Semiologia do exame físico geral e seus principais achados

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ECTOSCOPIA
Conciência: Orientado no tempo e espaço; Vigil; Letargia; Obnubilação; Estupor; Coma
ATITUDE E MARCHA
Naiany Campos Rego, Medicina UniFOA. Resumo sobre a semioitécnica básica. 
Naiany Campos Rego
Atitude ortopneica: sentado com os pés apoiados, e as maos apoiadas no colchão para melhorar a respiração. Ex: insuf. cardiaca, asma brônquica e ascites volumosas.
de cocoras: alivio da hipoxia generalizada. ex: cardiopatias congenita cianotica. 
Atitude parkinsoniana: de pé, apresenta semiflexão da cabeça, tronco e membros inferiores.
Atitude em dec. lateral: em dor de origem pleurítica 
Genupeitoral (prece maometana): faclita o enchimento do coração no derrame pericardico. 
Opistótono: decorrente de contratura muscular lombar. O corpo se apoia na cabeça e nos calcanhares, emborcando-se como um arco. ex: tétano e meningite.
Emprostótono: contrario do opistótono, o corpo forma uma concavidade voltada para adiante. Ex: tetano, meningite e na raiva.
Posição em gatilho: hiperextensão da cabeça, flexão das pernas sobre as coxas e encurvamento do tronco com concavidade para diante. ex: irritação meníngea.
epástica, ceifante ou hemiplégica: o braço do lado plégico se mantem fletido junto ao corpo, enquanto a perna do lado permanece extendida. Ao caminhar, sem flexionar o joelho, forma semicírculos com a perna plégica. Ex. AVC, hemiplegia
Marcha escarvante: não faz a flexão dorsal do pé. anda com os pés caídos e levanta exageradamente o membro inferior. Ex: neuropatia periférica.
Marcha parkinsoniana: parece caminhar em bloco, lentamente, com passos curtos, cabeça e tronco inclinados para a frente devido a rigidez muscular
Ebriosa, cerebelar ou atáxica: é oscilante, instável e a base de sustentação se apresenta alargada, semelhante a de um indivíduo etilizado. Ocorre em lesoes cerebelares. Ocorre em lesoes cerebelares. 
Ataxia sensorial ou tabética: instável e com base alargada. o paciente tem a necessidade de observar o chao para se orientar. Caso fechem os olhos, não conseguem ficar em pé com os és juntos (Sinal de Romberg). Ex: sífilis, deficiência de B12.
Marcha senil: lenta, com passos curtos e incertos. 
 
Marcha labiríntica ou vestibular: não caminha em linha reta, desviando-se para o lado afetado
Marcha anserina: acentuação da lordose lombar, com inclinação alternada para a direita e esquerda, lembrando o andar de um pato. Ex: miopatias. 
Marcha claudicante: manca para um dos lados. Ex: lesões do ap. locomotor e nas alterações vasculares.
FÁCIES E ESTADO DE NUTRIÇÃO:
1ª impressão do paciente ao examinador: BEG, REG, MEG: 
F. Basedowiana:
Exoftalmia, olhos salientes e brilhantes, destacado no rosto magro, olhar fixo, palpebras não chegam à íris, fisionomia de vivacidade
F. Mixedematosa: Rosto largo edemaciado, nariz e labios grossos, edema periorbitário. cabelo e pele seca, com acentuação dos sulcos. supercílios escassos. Apatica, acabou de acordar.
Fácies renal: edema periorbitário de face que predomina pela manhã. pele pálida de coloração amarelo palha. ex: insuficiência renal
Fácies hipocrática: olhos fundos, e inexpressivos. palidez da face, boca entreaberta. perda do tec. gorduroso, afinando nariz e lábio. rosto suado. Palidez cutanea. Ex: estados agonicos e quadros graves
Fácies em lua cheia (cushingóide): Rosto redondo, Acompanhado por obesidade em pescoço, tronco e abdômen,↓pregas. Ex. S. de Cushing
Fácies Miastênica (hutchinson): caracterizada por ptose palpebral bilateral que obriga o paciente a franzir a testa e levantar a cabeça. Ex. miastemia gravis e outra miopatias.
D. de Parkinson ou “face bovina”: Cabeça levemente inclinada para frente, fixa nessa posição pela rigidez dos músculos do pescoço. olhar fixo, Fisionomia impassível, dura. Sem a mobilidade natural das pálpebras e supercílios elevados.
Fácies Adenoidiana: nariz pequeno e afinalado, e boca sempre entreaberta. Ex. hipertrofia das adenoides
F. Leonina:. A pele é espessa, sede de muitos lepromas. Os supercilios caem, o nariz se alarga, desaparecimento dos supercílios (madarose), lábios proeminentes e endurecidos. Ex: mal de hansen
Fácies Esclerodermia: pele apergaminhada, endurecida e aderente. repuxamento dos lábios e quase completa imobilidade facial.
Fácies mongoloide: elemento caracteristico na fenda palpebral: prega cutanea (epicanto) que torna os olhos obliquos, bem distantes um do outro. Rosto arredondado, boca entreaberta
Luética: proeminência do osso frontal
Fácies acromegálica: cabeça fica alongada, com proeminência da testa, nariz e mandíbula (prognatismo). Os tecidos moles do nariz, lábios, língua (macroglossia) e ouvidos também aumentam
Tetânica: Contratura dos músculos da face faz com que os lábios fiquem repuxados horizontalmente, fendas palpebrais estreitam, se e os sulcos nasolabiais ficam mais fundos.
Lúpica: Devido a fotossensibilidade, ocorre rash malar em forma de asa de borboleta
Facies etílica: olhos avermelhados e certa ruborização da face. Hálito etilico, voz pastosa e sorriso meio indefinido
Depressão: inexpressividade do rosto. cabisbaixo, olhos com pouco brilho e fixos em um ponto distante. olhar pode permanece voltado pro chão. Sulco nasolabial se aentua, e o canto da boca se rebaixa.
SINAIS VITAIS:
FREQUÊNCIA CARDÍACA (FC) - PULSO RADIAL 
Para avaliar o pulso utilize 2 polpas digitais.
Se o ritmo for regular, conte 15s x 4. 
Se irregular: conte o nº de pulsações durante 1 minuto 
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA: Contar a frequência respiratória em repouso durante 1 minuto
PRESSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
Aferição no braço:
Paciente sentado, deitado ou em pé
Tórax apoiado; braço nivelado com o coração 
Aneróide calibrado 
Manguito ocupando 2/3 do comprimento do braço
Localizar a artéria braquial
Palpar pulso radial - Inflar o manguito até o desaparecimento do pulso radial
Colocar o estetoscópio sobre a artéria braquial
Inflar o manguito 20 a 30 mm Hg acimada PAS
Desinflar lentamente – cerca de 3 mm Hg /s
Gestantes a partir do 3º t: decúbito lateral E
PAD normal: ½ da PAS acrescido de 10 ou 20 mmHg
Intervalos de 2 min entre as medidas 
Hiato auscultatório: desaparecimendo dso sons durante a ultima parte da fase I e na fase II.
Normalmente observamos ↑PA sistólica nos membros inferiores. 
Antebraço: manguito no antebraço e ausculta na artéria radial
Coxa: decúbito ventral, manguito na coxa e ausculta na artéria poplítea
Perna: manguito na perna e ausculta na arteria tibial anteior ou arterial tibial posterior (tibiosa)
Sinal de trousseau (mão de parteiro): compressão do braço com o manguito, entre a P máx e a mín (se 140/90, insufla-se até 110) por 3-10 min, ao fim dos quais poderar aparecer espasmos carpais que podem ser provocados ao se ocluir a artéria braquial. Se o espasmo carpal ocorrer, manifestado como flexão do punho e articulações metacarpofalangeanas, extensão das interfalanges distais e articulações interfalangeanas proximais e adução do polegar e dedos, o sinal é (+)
Ocorre na hipocalcemia e alcalose respiratoria por hiperventilação
pode estar presente antes de manifestações maiores de hipocalcemia como hiperrreflexia ou tetania ( s de trousseau de tetania latente).
Sinal de Chvostek:  presença de espasmos dos músculos faciais em resposta à percussão do nervo facial na região zigomática. É um dos sinais de tetania observados na hipocalcemia. Embora classicamente descrito na hipocalcemia, este sinal também pode ser encontrado na alcalose metabólica e Hipomagnesemia.
Pressão Divergente: ↑PS 
 ↓PD (hipertensão sistólica)
Causas: Todas as síndromes hipercinéticas – febre, anemia, hipertireoidismo, insuficiência aórtica
Pressão convergente: ↓PS 
 ↑PD (hipertensão diastólica)
Causa: Insuficiência cardíaca, ↓DC, derrame pericárdico, IAM, choque, Hipotireoidismo.
T º AXILAR:
Higienização da axila e do termômetro (Hg ≤ 35ºC) 
Colocá-lo no oco axilare deixar por 2min; Manter por aproximadamente 5 minutos
Tº: 35.5 a 37 (media de 36-36.5) 
Temperatura retal: utiliza-se um termometro especial, de maior calibre. Tº: 36 a 47,5 (0,5 > axilar).
Hipertermia: > normal com fatores ambientais (insolação, vestimenta inadequada, atividade fisica)
Hipotermia: valores ˂ normal
Febrícula: até 37.5ºC
Febre moderada: 37.6 a 38.5ºC
Febre alta: Acima de 38,6
Febre contínua: tº sempre acima do normal com variações de até 1ºC
Febre irregular ou séptica: picos muito altos intercalados por ↓Tº ou periodos de apirexia 
Febre remitente: hipertermia diaria com variações de mais que 1ºC, porém, sem periodos de apirexia
Febre intermitente: intercalam-se periodos de Tº elevada ou periodos de apirexia
Febre recorrente:↑Tº durante alguns dias interrompida por periodo de apirexia que dura dias ou semanas
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
ADULTO: 
Cicurferencia abdominal: meio caminho entre a crista ilíaca e a última costela
Homens: até 102 cm
Mulheres: até 88cm
Relação cintura-quadril (RCQ): C em um ponto médio entre o final dos arcos costais e o Q no nivel das espinhas iliacas anteriores.
Mulheres: RCQ ˂ 0,8
Homens: RCQ ˂ 0,9
 
IMC = 
ABESO 2009
PELE E FÂNEROS
Coloração: normocorado, palidez, eritema, cianose (Hb reduzida >5g%), icterícia
Cor arroxeada da lingua sugere - cianoce central
Edema: sinal do cacifo
Estado de hidratação:
↓turgor cutaneo: ao puxar a pele e ela demora a voltar ao normal quando desidratado
elasticidade cutânea: quanto elástica, hidratado
umidade cutanea: quanto mais áspera, hidratado
mucosas secas, olhos com enoftalmia (fundos)
fontanelas: deprimidas (em crianças)
Lesões das unhas
Unhas em ‘’vidro de relógio’’: implementação > 160º. Ocorre em hígidos da raça negra. Faz parte do hipocratismo digital. Ex: card. cogenita, bronquiectasia, fibrose cística.
Unhas de BEAU: sulcos tranversais à lúnula. Ex.: doenças renais e hepáticas. 
Unhas de Mee: faixas transversais brancas. Ex: d. sistemica aguda, intoxicação por arsenio. 
Unhas de Plummer: unha parcialmente descoladas do leito ungueal. Ex.: hipertireoidismo
Unhas de lindsay: parte proximal esbranquiçada e a distal vermelha ou rosa. Ex.: Ins. Renal cronica com uremia. 
Unhas de Terry: faixa esbranquiçada a 1 a 2 mm da borda distal. Ex: hipoalbuminemia. 
Coiquiloníquia: depressão nas unha, sendo mais frequente nos casos de anemia
PESCOÇO
PALPAÇÃO DOS LINFONODOS:
Inspeção: alterações da pele, simetria, pulsações, depressões, cicatrizes, ↑glds parótidas, submandibulares, tireoide ou linfonodos. 
Palpação: Sempre comparar o lado contralateral
Linfonodos da cabeça e pescoço: 
Examinado de frente para o paciente (ou posteriormente)
Cabeça fletida e apoiada na mão do examinador
Polpa dos dedos indicador, médio e anular em movimentos circulares.
Inclinar a cabeça de modo a relaxar o M. esternocleidomastóideo quando necessario 
infonodos supraclaviculares: 
Paciente sentado, olhando para frente realiza a manobra de Valssalva, de modo a tornar as cadeias mais superficiais e facilitar sua palpaçã 
Linfonodos axilares: 
Médico posiciona o braço esquerdo do paciente sob o seu braço esquerdo
com a mão direita inicia a palpação do oco axilar
O mesmo processo é aplicado no outro lado.
Retropeitorais: com a mão em pinça, procede-se a compressão e deslizamento em toda a face posterior acessivel do m. grande peitoral
Epitrocleano: mantendo o membro em flexão. Segurando o antebraço com a mão heteróloga do examinador. Com a mao contraria, em pinça, procede a compressão e deslizamento da goteira epitrocleana
Tamanho: variam entre 0,5 a 2,5
Coalescência: junção de dois ou mais linfonodos (massa de limites imprecisos). ocorre por processo capsular que os une por fibrose inflamatória ou neoplásica
Consistência: 
Endurecido: proc. neoplásicos ou inflamatórios com fibrose
Amolecido: processo inflamatório ou infeccioso)
Mobilidade: 
móvel 
aderido ao plano profundo: comprometimento capsular com estruturas adjacentes)
Sensibilidade: edema, calor, temperatura, fistulização
doloroso: processos infecciosos
não dolorosos: infecções virais, processos parasitarios e neoplasico
	INFECCIOSA
	NEOPLÁSICA
	Evolução rápida com sinais inflamatórios
	Evolução progressiva
	Doloroso
	Indolor
	Pele local com hiperemia
	Pele sem alterações locais no inicio
	Conscistencia amolecida
	Conscistencia pétrea
	Hipertermia local
	Normotermia local
	Superfície regular e lisa
	Superfície irregular
	Em geral menores que 2cm
	Em geral maiores que 2 cm
	Frequentemente múltiplas desde o inicio
	Frequentemente único de inicio
	Presença de sinais de infecção
	Ausência de sinais de infecção
	movel com a evolução
	Aderido a plano profundo
Na infância podem estar aumentados sem ser considerados sinal de doença. Em lactentes e crianças, linfonodos maiores que 1 cm na região cervical, maiores que 1,5 cm na região inguinal e maiores que 0,5 cm em qualquer outra cadeia são considerados anormalmente aumentados.
Considerando-se o tamanho, é aceito que a presença de linfonodos palpáveis de qualquer tamanho no período neonatal deve ser considerada adenomegalia.
EXAME DA TIREÓIDE
A flexão do pescoço provoca o relaxamento do m. esternocleidomastóideo e, projeta a tireoide mais para frente
Sempre se solicita ao paciente fazer DEGLUTIÇÕES à seco ou com água, e então se palpa e avalia a mobilidade.
Se a Gld tireoide tiver aumentada, deve ser auscultada (paciente respira e segura a respiração)
Abordagem Posterior:
Paciente: sentado com o pescoço inclinado para trás
Examinador: de pé, posteriormente ao paciente.
Polegares fixos na nuca; ponta dos indicadores e médios quase se tocando na linha mediana
Lobo D: palpado pelos dedos da mão esquerda enquanto a outra mão afasta o m. esternocleidomastóideo
Lobo E: palpado pelos dedos da mão direita enquanto a outra mão afasta a traqueia
Abordagem Anterior:
Paciente: sentado ou em pé, com o pescoço inclinado para trás
Examinador: anteriormente ao paciente
Os polegares palpam a glândula, enquanto os outros dedos se apoiam nas regiões supra claviculares
Com a mão E se afasta a traquéia e com o polegar direito se palpa a glândula.
Volume: não deve ultrapassar o ventre lateral do m. esternocleidomastóideo
Consistência: elástica; firme, endurecida, pétrea
Mobilidade: móvel; ou imóvel (aderida a planos profundos)
Superfície: lisa; nodular ou irregular
Temperatura: normal; aumentada
Sensibilidade: indolor, dolorosa
Presença de frêmito ou sopro: ausente, presente (Gld hiperfuncionante) 
APARELHO CARDIOVASCULAR
INSPEÇÃO
Tipo de tórax:
Visualização do ictus cordis: Pode ser visível pessoas muito magras ou com alterações como hipertrofia
Abaulamentos: mais comum em crianças com doenças cardíacas ou alterações da caixa torácica (cartilagem mais maleável)
Se há Presença de impulsos no precórdio, não é osteomuscular, em casos de ↑cardíaco
Em adultos é raro e característico de aneurisma de aorta
Fúrcula esternal: decorre de alterações de aorta (aneurismas), HAS e d. valvares aórticas
Região da a. pulmonar: observado na linha paraesternal esquerda com o 2º EIC, devido a p. e., hipertensão pulmonar
PALPAÇÃO:
PESQUISA DE ICTUS CORDIS PALPÁVEL: 
Longilíneo: 5º EIC, 1 a 2 cm dentro da linha hemiclavicular E
Mediolíneo: 4º ou 5º EIC E
Brevilíneo: 4º EIC, deslocando-se para fora e para cima 2cm da linha hemiclavicular E
Pode ser impalpável sem indicar anormalidade, depende da configuração do tórax 
Alteração de localização: indica dilatação e/ou hipertrofia do VE
Extensão: Normalmente 2cm 
Difuso –necessário mais que 3cm para palpá-lo
Propulsivo: eleva a mão que palpa a cada contração (<3 hipertrofiado)
Amplitude: apoiando a ponta da canetaobliquamente ao corpo; pede-se que o paciente pare de respirar; o mov. Que a caneta realiza é a amplitude.
Ictus hipercinético: hipertireoidismo, anemia intensa, sobrecarga ventricular E
Mobilidade: em condição normal, desloca-se aprox. 1cm. comparando sua localização em dec. dorsal e dec. lateral. 
Mínima ou ausente sugere pericardite
Duração: persistente de ↓intensidade, sugere miocardiopatias dilatada. Persistente e hipercinético, sugere hipertrofia ventricular
Ritmo e f: melhor avaliado na ausculta. Raras vezes podem ser feitos durante a palpação. Ex: ritmo de galope (b3)
 B – hipertrofia ventricular direita
 C – hipertrofia ventricular E sem dilatação 
 D – hipertrofia ventricular E com dilatação 
FRÊMITO: sensação tátil do conjunto de vibrações que formam os sopros 
Localização: utiliza-se como referência as áreas de ausculta
Fase do ciclo cardíaco: analisa-se a coincidência ou não com o pulso carotídeo.
AUSCULTA:
Paciente: tórax totalmente desnudo
Em decúbito dorsal com a cabeça apoiada sobre pequeno travesseiro
Sentado ou de pé com o dorso levemente inclinado: propício a escutar fenômenos na base do coração
Em decúbito lateral E com a mão E sob a cabeça: propícia para fenômenos da área mitral 
Diafragma: som de ↑f (B1 e B2)
Campanula: som de ↓f (B3 e B4)
Focos: importante palpar antes de colocar o receptor
AÓRTICO: Linha paraesternal D com o 2º EIC 
PULMONAR: linha paraesternal E com o 2º EIC
AÓRTICO ACESSÓRIO: Linha paraesternal E com o 3º EIC
TRICÚSPIDE: linha paraesternal E entre o 4º e 5º EIC
MITRAL: linha hemiclavicular E com o 4º ou 5º EIC. (Ictus)
BULHAS CARDÍACAS: 
B1: fechamento das valvas mitral e tricúspide. 
Maior intensidade na área mitral. (Coincide com o pulso arterial) 
Mais grave e de maior duração que B2 - TUM
B2: fechamento da valva aórtica e pulmonar ao final da sístole. 
Componente aórtico auscultado em todo precórdio; o pulmonar somente no foco pulmonar e borda esternal 
Sob condições normais, o componente aórtico precede o pulmonar. 
Som mais agudo e seco – TÁ - desdobramento - TLA
Desdobramento de B2: Na expiração, as 2 valvas se fecham em sincronia, gerando som único. 
Na inspiração: componente pulmonar sofre retardo em relação ao aórtico (prolonga sístole do VD, pelo ↑retorno venoso pelo ↑P(-) no toráx 
B3: vibrações da parede ventricular subitamente distendida durante o enchimento rápido
Mais frequente nas crianças e adultos jovens
Mais audível na área mitral com o paciente em dec. lateral esquerdo 
Sua Presença da origem ao ritmo ‘’galope ventricular ’’ TUM-TA-TU
B4: contração atrial ou distensão da parede ventricular ao final da diástole
Sua presença é anormal - ritmo de galope atrial
Ausculta melhor em área aórtica acessória. 
ARRITMIAS: perturbações na formação dos estímulos cardíacos que promovem a contração
Sinusais:
Taquicardia: FC > 100bpm
Bradicardia: FC ˂ 60bpm (atletas podem ter FC fisiológica de até 50bpm)
Extra-sinusais:
Extra-sístoles: sistema de condução funciona normalmente, mas algum outro foco de condução se adianta ao seu ritmo, resultando em uma pulsação antecipada cujo pulso não é percebido, seguida de um intervalo maior entre os batimentos, para então retornar ao seu ritmo normal.
Fibrilação atrial: há vários estímulos de condução querendo comandar o estímulo elétrico, originando um caos. O átrio não consegue contrair sincronicamente, apenas vibra desordenadamente. Frequência de contração pode chegar a 500/min, pois o nó AV consegue filtrar esses estímulos e manter uma ritmicidade de contração ventricular
Fibrilação ventricular: análogo a atrial. Presença de vários focos de condução no ventrículo, gerando caos, que não permite a contração única e efetiva, mas várias contrações fracas e inefetivas. O ventrículo não consegue exercer função de bomba ejetora, o fluxo para o cérebro torna-se praticamente ausente e se o indivíduo não for tratado imediatamente, pode ir a óbito
CLIQUES (RUÍDOS DE EJEÇÃO): são sistólicos, agudos, breves de ↑f e notável intensidade. 
Classificados conforme fase da sístole em que ocorrem.
Principais causas: prolapso da valva mitral, brida pericárdica ou pleuropericárdica.
ESTALIDOS: diastólicos, secos, de curta duração, ocorrem entre B3 e B4, e tem origem na valva mitral ou tricúspide
Estalido de abertura mitral (EAM): na estenose mitral, a abertura da valva mitral provoca um ruído seco (TÉ), bem audível no foco mitral e borda esternal E. Costuma ser intenso, e por esse motivo pode ser palpável em alguns casos
Estalido de abertura tricúspide (EAT): mais audível na borda esternal E e D. difícil diferenciar EAT da EAM. 
SOPROS: Vibrações de intensidade > as bulhas. 
Originadas no <3 e/ou seus grandes vasos, pela perda do fluxo laminar
Os mecanismos de sopros são:
Fluxo de sangue através de obstrução parcial
Fluxo de sague através de irregularidade valvar
↑fluxo de sangue através de estruturas normais
Fluxo de sangue dentro de uma câmara dilatada
Fluxo de sangue regurgitante através de uma valva incompetente
Alteração da viscosidade 
Sopro Sistólico:
Ejeção: estenose da valva aórtica ou pulmonar (crescendo-decrescendo)
Regurgitamento: regurgitação de sangue dos ventrículos para os átrios, quando há Insuf. Mitral ou tricúspide, ou de um ventrículo para o outro, quando existe comunicação entre eles. Audível desde o início da sístole; por isso aparece junto a B1, mascarando-a. ocupa todo período sistólico com intensidade +- igual e termina antes de b2 ou pode recobri-la.
Sopro Diastólico:
Estenoses atrioventriculares (mitral e tricúspide): ocupa a porção mediada diástole; algumas vezes se prolonga, podendo sofrer certo reforço no fim da diástole ou pré sístole
Insuficiência das valvas aórtica e pulmonar: inicia-se imediatamente após b2, podem ficar restritos a 1ª parte da diástole (protodiástole) ou ocupar a meso e telediástole. São de ↑f, em decrescendo e agudo. ‘’caráter aspirativo’’
IRRADIAÇÃO: diafragma em várias direções para determinar a irradiação (axila, fúrcula esternal, reg. supraclavicular E)
INTENSIDADE: ++++/IV
+: fraco (audível com atenção em ambiente silencioso)
++: moderada
+++: moderada, com frêmito
++++: intensos (audível mesmo quando se afasta o estetoscópio ou se interpõe a mão do entre esse)
MANOBRAS QUE ↑ OU ↓ UM SOPRO:
Paciente sentado com o tronco inclinado para frente: ↑sopros de base
Paciente em dec. Lateral E: ↑sopros de valva mitral (auscultado com campanula)
Manobra de rivero carvallo: pedir ao paciente para inspirar profundamente, segurar um pouco a respiração, seguida de uma expiração profunda. Isso ↑RV que ↑intensidade dos sopros de lado D e ↓lado E., em que o inverso ocorre na expiração.
PULSOS ARTERIAIS
Observar: localização, frequência, ritmo, simetria, amplitude (depende da PP), tensão, estado da parede arterial.
Rítmico: com f consstante
Regular: quando não há variação de amplitude 
Palpação bilateral (exceção da carotídeo)
importantes: Temporal, carotídeo, subclávia, radial, braquial, ilíaco, femoral, poplíteo, pedioso, tibial posterior, Aórtico.
Suspeita de Coartação da Aorta - devem ser palpados, simultaneamente os pulsos femorais e radial 
Pulso carotídeo: Reflete o funcionamento do VE;
Único em que não se pode fazer palpação bilateral simultânea;
Avaliar trombose – panturrilha rígida
TIPOS DE PULSO
Célere (martelo d’água): aparece e some com rapidez. Decorre do ↑PP (ins. aórtica, fistulas arteriovenosas, anemias graves e hipertireoidismo)
Paradoxal: ↓ intensidade ou desaparece com a inspiração forçada. (Tamponamento cardíaco, pericardite constritiva e asma grave). 
Parvus et tardus: ↓amplitude e retardo da elevação do pulso, que se encontra lentificado
(Característico da Estenose aórtica)
Pulso bisferiens: é dicrótico (dupla onda por pulso), porém, aparece no ápice da onda. P/ diferenciar: ↑P da artéria, o bisferiens fica mais nítido e o dicrótico ↓
 
Alternante:alterna intensidade ↑ ou ↓ com a mesma frequência. Mais perceptível no radial. Sinal precoce de disfunção ventricular
(Caraterístico da Insuf. Cardíaca E)
PULSO VENOSO DA JUGULAR: reflete o funcionamento da parte direita do coração. Mais visível que palpável
Localizar o ângulo de Louis
Paciente em supina a 45º
Luz tangente ao pescoço
Estimativa da PVC: distância vertical desde o nível superior das pulsatilidades até ao nível do ângulo External (geralmente 3 cm) + 5 cm; 
Valores normais não devem ultrapassar 8 cm.
APARELHO RESPIRATÓRIO
Região posterior: deve ser examinada com o paciente sentado
Região anterior: pode ser analisada com o paciente sentado ou em dec. dorsal
INSPEÇÃO
Coloração do paciente:
Formato do tórax: O diâmetro anteroposterior ↑com a idade, mas também pode ser indicativo de DPOC
Presença de nodulos ou vasos visíveis
Abaulamentos ou retrações
	
	Frequência e Ritmo respiratório:
	Eupneia
	Padrão normal. FR = 12-20 rpm
	Taquipneia
	Respiração rápida e superficial FR >24rpm
	Bradipneia
	Respiração com profundidade normal e ritmo regular FR ˂ 10rpm
	Apneia
	Período de cessação da respiração
	Hiperventilação
	↑FR e profundidade
	Hipoventilação
	Respiração superficial e irregular
	
	
Cheyne-Stokes: fase de apneia seguida de incursões respiratórias que chegam ao máximo e decrescem. Ocorre pela variação de O2 e CO2 no sangue. É ouvida melhor do que é vista. Ex.: ins. cardíaca, hipertensão intracraniana, AVE, traumatismo crânio encefálico. 
Respiração de Kussmaul: acidose. (Diabética)
Biot: mesmas causas da de cheyne-stokes. Se apresenta com 2 fases. 1ª: apneia, seguida de movimentos inspiratórios e expiratórios anárquicos quanto ao ritmo e amplitude. Pode indicar comprometimento cerebral. Iminência de parada resp.
 
Ritmo de Cantani: aparece na acidose metabólica e precede o ritmo de Kussmaul
TIRAGEM: retração dos EIC durante a respiração. (Sinal de lemos torres)
Obstaculo em uma via respiratoria, dificultando ou impedindo a penetração do ar
Tiragem em um hemitorax: oclusão de um bronquio principal (exsudato espesso, neoplasia, corpo estranho)
Tiragem bilateral: quando a obstrução está acima da bifurcação traquela. Ex. angina difterica, laringite estridulosa
Tipo respiratório: em pé predomina o torácico, deitado predomina o diafragmático
Retração supraclavicular ou contração do estenocleidomastóideo ou de músculos acessórios, durante a inspiração - indicativos de grave dificuldade respiratória
PALPAÇÃO
Identificação de áreas hipersensíveis, Avaliação de anormalidades observadas (massas ou trajetos fistulosos)
EXPANSÃO RESPIRATÓRIA: Anterior e posterior
ápices pulmonares: ambas as mãos espalmadas de modo que se toca a base do pescoço e os polegares se toquem levemente, em agulo quase reto ao nivel da vertebra proeminente enquanto os demais dedos ficam nas fossas supraclaviculares
bases pulmonares: apoia-se os polegares nas linhas paravertebrai, na altura das apofises espinhosas da 9º ou 10º vertebra toracicas, com as mãos envolvendo a região lateral da caixa torácica, recobrindo os últimos arcos costais.
Ao posicionar as mãos, faça-as deslizar um pouco para dentro, a fim de elevar pregas cutâneas frouxas entre os polegares
Observar a movimentaç~so de suas mãos. Solicite ao paciente que inspire profundamente. Observe a divergência dos polegares, durante a inspiração, e sinta a amplitude e simetria do movimento respiratório.
Analisar a simetria da caixa torácica
 expansibilidade:
Unilateral: 
apical (processo infeccioso ou cicatricial;
basal (derrame pleural, hepatomegalias e esplenomegalias difusa no pmeumotórax, hidrotórax, atelectasia)
Bilateral: 
Apical: processo infeccioso ou cicatricial; 
basal: gravidez, ascite, obesidad, derrame pleural bilateral; 
difusa: (efisema pulmonar, esclerodermia 
FTV: (vibrações palpáveis, transmitidas da caixa torácica para a árvore broncopulmonar, quando a paciente fala.
Região posterior, lateral e anterior (partes interosseas)
comparando ambos os lados do tórax 
Peça ao paciente que repita ‘’33’’. Se o FTV for fraco, solicite ao paciente que fale mais alto.
Apenas uma mão deve ser utilizada
Identificar e localizar regiões que apresentam ↑, ↓ ou ausência do frêmito. 
Tipicamente é mais acentuado na região Inter escapular do que nos campos pulmonares inferiores e, pode ser mais proeminente do lado direito do que o esquerdo estar ausente ou ↓ sobre o precórdio. 
PERCUSSÃO
Dedo médio da mão esquerda hiperextendido sobre a parte a ser percutida
Dedo que golpeia: deve ficar quase em ângulo reto, e golpear com um movimento rápido e seco
Afaste rapidamente o dedo que golpeia para não abafar os sons criados
Procurar percutir os EIC e omitir regiões escapulares.
A percussão do tórax exige uma técnica mais firme devido a espessura de sua parede. Aplique mais pressão com o dedo que está parado, ao invés de aplicar mais força ao golpe. Use a mesma técnica em ambas as regiões e percuta 2x em cada local. 
REGIÃO PARA SER PERCUTIDA E AUSCULTADA
médico atrás e a esquerda do paciente.
Iniciar a percussão do tórax pela sua face anterior, de cima para baixo, e golpeando ora de um lado, ora de outro, em pontos simétricos.
região lateral: o paciente deve colocar suas maos na cabeça
região posterior: pode se pedir que o paciente cruze os braços
Na região anterior do tórax, o <3 produz macicez do 3º ao 5º EIC. Percuta o pulmão E lateralmente a essa área
Claro pulmonar (atimpânico): presença de gás com paredes alveolares normais
Hipersonoridade pulmonar: ↑ de ar nos alvéolos (mais claro e intenso)
generalizada: pode ocorrer no enfisema e asma
unilateral pode indicar pneumotórax
Timpanico: gás não septado, ar aprisionado no espaço pleural (amplitude, ressonante).
Maciço: seco, grave, sem ressonância. Quando há liquido ou tecido sólido.
Aparece nas consolidações pulmonares e no derrame pleural
Submaciço: Condensação pulmonar. Fibrose e atelectasia pulmonar 
AUSCULTA DO TÓRAX
Oriente o paciente a respirar pela boca, profundamente. Compare regiões simétricas
Intensidade dos sons: maior na região inferior dos campos pulmonares posteriores.
Ausculta do coração: pode auscultar , porém, vai atrapalhar um pouco. Mas é imporante auscultar
RUÍDOS RESPIRATÓRIOS:
MV - Suave e de tom grave. produzidos pela turbulencia do ar circulante ao chocar-se contra as saliencias das bifurcações bronquicas. 
RUÍDOS ADVENTÍCIOS: Sons adicionais superpostos aos respiratórios
	
	Mecanismo
	Características
	Causas
	
Estertores Crepitantes
(finos)
	Secreção excessivas das vias aéreas
Liquido nos alvéolos que ↑tensão superficial e resulta no colabamento alveolar na expiração. Na inspiração, ↑P interalveolar causando o descolabamento dos alvéolos, gerando o som.
	Atritar do cabelo; Abertura de velcro
Agudos, de duração curta
Final da inspiração
Não se modifica com a tosse
+Audível – bases pulmonares
Modficam-se ou são abolidos com a posição
	
Edema pulmonar, pneumonia,
Insuf. cardíaca congestiva
	
Estertores Bolhosos (grossos)
	Oclusão transitória das vias aéreas
Secreção viscosa e espessa, obstruindo o lúmem; formação de bolhas que se rompem
	Ruptura de bolhas
Final da inspiração e toda expiração
Sofrem alterações com a tosse
pode ser ouvido em todas as regiões
não modficam-se com a posição
	
Bronquite crônica bronquiectasia
	
Sibilos
	↓calibre das vias aéreas bronquiolares
Vibração das paredes bronquiolares e do conteúdo gasoso, em estreitamento
	Chiados, agudos
Inspiratório e expiratório
	Asma, bronquite, corpos estranhos, tumores
	
Roncos
	↓calibre da traqueia e brônquios (1ªordem)
Vibração da traqueia, brônquios e cont. gasoso
	Sons graves
Predominantemente expiratórios
	Bronquites, bronquiectasia
Obstruçãolocalizada
SONS VOCAIS TRANSMITIDOS
Paciente diz 33 - Os sons transmitidos através da parede torácica são abafados e indistintos – ressonância vocal
O ↑ e ↓da ressonância vocal coincidem com as modificações do FTV, o fenômeno e o mesmo – facilitação da chegada das vibrações a parede torácica
↑ressonância vocal (Broncofonia): Condensação pulmonar (inflamatória, neoplásica) - 
↓ressonância vocal: na atelectasia, espessamento pleural e derrames 
Transmissão é facilitada: Consolidação (pneumonia, infarto pulmonar) 
Pectotilóquuia fônica: ausculta-se a voz com nitidez (afônica – mesmo cochichadas)
TRATO GASTROINTESTINAL
REFERENCIAS ANATOMICAS: A projeção dos órgaos varia; a apresentada é baseada num individio alto e medilineo
	Hipocôndrio D
	Epigástrio
R. epigástrica
	Hipocôndrio E
	Lateral direita,
Flanco D
	R. Mesogátrica
R. Umbilical.
	Lateral E
Flanco E
	Inguinal D;
Fossa ilíaca D
	Hipogástrio,
R. Hipogástrica,
R. púbica
	Inguinal E;
Fossa ilíaca E
Hemiabdome D e E: de acordo com uma linha vertical sobre a cicatriz umbilical
Baixo ventre – corresponde ao hipogástrio
Andar superior e inferior do abdome – de acordo com linha horizontal sobre a cicatriz umbilical
rebordas costais, apófise xifóide, sínfise púbica, 
 
INSPEÇÃO
Tipo de abdome:
Globoso (protuberante): ↑global do tamanho. Diâmetro anteroposterior maior que o transverso. Pode ser fisiológico (obesidade) ou patológico (ascite, pneumoperitônio, obstrução intestinal, Hepatoesplenomegalia e grandes tumores)
Ventre de batráquio: diâmetro transverso maior que o anteroposterior. E. ascite em regressão (P nas laterais)
Em avental (pendular): caracteriza obesidade
Escavado: doença consumptiva ou emagrecimento
Abdome assimétrico: Hepatoesplenomegalia, neoplasias, hérnias de parede, Mecacólon e síndromes obstrutivas
Presença de hérnias: comum nos pacientes com ascite ou depois de operações abdominais.
Abaulamentos: pode indicar massas abdominais
Para diferenciar se está localizado na parede ou na cavidade abdominal, solicita-se ao paciente realizar contrações musculares. Se a massa ficar melhor distinguida, está na parede. Caso contrário, está localizada na cavidade abdominal
MANOBRA DE VALSAVA: com o paciente em pé, solicita-o para soprar contra a mão, o que ↑P abdominal e a hérnia se torna palpável
Peristaltismo visível: não visível em pacientes normais. Pode ser normal em pessoas muito magras. Podem torna-se visível em pacientes caquéticos, com adelgaçamento da parede abdominal 
Obstrução pilórica: no epigástrio, do rebordo costal E para o D
Obstrução intestinal: peristalse irregular ao redor do umbigo
Cicatrizes cirúrgica
Cicatriz Umbilical: plana, normotusa, Retrusa ou protusa
Abaulamento - sugere ↑P intra-abdominal, ↑órgão abdominal.
Distribuição dos pelos: alteram-se na ins. Hepática crônica. No homem, os pelos pubianos adquirem forma ginecoide e, na mulher, tendem a desaparecer.
Pulsações epigástricas: a aórtica pode ser visível em pessoas magras.
ex: hipertrofia ventricular D, aneurisma da aorta abdominal.
Dedos em baqueta de tambor (hipocráticos): Ex: formas avançadas de cirrose e DPOC. 
Circulação colateral: vasos superficiais distendidos
Tipo porta: cabeça de medusa, que se irradia a partir do umbigo (c)
Tipo cava inferior: obstrução da VCI. Veias de fluxo ascendente (b)
Tipo cava superior: obstrução da VCS. Veias de fluxo descendente (a)
Direção do fluxo: comprima um segmento da veia com os 2 indicadores, esvaziando-as. Solte um dos dedos para observar se há reenchimento, o que determinará o sentido do fluxo. Repita soltando, o outro dedo para testar 
Lesões e coloração cutânea:
Purpuras e equimoses: associadas a uma hepatopatia traduzem alterações na crase sanguínea ex: ins. hepática
Eritema palmar: pequenos eritemas que formam uma coloração vinhosa nas eminências tênar ou hipotênar ou ambas ou plantas dos pés. ex: cirrose, mas é menos frequente que as aranhas
hiperpigmentação na linha do cinturão: Doença de Addison
Erupções cutâneas: quando acompanhadas de diarreia, sugere febre tifoide – roséolas
Aranhas vasculares: formações arteriolares que aparecem na região superior do corpo. Comprimindo-as no centro observa-se seu momentâneo desaparecimento ou desvanecimento.
Frequente em: doenças hepáticas crônicas, e o ↑progressivo de seu número sugere deterioração da função hepática
Sinal de cullen: pigmentação azulada na região periumbilical. Denota hemoperitônio
S. de Grey-Turner: pigmentação azulada nos flancos (pancreatite hemorrágica)
AUSCULTA
Auscultar os 4 quadrantes, por pelo menos 2 min à procura de movimentos peristalticos. 
Ausculta do fígado:
Atrito: inflamação fibrinosa da capsula de glisson e peritônio. Processos inflamatórios ou neoplásicos do parênquima hepático, ou fazendo parte da peritonite generalizada.
PALPAÇÃO E MANOBRAS ESPECIAIS
Esquentar a mão e perguntar se há alguma região com presença de dor.
Antes de palpar o abdome, solicite duas informações: Aponte onde começou a dor; 2. Aponte onde se encontra no momento
Mono ou bimanual - Geralmente monomanual para avaliar a parede, e bimanual para avaliar o conteúdo abdominal
PALPAÇÃO SUPERFICIAL:
Mão espalmada com movimentos sutis, de baixo para cima em todos os quadrantes. 
Se o paciente relatou dor - começar de fora da área indicada como sensível para a área de mais dor. 
Tensão abdominal: palpa-se delicadamente a parede com as falanges distais dos dedos com o paciente em dec. Dorsal.
Hipertonia muscular localizada: acompanha processos inflamatórios viscerais que comprometem o peritônio parietal
Hipertonia muscular generalizada (abdome em tábua): encontrada em perfurações de vísceras ocas
↑tensão sem contratura muscular: Ascite volumosa, massa intra-abdominal, distensões abdominais - 
↑ tensão associado a contratura: Peritonite difusa com irritação do peritônio parietal e lesões do nn motor central ou nervos intercostais
Sensibilidade da parede abdominal: verificar ↑sensibilidade e pontos dolorosos
Hiperestesia cutânea: testada com dedos e objetos pontiagudos sobre a pele. Reflete irritação de neurônio (Radiculopatia, reflexo víscero-sensitivo)
Presença de nodulações: localização e características
Espessura da parede abdominal: se pinça a parede entre os dedos indicador e polegar. ↑ pela obesidade e anasarca.
Temperatura: áreas com ↑ ou ↓ da Tº. (Ex.: Área com ↑espessura e ↑Tº sugere abscesso)
PALPAÇÃO PROFUNDA: É preciso que a musculatura esteja relaxada
Técnica do deslizamento: desliza-se as mãos na superfície abdominal em movimento de vai-e-vem
PALPAÇÃO DO FÍGADO:
1º a percussão e depois apalpação, pois assim, depois de delimitar a localização é mais fácil palpar. 
LEMOS – TORRES: bimanual 
Paciente em dec. Dorsal
Examinador: Mão E espalmada sob a região lombar D, na topografia renal, empurrando de modo a suspender o fígado. Mão direita espalmada sobre o abdome. 
Com a inspiração profunda - A mão direita vai de encontro a borda inferior do fígado, devido sua descida forçada pelo diafragma. Com as falanges distais dos dedos indicador e médio ou em forma de gancho com o polegar e o indicador
uma palpa e a outra impulsiona (Observar as fáceis)
MATHIEU: em garra
Paciente: em decúbito dorsal
Examinador: ao nível do ombro D do paciente. Com as mãos paralelas no hipocôndrio direito 
As extremidades dos dedos fletidos, formando garras, na borda inferior (identificada anteriormente), tentam palpar o fígado na inspiração profunda.
As pontas dos dedos trazem a borda hepática para cima para ser avaliada.
Em cardiopatas a compressão hepática com a mão, provoca turgência da veia jugular externa direita. Se esse sinal for positivo, indica insuficiência ventricular direita.
superfície (regular ou lisa; irregular), consistência (elástica ou normal, firme, aumentada; diminuída), sensibilidade (indolor; dolorosa), Espessurada borda (fina*; romba), e o refluxo hepatojugular* (ausente; presente).
PALPAÇÃO DA VESÍCULA BILIAR: Mesmas manobras utilizadas para palpação do fígado.
Palpável em condições patológicas. Ex. carcinoma, distensão pela colecistite, obstrução biliar por carcinoma pancreático 
BAÇO
BIMANUAL EM DECÚBITO DORSAL
Examinador: à direita do paciente
Mão esquerda – na região lombar esquerda, impulsionando o baço para cima
Mão direita – abaixo da margem costal esquerda, na inspiração profunda, comprime em direção ao hipocôndrio esquerdo, tentando perceber o baço
SCHUSTER: 
Paciente: dec. Lateral Direito com perna direita estendida e a coxa esquerda fletida sobre o abdome em 90°; ombro esquerdo elevado com braço Esquerdo por traz da cabeça. 
Examinador: à direita do paciente, com mão esquerda sobre área do baço como se quisesse desloca-lo para baixo.
Na inspiração profunda – examinador avança sua mão direita em direção ao rebordo costal. 
Isso faz com que o efeito da gravidade desloque o baço para diante e para a direita, facilitando a sua palpação
Cuidado para não confundir a última costela, que é flutuante, como baço.
Palpável em 2% dos adultos saudáveis e em 5% a 10% em crianças pequenas
Palpado quando atinge ↑2x do seu tamanho habitual;
Classificação (Boyd I a IV): Palpável, I (sob a reborda costal esquerda), II (entre reborda costal e cicatriz umbilical), III (ao nível da cicatriz) ou IV (abaixo da cicatriz).
Consistência e sensibilidade
Mole e doloroso: estados infecciosos agudos
Duro e pouco doloroso: esplenomegalias esclerocongestivas, como na esquistossomose mansoni e cirrose hepática
Duro e irregular: leucemias crônicas e linfomas
OUTRAS MANOBRAS
PALPAÇÃO DO PONTO CÍSTICO: 
Interseção entre o RCD com a borda externa do m. reto abdominal, na inserção da linha hemiclavicular. 
Nos obesos: interseção da linha que une a crista ilíaca anterossuperior ao arco costal, passando pelo umbigo. 
Paciente: em decúbito dorsal, inspira profundamente.
Após expiração, o examinador aprofunda a mão ou o polegar sob o rebordo costal, no ponto cístico e, na inspiração, observa-se se ocorre parada na inspiração devido a dor. 
Desperta dor nos processos inflamatorios da vesicula biliar. 
PONTO APENDICULAR (DE MC BURNEY):
Situado à dois terços da distancia da linha que une a espinha iliaca antero-superior á cicatriz umbilical. Dor nesse ponto sugere apendicite aguda, especialmente quando há sinais de reação peritoneal. 
MANOBRA DA DESCOMPRESSÃO SÚBITA: comprime-se um ponto até o máximo tolerado, descomprimindo subitamente.
O peritônio, caso inflamado, provoca reação dolorosa, que se corresponde na expressão facial do paciente
Ponto epigástrico: metade da linha xifoumbilical. Sensível na ulcera péptixa em atividade
Pontos uretrais: localiza-se na borda externa dos musculos retos abdominais em dois niveis: na interseção com a linha horizontal que passa pela cicatriz umbilical e outra que liga as duas espinhas iliacs antero-superiores. A maior sensiilidade nestespontos é encontrada na cólica nefrética durante a migração do calculo renal 
Sinal de Courvoisier: VB palpável + icterícia - sugere neoplasia maligna comumente localizada na cabeça do pâncreas.
SINAL DE BLUMBERG: ↑súbido da dor após a descompressão súbita. é positiva em todos os casos de irritação peritoneal. Quando positivo no ponto apendicular sugere apendicite aguda com inflamação no peritonio.
Sinal de Murphy – dor quando exercida compressão no ponto cístico durante inspiração profunda. Colelitíase e colecistite
Sinal de Rovsing: reforça a hipótese de apendicite - dor na fossa ilíaca direita à compressão retrógrada dos gases na fossa ilíaca esquerda, se pressiona profundamente a fossa ilíaca esquerda de forma ascendente. Com isso, a pressão intraluminal atinge o foco infeccioso na fossa ilíaca direita.
Exame digital retal: Devido a possibilidade da posição do apêndice ser pélvica, o exame retal faz parte da avaliação básica.
Sinal de Lenander: diferença de temperatura áxilo e retal em torno de 1 ºC.; salvo em casos de febre elevada
Sinal de Rowsing: realiza-se a palpação profunda e ascendente, desde o colon descendente (FIE), segindo a moldura do intestino grosso, levando o ar, em sentido contrario ao trajeto do bolo fecal, até o apendice., estimulando o deslocamento de ar para a região do apendice. A distensão do apendice sugere apendicite aguda.
Sinal de Gersuny: na palpação do fecaloma, além de sua consistência elástica, segue-se a descompressão brusca, o deslocamento entre a parede intestinal e o conteúdo fecal, Devido aos gases presentes. Achado típico do Mecacólon;
Sinal do Psoas: dor na região hipogástrica quando se faz a extensão forçada da coxa em decúbito lateral direito ou esquerdo, para pesquisa do comprometimento do músculo esquerdo ou direito, 
Sinal do obturador: faz-se a flexão passiva da perna sobre a coxa e da coxa sobre a pelve, então procede-se com uma rotação interna da coxa. Tem maior sensibilidade nas apendicites com posição retrocecal, aderido ao músculo obturador. Dá-se positivo quando se refere dor no hipogástrio
PERCUSSÃO
Seguir o mesmo trajeto da ausculta. (Mínimo de 1m)
Som normal: maciço (baço e figado), timpanismo (visceras ocas), submaciço (quando há conteúdo alimentar no intestino)
Em alguns casos é comum encontrar macicez nos flancos , compativel com orgao maciço ou viscera oca com conteudo solido ou liquido
Espaço de Traube: Espaço semilunar do 6º ao 11º EIC, tendo como limites: gradeado costal, baço, pâncreas, cólon, rim e estômago. Normalmente apresenta timpanismo. (área de projeção do fundo do estomago).
Som Timpânico: ar dentro de víscera oca. Percebido em quase todo o abdome, porém, mais nítido no espaço de Traubé 
Som Hipertimpânico: ↑ quantidade de ar nos seguimentos do trato digestivo (obstrução intestinal, pneumoperitônio)
Som Submaciço: quantidade de ar, ou superposição de uma víscera maciça sobre uma alça intestinal, como se observa nas áreas de projeção do fígado, baço e útero gravídico.
Som Maciço: ascite, tumores ou cistos contendo liquido gravidez,
maciez movel: sugere a presença de liquidos
macicez fixa: sugere tumores, plastões
SINAL DA MACICEZ MÓVEL: Revelada em ascite de médio volume
Decúbito dorsal: na percussão se obtém som timpânico no mesogástrio, e som maciço nos flancos 
o liquido se acumula nas regiões laterais do abdome e as alças intestinais aproximam-se da parede anterior
Decúbito lateral direito e esquerdo: se percute novamente. Se a macicez der lugar ao timpanismo, o conteúdo possui mobilidade.
o liquido desloca-se para a região mais baixa, determinando o aparecimento de som maciço, enquanto que na parte oposta obtem-se som timpanico
Teste da onda líquida: 
Paciente em dec. dorsal – ele ou um auxiliar coloca a margem cubital da mão sobre o abdome, exercendo leve pressão
Examinador: 
Mão esquerda - espalmada, sobre a parede lateral direita do abdome
Mão direita - dá um piparote com o dedo médio, na parede lateral esquerda 
As ondas liquidas transmitem-se para o lado oposto, sendo percebidas pela mão esquerda – SINAL DE PIPAROTE
Quando a ascite é muito tensa, a mão do auxiliador pode ser dispensada.
Ascite de pequeno volume: As manobras semiotécnicas geralmente falham na sua percepção. O paciente deve ser sempre examinado de pé, e o médico deve estar atento a mudança de som do abdome superior até o baixo ventre; a percussão deve ser complementada pelo piparote. Em caso de dúvida que é frequente, o examinador deve referir-se na sua descrição como ‘’questionável ascite’’. Em tal situação, a US é o método que estabelece o diagnostico 
Ascite de médio volume: Não há sinal de piparote, pois quando o paciente está deitado o liquido se acumula nos flancos.
Ascite de grande volume: Diagnostico é quase obvio a inspeção; uma simples manobra de piparote’’ o confirma
HEPATIMETRIA:
Limite superior - identificada pela percussãona linha hemiclavicular Direita, abaixo do mamilo - som passando de claro pulmonar, a submaciço (área de transição) e maciço (área hepática). (5º - 6 EIC)
Limite inferior: continuação da percussão na linha hemiclavicular e medioesternal ou pela palpação
Sinal Torres-Homem – percussão intensamente dolorosa na área hepática. Característica de abscesso hepático. 
Adultos: borda inferior não deve ultrapassar 1cm do rebordo costal, tomando como referência a linha hemiclavicular D
Crianças: o limite normal pode estar 2 -3cm do rebordo costal 
Sinal de jobert: timpanismo na área hepática – ar livre na cavidade peritoneal (pneumoperitônio) devido à perfuração de víscera oca perfuração gastro-intestial ou da vesicula); ou atrofia hepática, interposição de alça intestinal, pneumoperitônio 
Percussão do Baço:
Nem todo baço percutível é palpavel, porém todo baço palpável é percutível
Palpação do Rim:
Método de Devoto: paciente em dec. Dorsal, o examinador exerce pressão contrária com uma das mãos e com a outra, espalmada, ele tenta pinçar o polo inferior do rim na descida inspiratória.
Método de Israel: semelhante a devoto, porém p paciente deve estar em dec. Lateral
Sinal de Giordano: Punho percussão dolorosa na região lombar do paciente sentado. Os golpes serão concentrados na região da loja renal, a dor, que geralmente faz o paciente retirar o corpo da posição normal, sugere afecções inflamatórias retroperitoneais, refletindo odor renal ou uretérica
Aumento unilateral: tumor ou hidronefrose
Aumento bilateral: hidronefrose, rins policísticos
Dor renal: paciente refere na última costela ou logo abaixo posteriormente. É contínua, sem grande intensidade. Ocorre pela distensão da cápsula renal.
Dor ureteral: dor em cólica, intensa que freqüentemente se inicia no ângulo costo vertebral e se irradia para o quadrante inferior do abdome em direção ao testículo ou grande lábio. Ocorre pela distensão súbita do ureter. 
Dor da bexiga urinária: é contínua e de pouca intensidade, podendo se irradiar para todo o abdome, havendo uma tendência a se localizar na região supra púbica, aparecendo nas cistites. Quando há distensão súbita da bexiga (retenção) a dor é intensa e na distensão crônica não há dor. 
Dor prostática: localiza-se no períneo e ocasionalmente no reto. 
Dor ao urinar: aparece nas irritações da bexiga ou uretra
Urgência miccional 
SINTOMAS E SINAIS urinários:
Disúria: micção associada à sensação de dor ou desconforto. 
Oligúria: diurese ˂ 400 ml em 24 horas. 
Anúria: diurese ˂ 100 ml em 24 horas. 
Poliúria: diurese > 2.500 ml em 24 horas. 
Polaciúria: necessidade de urinar repetidas vezes, com intervalos inferiores a 2 horas, sem aumento do volume. 
Noctúria: urina mais de uma a duas vezes por noite. 
SISTEMA NERVOSO
Conciência: 
ALTERAÇÃO QUANTITATIVA DA CONSCIÊNCIA
Orientado no tempo e espaço.
Estado de Alerta (Vigil): Paciente com resposta plena.
1º nível – Sonolência - Letargia
Apático, lentificado e sonolento.
Fácil despertar com um estímulo.
Mantém movimentos de defesa e correção da postura. 
Reflexos conservados, exceto os de deglutição e tosse
2º nível – Obnubilação
Afetação discreta da clareza e vigília.
Pode despertar falando ou tocando.
estado de apatia, pensamento lento e confuso. 
Pode estar parcialmente desorientado.
3º nível – Estupor
Só desperta com estímulos intensos ou dolorosos.
sonolencia patológica com prejuízo importante da consciencia. 
Existem movimentos de defesa, mas raramente movimentos espontâneos da postura.
Reflexos conservados.
4º nível – Coma 
Não é possível despertar o paciente.
Desaparecem os movimentos de defesa , reflexos cutâneos e tendinosos.
primeiros graus: reflexo pupilar e corneano presentes 
Últimas fases: desaparece 1º o reflexo corneano e por fim o reflexo pupilar
ESCALA DE GLASGOW: avaliação quantitativa do coma 
O menor resultado é 3: morte encefálica; a maior é 15: melhor estado de coma, saindo do coma, torporoso
AVALIAÇÃO QUALITATIVA DA CONSCIÊNCIA - EXAME PSÍQUICO OU AVALIAÇÃO DO ESTADO MENTAL
Compreende várias funções: Orientação, Memória, Linguagem, Inteligência, Atenção 
A alteração súbita do estado de consciência é uma emergência médica
Orientação: capacidade da pessoa saber quem ela é (autopsíquica) e de localizar-se no tempo e no espaço (temporoespacial)
1ª alteração qualitativa - Demência
Síndrome caracterizada pelo declínio intelectual a partir um nível cognitivo elevado, associado a mudanças no comportamento e na personalidade, resultando em comprometimento das capacidades psicossociais.
Teste do estado mental – MINIMENTAL: Para avaliação qualitativa: 
Normal > 26
Demência < 24
Limítrofe 24 a 26
Com comprometimento estrutural do SNC:
Primárias: D. de Alzheimer, Demência frontal, D. de Pick, Demência por corpúsculos de Lewy
Secundárias: Doença cérebro vascular, Tumores, Neuro infecção, Hidrocefalia de pressão normal 
Sem comprometimento estrutural do SNC: 
Causas metabólicas: Carência de vit. B12, Alcoolismo, Demência dialítica
Causas endócrinas: Hipotireoidismo, Hipoparatireoidismo, hiperparatireoidismo, 
podem ou não fazer parte da alteração da consciência: Disfonia, Disartria, Dislalia, Dislexia, Disgrafia, Afasia 
2ª alteração qualitativa – Depressão
Teste de Yesavage: teste para depressão no idoso
Normal: até 5
Depressão: ≥7
Depressão grave: ≥ 11
FUNÇÕES COGNITIVAS
Linguagem: meio verbal e motor que um individuo tem para se expressar.
Disartrias: fraqueza do 1º ou 2º neurônio motor; central ou periférica.
Disfonias: fraqueza mm laringe/palato mole; alterações das cordas vocais e/ou n. recorrente E
Dislalias: gagueira, sem alteração do SNC.distúrbios do aprendizado da articulação.
Dislexia: provável natureza genética.
Disgrafia: escrita irregular. Pode haver lesão do SNC.
Denomina-se afasia quando:
1º) a linguagem pré-morbida era normal;
2º) disfunção da linguagem não é simplesmente articulatória;
3º) não se está perante um pacte com distúrbios cognitivos gerais (atenção, memória, vigília devem ser normais)
Deve-se pesquisar fala espontânea, nomeação de objetos; compreensão auditiva; repetição; leitura; escrita.
• Afasia motora ou de Brocca; ou verbal: área de Broca – dificuldade para falar.
• Afasia de Wernick; Receptiva: área de Wernicke – dificuldade para compreender
• Afasia de condução. Anamnéstica: esquece o nome do objeto.
EQUILÍBRIO E COORDENAÇÕ MOTORA
Equilíbrio estático - Prova de Romberg: Paciente em posição ortostática, calcanhares unidos, olhos fechados e braços ao longo do corpo. Se apresentar desvios para os lados ou cair = positivo
Romberg +: lesões de nervos periféricos (polineurites); lesões de cordões posteriores de medula; labirintopatias. 
Exame da Marcha - Equilíbrio dinâmico pede-se para que o paciente ande com um pé à frente do outro em linha reta por um curto espaço, e verifica-se se há distúrbios de marcha 
Postural: quando o pé está apoiado e sustenta o peso.
Oscilação: quando o pé se move para diante e não sustenta o peso. Observar:
Ritmo, Flexão do joelho, Simetria, Distância da ponta do pé ao calcanhar.
Exame da coordenação motora: propriocepção + função cerebelar
Prova dedo-nariz: Paciente em ortostatismo, braços estendidos lateralmente, pede-se para tocar a ponta do nariz. Repete-se várias vezes: 1º com os olhos abertos e, depois, fechados 
Prova calcanhar-joelho: Paciente em dec. dorsal, membros inferiores estendidos. É solicitado que o paciente toque o joelho oposto com o calcanhar do membro examinado. Deve ser realizado várias vezes, 1º com os olhos abertos, depois, fechados.
Prova dos movimentos alternados: Pede-se para o paciente ficar com os braços estendidos e realizar movimentos rápidos e alternados, tais como: abrir e fechar a mão (pronação e supinação) repetidamente, Extensão e flexão dos pés.
Taxia: A coordenação muscular normal 
Ataxia: distúrbios da taxia
Perda da coordenação (ataxia) pode ser:cerebelar, sensitiva e mista.
FUNÇÃO MOTORA
TÔNUS MUSCULAR
Inspeção: Músculos se deprimem e ficam achatados quando comprimidos
Palpação: Sentir a consistência que pode estar aumentada ou diminuída
Percussão: Quando praticada sobre o músculo causa contração
Movimentação Passiva: Permite estabelecer flacidez e resistência ao movimento
 
Hipotonia: lesão radicular posterior e poliomielite, lesões de medula e vestibulares.
Hipertonia: lesões extra e piramidais
Normal;
Aumentado:
HIPERTONIA PLASTICA (sinal da roda dentada): no Parkinson.
HIPERTONIA ESPASTICA (sinal do canivete): lesões do trato piramidal.
PARATONIA: incapacidade do pcte relaxar, embora se solicite. Em idosos, doenças hemisféricas bilaterais.
Diminuído: difícil de determinar. Nas doenças cerebelares, nas coréias, neuro e miopatias, quadros hemisféricos infantis.
FORÇA MUSCULAR: Contração muscular contra resistência ou gravidade (graus de 0 a 5)
Manobra dos braços estendidos: Paciente ortostático com os braços estendidos devendo assim permanecer por 1 min
Raimiste: Paciente em decúbito dorsal, antebraço em ângulo reto sobre os braços
Mingazzini: Paciente em dec. dorsal, coxas em ângulo reto sobre a bacia e pernas em ângulo reto sobre as coxas. Em déficit, esta posição não se mantém por muito tempo, surgindo oscilações ou queda progressiva da perna (déficit do quadríceps), da coxa (déficit do psoas) ou de ambos segmentos ( déficit do quadríceps e do psoas ). 
Barre: Paciente de dec. ventral, com as pernas flexionadas em ângulo reto sobre as coxas Em déficit: a posição não se mantém por muito tempo, surgindo oscilações ou queda progressiva do membro Comparativo entre um lado com o outro
REFLEXOS
Musculo relaxado – distrair o paciente
Pega correta do martelo - pancada rápida e direta, sem resvalar
Observe a força, a velocidade e a amplitude da resposta reflexa, e compare sempre os dois lados
REFLEXO BICIPTAL (C5-C6)
Interposição dos dedos – flexão do antebraço
REFLEXO MIOTÁTICO TRICIPITAL: (C7-C8) flexão do antebraço
Paciente repousa o braço sobre a mão não dominante do examinador 
De forma que o antebraço balançasse livremente, formando um ângulo próximo de 90° com o braço. 
Identifica-se o tendão do músculo tríceps braquial, a 2 cm do olecrano e se percute sobre este tendão. 
REFLEXO MIOTÁTICO PATELAR (L3-L4): extensão do joelho
Paciente sentado com membros inferiores livres e relaxados.
Identifica-se o ligamento patelar, se distrai o paciente e percute o ligamento
Arreflexia
Hiporreflexia: hipotireoidismo
Normoreflexia
Reflexo vivo
Hiper-reflexia: hipertireoidismo
REFLEXO DE AQUILEU (S1-S2): 
Paciente sentado, examinador de cócoras anteriormente, apoia o pé sobre sua mão não dominante. Relaxa o pé e distrai o paciente. Percute o tendão de Aquiles – flexão plantar do pé
Paciente com o joelho apoiado sobre uma cadeira de forma que o pé relaxe e se percute o tendão – flexão de joelho
Paciente em decúbito ventral. Se apoia o pé e percute o tendão – flexão do quadril
Reflexos Cutâneos Superficiais
Sinal de Babinski: flexão dorsal (extensão) do hálux, quando se estimula a parte lateral da planta do pé 
Lesão do trato piramidal
devido a lesão, passa a ter um funcionamento elétrico deficitário, assim como ocorria no 1º ano de vida quando ainda não era mielinizado
Sinais de irritação meníngea (Rigidez nucal, dor lombar, Brudzinski, Lasègue e Kernig)
Rigidez de nuca: examinador coloca uma das mãos na região occipital do paciente em decubito dorsal e , suavemente, tenta fletir a cabeça dele. Se o movimento for facil e amplo, não há rigidez nucal, a nuca é livre. Caso contrario, fala-se em resistencia, defesa ou rigidez de nuca. Ex: meningite e hemorragia subaracnóidea.
 
Prova de Brudzinski: examinador repousa uma mão sobre o tótrax do paciente em decubito dorsal e membros estendidos e, com a outra, na região occipital, executa a flexão forçada da cabeça. 
Positivo quando a flexão da nuca determina flexão involuntária das pernas e coxas. 
Prova de kerning: extensão da perna, estando a coxa fletida em ângulo reto sobre a bacia e a perna sobre a coxa. 
positivo quando o paciente sente dor ao longo do nervo ciático e tem resistencia ao movimento. Ex: radiculopatia ciática.
Sinal de Lasègue: em dec. dorsal é feita a flexão da coxa sobre a bacia, mantendo o membro estendido. Estica a perna e a eleva. 
Positivo: depois de 30 º o paciente não deixa e flexiona a perna. dor é o sinal que procura o ciático 
EXAMES DOS PARES CRANIANOS
Olfatório: Olfato
Óptico: Visão
Oculomotor: Movimento dos olhos e pálpebras Controle parassimpático do tamanho da pupilar
Troclear: Movimento ocular
Trigêmeo: Tato facial, Mov dos músculos mastigatórios
Abducente: Movimento ocular
Facial: Movimento da expressão facial, Gustação dos 2/3 anteriores da língua
Vestíbulo coclear: Audição e equilíbrio 
Glossofaríngeo: Movimento dos músculos da orofaringe, Controle parassimpático das glds Salivares, Gustação 1/3 posterior da língua
Vago: Controle parassimpático visceral, Nocicepção visceral, Movimento dos músculos da orofaringe
Acessório: Mov dos músculos da garganta e pescoço
Hipoglosso: Movimentação da língua
1 – NERVO OLFATÓRIO
Exame da olfação: testado pelo reconhecimento de odores conhecidos, evitando subst. que possam irritar a mucosa
Aproximar o frasco de café por ex., e de olhos fechados, o paciente deve reconhecer o aroma que o examinador colocar diante de cada narina, separadamente. 
Hiposmia: Redução 
Anosmia: Abolição
Alteração: diosmia, cacosmia ou parosmia
Causas: Rinites Agudas; Interrupções ou compressões das vias olfatórias, trauma cerebral, hidrocefalia; Lesões das vias
2 – NERVO ÓPTICO
Exame da Acuidade Visual: 
Quadro de Snellen: se coloca o quadro a 6 metros do paciente e pede para que ele distinga as letras graduadas
Para analfabetos, se usa um quadro especial em que se identifica se os ‘E’ estão para cima, para baixo. 
Exame do campo visual: 
Examinador de frente ao paciente, pede para que ele olhe seus olhos
O examinador desloca um objeto, a cerca de 30 a 40cm, nos sentidos horizontal e vertical, e o paciente diz até que ponto está percebendo
Cada olho pode ser examinado separadamente.
Exame do Fundo de olho: Com o oftalmoscópio se avalia a retina, papila óptica, artérias veias e capilares.
Atrofia ótica primária: papila branca com bordos nítidos. P. ex., na esclerose múltipla e sífilis;
Atrofia ótica secundária: pós-edema, papila com contorno irregular, vasos aumentados de calibre;
Neurite retrobulbar: nem o paciente nem o médico enxergam. Paciente tem perda de visão, sem alterações no f. olho
Síndrome de Foster-Kennedy: atrofia óptica primária de um lado e papiledema do outro. Ex. tumores
3 – N. OCULOMOTOR, 4 - N. TROCLEAR E 6 - N. ABDUCENTE
Nervo oculomotor: músculos oblíquos inferiores, reto superior, inferior e medial (musculatura elevadora da pálpebra)
Nervo abducente: inerva o músculo reto lateral
Nervo troclear: inerva o músculo oblíquo superior
Exame da motilidade ocular (motilidade extrínseca): 
Paciente com a cabeça imóvel, desloca os olhos nos sentidos horizontal e vertical (movimentos circulares)
Se for normal, acompanha sem mover a cabeça
A aproximação do dedo aos olhos permite examinar a convergência ocular.
Feito em cada olho separadamente e, depois simultaneamente 
Estrabismo convergente: paralisia do nervo abducente
Estrabismo divergente: paralisia no óculo motor.
Exame da pupila (motilidade intrínseca): 
Feixe luminoso e Convergência ocular. 
Em ambiente de pouca luminosidade o paciente deve olhar para um ponto mais distante
O examinador incide o feixe de luz em uma pupila e observa a resposta dos dois lados.
Reflexo fotomotor direto: contração da pupila da qual se fez o estimulo
Reflexo fotomotor consensual: contração da pupila oposta
Reflexo de acomodação: Em seguida, se aproxima dos olhos um objeto, e aspupilas se contrairão novamente
Midríase: ↑contorno
Miose: ↓contorno (luz)
Isocoria: igualdade de diâmetro
Anisocoria: diâmetro desigual 
Discoria: irregularidade do contorno 
5 - NERVO TRIGÊMIO
Raiz Motora: função motora. Inerva os músculos da mastigação (temporal, masseter e pterigoideos).
exame:pedindo ao paciente que cerre a mandíbula e realize movimentos laterais com a boca. Avalia-se a contratura e simetria com a mandíbula fechada 
A lesão unilateral apresenta:
Atrofia de regiões temporais e masseterinas
Abertura da boca com desvio para o lado da lesão
Na trinca dos dentes há debilidade do lado paralisado
Dificuldade do movimento de lateralização da mandíbula
Raízes sensoriais: sensibilidade geral da metade anterior do segmento cefálico.
Sensibilidade Corneana: paciente com os olhos virados para o lado oposto, a fim de perceber o menos possível a prova. Uma mecha de algodão toca suavemente entre a esclerótica e a córnea. 
Resposta normal: contração do orbicular das pálpebras. (Reflexo córneo-palpebral)
Sensibilidade Superficial: pedaço de algodão ou pincel macio, que são roçados de leve em várias partes da face. Pode haver hiperestreita, hipoestesia e anestesia.
Sensibilidade Térmica: dois objetos com temperaturas diferentes que se colocam em vários pontos de forma alternada, pedindo para discriminá-los.
Sensibilidade Dolorosa: espeta-se o rosto com algo pontiagudo, não afiado. (Não usar agulha).
 
Sensibilidade Profunda: utiliza-se o diapasão aplicando-o sobre uma saliência óssea.
7 – NERVO FACIAL
Responsável pela sensibilidade da língua, sensibilidade proprioceptiva dos músculos da mimica e pela sensibilidade tátil, térmica e dolorosa de parte do pavilhão auditivo.
Avaliação: solicita-se ao paciente enrugar a testa, mostrar os dentes, franzir os supercílios, fechar as pálpebras
abrir a boca, assobiar, inflar a boca e contrair o platisma.
Diagnóstico diferencial das paralisias faciais:
Paralisia por lesão do nervo facial (ou periférica): Toda a hemiface homolateral é atingida.
Paralisia por lesão da via corticonuclear ou feixe geniculado (comum em AVC e neoplasias cerebrais): Somente a metade inferior da face é atingida.
 
Paralisia facial central: AVE x paralisia periférica da hemiface esquerda
Paralisia facial unilateral periférica: assimetria da face, com impossibilidade de fechar as palpebras, repuxamento da boca para o lado e apagamento do sulco nasolabial contralateral e lagoftalmia
Paralisia facial periférica unilateral
Lagoftalmia (olho permanece aberto), ausência do piscar, lacrimejamento, desvio da boca para o lado normal.
80% das paralisias são a frigore. Outras causas: diabete, neoplasias, otite média, trauma, herpes zoster e hanseníase.
8- NERVO VESTIBULOCOCLEAR
RAIZ VESTIBULAR: equilíbrio. Na lesão - paciente perca a noção de onde está a cabeça, 
Sinal de Romberg: 
Exame da Marcha: 
Nistagmo: reflexo para estabilizar a imagem após a rotação da cabeça 
RAIZ COCLEAR: audição
Voz cochichada, Atrito dos dedos próximo ao ouvido 
PROVA DE WEBER: 
Diapasão vibrando é colocado sobre o vértice da cabeça 
Normal - ambos ouvidos receberem o som em igual intensidade.
Perda neurossensorial: lateraliza para a orelha boa
PROVA DE RINNE: compara a audição por via aérea e por via óssea
1º: diapasão na região mastoide
2º: Quando o paciente deixar de ouvir a vibração, coloca-se o aparelho próximo ao conduto auditivo.
Em condições normais, o paciente acusa a percepção do som (Rinne +).
Perda condutiva: condução Óssea > aérea
Perda neurossensorial: condução aérea > óssea
9 - N. GLOSSOFARÍNGEO 
Sensibilidade gustativa: pelo uso de substancias, doce, salgada, acida e amarga (açúcar, sal, vinagre)
10 - N. VAGO
Inspeção do palato: úvula desviada para o lado comprometido. 
9 E 10 Estes nervos são avaliados principalmente pelas alterações clínicas 
11 – N. ESPINHAL OU ACESSÓRIO
Exclusivamente motor, fazendo parte do nervo vago
Sua alteração determina atrofia do musculo esternocleidomastóideo e da porção superior do trapézio
Inspeção: sua lesão causa atrofia com deficiência de elevação do ombro (trapézio) e rotação da cabeça para o lado oposto (esternocleidomastoideo).
12 – NERVO HIPOGLOSSO
Exclusivamente motor que se dirige para os músculos da língua.
Lesões bilaterais: atrofia, fasciculada, paralisia, dificuldade para mastigar e deglutir na metade comprometida
Inspeção da língua: no interior da boca ou exteriorizada, movimentando-a para todos os lados, forçando-a de modo que vá de encontro à bochecha.