3a. Vírus da Imunodeficiência Humana HIV ok

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Matéria: Imunologia
Professor: André
Alunas: Fernanda P. e Camila Daudt
Data: 03/05/2016
HIV: Vírus da imunodeficiência humana
Tivemos o primeiro relato, em 81, na Califórnia do vírus, porém ainda não reconhecido como tal. Só foi reconhecido em 83.
Doença oportunista: doenças causadas por microrganismos que muitas vezes não estão presentes em uma população imunocompetente.
A primeira característica relacionada com o vírus é que ele provoca uma imunopatogenia, ou seja, causa uma imunossupressão.
Em 1983 dois grupos de trabalho chegaram a uma mesma conclusão, conseguiram determinar a presença de uma partícula viral que potencialmente era responsável por provocar essas doenças que levavam a imunossupressão e favorecia essas doenças oportunistas. 
 A partir dai surgiram muitas pesquisas e pretensões para desenvolver uma vacina eficaz, com estimativas de poucos anos, porém isto não é verdade: não temos uma vacina para a AIDS.
 Se a gente for pensar do ponto de vista epidemiológico vai encontrar hoje cerca de 30 milhões de óbitos provocados pelo HIV, ou seja, temos um maior número de mortes por HIV do que por muitas outras doenças juntas.
 A doença provocada pelo HIV é a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS). O indivíduo portador de HIV nem sempre desenvolverá AIDS. Hoje em dia, com as drogas que temos atualmente, não! Mas nessa época (década de 80) não se tinha drogas efetivas, o arsenal terapêutico era muito limitado pra se tratar vírus e, principalmente, o HIV (identificado como um retrovírus).
Retrovírus é são organismos constituídos por RNA, ou seja, seu material genético é o RNA.
Obviamente que não temos no nosso núcleo o RNA, então o RNA é transcrito por meio do DNA. 
Então os retrovírus obrigatoriamente precisam fazer isso: de RNA formar o que o hospedeiro tem (DNA). Para que eles consigam fazer isto, precisam apresentar uma enzima chamada transcriptase reversa.
Tem que formar DNA a partir do seu RNA porque a célula a ser infectada é uma célula humana, então precisa para conseguir inserir seu material genético junto com o DNA do hospedeiro.
De parâmetro de infecção desse vírus hoje temos HIV-1 e HIV-2.
De epidemiologia até 1988 temos 30 milhões de mortes. Porque até 1988? Buscamos informações para alimentar essa aula, pesquisas e etc. no iads, uma organização associada à Organização Mundial de Saúde e tem como foco primário o combate e pesquisa em HIV. Então temos um consorcio internacional para pesquisar HIV e a pesquisa básica, desde epidemiológico até levantamento de mutações, obviamente pensando no arsenal terapêutico/ produção de fármacos, que seriam as vacinas, mas infelizmente ainda não temos nada definitivo. 
 No nosso país, temos em torno de 1.800.000 casos diagnosticados, com grande parcela que se não tratada vai a óbito.
 O HIV tem um curso com suas fases. Mas de onde vem esse vírus? O HIV na realidade é derivado do SIV (vírus da imunodeficiência símia = macaco), o qual foi identificado em diversos macacos e chipanzés da África. Por volta de 1999-2000 começou uma grande investigação relacionando o HIV com esse vírus do macaco, a conclusão disso é que temos o SIV no mesmo filo genético, ou seja, na mesma ordem evolutiva que o HIV.
Diante disso, encontramos que existe grande similaridade nas constituições bioquímicas (de aminoácidos e proteínas) e genética dos vírus HIV e SIV. Logo, provavelmente o HIV evoluiu do SIV.
Esse vírus SIV foi identificado muitos anos atrás, mas não foi dado importância por não ter relação com humanos, então temos registros de no início do século 20 até 1959 identificação desse SIV em várias espécies de macacos. Então não tinha muito interesse em pesquisar.
A partir de 1960 começou a fazer uns estudos mais específicos, utilizando técnicas de biologia molecular e ai então formou-se padrão desse vírus. Em 1983 identificado como vírus novo e só depois reconhecido como uma evolução do SIV.
Provavelmente houve o consumo de carnes cruas pelos caçadores, principalmente da África, com consumo de sangue e derivados e, a partir dai, esse vírus pode penetrar no organismo humano.
Qual é a característica desse vírus? O HIV, propriamente dito, existem dois tipos: o HIV-1 mais comum em infecções em humanos e o HIV-2 que esta restrito principalmente ao oeste da África.
O HIV-1 é mais virulento do que o HIV-2, então o HIV-2 tem uma evolução da doença mais lenta. A estrutura deles é muito semelhante, tendo apenas uma variação no segmento de RNA.Estrutura do HIV
Então qual é a anatomia/ estrutura do HIV?
Tem a parte externa, o env (envelope). 
Tem as espículas, que são proteínas virais presentes no env, algumas importantes para gerar imunidade como a gp 120 e abaixo dela, amarelinha, a gp 41 (gp = glicoproteína). As espículas estão acopladas umas sobre as outras, mas não estão ligadas firmemente, é uma ligação fraca/ de baixa energia/ não covalente. Vão mudar sua conformação conforme a interação/ a infecção com o hospedeiro.
Temos uma região mais interna abaixo do env, chamada de gag (do azulzinho até o laranja). Nesse gag a gente encontra proteínas do vírus como a gag p17 e gag p24 (p = proteína).
Obs. Se são proteínas você já começa a pensar algumas coisas do ponto de vista imunológico que vimos nas duas últimas aulas: resposta imune celular e resposta imune humoral.
Aí eu tenho o centro do vírus (“núcleo”) chamado de por ou região pol, dentro dela temos a transcriptase reversa, as integrases (enzimas que fazem integração) e, o mais importante, o material genético que aqui é o RNA.
 Um resumo da estrutura desse vírus: é proteico, glicoproteína na sua maioria e internamente tem seu RNA. De fora pra dentro temos env gp120 e 41, região gag com p24 e p47 e na região do pol com a transcriptase reversa, as integrases e o material genético.
Como ele se relaciona com o hospedeiro? Como consegue habitar a célula? 
O vírus na sua forma inativa, ou seja, sem manter relação com o hospedeiro, deixa fechada a sua gp120 (como se fosse um capuz), gp120 com gp41. Porque quando vai fazer infecção, no momento que vai se relacionar com a célula para conseguir fazer a penetração e infectar esta célula, ele vai mudar esta região/ a conformação gp120 com a gp41. Ou seja, no ato da penetração/ infecção, ele precisa mudar a conformação para possibilitar a ligação com receptores e co-receptores para conseguir fazer a penetração na célula a ser infectada. 
 Bom, aqui nós temos o RNA dupla fita (duas fitas paralelas) e associada a elas a transcriptase reversa (bolinhas cinzas). Dentro tem outras moléculas, mas pra ficar mais visual o desenho foram retiradas, que seriam as integrases (enzimas proteicas relacionadas a integrar o DNA do vírus com o DNA do hospedeiro).
Quando falamos de transcrição lembramos que na oitava série aprendemos que na nossa célula precisa fazer proteína, para isso tem o dogma da biologia: precisa primeiro fazer replicação, depois transcrição onde forma RNA mensageiro (mRNA), após ocorre a tradução, ou seja, o mRNA vai para o ribossomo onde vai passar códon → anti-códon e vai formar proteína.
Obs. Isso ocorre naturalmente dentro do organismo humano, sem intervenção.
Mas estamos falando de um vírus que tem RNA. Pra ele conseguir infectar é uma coisa, mas para conseguir integrar o material genético dele com o da célula do hospedeiro precisa converter para DNA. Ou seja, o RNA do vírus depois de conseguir infectar a célula (depois de estar dentro da célula) ele vai sofrer desnudamento (env é removido, uma vez que fica aderido na membrana citoplasmática da célula do hospedeiro e só vai entrar efetivamente dentro da célula gag e a região pol), lá dentro da célula do hospedeiro infectada vai liberar as proteínas gag e vai liberar o RNA junto com transcriptase e as integrases, ou seja, as enzimas.
Dentro da célula, mas ainda no citoplasma da célula infectada vamos ter o RNA sendo transformado em DNA por meio da transcrição reversa que tem a atuação da enzima transcriptase reversa.Agora sim esse vírus tem DNA e, a partir dele, fica fácil inserir esse DNA-HIV junto com o DNA do hospedeiro no núcleo com a atuação das integrases. Feito isto a célula esta totalmente infectada.
 
 O que temos de genes nesse vírus? Ele é um vírus bastante simples, com RNA bem pequeno, quase insignificante se não fosse o estrago que ele causa no sistema imunológico (tamanho não é documento). 
O material genético desse vírus inicia com o LTR – repetições de terminais longos (sentido da transcrição normal do dogma da biologia “←”). Esse LTR é poliadenilato, quando tem poliadenilato a adenila atua como fator promotor (que vai promover a transcrição). Então o LTR vai estimular a transcrição do DNA viral. Inicialmente serão transcritos os genes nef, rev e tat que depois vão formar proteínas com os mesmos nomes, que corresponde à região do envelope. 
 Então os primeiros transcritos a serem produzidos pelos pró-vírus/ virion (é o DNA do vírus inserido no DNA do hospedeiro) são nef, rev e tat.
Não se preocupar muito com a parte genética... o que importa são as proteínas estruturais que vão ser produzidas depois da transcrição/ codificação do genes.
 Se você pensar em uma célula infectada, os primeiros genes a serem transcritos é nef, rev e tat. A transcrição continua, então eu tenho a região do env que vai dar origem ao envelope. Depois do env tem vpu, rev, tat denovo e vif. Esses genes também vão condificar proteínas da estrutura do vírus. Após os genes que vão codificar a parte estrutural do vírus, eu tenho a parte nuclear, ou seja, a parte para formar o RNA que é a região pol. Essa região pol vai formar RNA mensageiro. Como o vírus é RNA então não precisa continuar, essa região pol vai parar na transcrição. 
 Então formou RNA, as proteínas estruturais e env... o que que falta? Agora é só formar a gag e tenho todas as estruturas para formar novas partículas virais.
 A partir disso vai acontecer a montagem, ou seja, juntar tudo em uma mesma estrutura (env + gag + pol).
A maior parte do env fica no citoplasma da célula. Então formou a região pol, o gag, a célula está infectada e na hora que os vírus forem sair vai fazer brotamento, levando junto com ele nessa saída env e a membrana citoplasmática do hospedeiro. Ai então o env é constituído da membrana citoplasmática da célula infectada mais as próprias proteínas características do env).
Se eu ficar tirando membrana citoplasmática de uma célula ela não vai suportar e sofrera lise.
Esse vírus está usurpando a célula para produzir vírus. A célula não está produzindo mais suas próprias proteínas, então tenho uma célula que está gradativamente sendo degenerada, gastando energia para o vírus, sofrendo o efeito citopático viral, se tornando uma escrava, uma vez que funciona apenas para replicação viral. 
Onde encontramos partículas virais? Partículas virais infectantes são encontradas no sangue, sêmen, fluidos corpóreos de uma maneira geral (ex. linfa) e outros como a transmissão vertical.
Como que se dá a infecção do HIV? Principal forma de transmissão de infecção é o sexual.
Alguns anos atrás a gente tinha grupos específicos de riscos: homossexuais, mais as mulheres... Mas atualmente a coisa já não é mais assim, não existe mais grupo de risco para HIV. A infecção se dá principalmente em pacientes jovens (15-24 anos de idade) e tem uma prevalência no sexo masculino, ou seja, os homens são mais acometidos pelo HIV em relação às mulheres. Então este é o padrão epidemiológico de infecção e relacionado à transmissão.
Outras formas de contágio existem? 
Existem como por exemplo, acidentes com perfuro cortantes (relacionados aos profissionais da saúde ao manipular um paciente HIV positivo), compartilhamento de agulhas, os hemoderivados e transmissão vertical.
-Transfusão Sanguínea: 
Em relação aos hemoderivados, temos a triagem que acontece inicialmente no banco de sangue e depois os testes sorológicos, para que não a haja nenhuma infecção por esse meio. Porém, existe a tal da janela imunológica (2-3 semanas), onde o paciente pode estar infectado nas semanas iniciais após o contato com o HIV, mas não vai apresentar sorologia. Nessa janela imunológica o paciente já está infectando outras pessoas, só que ele ainda não formou anticorpos e células T helper e T citotóxicas específicas. Isso significa que se o paciente omitir qualquer informação na hora da entrevista eu posso encontrar um paciente que está nessa janela imunológica e, consequentemente, o soro dele vai dar sorologia negativa e pode ser utilizado os hemoderivados. 
- Transmissão vertical:
Transplacentária: depende da viremia (carga viral). Se a viremia estiver aumentada na mãe, ou seja, se ela estiver com grande quantidade de vírus na circulação, esses vírus podem alcançar e infectar o feto, por via transplacentária, isso durante o desenvolvimento fetal.
Durante o Parto Normal: o feto pode se infectar ao entrar em contato com os fluidos vaginais durante o parto normal, sendo a operação cesariana recomendado nesse caso.
Perinatal (pós-parto):se dá por meio da amamentação. No caso da mãe apresentar viremia elevada, um aumento do vírus no sangue pós-parto, não é recomendado a amamentação do recém-nascido. Primeiramente, ela precisa fazer um tratamento com os antirretrovirais e depois de uma reavaliação médica, ela estará liberada para amamentar.
CÉLULAS ALVO
Todas as células com receptores CD4 associado aos receptores de Quimiocinas CCR5 e CXCR4 
Variantes gp120 define tropismo CCR5-macrófagos, CXCR4-TCD4+
A principal célula alvo é o LINFÓCITO TCD4ᶧ, “é o sonho de consumo do HIV”. Porém, nem todos os vírus têm como alvo, como meta, o linfócito TCD4ᶧ, eles também acabam se ligando à macrófagos e células dendritícas.
Para acontecer a infecção por HIV, tanto do HIV-1 como do HIV-2, primeiramente, é necessário ter receptor, que no caso é a proteína CD4ᶧ, esse é o receptor magno para acontecer a infecção. Então, a célula tem que ser permissiva, tem que permitir que aconteça a infecção, ou seja, a célula tem que ter receptor e correceptorpara que a infecção aconteça. Contudo, a primeira coisa é possuir receptor único, CD4ᶧ, que é encontrado em linfócitos T, macrófagos e células dendritícas.
- Receptor → CD4ᶧ
- Correceptores:	CCR5
	CXCR4
	→ *RECEPTORES DE QUIMIOCINAS*
Os receptores de quimiocinas são produzidos por leucócitos e sua função principal é atração, são quimioatraentes, são os correceptores mais importantes.
→ Proteína G
A proteína G também pode funcionar como um correceptor para HIV.
→ Receptores leucotrienos
(Leucotrienos são derivados do metabolismo oxidativo do ácido araquidônico das membranas perinucleares, são lipídios da família dos eicosanoides, que apresentam papel relevante na resposta inflamatória tecidual), portanto existem células que têm receptores para leucotrienos, e ele também pode funcionar como um correceptor para HIV.
O HIV precisa de 1 receptor e de 1 correceptor. Ele não precisa de 2 correceptores ao mesmo tempo, não precisa se ligar ao CCR5 e ao CXCR4, ele se ligará somente em um dos correceptores de quimiocinas. 
Existe a predileção de um vírus para um tipo de correceptor e de outro vírus para outro receptor, isso é chamado de TROPISMO (região preferida pelo patógeno), quem define esse tropismo é a Glicoproteína 120 (gp -120). Porém, no paciente infectado, a gp-120 é altamente mutável, sofre uma mutação por dia, e é ela quem define o tropismo do HIV.
Nós temos basicamente 2 tropismos, 2 possibilidades:
 - Os vírus que têm gp-120 com tropismo para CCR5, tem tropismo por células que possuem CCR5, ou seja, esse vírus se ligará a células que possuem correceptor CCR5, que são os MACROFÁGOS (portanto, o HIV também infecta macrófagos e também infecta células dendritícas). Então, o padrão desse HIV é receptor CD4ᶧ e correceptor CCR5. Por que ele tem esse tropismo, quem definiu esse tropismo nele? A mutação na gp-120.
 - O HIV que usa o receptor CXCR4, tem tropismo por linfócitosT (TCD8 e TCD4), contudo dentre esses dois tipos de tropismo o pior é ter por CXCR4, pois o vírus se ligará, infectará, os linfócitos T, principalmente os TCD4ᶧ (T-helper) que são importantíssimos para resposta imune (Th1, Th2, Th3, ...).
Existem outras caracterizações (M, N, O) que vão determinar o subtipo do vírus e consequentemente o seu prognóstico, a viremia e as formas de tratamento.Dobradiça
HIV CellBindingandEntry
Aqui nós temos a célula do hospedeiro, apresentando as proteínas CD4, CXCR4 (podendo ser um linfócito T) ou apresentar o CCR5 (aí será um macrófago).
Obs: a célula vai expressar um dos tipos de correceptor, é um ou é o outro, dependendo do tipo de célula; na imagem foi colocado, didaticamente,os dois correceptores, podendo representar o linf. T e o macrófago.
Tem também o vírus HIV, apesentando env, gag, pol, a gp-41 e a gp-120. 
Observe, que a gp-41 está para cima, então o ponto de fusão, de interação, dela está para cima, a gp-120 está com outro ponto de fusão dobrado, fechado, como se fosse uma dobradiça.1ª Etapa
1ª Etapa: se ligar ao CD4 (receptor presente tanto no linfócito T como no macrófago), quem se encaixa no CD4 é a gp-120. 
Quando há um encaixe da porção mais distal da gp-120, muda a conformação do ponto de interação que estava fechado, ele se abre (semelhante a uma dobradiça); essa mudança de configuração na gp-120 possibilita a interação com o correceptor CCR5, mas também pode ser o CXCR4.2ª Etapa
2ª Etapa:A gp-120 se liga ao receptor de quimiocina, que pode ser o CCR5 (se for no macrófago) ou no CXCR4 (se for no linfócito T). 
A gp-41, também, muda a sua conformação, para se ligar a proteína de fusão, ou seja, estabeleceu-se os dois contatos e se ligou a proteína de fusão.
3ª Etapa
3ª Etapa: o vírus começa a se fundir com a célula do hospedeiro, vai haver o desnudamento inicial, onde ele perde o envelope ao se juntar com a membrana fosfolipídica e só entra gag e o pol, como já foi discutido mais a cima.
Transcrição HIV
LTR (Repetições de Terminais Longos)
–Poliadenilação
Promotor TATA: NF-kB e SP1
Ativação LT aumenta replicação viral: IL-2
Proteína tat aumenta mRNA-HIV
O LTR estimula a transcrição do vírus, porque ele tem poliadenilação. Além do poliadenilatodo LTR, há outros tipos de fatores promotores da transcrição de HIV, como o vírus só tem um objetivo dentro da célula (transcrição, formar vírions e a usurpar, usar ela ao máximo), ele tem várias maneiras para desempenha-lo, usando outro fator promotor, como a TATA, que estimula fatores transcricionais que temos normalmente, são eles o NF-kB e SP1, eles estão relacionados a situações fisiológicas no ciclo celular, nós os expressamos normalmente, porém a questão aqui é que o TATA, fator promotor do HIV, estimula outros fatores transcricionais, ou seja, ele não tem só os fatores transcricionais dele, ele vai além disso e estimula os fatores transcricionais do hospedeiro, ocorrendo assim uma transcrição generalizada, começa a transcrever tudo, pois precisa formar vírions, então quanto mais fatores transcricionais estiverem agindo sobre a célula infectada melhor será, pois mais vírions, mais copias do HIV, serão formados.
Outra situação importante é que, quando a ativação do linfócito T (TCD4 e TCD8), antes de ocorrer a expansão clonal do linf. T, ele produz sua própria interleucina – 2 (IL-2), porém nesse caso é muito ruim, é um “veneno”, pois IL- 2 aumenta os fatores transcricionais do linf. T, portanto, aumenta a transcrição do HIV dentro desse linfócito T infectado e quanto mais ativação de linfócito T mais replicação de HIV teremos, ou seja isso é maléfico para o organismo, passando de 10 milhões para 100 milhões de cópias de vírus e quanto mais copias de vírus mais rápida a infecção avança.
Também há outras proteínas como a tat, própria do HIV, que estimulam a replicação viral, ou seja, a transcrição do HIV.
PATOGÊNESE
São 3 fases para entendermos a patogênese: começando por uma Infecção aguda, a evolução dela para uma infecção crônica ou latência, que se arrastar por anos, depois o aparecimento dos sinais e sintomas, caracterizando o quadro de Aids (Síndrome da Imunodeficiência adquirida) 
Infecção aguda
– Infecção T CD4+ memória dos OL periféricos 
– 2 semanas destruição de TCD4+ memória 
– Viremia e RI 
– CD capturam HIV com DC-SIGN: env levam ao Linfonodo e infectam TCD4+ 
– RIC e RIH “limpam” a viremia em até 12 semanas 
– Sintomatologia inespecífica 50-70% 
Primeira parte a ser discutida é como ele infecta e a segunda é onde o vírus infecta, o primeiro ponto foi abordado anteriormente, agora vamos discutir o segundo, onde o vírus infecta:
O contato inicial faz com que a infecção inicial se estabeleça nos órgãos linfoides periféricos, cujo o principal a ser infectado são os linfonodos, temos que lembrar que nas mucosas geniturinária, gastrointestinal tem o MALT (tecido linfoide associado a mucosa), portanto esses órgãos linfoides secundários, linfonodo e MALT, serão os primeiros locais de infecção, e quem é infectado dentro desses órgãos linfoides secundários são os linfócitos T ativados, ou seja, as CÉLULAS T DE MEMÓRIA, isso ocorre porque elas apresentam mais receptores; quanto mais receptor a célula possuir (CD4 e o correceptor), mais permissiva essa célula é para ocorrer a infecção. 
Em torno de 2 semanas, a maioria dessas células que estão dentro desse tecido linfoide (que não é muito grande, é um tecido isolado no organismo), serão destruídas, nesse momento não leva a prejuízos na imunidade, porque é um órgão isolado, porque está somente dentro de 1 grupo de órgãos (linfonodo e MALT), não está envolvendo todos os órgãos.
Dentro desses órgãos os vírus estão se replicando, estão fazendo o ciclo viral e formando novos vírions, esses vírions começam a ganhar a circulação, tendo uma explosão viral, pois não tinha nada de vírus, o indivíduo não estava infectado, de repente há milhões de vírus na circulação do mesmo, havendo uma viremia, com grande quantidade de vírus, eles tomam a circulação sanguínea e, consequentemente, a circulação linfática, tendo agora a distribuição do HIV pelo sangue do paciente, essa situação é um pouco mais grave. Porém, acontecendo a viremia não significa que o paciente irá adoecer, a chance de ele adoecer e apresentar algum sinal e sintoma é de 50 a 70%, portanto ele pode até apresentar algumas manifestações, porém são de formas variadas, dor de cabeça, mal-estar geral, febre, alterações gastrointestinais, linfonodomegalia, ou seja, sinais e sintomas que não são patignomônicos de HIV, pode ser confundido com qualquer outra coisa, como gripe, citomegalovírus, entre outros. E também, a gravidade desses sinais e sintomas são mínimos, não gera maiores complicações, assim, essa primeira fase, esse primeiro momento da infecção, acaba passando despercebido. 
Contudo, o processo vai continuando, e mais uma vez a resposta imunológica contra o HIV vai atrapalhar o paciente e favorecer o vírus, pois a CÉLULA DENDRÍTICA - C.D., (assunto discutido na aula de resposta imune celular) tem função de pegar os antígenos e carrega-los para dentro dos linfonodos, na Zona T, é exatamente o que ela fará com o vírus HIV, porém, é como o Cavalo de Tróia, pois a célula dendrítica vai carrear o HIV, por meio dos seus receptores (SING: DC – célula dendrítica), para dentro do linfonodo. A célula dendrítica pega o vírus pela região env do HIV, ela não engloba o vírus, ela simplesmente fixa o HIV e o arrasta, por aquele processo já discutido na última aula, levando-o para dentro do linfonodo. Isso é muito ruim, porque ela mostrou a ponto forte do HIV, a porta era para estar fechada, não era para o HIV chegar lá, mas através da C.D. ele consegue chegar.
Então, por que o HIV consegue chegar e de maneira rápida até o linfonodo? Porque está havendo uma resposta imune inata, portanto a Resp. Imune Inata vai ajudar na progressão da viremia, ou seja, na infecção pelo HIV. 
Até esse momento, percebemos que a resposta imune não está sendo benéficapara o hospedeiro, ela está atrapalhando-o, seria melhor não ter a resposta imunológica nesse caso, pois até agora não trouxe benefícios nenhum, só malefícios.
Aqui há uma condição positiva, favorável ao hospedeiro, uma resposta imune celular (com padrão de resposta Th1) e a produção de algum anticorpo nessa fase, gera uma melhora no quadro (ação do sistema imune adaptativo). A primeira resposta é Th1, é a primeira resposta para limpar essa viremia, ou seja, para diminuir a produção de vírus, para combate-lo, é uma RIC, depois muda e passa a ser RIH. Ai sim, com a resposta imune humoral, já foi diminuída a produção de vírus (pois teoricamente as células infectadas foram destruídas, pelo mecanismo Th1) aí então, o organismo vai gerar uma resposta Th2, entrando em cena os anticorpos, e os vírus que estão circulantes serão destruídos, a viremia cai e se mantém baixa.
VIREMIA
12 semanas
TEMPO
Essa viremia será resolvida num prazo de, aproximadamente, 12 semanas. 
Se o paciente estivesse sentindo alguma coisa, ele deixará de sentir, agora será sem sinais e sem sintomas. A carga viral se mantém baixa, porém detectável por alguns exames.
Depois entramos na infecção crônica.
Infecção Crônica “latência” 
– Há um equilíbrio entre a replicação e morte dos vírions “turn over” 
– 10% TCD4+ dos linfonodos e baço infectadas 
– Menos de 0,1% TCD4+ infectados circulantes 
– Assintomático, variável ao hospedeiro 
Na infecção crônica, a viremia está baixa e para esse manter baixa, para entrar no estado de latência, depende de um equilíbrio muito específico, muito delicado entre as partículas virais produzidas e os vírus que o sistema imune consegue combater, ou seja, para manter o indivíduo em latência o sistema imune precisa funcionar muito bem nesse momento, se formar 10 milhões de vírions por dia, os 10 milhões deveram ser destruídos pelo sistema imune. Enquanto o sistema imune estiver dando conta de controlar a carga viral, o paciente vai seguir na fase crônica, na fase de latência, isso é chamada do “TURN OVER” (os vírus produzidos são destruídos, turn over é esse balanço).
- OBS: Medicamentos - Os antirretrovirais de alto eficiência (TARV), têm função de manter uma baixa carga viral, o mais baixa possível.
10% dos linfócitos TCD4 estão infectados nesse momento, antes era é só os linfonodos daquela região, linfonodo e MALT, agora não é somente aquela região, mas todos os linfonodos e o baço do paciente estão comprometidos, com o vírus HIV. Então, devido aquela viremia que aconteceu, aquele “bum” de vírus, o HIV conseguiu chegar nesses tecidos, pelos vasos sanguíneos e pelos vasos linfáticos, se instalando dentre desses linfonodos e também no baço do paciente.
Quantos por cento desse tecido de linfócito T, teoricamente, está contaminado? (isso é um cálculo matemático, não há nada comprovado, é necessário mais estudos).
De acordo com a equação, acredita-se que em torno de 10 % dos linfócitos T estão contaminados. Isso significa que, se conseguirmos combater todos os vírus presentes no sangue, combater toda viremia, não acabaremos com a infecção, pois ainda há esse reservatório do vírus, e o vírus se mantém latente por meses dentro da célula, então depois que ele inseriu o seu DNA e formou o pró-vírus, ele pode ser manter latente por anos, de acordo com algumas bibliografias, ou seja, O VÍRUS ESTÁ PRESENTE DENTRO DA CÉLULA, MAS NÃO SE REPLICA, ele está em “stand by”, inativo, mas não significa que ele está morto, a qualquer momento ele pode retornar suas atividades.
E circulando, quanto de células infectadas há circulando no sangue do paciente? Menos de 1% dos linfócitos T CD4ᶧ, portanto o reservatório de fato é linfonodo e baço, é onde há maior infecção.
Nessa fase o paciente, provavelmente, é assintomático, sem sinais e sintomas, isso dependerá do hospedeiro, os fatores que contribuem para o desenvolvimento de sintomas dependem se o hospedeiro apresenta comorbidades (doenças associadas), por ex, diabetes, glomerulonefrite, entre outras doenças crônico-degenerativas, esse fator favorece a evolução da doença, caso o indivíduo seja imuno-competente, apresentar bom estado geral de saúde, ele não terá sinais e sintomas clássicos.
Fase sintomática (fase que precede a AIDS)
– Deficiência RIC adaptativa e inata 
– gp41 influi Ca+ intracelular – apoptose/lise 
– Diminuição síntese proteica do hospedeiro 
– LT infectadas fundem-se: células gigantes multinucleadas 
– Ativação crônica LT não infectados – apoptose 
– CTL destroem TCD4+ infectadas 
Ocorre falhas na resposta imune inata e adaptativa, pois o sistema imune não consegue combater por anos uma infecção assim, não é fácil destruir 10 milhões de copias virais por dia, por um período prolongado, faz anos que o sistema imune vem combatendo o HIV, chega um momento em que esse processo começa a falhar, por deficiência da resposta, por exaustão da capacidade de resposta do sistema imune, começando, assim, a surgir a imunodepressão.
Há o influxo de Caᶧ, promovido pela gp-41, que leva a degeneração hidrópica da célula e, consequentemente, a necrose, que no caso ocorre a lise – citólise (porque é só as células) ou na melhor das hipóteses gerar um processo inflamatório relacionado à apoptose.
Quase não há a síntese proteica, as células infectadas não produzem mais suas proteínas, isso significa que as células se tornaram escravas e só produzem partículas virais, proteínas para o vírus, para que possa formar novas partícula virais.
Ocorre o SINCÍCIO (fusão das células infectadas), as células infectadas começam a se fundir dentro do linfonodo, do baço, no sangue, formando CÉLULAS GIGANTES MULTINUCLEADAS ou simplesmente sincício. Essa fusão, é uma das características de infecção por HIV, sendo percebível o quanto essa célula está doente, pois ela começa a se fundir com outras, mostrando evidentemente a perda de sua função.
Tem a ativação crônica, pois tem a produção de IL-2, tem um monte fatores transcricionais sendo produzidos, isso estimula, de certa forma, as células não infectadas, levando a uma ativação crônica de forma anômala, ou seja, doente, de forma anormal. E essas células que entram nesse quadro de ativação crônica, que a todo momento é ativada, ativada, ativada, ..., por conta das proteínas do HIV, elas tendem a entrar em apoptose. Então, teremos o tecido imune infectado morrendo e o tecido imune não-infectado morrendo também.
*Mesmo assunto com explicação diferente para melhor entendimento → os linfócitos não infectados estão sofrendo a ação daquelas proteínas do HIV, consequentemente, isso está levando a uma ativação dessas células, uma ativação de forma anômala, mais a frente discutiremos sobre superantígeno e a explicação ficará uma pouco mais clara, então está ativando de forma anômala essa célula TCD4 , ela não está infectada, mas a todo momento sofrendo uma ação anômala, leva ela, por sinais internos, a apoptose, tendo então a destruição do tecido normal também.
A célula TCD8 também está em ação, ela tem função de citotoxidade ao reconhecer um antígeno estranho na fenda do MHC de classe I. Na infecção por HIV, haverá antígeno estranho no MHC-I do linfócito TCD4 (lembrando que o linfócito é uma célula nucleada como as outras, portanto também expressa MCH de classe I), o linfócito TCD8 irá reconhecer esse antígeno estranho e exercer sua função de citotoxidade, destruindo os linfócitos TCD4 infectados. A resposta imune que está acontecendo não é boa, está sendo prejudicial novamente, TCD8 destruindo TCD4 infectado, ou seja, gradativamente vai havendo uma imunossupressão, uma diminuição da resposta imune, e as resposta que estão sendo formadas não é nada boa.
Continuação da fase sintomática 
– TCD4+ gp120 impedem interação MHC II (superantígeno)
– Aumento TCD4+CD25+ regulatórias 
– Tat aumenta produção de citocinas
Ainda na fase sintomática, nós temos a questão dos SUPERANTÍGENOS.
 *Antígeno é qualquer substância capaz de gerar resposta do sistema imune adaptativo*
O linfócito T apresenta TCR, e parao TCR reconhecer o antígeno precisa ter o MHC-I ou o MHC-II (nesse caso vamos trabalhar com as duas possibilidades), se o antígeno reconhecido na fenda do MCH for estranho o linfócito T terá uma resposta efetora, é assim que ocorre o reconhecimento normalmente. Já com o superantígeno ocorre de forma diferente, o superantígeno se liga diretamente ao TCR, e quem tem essa característica de superantígeno é a gp-120 (glicoproteína da região env do HIV).
T
TCR
Gp-120
APOPTOSE
CASPASES
T
TCR
Gp-120
A gp-120 se liga diretamente ao TCR e ativa esse linfócito T, mas essa ativação não cria resposta pra nada, não ocorre o processo normal de expansão e formação de células efetoras contra o HIV, a ligação do superantígeno diretamente ao receptor não gera resposta nenhuma e ainda leva a célula a apoptose, pois uma célula que entra em ativação a todo momento, significa que ela está desequilibrada e internamente começa a ser ativada as caspases e, consequentemente, entra em apoptose. É como se o superantígeno fosse um veneno para o linfócito T, não é nada bom. 
E a tat aumenta as citocinas, isso também não é bom, porque quanto mais citocinas, mais IL-2, pior é. 
Th3 ou T reg ou TCD4ᶧCD25ᶧ regulatórias (nome completo) → essa célula é estimulada pelo HIV, ela medeia a resposta bloqueando a resposta imune contra o HIV, assim, o HIV cresce e prospera dentro do organismo. Se não houver uma intervenção farmacológica aqui, algo que bloquei toda essa ação, o paciente provavelmente desenvolverá a aids. 
Portanto, ter HIV e ter AIDS são situações diferentes. 
 Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS)
O Critério para definição da aids é ter: menos de 200 células TCD4ᶧ/mm³ sangue 
- Altos níveis de carga viral
Aqui o paciente começa a ter doenças oportunistas, sinais clássicos da aids.
Olhando para os dois gráficos (da contagem de células TDC4 e o da viremia a partir das 12 semanas) vemos que, a viremia aumenta à medida que cai o número de linfócitos
- - - - - nº de TCD4
VIREMIA
12 semanas
TEMPO
 
O primeiro diz respeita a viremia e o segundo a contagem de células TCD4, os dois vão caminhando juntos. A célula T cai e a viremia aumenta consequentemente, quando o número de células chega a 200/mm³ ou menos, a viremia está bem alta e nesse ponto se instala a AIDS, pois agora ele tem doenças relacionados a imunodeficiência, ou seja, ele começa a desenvolver infecções não comuns à patógenos presentes na comunidade, ele começa a ter tumores não comuns geralmente protegidos com a imuno-vigilância, ele apresenta sinais clássicos de uma imunodeficiência, onde o sistema imunológico entrou em falência total.
Na aids, o paciente pode apresentar todas essas doenças descritas na imagem, como infecções por bactérias presentes nos indivíduos normalmente, por ex, Staphylococcus aureus, presente na pele, escabiose (normalmente se encontra em crianças, em adultos é oportunista), diarreia, alterações gastrointestinais, ou seja, são doenças sistêmicas, que atingem todos os sistemas, pneumonia por patógenos extremamente não virulentos, no qual não apresentam virulência suficiente para provocar a doença no indivíduo imunocompetente, citomegalovírus (lembrando que 80% da população tem sorologia para CMV, portanto é comum na comunidade), alterações mucocutânea, como herpes, candidíase oral, alterações no SNC as encefalopatias, pois há destruição dos neurônios do paciente por conta daquelas proteínas (lembrando que no sist. nervoso as células da glia, a micróglia, é infectada), pode levar a demência relacionada a aids, nefropatia, sarcoma de Kaposi, ele está relacionado a co-infecção do vírus da herpes HHV8, é um tipo de vírus da família do herpes, não é o zoster, não é o simples, e ele associado ao HIV provoca sarcoma, tumor maligno de células epiteliais. Contudo, o paciente terá um quadro, que notoriamente apresenta uma imunodeficiência.
Respostas Imunes ao HIV 
• 10% CTL específicos HIV 
• Ac-anti-HIV 
– 6 -9 semanas 
– Anti-gp120 (2-3semanas) 
– Anti-gp41 
Qual é a resposta Imune ao HIV?
Teoricamente, 10% dos linfócitos T citotóxicos são específicos para HIV, essa é um dado muito interessante; há quem diga em alguns artigos, em algumas bibliografias, que o HIV está junto com a população humana em torno de 60 a 70 anos, ele só não tinha se manifestado como um vírus que causa a imunodeficiência, mas não há nada comprovado. Porém, esse dado de 10% de linfócitos TCD8 serem especifico para HIV, nos leva a crer na ideia, pois é instigante que tenhamos um linfócito especifico para um vírus que não é da nossa espécie, teoricamente. Lembrando que cada linfócito reconhece um antígeno, e há mais de 300 mil patógenos no mundo, ou seja, temos que ter 300 mil linfócitos diferentes para reconhecer esses patógenos.
Os anticorpos contra o HIV são muito importantes, eles são gerados, principalmente o anti-gp120, que será produzido após aquela janela imunológica de 2 a 3 semanas, portanto no máximo em 3 semanas o paciente já tem o anticorpo anti-gp120, após essas 3 semanas ele já apresentará essa sorologia. Antes desse período não tem o anticorpo, por isso não tem como se diagnosticar, somente fazendo a anamnese do paciente.
O aparecimento do anticorpo Anti-gp41 é mais tardio, próximo da 8ª – 10ª semana, e partir daí se obtém uma conclusão quanto a esse paciente.
Mecanismo de Evasão da RI 
• Mutação gp120 
• Diminuição MHC I nev HIV 
• Diminuição TH1 
• Aumento T reg (TCD4+CD25+FoxP3+) 
Foi discutindo alguns pontos do HIV provocando uma resposta imune, essa resposta imune, por vezes, parecia mais benéfica para o vírus que para o hospedeiro (produção de IL-2, linfócitos TCD8, ...). Contudo, também há a evasão do sistema imune, ela se dá porque o paciente HIV positivo todos os dias, de forma matemática, ele tem MUTAÇÃO DA GLICOPROTEÍNA 120, isso significa que o paciente correceptor CCR5 e CXCR4, então o indivíduo começa com uma infecção por um vírus que tem tropismo por macrófago, não significa que esse vírus vai continuar tendo tropismo por macrófago, ele pode sofrer mutação a qualquer momento e deixar de se ligar ao CC5 e passar a se ligar ao CXCR4, a explicação para essa “troca” de correceptores, para essa alteração de tropismo é a mutação na gp-120, pois é ela que determina essa característica.
O MHC de classe I será diminuído pela proteína nev do HIV. Ao diminuir a expressão de MHC–I o linfócito TCD8/citotóxico deixa de funcionar, e a célula Natural Killer (NK) passa a atuar; vai falhar TCD8 mas em contrapartida tem a NK desempenhado o mesmo papel, por mecanismos diferentes, pois a NK não reconhece o antígeno no MHC-I, mas a diminuição da expressão do MHC-I. 
↓ MHC-I ↓ação da TCD8 e ↑ação da NK
Porém, não se tem muito bem elucidado se a NK funciona bem contra o vírus HIV, há autores que dizem que sim e outros que não.
O aumento do linfócito T regulatório ou o TCD4+CD25+FoxP3+ foi bem discutido na última aula.
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico da Infecção pelo HIV 
• Testes para Detecção de Anticorpos 
– ELISA 
– Quimioluminescência 
– Western Blot 
• Teste para detecção do antígeno P24 
• Cultura viral 
• Testes para detecção do material genético do vírus 
Testes do tipo ELISA 
- Rápido 
- Barato 
- Automatizável 
- Especificidade e Sensibilidade boas 
Testes confirmatórios 
• Western Blot 
– Caro 
– Leitura individual 
– Demorado 
– Especifidade ótima 
• PCR 
– Confirmação 
– Monitoração ELISA
Anticorpo com enzima conjugada é ligada ao antígeno viral
Interação substrato e enzima criam mudança de cor p/ detecção
Amostra do vírus na superfície
– Diagnóstico no período neonatal
Para diagnóstico geralmente utiliza-se, na TRIAGEM, a detecção de anticorpos (Ac), anticorpo anti-gp120, anti-gp41, anti-gp36, portanto o teste utilizado para fazer triagem é o ELISA (do inglês Enzyme-Linked Immunosorbent Assay ou ensaio de imunoabsorção enzimática), é um teste imunoenzimático que permite a detecção de anticorpos específicos, por exemplo,no plasma sanguíneo, onde acontece a formação de cor na presença dos anticorpos citados.
Outro teste realizado na triagem, é o teste rápido, realizado em ônibus próprios para campanhas, em caravanas de saúde. 
Esses testes são chamados também de testes indiretos, porque se pesquisa anticorpo e não antígeno.Teste Rápido
OBS: o ELISA também tem outros tipos de procedimentos como o direto e o competitivo.
Se der positivo nos nesses exames de triagem, indireto, não significa que o paciente tenha HIV, é necessário realizar os testes confirmatórios, são eles: Western Blot (pesquisa Ac), PCR (identifica o antígeno – HIV) e Imunofluerescência Indireta (pesquisa Ac).
Se o teste de triagem der positivo e o teste confirmatório der negativo, o diagnóstico é → INCONCLUSIVO. Não se toma nenhuma atitude, tem que esperar 30 dias e repetir o teste.
Não se faz diretamente o teste confirmatório devido ao custo, eles são mais caros, enquanto o ELISA custa ± 180,00 reais para realizar 96 amostras, os testes confirmatórios, cada um, custa ± 200,00 reais para realizar 1 amostra. Portanto, é mais fácil triar todo mundo e confirmar os positivos.
Hoje, existe protocolo para se realizar esse procedimento, até o momento de se dar o diagnóstico e iniciar o tratamento, ele foi inserido desde dos anos 90 - final dos anos 80, devido aos inúmeros processos que os laboratórios receberam, pois só realizavam a triagem e tratava-se como HIV positivo, mas no confirmatório dava negativo, causando uma serie de transtornos ao paciente.
Terapia Antiretroviral 
• Princípios:
– Matar no ninho 
– Não ferir sem ser ferido
• Indicações: 
– Clínicas: 
– CD4: 
– Carga viral 
Inibidores da Transcriptase Reversa Nucleosídicos 
– Zidovudina (AZT) 
– Didanosina (DDI) 
– Zalcitabina (DDC) 
– Estavudina (D4T) 
– Lamivudina (3TC) 
• Potência 
• Efeitos Colaterais 
 – Mielotoxicidade 
 – Gastrointestinais 
 – Neuropatia Periférica 
 – Toxicidade Mitocondrial
 
Inibidores da Transcriptade Reversa Não - Nucleosídicos 
– Efavirenz 
– Nevirapina 
– Delavirdina 
– Efeitos Colaterais 
– Neurológicos 
– Cutâneos 
– Hepatotoxicidade 
– Potência 
Inibidores da Protease 
 
- Saquinavir 
 - Ritonavir 
 - Indinavir 
 - Amprenavir 
 - Nelfinavir 
• Potência: Sintomas gastrointestinais 
- Dislipidemia 
- Hiperglicemia 
- Lipodistrofia 
- Nefrolitiase Indução metabolismo de outras drogas eliminadas pelo citocromo p450. 
Imunização 
• Vacinas para Imunodeficiência Símio SIV 
– Eficaz (HIV?) 
– Genes que codificam epitopo de HIV em outros vírus Canarypox – recombinant