- Nível III: De 3 a 5 linfonodos localizados medialmente ao músculo peitoral 
menor, entre este e o ápice da axila, e que são denominados linfonodos 
subclávios. 
Entre os dois músculos peitorais existe a cadeia linfática de Rotter, com 1 
ou 2 linfonodos. 
Na cadeia torácica interna existem em média 4-6 linfonodos, com 
distribuição variável nos espaços intercostais , em média um por espaço. No 
primeiro e segundo espaço os linfonodos geralmente são mediais aos vasos 
torácicos internos, e nos espaços inferiores ocupam geralmente a borda lateral 
destes vasos, que localizam-se aproximadamente a 2 cm da borda do osso 
esterno. Os linfonodos situam-se abaixo do músculo intercostal, entre os arcos 
costais, logo na frente da lâmina parietal da pleura; algumas vezes localizam-se 
na face posterior da costela. 
Aproximadamente 20% das mulheres apresentam linfonodos intra-
mamários. Podem estar dispostos em qualquer quadrante e parecem não estar 
associados às vias usuais de drenagem linfática da mama. 
A figura 2.1 apresenta desenho da anatomia topográfica da região da 
mama, ilustrando as vias de drenagem linfática. 
 
 
 
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Figura 2.1 – Vias de drenagem linfática da mama e musculatora da parede 
torácica. 
_veia axilar _ 
 linfonodos 
_supraclaviculares_ 
_músculo peitoral maior_ 
_músculo peitoral menor_ 
linfonodos de cadeia 
torácica interna____ 
_plexo linfático de Sappey_ 
linfonodos 
__axilares__ 
 17 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 As mamas são órgãos específicos dos mamíferos destinados à produção 
de leite na mulher e nutrição de seus filhos nos primeiros meses de vida. Na 
espécie humana exerce importante função sexual, tanto na atração do parceiro 
masculino, como na resposta sexual feminina. Representa um dos maiores 
encantos da silhueta corpórea da mulher e desempenha papel psicológico 
fundamental, como fonte de auto-estima e expressão de graça e feminilidade. 
 Para desempenhar suas funções, as mamas requerem intensa estimulação 
hormonal para os mecanismos de mamogênese, lactogênese, lactopoese e ejeção 
láctea. 
 
FUNDAMENTOS HORMONAIS 
 
a) Eixo hipotálamo – hipófise – ovário 
 
 Localizado na base do cérebro, logo acima da junção dos nervos ópticos, o 
hipotálamo representa o centro de convergência dos estímulos provenientes do 
cortéx cerebral via sistema límbico. Pesa em torno de 10g e contém células 
nervosas que têm características tanto de neurônios como de células endócrinas e 
que secretam substâncias liberadoras e inibidoras de hormônios, como hormônio 
liberador de gonadotrofinas (GnRH) e dopamina, respectivamente. 
 A hipófise mede 1x1x 0,5 cm, pesa de 0,5 a 1,0 g, está localizada na fossa 
hipofisária do osso esfenóide, ou sela túrcica. 
 A hipófise produz na sua porção anterior hormônio de crescimento, 
prolactina, hormônio adrenocorticotrópico (ACTH), hormônio folículo estimulante 
3. FISIOLOGIA 
 18 
(FSH), luteinizante (LH) e tireoestimulante (TSH). Na sua porção posterior, 
formada por tecido neural diferenciado, são produzidos vasopressina e ocitocina. 
Por fim, a porção intermediária da hipófise produz hormônio melanotrófico (MSH). 
 Os ovários são órgãos pares, localizados na pelve feminina, que medem de 
4-5 cm no seu maior diâmetro, com espessura média de 1,5cm. Apresentam uma 
porção cortical que contém os folículos ovarianos com os ovócitos e outra medular 
com tecido conjuntivo e vasos sanguíneos. 
 Ovários adultos pós-puberais apresentam de 300.000 a 500.000 folículos, 
que conforme o seu estágio de desenvolvimento podem ser classificados em: 
primordiais, em crescimento, maduros e pré-ovulatórios. Após a ovulação, o 
folículo roto, após a expulsão do óvulo, sofre processo de luteinização e é 
denominado corpo lúteo. Os folículos produzem estrogênios (estriol, estrona e 
estradiol ) e o corpo lúteo estrogênios e progesterona. 
 A vida média do GnRH produzido no hipotálamo e liberado em padrão 
pulsátil é de apenas alguns minutos. Sua produção precisa ser constante e é 
mediada por complexo mecanismo de inter-relações tipo ”feed-back” de alça 
longa, curta e ultra-curta. 
 Na alça longa existe efeito “feed-back” negativo com os estrogênios 
ovarianos; na retro-alimentação negativa quando eleva-se o estradiol diminui a 
liberação de GnRH e o contrário ocorre com a diminuição da concentração de 
estradiol. Na alça curta existe também “feed-back” negativo com as gonadotrofinas 
hipofisárias (FSH e LH). Na alça ultra-curta existe inibição do GnRH pela sua 
própria síntese. 
 O GnRH é transportado para a adenohipófise (porção anterior da glândula) 
pelo sistema capilar porta-hipofisário e estimula a síntese das gonadotrofinas. 
 A dopamina (também conhecida como PIF – (“prolactin inhibiting factor”) 
também produzida no hipotálamo inibe a produção principalmente de prolactina, 
mas também de FSH e LH. 
 Os gonadotropos, células das porções laterais da hipófise anterior, 
produzem FSH e LH, quando possuem adequada concentração de receptores 
para GnRH, estimulados pela ativina A, que é um peptídeo produzido nas células 
da camada granulosa do folículo ovariano e houver pulsatilidade de liberação do 
GnRH hipotalâmico em estreita faixa de freqüência. 
 19 
 No ciclo menstrual normal bifásico, a secreção de gonadotrofinas depende 
do mecanismo de retrocontrole exercido pelos hormônios esteróides ovarianos. 
Concentrações crescentes de estradiol estimulam a secreção de FSH e LH e a 
progesterona, quando atua associada aos estrogênios, também é estimulante das 
duas gonadotrofinas. 
 Alguns peptídeos sintetizados nas células granulosas do folículo ovariano 
interferem também no processo: a inibina inibe a secreção do FSH, a ativina 
estimula a produção de FSH e a sua ação no ovário e a folistatina suprime a 
atividade do FSH. 
 A prolactina é um hormônio heterogêneo secretado pela adenohipófise, que 
pode ser sintetizado sob diversas variedades de diferentes pesos moleculares. O 
mecanismo de controle de liberação de prolactina é fundamentalmente de inibição, 
que é exercido pela dopamina, neurotransmissor hipotalâmico, que atua sobre 
receptores específicos nas células produtoras de prolactina. 
 O hormônio de liberação da tireotrofina (TRH) e a serotonina, produzidos 
no hipotálamo, exercem ação estimulante da liberação de prolactina. 
 A liberação de prolactina é pulsátil no ciclo menstrual, sendo maior durante 
o sono, e aumenta muito na gravidez, relacionando-se com a função de 
lactogênese. 
 
b) Resposta ovariana e esteroidogênese 
 
 Os folículos ovarianos que começam a se desenvolver no início do ciclo 
menstrual devem apresentar receptores de gonadotrofinas para serem 
estimulados. FSH e LH atuam nas membranas celulares através do mecanismo da 
adenilciclase, para depois interagir com os receptores intra-nuclares, sendo que a 
ativina favorece a ligação do FSH comcélulas da camada granulosa folicular que 
envolve o óvulo, aumentando a concentração de receptores. 
 Ao final do desenvolvimento folicular, o folículo maduro apresenta na sua 
superfície as tecas, externa (predominantemente formada por tecido conjuntivo) e 
interna, rica em células epiteliais e muito vascularizada. 
 20 
 O folículo produz androgênios nas células da camada da teca (sob estímulo 
de LH), que são convertidos em estrogênios nas células da camada granulosa, por 
aromatização induzida pelo FSH. 
 No processo de ovulação, o óvulo deixa o folículo. O folículo se transforma 
em corpo lúteo, no qual as células da camada granulosa e da teca interna 
transformam-se em células luteínicas, que produzem progesterona e estrogênios. 
 Para a síntese dos hormônios esteróides a substância básica é o colesterol, 
produzido no folículo e presente no sangue. 
 No primeiro passo da esteroidogênese, o colesterol é convertido em 
pregnenolona. Esta, por sua vez, pode ser transformada em 17-
hidroxipregnenolona, através da via delta 5, que ocorre predominantemente no 
folículo, sob ação de 17-alfa-hidroxilase, ou em progesterona, pela via delta 4, no 
corpo lúteo, sob mediação da 3-beta-ol-desidrogenase e delta 4,5 isomerase. 
 Depois de passos intermediários, o produto final das duas vias é a 
androstenediona, que pode ser aromatizada em estrona, que se interconverte em 
estradiol, ou ser transformada em testosterona, que também pode se converter em 
estradiol. 
 
REGULAÇÃO HORMONAL DO DESENVOLVIMENTO MAMÁRIO 
 
 Para o desenvolvimento mamário, ou mamogênese, é necessário intenso 
processo de estímulo de vários hormônios no tecido mamário rudimentar pré-
puberal. Atuam sinergicamente estrogênios, progesterona, prolactina, hormônio de 
crescimento, cortisol, tiroxina e insulina. 
 Os estrogênios são fundamentais no crescimento mamário na puberdade. 
Estimulam a expressão de genes relacionados com a produção de peptídeos 
estimulantes da proliferação celular, especialmente determinando a formação do 
sistema ductal e do tecido fibroso. São potencializados pela insulina, pelo 
hormônio de crescimento e pela prolactina. Na ausência de estrógenos ovarianos 
que ocorre, por exemplo, na agenesia genadal, não existe desenvolvimento 
mamário. 
 21 
 Com o amadurecimento endócrino da adolescente aparecem os ciclos 
ovulatórios, e o tecido mamário passa a sofrer influência também da progesterona, 
que atua principalmente diferenciando a estrutura lóbulo-alveolar. 
 
REGULAÇÃO HORMONAL DA LACTAÇÃO 
 
 Para que a lactação normal ocorra são necessários os processos de 
lactogênese (início da produção do leite), de lactopoese (manutenção da produção 
do leite) e de ejeção láctea (saída do leite pelo mamilo). 
 O hormônio principal para a lactogênese é a prolactina, que atua através de 
proteínas receptoras específicas nas células alveolares e produz RNAm de 
proteínas do leite. Durante a gestação, a secreção de prolactina aumenta 
progressivamente e atinge o máximo próximo ao dia do parto; acredita-se que 
estrogênios e progesterona placentários impeçam a produção hipotalâmica da 
dopamina que inibe a liberação de prolactina. 
 De maneira aparentemente paradoxal, mas de grande importância 
fisiológica, os próprios estrogênios e a progesterona bloqueiam a nível da célula 
alveolar, a ação da prolactina, formando apenas colostro e impedindo a produção 
do leite antes do parto. 
 Após o parto, em decorrência da saída da placenta, os níveis circulantes de 
estrogênio e progesterona decrescem abruptamente; no quinto dia de puerpério os 
níveis são inferiores a aqueles verificados no ciclo menstrual. O hormônio 
lactogênio placentário também tem rápida redução de produção com a dequitação 
e igualmente inibe a ligação da prolactina com receptores das células alveolares 
mamárias. 
 Os níveis de prolactina são máximos próximos ao parto, começam a se 
reduzir no trabalho de parto e decrescem no puerpério. A prolactina é o principal 
evento hormonal responsável pela lactogênese e participa, também, da 
lactopoese. 
 Ao lado da prolactina, participam na produção do leite: hormônio de 
crescimento, insulina, cortisol e hormônios tireoidianos. Este estímulo hormonal 
integrado converte células alveolares, pré-secretoras, em células ativas, que 
 22 
secretam e liberam o leite, o que só vai acontecer em abundância a patir do 3o dia 
de puerpério. 
 Inclusive mães adotivas com intenso desejo de amamentar podem 
conseguir. Para isto devem receber fundamentalmente progesterona desde 
algumas semanas antes do período esperado de lactação, complementada por 
metoclopramida para estimular a produção de prolactina. Além de motivação 
pessoal e da preparação hormonal exógena, a sucção mamilar exercida 
repetidamente pelo bebê é essencial para a indução da lactação não gravídica. 
 Para a lactogênese se efetivar é preciso que ocorra o desbloqueio da 
progesterona sobre os receptores de prolactina nas células alveolares. Nos 
primeiros dias após o parto a quantidade de colostro produzida aumenta e por 
volta do terceiro dia de puerpério as mamas tornam-se muito engurgitadas, 
doloridas e hipertérmicas. Sob efeito da prolactina formam-se glóbulos de leite 
dentro das células alveolares que ultrapassam a membrana celular e são 
armazenados nas luzes dos lóbulos. Este fenômeno é denominado apojadura do 
leite e dura em torno de 24 horas. 
 A manutenção da produção do leite é denominada lactopoese. Nesta etapa 
os hormônios mais importantes são prolactina e ocitocina, cuja síntese e liberação 
são dependentes do estímulo aferente de sucção, resposta hipotalâmica e ação 
hipofisária. Dez dias depois do parto a concentração basal de prolactina sérica 
oscila em torno de 90ng/ml; aos 90 dias está por volta de 60ng/ml; e se mantida a 
lactação, 6 meses depois está ao redor de 30ng/ml, portanto dentro já da faixa de 
normalidade. Mas estes valores basais praticamente duplicam nas fases de pico 
induzido pela sucção, com duração aproximada de uma hora cada pico. 
 Níveis elevados de prolactina não são necessários para a manutenção da 
lactação. 
 A ocitocina, por sua vez, é liberada pela hipófise devido a estímulos 
relacionados com o choro do bebê, tato, estímulo visual e, principalmente, sucção. 
 Quando o bebê suga, ocorre excitação de receptores sensoriais localizados 
na base e no interior da papila, que geram impulsos transmitidos ao longo de 
fibras nervosas do IV, V e Vl nervos torácicos até as raízes dorsais da medula 
espinhal e daí alcançam os núcleos paraventriculares e súpra-óticos do 
hipotálamo, onde células nervosas modificadas e especializadas produzem 
 23 
ocitocina. A ocitocina é transportada pelos axônios até o lobo posterior da hipófise, 
onde fica armazenada até que novos impulsos aferentes induzam novamente a 
sua liberação. 
 Pela corrente sanguínea a ocitocina atinge as células mioepiteliais da mama, 
que se contraem, ejetando o leite reservado nos espaços ductais, que se 
exterioriza pelo óstios mamilares (ejeção lactea). 
 Enquanto durar a lactação, existem picos de secreção e liberação de 
ocitocina. Como a vida média deste hormônio é de 1 a 2 minutos, e o reflexo é 
imediato, a amamentação deve ser efetuada logo a seguir aos primeiros estímulos 
de sucção. 
 24 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DESENVOLVIMENTO NORMAL 
 
A herança genética de dois cromossomos “X” na mulher determina a 
influência gonadale bioquímica que será exercida sobre o tecido mamário, 
especialmente na embriogênese e na puberdade. Esta influência depende de 
diversos hormônios de origem hipofisária, ovariana e supra-renal, como 
hormônio de crescimento a prolactina, estrogênios e progesterona que são 
reconhecidamente mamotróficos, induzindo ao alongamento e ramificação dos 
ductos mamários e à diferenciação lobular. 
Os estrogênios ovarianos são os principais responsáveis pelo 
desenvolvimento ductal. O crescimento e a formação dos ácinos dependem do 
efeito da progesterona combinada com os estrógenos, sempre em sinergia com 
os estímulos da prolactina e do hormônio de crescimento. Além destes, a tiroxina 
e a insulina exercem influência indireta no desenvolvimento da glândula 
mamária, através de processos metabólicos de produção de energia para as 
transformações teciduais. 
Mas o desenvolvimento normal da glândula mamária na mulher não 
depende só da produção e liberação dos hormônios mamotróficos; faz-se 
necessário sua interação celular local, através da síntese de fatores de 
crescimento, como IGF1 (“insunlin like growth factor–1”), EGF (“epidermal growth 
factor”), TGF–beta (“transforming growth factor–beta”), FGF (“fibroblast growth 
factor”) e peptídeos de família do gene Wnt. Estudos experimentais em 
4. DESENVOLVIMENTO MAMÁRIO 
 25 
camundongos indicam que estas substâncias estão intimamente relacionadas 
com a morfogênese ductal e lobular. 
Na puberdade ocorre o desenvolvimento das características sexuais 
secundárias da mulher. Intensas modificações de forma e volume mamários 
passam a ocorrer especialmente entre 10 e 12 anos. 
Em 80% das meninas a manifestação inicial da puberdade é a telarca 
(desenvolvimento das mamas), seguida da pubarca (aparecimento de pelos 
pubianos) e por último, da menarca (primeira menstruação). 
 
FASES DO DESENVOLVIMENTO MAMÁRIO 
 
O desenvolvimento da mama feminina pode ser dividido em 4 etapas: 
recém – nascimento, infância, puberdade e maturidade. 
No recém-nascido de ambos os sexos a mama é semelhante, sendo 
reconhecidos a aréola e o mamilo. Normalmente constata-se uma discreta 
porção de tecido mamário à palpação, provocada pelo estímulo hormonal via 
placentária que desaparece em torno de 15 dias de vida. 
De duas semanas de vida até o início da puberdade, a mama infantil 
passa longo período de inatividade; caracteriza-se apenas pela proeminência 
papilar e pela reduzida aréola que a circunda, com pouca pigmentação. Não se 
palpa parênquima mamário ou acúmulo adiposo. 
Na puberdade a mama começa a se elevar na superfície torácica devido 
ao acúmulo de tecido celular subcutâneo. As aréolas crescem e se 
hiperpigmentam. Torna-se possível palpar um botão glandular em 
desenvolvimento. Na maioria das vezes, o início do crescimento é bilateral e 
simétrico, mas pode ser assimétrico; nestes casos, a segunda mama deve 
passar a se desenvolver até 6 meses depois da primeira. 
Com a menarca ocorre novo estirão de crescimento mamário, com 
aumento de volume glandular e deposição de tecido gorduroso de forma 
organizada e harmônica. 
Na mama da mulher adulta o mamilo se apresenta mais proeminente e 
adquire capacidade de ereção. A mama bem desenvolvida adquire suas formas 
definitivas, acomodadas no coxim gorduroso. As glândulas sebáceas e 
 26 
sudoríparas da aréola completam seu desenvolvimento. Estruturas pilosas 
desenvolvem-se também, especialmente justa-areolares. 
O desenvolvimento das mamas sob o ponto de vista morfológico externo, 
do padrão infantil ao adulto, termina geralmente aos 18 anos de idade. Tanner, 
em 1962 propôs uma classificação em estágios de desenvolvimento mamário na 
puberdade, que está discriminada no quadro 1d.1. 
 
DESENVOLVIMENTO LOBULAR 
 
A evolução e a diferenciação dos lóbulos com o passar da idade e da 
sensibilidade a eventos hormonais efetores permitem que os mesmos sejam 
classificados em subtipos: 
Lóbulo tipo I: É o tipo de lóbulo mais indiferenciado encontrado em 
nulíparas depois da puberdade. Existem 6–11 dúctulos em cada lóbulo deste 
tipo. Estes lóbulos apresentam alta taxa de proliferação celular e elevada 
concentração de receptores estrogênicos e de progesterona. Neste tipo de lóbulo 
inicia-se a maior parte dos carcinomas ductais de mama. 
Lóbulo tipo II: Com o processo de diferenciação , passam a existir 
numerosos dúctulos por lóbulo e começa a arborização lobular. Deve-se ao 
estímulo hormonal cíclico dos ovários. 
Lóbulo tipo III: Nos lóbulos tipo III existem em média 80 dúctulos ou 
pequenos alvéolos por lóbulo. Esta arborescência é fruto do estímulo hormonal 
da gravidez e é conseguida na etapa do segundo trimestre de gestação. 
Lóbulo tipo IV: Observado no final da gestação e durante a lactação, é 
caracterizado pela grande distensão lobular. 
É importante salientar que as mamas com lóbulos mais diferenciados e 
com menor número de lóbulos tipo I são aquelas menos suscetíveis à 
carcinogênese, como já foi comprovado clinica e experimentalmente. 
 
 
 
 
 
 27 
DESENVOLVIMENTO ANORMAL 
 
Agenesia 
 
A agenesia é a ausência congênita de mama decorrente de mastogênese 
anômala. Pode ser unilateral ou bilateral, sendo que as anormalidades bilaterais 
são extremamente raras e quase sempre objetos de publicação. 
São descritas duas formas de agenesia: 
-completa ou amastia: ausência total de todas as estruturas mamárias. 
-incompleta: ausência de tecido mamário, mas com aréola e papila (amasia), ou 
ausência de papila e/ou aréola, mas com tecido mamário (atelia). 
A amastia pode ser familiar, e estar associada a outras malformações 
congênitas de tórax ou membros. 
Existe uma síndrome que é caracterizada por displasia ectodérmica, 
lipoatrofia, diabetes mellitus e amastia (AREDYLD síndrome: “acrorenal 
ectodermal dysplasia with lipotrophic diabetes”) 
 
Hipomastia 
 
Hipomastia ou hipoplasia é o desenvolvimento incompleto de uma ou das 
duas glândulas mamárias podendo ser congênita ou adquirida. Nestes casos, 
tipicamente o tecido mamário é formado por estroma fibroso e estrutura ductal 
rudimentar, sem diferençiação lóbulo-acinar. 
A deficiência hormonal estrogênica é a causa comum de hipoplasia 
mamária. É o caso da disgenesia gonádica, dos estados intersexuais, da 
insuficiência ovariana ou hipofisária e da síndrome adrenogenital congênita. 
Porém, na maior parte dos casos de hipomastia os ovários são funcionantes e 
existe perturbação (hipossensibilidade ) da resposta efetora tecidual ao estímulo 
hormonal. 
A síndrome de Poland é uma anomalia congênita caracterizada por 
hipomastia (ou amastia), ausência dos músculos peitorais e malformações no 
membro superior ipsilateral, como encurtamento ósseo e sindactilia. A hipoplasia 
 28 
mamária ainda pode estar associada ao nevus de Becker que é uma lesão 
hiperpigmentada com pelos. 
 
Telarca Prematura 
 
Telarca prematura é o desenvolvimento mamário antes dos 8 anos de 
idade, em meninas que não apresentam outros sinais de puberdade precoce. Na 
grande maioria dos casos o quadro ocorre antes dos dois anos de vida da 
criança . 
Nestas pacientes, as gonotrofinas hipofisárias (FSH e LH) têm 
concentração sérica normal, e a resposta hipofisária ao teste de sobrecarga com 
LH – RH é também normal, ou seja, na telarca prematura o eixo hipotálamo - 
hipófise - ovariano apresenta-se normal. Da mesma forma não existe 
hiperprolactinemia e acredita-se que o quadro se deva a uma hipersensibilidade 
do tecido mamário aos estrogênios ainda que sejam secretados em reduzida 
quantidade na infância. 
Felizmente, na maior partedos casos de início precoce, o fenômeno é 
passageiro e a telarca regride espontaneamente com os anos, sem conduta 
específica. 
 
Hipermastia 
 
Hipermastia ou macromastia é o aumento excessivo do volume mamário, 
uni ou bilateral. Existem várias formas clínicas, provocadas por diferentes 
etiologias. 
A hipertrofia puberal (virginal) ocorre nos dois primeiros anos da 
adolescência, determinando mamas extremamente volumosas, que não regridem 
posteriormente. O aumento de volume é geralmente simétrico e bilateral. 
Histologicamente a alteração principal é hipertrofia do estroma. Seu tratamento é 
cirúrgico, através de mamoplastia redutora. 
A hipermastia gravídica, também conhecida por gigantomastia gravídica, 
desenvolve-se rapidamente no início da gestação. Trata-se de evento raro, 
estimado em um caso para cada 10.000 gestações. Ocorre mais 
 29 
freqüentemente em primíparas, embora possa surgir, às vezes, na segunda ou 
terceira gestação. É grande a fibrose do estroma e a hiperplasia 
pseudoangiomatosa do estroma é muito proeminente. 
O quadro é atribuído à hipersensibilidade ao ambiente hormonal gravídico, 
provavelmente em especial à gonodotrofina coriônica, e quando ocorre em uma 
gestação, costuma repetir em outras subseqüentes. A terapia é a cirurgia plástica 
que em casos extremos de desconforto, inclusive respiratório, deve ser realizada 
durante a gestação. Após a plástica redutora o quadro ainda pode recidivar em 
futura gestação. A necrose isguêmica da pele pode levar à infecção secundária 
no órgão, que às vezes pode requerer até uma mastectomia para tratamento. 
Terapia medicamentosa com tamoxifeno ou bromoergocriptina foi tentada sem 
sucesso, por alguns autores. 
Vários medicamentos podem induzir à hipermastia, como, por exemplo, a 
penicilamina usada em artrite reumatóide e o anti-viral indinavir empregado em 
mulheres portadoras do vírus da imunodeficiência humana. 
 
Polimastia 
 
A polimastia é caracterizada pela presença de uma ou mais mamas 
supranumerárias. 
Resulta do desenvolvimento do tecido mamário ectópico em segmentos 
da crista mamária primitiva. Na sua forma mais comum a alteração é bilateral e o 
tecido mamário situa-se na região anterior da axila, mas é sabido que o tecido 
mamário pode desenvolver-se em qualquer ponto da crista mamária, entre a 
axila e a virilha e, excepcionalmente, até na vulva. 
Mamas supranumerárias ocorrem em aproximadamente uma para cada 
100 mulheres, considerando-se as suas várias formas, que são: a) arremedo 
completo de mama, com tecido lobular, ductos e papila mamária; b) tecido 
glandular isolado, sem papila; e c) parênquima mamário rudimentar, com papila. 
Podem existir no sexo masculino, mas são mais raras que nas mulheres. 
Além de desconforto estético que freqüentemente justifica a remoção do 
tecido ectópico, as mamas supranumerárias podem ser foco de fenômenos 
 30 
dolorosos funcionais cíclicos, podem engurgitar e inflamar no ciclo grávido 
puerpural e ainda ser sede de neoformação carcinomatosa. 
O tecido ectópico não é especialmente predisposto à carcinogênese, mas 
como qualquer tecido mamário pode sofrer transformação. Por tudo isto, a 
conduta deve ser individualizada, mas a indicação de retirada do tecido ectópico 
tem sido cada vez mais liberal. 
 
Politelia 
 
Denomina-se politelia a presença de pelo menos uma papila 
supranumerária. Os mamilos acessórios também podem se desenvolver em 
qualquer segmento da crista mamária, e é mais comum no tórax, principalmente 
na região logo abaixo do sulco infra-mamário. Sua freqüência é de 
aproximadamente um caso para 50 crianças. 
A politelia é assintomática e não implica em risco de transformação 
neoplásica e sua remoção obedece a critérios unicamente estéticos. Assim como 
na polimastia, homens e mulheres com politelia, são propensos a apresentar 
também malformações de áreas de vias urinárias, principalmente nos ureteres. 
 
Ginecomastia 
 
O desenvolvimento exagerado da glândula mamária no homem é 
denominado ginecomastia. Decorre de inúmeros fatores causais: constitucionais, 
metabólicos, hormonais, tumorais e iatrogênicos. Sua incidência tem sido 
crescente nos últimos anos, talvez em função do uso de anabolizantes em 
praticantes de musculação. 
Estabelecida a etiologia de cada caso, deve-se considerar a remoção 
cirúrgica do tecido sempre que houver repercussão estética. A cresce-se a este 
fato, o conhecimento de que ginecomastia representa um fator de risco para 
câncer de mama no homem. 
 
 
 
 
 31 
Transformação Transsexual 
 
Outra forma anormal de desenvolvimento mamário é a transformação 
transsexual do órgão, obtida, através do uso de substâncias hormonais para 
adotar formas mamárias compatíveis com as do sexo oposto 
Homens usando estrogenioterapia ou castração química com ciproterona 
(bloqueio dos receptores androgênicos) conseguem silhueta mamária de aspecto 
feminino, com desenvolvimento intenso da estrutura lobular, tendo sido já 
referidos casos de carcinoma de mama em mamas deste tipo. 
 32 
 
Quadro 1d.1. Estágios do desenvolvimento mamário propostos na classificação 
de Tanner. 
 
 
ESTÁGIOS IDADE CARACTERÍSTICAS 
Estágio I 
Mama Infantil 
pré-puberal Discreta proeminência do mamilo; 
ausência de tecido glandular 
palpável e de pigmentação 
areolar. 
 
Estágio II 
Broto mamário 
11,1 + 1,1 anos O mamilo e a mama incipiente 
elevam-se na superfície do tórax; 
palpa-se pequena quantidade de 
tecido glandular. 
 
Estágio III 
Elevação da mama 
12,2 + 1,09 anos Acúmulo de tecido glandular 
palpável, com aumento do volume 
mamário e do tamanho da aréola 
e início da pigmentação areolar; o 
contorno da mama e o mamilo 
ficam no mesmo plano. 
 
Estágio IV 
Aumento da mama e elevação 
do CAM 
13,1 + 1,15 anos Aumento do tamanho da mama e 
da aréola e da pigmentação 
areolar e mamilar; o complexo 
areolar-mamilar forma uma 
pequena elevação em relação ao 
plano da superfície da mama. 
 
Estágio V 
Mama adulta 
15,3 + 1,7 anos Forma globosa e esférica, mamilo 
proeminente e ereto, glândulas 
sudoríparas e sebáceas 
acessórias areolares formadas. 
 
 33 
 
 
 
 
 
 
 
 
 O processo de anamnese representa a essência da arte médica. Apesar 
de todo o desenvolvimento da tecnologia diagnóstica, a anamnese persiste sendo 
fundamental. Neste procedimento, desenvolve-se o conhecimento mútuo, a 
empatia e a confiança, o qual deve ser realizado com cordialidade e tranqüilidade. 
A paciente expressa suas sensações, demonstra as suas reações frente ao 
problema e fornece bases para o diagnóstico diferencial e orientação da 
propedêutica complementar. 
 A anamnese sempre deve ser completa, com o objetivo de enfocar o 
pacientes como um todo, e não ser dirigida exclusivamente para a patologia 
mamária. A abordagem global auxilia na compreensão e orientação do caso, e 
muitas vezes detecta outras condições clínicas que requerem encaminhamento. 
 A anamnese é subdividida em etapas: a) identificação; b) queixa e 
duração; c) história da moléstia atual; d) prevenção do câncer de mama; e) 
antecedentes; f) interrogatório sobre os diversos aparelhos; g) hábitos e estilo de 
vida. 
 
IDENTIFICAÇÃO 
 
 São colhidas as seguintes informações: nome, idade, sexo, estado civil, 
profissão, procedência, endereço, número de telefone, fax e e-mail. 
 
 
 
5. ANAMNESE 
 34 
QUEIXA E DURAÇÃO 
 
 A paciente explica o motivo da consulta, que pode ser destinada paraexames preventivos de rotina ou para atendimento de queixa específica. Se existe 
queixa, por exemplo, presença de nódulo, deve-se em seguida caracterizar há 
quanto tempo. 
 
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL 
 
 Neste item, procura-se caracterizar o quadro para que se consiga, em 
função das informações, direcionar o diagnóstico. Por exemplo: interessa saber 
quantos cm mede um nódulo, se o mesmo está crescendo, se é acompanhado de 
fluxo papilar ou se existe linfadenomegalia axilar. 
 Outro exemplo: frente a uma queixa de mastalgia é importante investigar 
a sua intensidade, o ciclismo, a influência do sistema nervoso, o uso de 
analgésicos, etc. 
 É importante se pesquisar também se o sinal ou sintoma referido, já foi 
apresentado no passado, se foi tratado, como e qual o sucesso obtido com o 
tratamento prévio, ect. 
 
PREVENÇÃO DO CÂNCER DE MAMA 
 
 
 Este tópico é tão importante na anamnese mastológica que merece ser 
enfocado à parte. 
 Deve ser perguntado à paciente se ela faz mamografia regularmente, 
quando foi a última e qual seu resultado. De preferência os exames devem ser 
observados e analisados. A realização prévia de ultrassonografia mamária 
também deve ser pesquisada. 
 Pergunta-se se a mulher tem o hábito de fazer auto-exame das mamas e 
se já foi treinada e estimulada a fazê-lo. 
 
 35 
 Pergunta-se também sobre quando foi o último exame físico feito por 
médico e sobre qual foi o resultado. 
 
 
ANTECEDENTES 
 
 1. Antecedentes mamários 
 História de sinais e sintomas mamários prévios, e seus tratamentos. Já fez 
biópsia de mama anteriormente? Quantas? Qual a técnica de biópsia empregada 
e quais foram os resultados histopatológicos? 
 Já amamentou? Quantas vezes e por quanto tempo? A amamentação foi 
normal ou aconteceram intercorrências? 
 
 2. Antecedentes ginecológicos 
 Idade da menarca, tipo de ciclos menstruais e idade da menopausa. 
Deve-se perguntar sobre uso de métodos anticoncepcionais e de terapia de 
reposição hormonal: qual, por quanto tempo e aceitação. Tem feito exame de 
Papanicolaou e ultrassonografia pélvica? 
 É pesquisada também a presença de doenças ginecológicas anteriores, 
seus tratamentos, especialmente se já fez histerectomia e por que. 
 A atividade sexual tem sido satisfatória? Há repercussão do sintoma 
mamário sobre a libido, sexualidade e desempenho sexual? 
 
 3. Antecedentes obstétricos 
 Número e evolução de gestações e partos prévios. Tipo de partos. É 
importante se pesquisar a idade da primeira gestação de termo, um dos 
parâmetros utilizados no cálculo do índice de risco de Gail. 
 
 4. Antecedentes pessoais 
 Deve ser pesquisado o histórico de saúde da paciente, se já foi internada 
para tratamento clínico ou cirúrgico alguma vez e se há história de alguma 
patologia clínica e de tratamento medicamentoso crônico. Pela sua elevada 
 36 
freqüência na população, hipertensão e diabetes precisam ser sempre 
interrogados. 
 Já teve depressão? Faz uso de antidepressivos? Em casos de resposta 
positiva, qual medicamento, qual dose, e qual tem sido o efeito. 
 
 5. Antecedentes familiares 
 Neste tópico pesquisa-se fundamentalmente a ocorrência de câncer de 
mama, ovário e útero nos familiares de primeiro grau e demais. A idade em que 
foram diagnosticados os tumores é importante, e deve ser sempre que possível 
obtida com precisão. 
 Em casos de mamas acessórias ou de ginecomastia deve ser pesquisada 
a presença do evento nos pais e irmãos. 
 
INTERROGATÓRIO SOBRE OS DIVERSOS APARELHOS 
 
 São repassados todos os órgãos e sistemas para um completo 
conhecimento do organismo do indivíduo, procurando-se identificar alterações que 
possam estar interferindo com a queixa mamária ou que mereça orientação ou 
encaminhamento a outro especialista. 
 
HÁBITOS E ESTILO DE VIDA 
 
 Procura-se caracterizar a qualidade de vida da pessoa no seu ambiente 
doméstico, familiar, profissional e social. Prática de esportes, lazer e nível de 
estresse precisam ser avaliados. Tipo de dieta e condição de alimentação também 
são considerados. Pesquisa-se fumo, alcoolismo e uso de drogas. 
 
 
 
 
 
 
 37 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O exame físico das mamas e de suas vias de drenagem linfática pode ser 
subdividido em 2 tempos: o primeiro tempo com a paciente sentada e o tempo 
seguinte com a paciente deitada. 
No primeiro tempo, com a paciente sentada, são executadas as manobras 
de 1. inspeção estática; 2. inspeção dinâmica; 3. palpação das mamas; 4. 
palpação das axilas e fossas supraclaviculares. 
 No segundo tempo, com a paciente deitada, são executadas manobras de: 
1. Palpação das mamas; e 2. Expressão do complexo aréolo-papilar. 
 
 
PRIMEIRO TEMPO - PACIENTE SENTADA 
 
 
1. Inspeção estática 
 
 A paciente deve estar sentada e dispor os braços estendidos ao lado do 
corpo (figura 1.1). Procura-se observar a simetria, o aspecto geral da pele, a 
presença da rede venosa superficial, a pigmentação do complexo aréolo-papilar, o 
aspecto das papilas, o tamanho, o contorno e forma das mamas e, especialmente, 
busca-se identificar áreas de abaulamento ou retração. 
 
2. Inspeção dinâmica 
 
Alguns movimentos podem salientar assimetrias, abaulamentos ou 
retrações, em função de aderência de um tumor à musculatura da parede torácica, 
ou aos ligamentos de Cooper. São eles: a) elevação lateral dos braços; 
6. EXAME FÍSICO 
 38 
b) compressão manual da cintura e contração do músculo peitoral maior; 
c) inclinação do corpo para frente para que as mamas fiquem pendentes (figura 
1.2). 
 
3. Palpação das mamas 
 
 É praticada de forma uni ou bi-manual pela palpação e compressão do 
tecido mamário entre os dedos do examinador, através da manobra de “pinça 
digital”, que permite investigar a mobilidade das mamas e a palpação dos 
diferentes quadrantes (figura 1.3). 
 Esta manobra é especialmente útil para a identificação de lesões císticas 
profundas, próximas ao espaço retro-mamário. 
 Através da “pinça digital”, tomando-se o tumor palpável entre o indicador e 
o polegar e o deslocando para trás, pode-se observar a pele sobre o tumor. Nos 
casos de tumores malignos, a retração do tegumento sobre o nódulo costuma ficar 
evidente, enquanto que nos benignos a retração geralmente não ocorre. 
 Uma outra manobra que pode tornar perceptíveis lesões pequenas e 
profundas é a palpação das mamas pendentes, com a paciente inclinando seu 
corpo para frente, estendendo suas mãos para apoiá-las na mão de um auxiliar 
(figura 1.4). 
 
4. Palpação das axilas e das regiões supraclaviculares e subclaviculares 
 
A palpação destas vias de drenagem linfática da mama é fundamental para 
a identificação de linfonodos suspeitos de envolvimento, anotando-se suas 
características: número, volume, consistência, mobilidade, coalescência e 
sensação dolorosa. 
No câncer de mama os linfonodos tendem a serem duros e não dolorosos e 
em casos avançados costumam estar aderidos à pele ou ao plano muscular 
profundo e, às vezes, coalescentes. Em processos benignos acompanhados de 
linfadenopatia, os linfonodos geralmente tem consistência amolecida e podem ser 
dolorosos ao tato. 
O correto exame de axila exige técnica adequada,com completo 
relaxamento do braço. Recomendamos a técnica na qual a mão esquerda do 
 39 
examinador palpa a axila direita, repousando-se o braço da paciente flexionado 
sobre o braço do examinador, fazendo-se o mesmo do lado oposto (figura 1.5). O 
examinador introduz seus dedos, até o ápice da axila, abaixo do músculo peitoral 
maior e vem deslizando as polpas digitais contra a parede torácica em direção 
inferior, com delicadeza e atenção. 
A fossa supraclavicular e a região subclavicular são palpadas com o 
examinador na frente da paciente, aplicando-se a face palmar de seus dedos em 
movimentos de dedilhamento e de deslizamento, primeiro para cima da clavícula e 
depois para baixo. Quando se palpa a fossa supraclavicular esquerda solicita-se 
que a paciente gire seu rosto para a direta, e vice-versa (figura 1.6). 
Na região subclavicular, raramente se identificam linfonodos, o que ocorre 
apenas quando aqueles localizados no ápice da axila tornam-se muito 
aumentados e endurecidos, e podem ser percebidos apesar da interposição das 
fibras e músculo do peitoral maior. 
 
SEGUNDO TEMPO - PACIENTE DEITADA 
 
1. Palpação das mamas 
 
Solicita-se à paciente que se deite com as mãos sob a cabeça, de forma a 
distender suas mamas sobre a parede torácica. Sempre que possível este exame 
deve ser feito na primeira fase do ciclo menstrual, quando os tecidos estão menos 
engurgitados e sensíveis à dor, facilitando a identificação de pequenas 
nodulações. A palpação das mamas é o tempo principal do exame físico mamário. 
Quando há história de nódulo, inicia-se palpando a mama considerada 
normal e depois a afetada. 
Com primeiro tempo, palpa-se a mama através da manobra de 
dedilhamento bimanual, semelhante ao ato de se tocar piano conhecida como 
método palpatório de Bloodgood (figura 1.7). A mama é dedilhada inteiramente, 
parte por parte, inicialmente na região central, e depois através de movimentos 
circulares concêntricos, a partir da aréola, incluindo toda a mama, e o seu 
prolongamento axilar (cauda de Spence). 
 40 
 Depois, realiza-se a palpação bimanual bipalmar, em que se comprime o 
tecido mamário contra a parede torácica, e novamente a mama é palpada parte 
por parte (figura 1.8). 
Um recurso opcional é a manobra de deslizamento digital com o auxílio de 
substância gelatinosa ou solução hidratante, que facilita o reconhecimento de 
lesões muito pequenas. 
Termina-se a palpação palpando-se especificamente o mamilo, que deve 
ser sentido entre os dedos polegar e indicador. 
 O principal achado da palpação das mamas é o nódulo, que é uma lesão 
tridimensional, que quando identificado deve ser bem caracterizado, analisando-se 
diversos parâmetros. 
- Número. Anota-se o nódulo é único ou se existe multiplicidade. 
- Tamanho. Expressa-se as dimensões do nódulo em cm, devendo ser 
citadas as duas maiores dimensões em eixo perpendicular, recurso útil para 
cálculo da área tumoral para monitorização de tratamento neoadjuvante. 
- Localização. Deve-se referir a região da mama onde se situa a lesão: 
súpero-lateral, súpero-medial, ínfero-lateral, ínfero-medial ou central. 
- Forma. Verificar se a forma é arredondada, esférica ou irregular. 
- Superfície. Lisa (aspecto encapsulado ou não) ou irregular. Lesões 
ulceradas devem ser palpadas usando-se luvas. 
- Consistência. Dura, fibroelástca ou cística. 
- Delimitação. Limites precisos ou imprecisos. 
- Mobilidade. Caracteriza-se a lesão como móvel, parcialmente móvel ou 
imóvel, em decorrência de aderência à pele ou planos profundos. 
- Sensação dolorosa. Deve ser referido se o nódulo é doloroso ou não à 
palpação. 
 Não existe nenhum achado palpatório patognomônico de malignidade ou de 
benignidade, mas um examinador experiente ao integrar todas as informações, 
tem elevado índice de acerto quando à natureza da lesão. Os nódulos malignos 
tendem a ter formato e superfície irregulares, consistência dura, limites imprecisos, 
pouca mobilidade e serem indolores; os benignos costumam ter características 
opostas. 
 
 41 
2. Expressão do complexo aréolo-papilar 
 
Comprimindo-se entre os dedos, indicador e polegar, o complexo aréolo-
papilar, procura-se observar a saída de material pelos orifícios da superfície 
cutânea da papila. A expressão precisa ser delicada, evitando-se traumatizar os 
tecidos, e causar desconforto ou hemorragia. Inicia-se com a expressão mais 
superficial da região subareolar. Depois, faz-se a expressão a partir das regiões 
mais profundas, trazendo-se os dedos centripetamente até o mamilo (figura 1.9). 
Deve-se anotar oposição na papila onde há extravazamento de líquido e, quando 
isto ocorre, através da palpação digital radial, no setor tido como afetado, deve-se 
procurar o “ponto do gatilho”, ou local a ser pressionado para se conseguir 
provocar a descarga papilar. 
Sabe-se que o fluxo papilar significante é o espontâneo, mas a saída de 
qualquer material, ainda que provocado pela expressão pode ter importância 
clínica quando o mesmo for unilateral, hemorrágico ou cristalino, principalmente se 
associado à alteração palpatória ou mamográfica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 42 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
II. 
ALTERAÇÕES 
BENIGNAS 
 43 
 
 
 
 
 
Mastalgia, ou dor mamária, é o principal sintoma das alterações funcionais 
benignas das mamas (AFBM) que representam a condição clínica caracterizada 
por mastalgia e/ou espessamento mamário, que surge no início do menacme, 
geralmente exibe reforço pré-menstrual e tende a desaparecer com a menopausa. 
É do conhecimento geral que a dor mamária apresenta alta freqüência, 
sendo queixa muito comum nos ambulatórios, e ainda mais, que grande parte das 
mulheres que padecem de sintomas leves jamais procuraram tratamento médico, 
o que dá uma dimensão maior à sua prevalência. 
No Brasil, foi efetuada por uma investigação epidemiológica visando 
pesquisar a prevalência de mastalgia em população universitária feminina 
constituída por 1.079 estudantes da Universidade de Santo Amaro, com idade 
entre 17 e 45 anos. Constatou-se que a prevalência de mastalgia foi de 66,2% 
(715 casos), portanto, acometendo aproximadamente dois terços das mulheres na 
idade do menacme. Além disto, neste estudo, através de classificação de 
intensidade sintomática empregada ficou evidenciado que a grande maioria dos 
casos ocorre na forma leve, onde embora a sensação dolorosa seja perceptível, 
não há repercussões na qualidade de vida das mulheres. O quadro 7.1 apresenta 
os resultados desta pesquisa e discrimina os graus de intensidade da mastalgia 
verificados. 
Geralmente a mastalgia inicia-se no começo do menacme, por volta dos 20 
anos, e nesta fase costuma não apresentar alterações palpatórias importantes. A 
sensação dolorosa é quase sempre de leve intensidade, raramente é severa e, na 
grande maioria das vezes, apresenta reforço sintomático pré-menstrual com sinais 
de engurgitamento local. 
Mais tarde, geralmente em torno dos 30 anos, existe tendência à dor ser 
acompanhada por espessamento de parênquima. Evidenciam-se irregularidade e 
nodularidade do tecido, principalmente nos quadrantes súpero-laterais, que se 
7. MASTALGIA 
 44 
apresentam como áreas granulosas à palpação. Pequenos nódulos agrupados 
tendem a formar placas de espessamento endurecido. 
Às vezes a acentuada fibrose determina um nódulo dominante, com três 
dimensões – altura, comprimento e largura – que chega a simular umaneoplasia. 
É muito comum nas AFBM o fluxo papilar. Nesta circunstância o fluxo é 
quase sempre bilateral, exteriorizando-se por vários orifícios de cada lado, e de 
forma não espontânea, isto é, ocorre apenas mediante expressão. Apresenta 
coloração esbranquiçada, amarelada, acastanhada, esverdeada. 
 
FISIOPATOLOGIA 
 
As AFBM são resultado da interação dos fatores hormonais 
desencadeantes, com outros fatores agravantes nutricionais, metabólicos e 
emocionais (figura 7.1). 
 As AFBM ocorrem no menacme, geralmente obedecem a um ciclismo com 
reforço pré-menstrual, são mais freqüentes em mulheres com baixa paridade, 
regridem com a menopausa e tendem a reaparecer com a terapia de reposição 
hormonal: é lógico se supor que tenha origem hormonal. 
 Uma ação predominante estrogênica sobre o tecido epitelial da mama, 
sobre o qual promove alongamento e dilatação dos ductos, induz à proliferação e 
à retenção de sódio e água, o evento fisiopatológico principal. Embora se 
reconheça que o estrogênio seja condição necessária para o aparecimento da dor 
mamária cíclica e cistos é bem sabido que a concentração de estradiol plasmático 
das mulheres com mastalgia não difere do grupo controle e também que nestas 
mulheres não existe insuficiência progesterônica. Inúmeros estudos comprovam 
esta assertiva. 
Ao que tudo indica a relação estrogênio e mastalgia não depende de 
hipersecreção ou hiperfunção, mas de tempo de estimulação prolongado. Ou seja, 
considerando-se que as mulheres que têm múltiplas gestações e filhos são menos 
propensas à dor mamária, e que ao contrário, aquelas que experimentam um 
número maior de ciclos menstruais – por não estarem grávidas, - são mais 
predispostas pode-se imaginar que a repetição dos ciclos menstruais, que em 
última análise significa população folicular ovariana produzindo e lançando 
 45 
estradiol na circulação mensalmente, signifique a condição facilitadora para o 
estímulo intenso e repetitivo. Além disso a flutuação cíclica de estradiol cria 
gradiente local nos pequenos ductos mamários (abrir e fechar) também repetitivo 
e cíclico que propicia a formação dos cistos. 
 As inter-relações entre os esteróides ovarianos e a secreção de prolactina 
são complexas, porém sabe-se que o hiperestrogenismo tende a se acompanhar 
de hiperprolactinemia, se não for compensado por aumento do tônus central 
dopaminérgico, frenador da liberação de prolactina. 
 A associação entre prolactina e AFBM também não é bem compreendida, 
mas existe liberação facilitada de prolactina nas mulheres com mastalgia cíclica e 
drogas com ação antiprolactínica promovem alívio significativo da dor mamária 
quando comparadas a placebo. Porém, não existe hiperprolactinemia na grande 
maioria das mulheres com mastalgia. 
 Demonstrou-se que existem nas AFBM alterações cronobiológicas no ritmo 
circadiano normal da prolactina, com picos noturnos mais elevados, valores 
anormais pela manhã nos dias correspondentes à fase lútea do ciclo menstrual e 
redução da amplitude de variação normal circanual. 
 O estado de estresse pode interferir na determinação de disfunção 
neuroendócrina, caracterizada pela inapropriada resposta do tônus 
dopaminérgico. A tensão emocional tem capacidade de promover liberação 
cerebral de opióides endógenos e de fatores neuroendócrinos, como a serotonina, 
que reconhecidamente reduzem a liberação de dopamina. 
 A mastalgia não é evidentemente um problema psiconeurótico, todavia as 
emoções podem desempenhar papel agravante, potencializando as reações ao 
incômodo mamário. Estudos psicológicos demonstraram que as mulheres com 
mastalgia são mais ansiosas e, outrossim, apresentam mais depressão e 
problemas sociais do que as demais. 
 No passado, foi sugerido que existia insuficiência progesterônica associada 
a mastalgia, mas acabou sendo demonstrado que esta insuficiência não existe.
 Uma relação aumentada entre ácidos graxos saturados e insaturados 
produz uma condição de hipersensibilidade hormonal aos estrogênios e à 
prolactina, provavelmente devido à dificuldade na síntese de prostaglandina E1, 
que é um modulador da ação hormonal. A deficiência na ingestão de ácidos 
 46 
graxos essenciais insaturados, como o linolênico, diminui a formação de ácido 
aracdônico e prostaglandina E1. 
As metilxantinas existentes no café, chá, chocolate e refrigerantes (coca-
cola), quando ingeridas em excesso, facultam maior sensibilidade do tecido efetor 
mamário ao estímulo hormonal. As metilxantinas têm a propriedade de elevar os 
níveis de adenosina monofosfato cíclico (AMPc) na célula mamária, em resposta à 
liberação de catecolaminas. Estudos em animais informam também que a 
ingestão exagerada de cafeína causa elevação de prolactina sérica. 
Não existem trabalhos conclusivos a respeito da retenção hídrica, que 
parece atuar como fator agravante da mastalgia. Por um lado sabe-se que a água 
corpórea total nas mulheres com mastalgia cíclica não está elevada na segunda 
fase do ciclo, mas, por outro, se pode aventar que um eventual edema 
intramamário neste período poderia ocorrer. Na prática observa-se com certa 
freqüência inchaço mamário pré-menstrual coincidente com mastalgia, 
especialmente em mulheres com tensão pré-menstrual. 
A ação hormonal, principalmente o efeito estrogênico repetitivo, leva a 
alterações microscópicas no tecido epitelial da árvore glandular mamária, que atua 
como órgão alvo dos estímulos hormonais. 
O substrato tecidual das AFBM é representado pelas alterações 
fibrocísticas, tipicamente evidenciadas por fibrose de estroma, cistos e proliferação 
epitelial leve (até quatro camadas de células epiteliais revestindo os ductos). A 
figura 7.2 apresenta uma visão microscópica. 
 Não se acredita que a ocorrência de AFBM aumente o risco da mulher para 
desenvolver câncer de mama. 
 Em importante trabalho que ficou reconhecido como marco referencial no 
estudo da associação alteração funcional e câncer, Dupont e Page em 1985, 
apresentaram os resultados de seguimento de 3.303 pacientes que se 
submeteram à biópsia de mama e cujos laudos histopatológicos revelaram lesões 
fibrocísticas. Estas pacientes foram acompanhadas por um período médio de 17 
anos. 
 Segundo estes autores, não há elevação de risco de câncer de mama 
diante de adenose, metaplasia apócrina, microcistos, macrocistos, proliferação 
leve (entre duas e quatro camadas de células epiteliais), ectasia ductal, fibrose de 
 47 
estroma e metaplasia escamosa. O risco relativo de câncer de mama se eleva 
discretamente (1,5 a 2) na hiperplasia moderada (com mais de quatro camadas 
celulares acima de membrana basal, seja na forma de epiteliose ou na de 
papilomatose) e na adenose esclerosante. O risco relativo é alto apenas nas 
hiperplasias atípicas (4 a 5), chegando a 9 dos casos de hiperplasia atípica com 
história familiar de câncer de mama. 
 É importante ficar bem claro que a hiperplasia atípica, esta sim um 
marcador de risco importante, não guarda relação com o sintoma de mastalgia. 
Pode ser identificada eventualmente coincidentemente com o quadro de AFBM, 
mas quase sempre aparece após biópsia orientada por mamografia, devido a 
alterações mamográficas. 
 
DIAGNÓSTICO 
 
 O diagnóstico de AFBM é realizado basicamente pela história clínica e pelo 
exame físico, que evidenciam mastalgia e nodularidade na palpação. 
 A propedêutica complementar representada pelos métodos de diagnóstico 
por imagem e exames citológicos e histopatológicos, pode ser indicada com a 
finalidade precípua de excluir a concomitância de câncer. Com este intuito a 
mamografia é solicitada de rotina a partir de 35 anos (basal) e depois de 40 anos 
anualmente