MORTE ENCEFÁLICA E DOAÇÃO DE ÓRGÃOS

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MORTE ENCEFÁLICA E DOAÇÃO DE ÓRGÃOS 
 REFERÊNCIAS 
 Manual para notificação, diagnóstico de morte 
encefálica e manutenção do potencial doador de 
órgãos e tecidos- Curitiba 2014 (Central estadual 
de transplantes) 
 Morte encefálica: conceitos essenciais, 
diagnóstico e atualização. Eric Grossi Morato- 
Hospital das Clínicas UFMG 2009 
 
 POR DEFINIÇÃO 
2 EXAMES CLÍNICOS + TESTE DE APNEIA POSITIVO + 
EXAME CONFIRMATÓRIO COMPATÍVEL COM M.E = 
MORTE (DIAGNÓSTICO DE M.E) 
 
 IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE EM SUSPEITA DE 
MORTE CEFÁLICA 
 Resolução de algumas doenças apenas por 
transplante Para ter transplante ter doação 
de órgãos é necessária morte encefálica é 
necessário exame específico 
 
 CRITÉRIOS 
 Apresentar grave lesão estrutural encefálica, que 
seja irreversível e bem documentada 
• Patologias mais comum associadas: 
 AVE Isquêmico ou hemorrágico 
 Tumores de SNC 
 Infecção de SNC 
 TCE 
 Encefalopatia Hipóxica-isquêmica 
• Deve ter lesão de tronco encefálico 
 Envolvimento direto 
 Lesão primária no tronco 
 Envolvimento indireto 
 Efeito de massa 
 Herniação para tronco 
• Lesões difusas que acometem todo o 
cérebro (encefalopatia hipóxica) também 
pode ter repercussões no tronco 
 Assegurar que causas reversíveis de coma foram 
excluídas ou corrigidas 
• Excluir condições que podem confundir com 
coma 
 Hipotermia grave (só pode abrir 
protocolo de morte cefálica se paciente 
estiver sob temperatura >32°) 
 Instabilidade hemodinâmica: deve ser 
corrigido 
 PAD> 65 mmHg 
 PAS> 90 mmHg 
 Perfusão adequada 
 Distúrbios eletrolíticos, metabólico e 
endócrinos graves 
 Deve ser verificado se a morte 
encefálica não está causando o 
desequilíbrio. Se sim, este deve ser 
corrigido para que não haja perda 
dos órgãos para possível doação 
 Uso de medicações depressoras do SNC 
(sedativos, analgésicos, opioides, 
bloqueadores neuromusculares) 
 Na suspeita da morte cefálico, 
medicações que podem induzir o 
coma precisam ser suspensas por 
tempo mínimo que garanta sua 
depuração 
 Estar em coma profundo (Glasgow 3) e não 
apresentar incursões ventilatórias espontâneas e 
aparentes 
 Avaliar resposta motora 
 Nos 4 membros 
 Não deve ter movimentos de 
retirada 
 Movimentos esporádicos por 
reflexo medular podem acontecer 
esporadicamente. Ex: Reflexo de 
Lazaro (semelhante a um abraço 
quando há movimentação cervical 
ou a acidose metabólica) 
 Não apresentar incursões ventilatórias 
espontâneas 
• Pacientes sem sedação e sem ventilação 
espontânea pode estar em morte encefálica 
 Ex de verificação: a mesma FR que 
programa na máquina é a que o paciente 
tem. Pode também desligar aparelhos e 
avaliar movimentação por 1 min. 
 Resumindo.... 
 Pacientes que preenchem esses quatro critérios 
podem abrir protocolo de Morte Encefálica 
 Independente da doença de base ou para doação 
de órgãos, o protocolo deve ser executado para 
DIAGNÓSTICO de ME 
 
EXAME CLÍNICO PARA DIAGNÓSTICO DE M.E 
 
 PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO 
 Segue a resolução 1430 do CFM de 1997 
 Deve ter necessariamente esses três requisitos 
atendidos: 
1. Dois exames clínicos 
2. Teste de apneia 
3. Exame complementar confirmatório 
da morte encefálica 
 Toda a etapa do protocolo deve ter sido 
concluída 
 A ordem das etapas não precisa ser a citada 
acima. Mas, quase sempre iniciam o protocolo de 
morte encefálica com a realização do primeiro 
exame clínico 
 EXAMES CLÍNICOS (item 1) 
• Devem ser iguais 
• Devem ser realizados por examinadores 
diferentes, sendo UM deles: 
 Neurologista, neuropediatra ou 
neurocirurgião 
• Deve ter um intervalo mínimo entre os 
testes, sendo: 
 Maior intervalo para crianças 
 Menor intervalo para adultos 
 Não é permitido que membros de equipes de 
transplante realize os testes de morte encefálica 
 O médico do exame clínico pode fazer o exame 
complementar, sem restrição de atuação. 
 O que é checado? 
1. Coma irresponsivo 
2. Pares cranianos 
3. Exame clínico da Apneia 
 
 VERIFICAÇÃO DO COMA IRRESPONSIVO 
 A resposta motora deve ser testada 
bilateralmente por meio da compressão: 
• Nervo supraorbital 
• Articulação temporomandibular ou leito 
ungueal 
 Não deve apresentar nenhum movimento de 
retirada da dor (Glasgow 3) 
 Alguns movimentos involuntários podem 
acontecer (reflexo medular) 
• Reflexo de Lázaro (período de acidose 
respiratório ou flexão da cervical) 
• Não pode acontecer no momento de 
avaliação da dor 
 
 VERIFICAÇÃO DO ESTADO CLÍNICO DE APNEIA 
 Observa a FR do paciente no ventilador mecânico 
no modo controlado 
 A FR que o paciente fizer tem que ser igual a FR 
programada 
• Logo, o paciente não apresenta nenhuma 
incursão respiratória espontânea 
• Obs: se o ventilador estiver descalibrado, 
pode detectar respiração espontânea sem 
esta existir 
 IDEAL: Desconectar o paciente do ventilador 
durante 1 min, observando seu tórax para ver se 
ele ventila 
• Se não apresentar nenhuma incursão 
respiratória, teste de apneia (etapa 
subsequente) 
 
 REFLEXOS DE TRONCO ENCEFÁLICO 
 Verifica se há atividade dos pares cranianos 
 Todos os reflexos precisam ser testados 
• Se houver UM único par craniano que não 
possa ser testado, já INVIABILIZA a abertura 
do protocolo de morte encefálica 
 Ex: perfuração timpânica, leão de globo 
ocular 
 REFLEXO PUPILA 
• Testa o 2° e 3° par de nervo craniano 
• Não há resposta pupilar, estando médias e 
fixas ou midriáticas 
 REFLEXO CÓRNEO PALPEBRAL 
• Testa a via aferente com Nervo oftálmico 
(ramo do nervo trigêmeo) e via eferente é o 
7° par. 
• Espera a ausência do piscar quando a córnea 
é tocada 
• Técnica: pinga soro no globo ocular ou uso 
de gase no momento de tocar a córnea 
 AVALIAÇÃO DO 3° 4° 6° 8° PARES DE NERVOS 
CRANIANOS 
• Técnica: movimenta-se a cabeça do paciente 
na vertical e horizontal 
• Resultado esperado: os olhos permanecem 
fixos sem qualquer movimento 
 AVALIAÇÃO DO REFLEXO VESTÍBULO CALÓRICO 
• Avalia o 8° par craniano 
• Deve ter membranas timpânicas íntegras e 
condutos auditivos pérvios 
• Injetar 50ml de soro gelado na orelha e 
observe se há nistagmo por cerca de 1min 
• Depois de 5 min, repetir o processo do outro 
• Esperado para paciente com morte 
encefálica: ausência de qualquer movimento 
ocular 
 REFLEXO DA TOSSE 
• Avalia o 9° e o 10° par 
• Estimula carina traqueal com tubo de 
entubação orotraqueal 
• Esperado para paciente com morte 
encefálica: não ter o reflexo da tosse 
 
 TESTE DE APNEIA 
 Respiração é um reflexo. Movimento respiratório 
involuntário quando o cérebro encontra valores 
elevados de CO2 na corrente sanguínea 
 Mesmo que haja lesão neurológica grave, o 
mecanismo respiratório ainda é mantido e só é 
ausente quando há lesão no Bulbo, onde se 
localiza o centro respiratório 
 O teste avalia a resposta do centro respiratório 
após indução de hipercapnia 
 É um teste obrigatório 
 Condicções para o teste 
• Normotenso 
• Euvolêmico 
• Normotérmico 
 Importante: paciente deve estar monitorizado 
pelo risco de descompensação para que 
alterações precoces sejam corrigidas 
• Monitor cardíaco 
• Oximetria de pulso 
• Pressão arterial invasiva 
 1° PASSO: Ajustar ventilação mecânica ANTES do 
teste 
• PaCO2 entre 40-45 mmHg 
• Diminui a chance de não atingir o PaCO2 
exigido 
• Impede que paciente seja submetido a níveis 
altos de Co2 durante a testagem e acarretar 
danos. 
 2° PASSO: hiperoxigenar o paciente com FIO2 a 
100% por 10 min 
• Fração inspirada de O2 a 100% 
• Garante que toda hemoglobinado paciente 
se torne totalmente saturada de oxigênio, 
diminuindo o risco de hipóxia durante o teste 
 3° PASSO: Coleta da gasometria arterial inicial 
• Em condições ideais: hiperóxia e PCO2 Entre 
40-45mmHg 
 4° PASSO: desconectar o paciente do aparelho 
• Desconectar paciente do respirador 
• Introduzir cateter de O2 na carina com fluxo 
contínuo de 6l/min 
• Observar movimentos ventilatórios por 
10min 
 5° PASSO: coletar gasometria arterial final 
• Reconectar paciente ao ventilador mecânico 
 AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS 
• Ausência de movimentos respiratórios + 
PaCO2 final > 55 mmHg = POSITIVO para 
Morte Encefálica 
• Ausência de movimentos respiratórios + 
PaCO2 final < 55 mmHg = Resultado 
INCONCLUSIVO 
 Repetir teste após intervalo de tempo 
• Presença de movimentos respiratórios 
INTERROMPER teste imediatamente 
NEGATIVO para morte encefálica 
Protocolo SUSPENSO 
 Paciente deve ser reavaliado 
• Presença de instabilidade hemodinâmica ou 
ventilatória durante o teste em tempo de 
apneia < 10min  colher gasometria arterial 
imediata 
 Se PaCO2 final >55 mmHG =POSITIVO 
para morte encefálica 
 Se PaCO2 final <55 mmHg= Exame 
INCONCLUSIVO (deve ser repetido) 
 Quando o teste dá inconclusivo, não tem tempo 
mínimo para ser refeito. Pode ser realizado assim 
que o paciente for estabilizado 
 E se o paciente não puder ser desconectado dp 
respirador? Pode fazer ... 
• Retirar o paciente da ventilação mecânica e 
acoplá-lo ao tubo T com válvula de CPAP com 
pressão em 10 cmH20 
• Usar um ventidador específico para 
ventilação não invasiva ajustado para CPAP 
com PEEP em 10cmH20 
• O paciente com morte encefálica deve 
permanecer em apneia respeitando o tempo 
de teste de apneia atual 
 Em pacientes com doença pulmonar obstrutiva 
grave há maior retenção fisiológica de CO2. 
Como proceder? 
• Ausência de movimentos respiratórios + 
PaCO2 > 55 mmHg + Variação de 20 mmHg 
entre o PaCO2 inicial e final = POSITIVO para 
morte encefálica 
 Se o teste de apneia foi realizado sem 
intercorrências o protocolo pode prosseguir. 
 
 EXAMES COMPLEMENTARES CONFIRMATÓRIOS 
 São obrigatórios 
 Visa mostrar de forma inequívoca a ausência de 
atividade elétrica e perfusão cerebral 
 Em condições ideais, os exames deveriam ser 
realizados ao final das etapas anteriormente 
citadas 
 Todavia, por questões práticas, é inserido no 
meio do protocolo 
 Exames de escolha: 
• Doppler transcraniano 
• Arteriografia 
• Cintilografia 
• Eletroencefalograma (EEG) 
 O que se espera: 
• Ausência de fluxo sanguíneo 
• Ausência de atividade elétrica encefálica 
 Indicação depende de: 
• Faixa etária do paciente 
 Crianças <2 anos 
 Repetição de EEG em intervalos 
variáveis dependendo da idade 
 DOPPLER TRANSCRANIANO 
• Método não invasivo de avaliação do fluxo 
sanguíneo cerebral 
• Avaliado por janelas ósseas 
• Possui um padrão específico quando há 
morte encefálica, dando o diagnóstico. 
• Vantagem: 
 Execução em beira de leito por aparelho 
portátil 
• Desvantagem: 
 Nem sempre as janelas ósseas são 
encontradas com facilidade. 
 Pode ter falsos negativos, por 
apresentar fluxo sanguíneo em 
pacientes com M.E (principalmente 
pacientes com craniectomia 
descompressiva, neonatos com 
fontanela aberta 
 ARTERIOGRAFIA CEREBRAL 
• Avalia a presença de fluxo sanguíneo após a 
injeção de contraste nas artérias carótidas e 
cerebrais 
• O que se espera na M.E: parada total do fluxo 
nos 4 vasos intracranianos 
• Vantagem: 
 Padrão Ouro 
 Documenta de forma definitiva a 
ausência de fluxo sanguíneo 
• Desvantagem: 
 Exame invasivo 
 Requer transporte do paciente para fora 
da UTI 
 Uso de contraste (interferência na 
função renal) 
 CINTILOGRAFIA CEREBRAL 
• Avalia a circulação sanguínea cerebral pela 
injeção de radioisótopo Tecnécio 99 
• O que se espera: interrupção completa do 
fluxo de sangue 
• Vantagem: 
 Bom para documentação definitiva de 
ME 
• Desvantagem: 
 Pouco disponível 
 Requer transporte do paciente para fora 
da UTI 
 ELETROENCEFALOGRAMA (EEG) 
• Detecta atividade elétrica cerebral 
• O que se espera em ME? Atividade elétrica 
ausente (EEG ISOELETRO) 
• Técnica adequada: 
 21 canais 
 Alta sensibilidade para captar 1-2 
miliVolts de atividade 
• Vantagem 
 Não invasivo 
 Pode ser feito em beira de leito 
• Desvantagem 
 Falsos negativos por artefatos de 
interferência de outros equipamentos 
eletrônicos 
• Boa escolha de exame para pacientes que 
possuem craniectomia ou RN’s com 
fontanela aberta 
• NÃO é confiável em pacientes que possuem 
insuficiência renal ou hepática ou em 
pacientes que estão sob intoxicação de 
medicamentos depressores do SNC 
 PRIMEIRO EXAME NÃO COMPATÍVEL COM M.E 
• Indicado a repetir o exame em 48h, SEM 
trocar o tipo do teste. Deve realizar o 
MESMO 
• Depende da quantidade de fluxo residual ou 
da capacidade residual de função elétrica. 
 Não precisa repetir as fases anteriores do teste, 
caso o exame complementar não tenha sido 
compatível com ME 
 Realizado todos esses processos do protocolo, 
está fechada a confirmação de MORTE 
ENCEFÁLICA 
 Avaliar doação de órgãos 
• Se sim: manutenção do potencial doador de 
órgãos até a captação dos órgãos 
 
 MANUTENÇÃO DO POTENCIAL DOADOR DE 
ÓRGÃOS 
 Morte: evento amplo que cursam com diversas 
manifestações fisiopatológicas que cursam com 
depressão de setores hormonais, pressóricos 
 Tendência à hipotermia 
 Labilidade hemodinâmica grave 
 Distúrbios eletrolíticos e metabólicos 
 Detecção precoce das alterações e intervenção 
imediata pode diminuir a chance de rejeição 
desse órgão e melhorar o enxerto e o pós 
transplante 
 Iniciar quando fechado o protocolo de ME e deve 
ser mantido até a captação dos órgãos 
 A HIPOTERMIA 
• Mais comum 
• Pode apresentar tanto hipotermia grave, 
quanto hipertermia mantida 
• Indicado aquecer o ambiente, mantas 
térmicas, infundir líquidos aquecidos. 
• Meta: acima de 35° (lembrar que para abrir 
o protocolo de ME pode acima de 32°) 
 SUPORTE HEMODINÂMICO 
• Liberação adrenérgica (tempestade 
autonômica): hipertensão e taquicardia 
• Depois: hipotensão grave e vasodilatação 
(com necessidade de vasopressor) 
• Oscilações muito rápidas monitorização 
frequente 
• Meta: PAM 65- 95 mmHg 
• Tanto hiper quanto hipotensão causa lesão 
de órgão 
• Se pressão ALTA, controlar com 
 Nitroprussiato 
 Beta-bloqueadores 
• Se pressão BAIXA, controlar com 
 Reposição volêmica + bolus de 
cristaloide 20ml/kg + vasopressor 
(noradrenalina até atingir PA) 
 OBS> se usar adrenalina, tem que usar 
vasopressina concomitante 
• Doador em potencial e desenvolve arritmia? 
É indicada a reanimação segundo o ACLS 
 SUPORTE VENTILATÓRIO 
• Volumes correntes adequados 
 Ideal 6ml/kg de peso 
• PEEP 8-10 cmH20 
• PO2 > 90 mmHg 
• PCO2 35-45 mmHg 
• Volume minuto deve manter o PH o mais 
compensado possível 
 CUIDADOS ENDOCRINO METABÓLICOS 
• Podem evoluir com hipertermia, distúrbios 
hidroeletrolíticos, poliúria 
• A dieta enteral deve ser mantida e é benéfica 
 Aumenta glicogênio 
 Melhora fígado no pós transplante 
• Manter dieta enteral atingindo 15-30% das 
necessidades diárias 
• Glicemia monitorizada de 6/6h 
 Se glicemia >180 , iniciar Insulina em 
bomba infusora de 2/2h 
• Poliúria (por déficit de ADH) 
 Deve ser monitorizada diurese 
 Se superior a 200ml/h suspeita de 
diabetes insipidus 
 Se diabetes insipidus 
 Início precoce de dDesmopressina 
 Meta: diurese de 0,5-4ml/kg/h 
• Diminuição do hormôniotiroideano 
 Indicado Levotiroxina 300 mcg/dia até o 
momento da doação 
• Para os transplantes de Pulmão 
 Administrar 1 dose por dia de 
metilpredinisolona 
 Melhora o pulmão para o transplante 
• Metas gerais: 
 Na: 130- 130 mEq/L 
 Glicemia <180 
 PH> 7,2 
 Hidratado 
 Recebendo dieta 
 Levotiroxina 
 Metilprednisolona 
 Níveis pressóricos aceitáveis 
 SUPORTE HEMATOLÓGICO 
• Mesmos cuidados com transfusão 
• Plasma fresco e crioprecipitado se houver 
distúrbio de coagulação grave e 
sangramento ativo 
• Reposição de plaquetas só se sangramento 
ativa ou <50 mil 
• Manter níveis de hemoglobina >7 
 Se for doador de coração? Hb >9 
 SUPORTE INFECCIOSO 
• Sepse não controlada ou não tratada 
adequadamente, CONTRAINDICAÇÃO 
absoluta de doação 
• Suspeita de infecção coleta de cultura 
iniciar ATB correto  avaliar resposta 
• Se paciente responde bem, não há 
problemas na doação 
 CUIDADOS COM AS CÓRNEAS 
• Pálpebras devem ser mantidas fechadas com 
gaze umedecida em solução isotônica para 
não ressecar 
 
 FLUXO INTERNO 
 Identificação de possível paciente com morte 
encefálica comunicação para a CIHDOT 
(Comissão intra-hospitalar de doação de órgãos 
e Tecidos) para avaliar potencial doador 
Morte encefálica identificada Assinar a TDME 
(Termo de declaração de morte encefálica) 
notificação para CNCDO (Central de Notificação, 
captação e doação de órgãos)  Conversa com 
familiares para autorização da doação. 
 
 OBSERVAÇÕES GERAIS 
 Cumpriu todas as etapas do protocolo emite o 
TDME 
 Fazer todas essas etapas contribui para que haja 
rapidez no transporte e logística dos órgãos 
 
 
 
 ÓRGÃOS DOADOS 
 Órgãos sólidos 
• Coração, pulmão, rins, pâncreas 
 Tecidos 
• Córnea, ossos, pele, válvulas cardíacas, 
ligamentos 
 
 LOGÍSTICA APÓS AUTORIZAÇÃO DE DOAÇÃO 
 Entrevista com a família 
 Família autoriza 
 Comissão de recepção dos órgãos faz a retirada e 
acondicionamento correto dos órgãos 
 Entra no Sistema Nacional de Transplantes 
 Busca por receptores compatíveis 
 Reconhece receptores mais prováveis