HEPATITES (2)

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ICTERÍCIA:
Definição: coloração amarelada dos tecidos por depósito de bilirrubina => aumento de bilirrubina sérica = doença hepática, hemólise
Exame físico: escleras (muita elastina) (3 mg/dl), freio da língua, pele amarelada/esverdeada (oxidação de bilirrubina em biliverdina), urina escura (chá/coca), 
DD: carotenodermia (palma, planta, fronte, prega nasolabial), quinacrina (pode colorir escleras), exposição a fenóis 
Produção e metabolismo da bilirrubina:
Degradação do heme (70-80% vindo de eritrócitos velhos. O resto da MO, mioglobina, citocromos) por ferroprotoporfirina IX 
Formação da bilirrubina ocorre nas células reticuloendoteliais do fígado e do baço
1ª reação: heme oxigenasse cliva cadeia alfa do grupo porfirina e abre o heme => forma Fe, CO e biliverdina
2ª reação: biliverdina redutase reduz anel de metileno da biliverdina => forma bilirrubina (hidrofóbica)
BI é transportada até o fígado ligado a Al => BI é captada pelos hepatócitos
No hepatócito a BI é ligado no citosol a glutationa => conjugação e redução de seu refluxo
Conjugação do ácido glicurônico com a bilirrubina pela enzima UDPGT no sistema reticuloendotelial e passagem para os canalículos biliares
BD é liberada no duodeno e não é absorvida na mucosa intestinal. É hidrolisada no íleo terminal e cólon por bactérias em BI => forma urobilinogênio => 80-90% é excretado nas fezes e 10-20% são absorvidos e volta ao fígado pela circulação portal (mínima parte é excretada na urina)
Dosagem de bilirrubina sérica:
Normal é ter < 17umol/l (< 1 mg/dl), sendo 30% de BD (0,3 = 30%)
Em pessoas normais e com Gilbert quase 100% é de BI
Dosagem de bilirrubina urinária:
BI está sempre ligada a Al, não sendo filtrada pelo glomérulo
Bilirrubina:
Hiperbilirrubinemia: produção excessiva, deficiência na captação/conjugação/excreção, regurgitação em hepatócitos ou ductos biliares
Aumento de BI: muita produção, problema na captação, problema na conjugação
Aumento de BD: redução da excreção para canalículos biliares, regurgitação
Hiperbilirrubinemia não conjugada:
Hemólise (problema na eritropoiese, distúrbio hemolítico)? Problemas na captação ou conjugação (genético, medicamentos)?
Distúrbios hemolíticos hereditários: esferocitose, talassemia, anemia falciforme, deficiência de GPL6 => aumento de incidencia de cálculos biliares pigmentados (bilirrubinato de cálcio) => maior incidencia de coledocolitíase
Distúrbios hemolíticos adquiridos: anemia hemolítica microangiopática (sd hemolítico-urêmica), hemoglobinúria paroxística noturna, anemia ligada a acantose, hemólise imune, malária, babesiose, eritropoiese ineficaz (falta de Fe, cobalamina, folato) 
Problema na captação hepática: rifampicina, probenecida, ribavirina
Problema na conjugação: Sd de Crigler-Najjar (I e II), Gilbert
Sd de Crigler-Najjar tipo I: RN, icterícia grave (> 20 mg/dl), comprometimento neurológico, kernicterus => ausência de UDPGT por mutação => não conjugam bilirrubina => não excretam bilirrubina => tto: transplante, infusão de hepatócitos alogênicos
Sd de Crigler-Najjar tipo II: vivem até idade adulta com BT entre 6-25 mg/dl => mutação provoca redução de UDPGT => fenobarbital aumenta ação da enzima, suscetíveis ao kernicterus em cirurgias e intercorrências
Sd de Gilbert: problema de conjugação por redução a 33% de UDPGT funcionante, incidencia entre 3-12%, BI 6 mg/dl, icterícia flutuante (em jejum), mutação transcricional, polimorfismo, mais comum em homens (2-7:1)
Hiperbilirrubinemia conjugada:
Sd de Dubin-Johnson: alteração na excreção nos ductos biliares => mutação em gene da proteína 2 de resistência a múltiplos fármacos 
Icterícia assintomática na 2ª década de vida
Sd de Rotor: problema de armazenamento hepático
Elevação da bilirrubina sérica com outras anormalidades dos exames hepáticos:
Anamnese:
Exposição a medicação, substâncias químicas, vitaminas, anabolizantes, tatuagens, vias parenterais
Atividade sexual, drogas, viagens, álcool, ocupação
Duração e frequência da icterícia
Sintomas associados: artralgia, mialgia, exantema, anorexia, perda ponderal, dor abdominal, febre, prurido, alterações nas fezes e urina
Artralgia e mialgia antes da icterícia => hepatite
Dor intensa de início súbito em QSD + calafrios + icterícia => colangite, coledocolitíase
Exame físico:
Estado nutricional
Emaciação de músculos temporais e proximais: cirrose, ca de pâncreas
Doença hepática crônica (cirrose, especialmente na alcoólica): aranhas vasculares, eritema palmar, ginecomastia, cabeça de medusa, contratura de Dupuytren, aumento de tireoide, atrofia testicular
Nódulo de Virchov (linfonodo supraclavicular esquerdo aumentado), nódulo da irmã Maria-José (linfonodo periumbilical aumentado) => ca abdominal
Distensão jugular => ICC D => congestão hepática
Cirrose avançada = ascite visível => derrame pleural a direita
Tamanho e consistência do fígado
Tamanho do baço
Ascite
Cirrose: aumento de lobo E do fígado (no xifoide) e de baço
Hepatomegalia, fígado nodular, massa palpável => tumor
Hepatomegalia dolorosa: hepatite, amiloidose, congestão hepática secundária a ICC D
Dor intensa em QSD + sinal de Murphy => colecistite, colangite esclerosante
Ascite + icterícia: cirrose, ca com disseminação peritoneal
Exames laboratoriais:
BT, BD, FA, GGT, TGO/TGP, Al, TP
TGO e TGP: diferenciar processo hepatocelular e colestático
Doença hepatocelular: TGO/TGP >> FA
Processo colestático: FA >> TGO/TGP
BT está aumentada tanto em processos hepatocelulares quanto colestáticos
Al e TP => função hepática
Al baixo = processo crônico => cirrose, ca
Al normal = processo agudo => hepatite, coledocolitíase
TP alto = deficiência de vitK => icterícia prolongada, má absorção, disfunção hepatocelular
Doença hepatocelular: anti-HAV IgM, HbsAg, anti-HBc IgM, RNA-HCV, EBV, CMV
Lesão hepatocelular medicamentosa pode ser previsível (acetaminofeno) ou não (não dependem da dose)
Distúrbios hepatocelulares:
Hepatite viral, por toxicidade medicamentosa, alcoólica, 
Doença de Wilson: adultos, considerar se não encontrada outra causa de icterícia
Hepatite autoimune: mulheres jovens e de meia idade
Hepatite alcoólica: AST/ALT 2:1 (AST máx 300) (nas hepatites virais e tóxica AT > 500)
Se AT 25x>, provável doença hepatocelular aguda
Ictérica com cirrose geralmente tem valores normais ou pequeno aumento de AT
Distúrbios colestáticos:
1° ver se é intra ou extra-hepático => US => ausência de dilatação = intra-hepática => falsos – se obstrução parcial de colédoco, cirrose esclerosante primária, colangite esclerosante primária
TC e CPRM => cabeça de pâncreas, coledocolitíase em colédoco distal
CPRE => coledocolitíase
CPRE: diagnóstico e terapêutico (retirada do cálculo, instalação de stent)
CI CPRE, CPRE não resolutiva => colangiografia
Colestase intra-hepática: sorologias + biópsia hepática percutânea 
Esteroides anabolizantes, clorpromazina, ACO, imipramina, tolbutamida, Cimetidina, eritromicina
Trimetropima, sulfametoxazol, ampicilina, dicloxacilina, ácido clavulânico, 
Cirrose biliar primária: autoimune, mulheres de meia idade, destruição progressiva de ductos intralobulares => diagnóstico: anticorpo antimitocondrial 
Colangite esclerosante primária: destruição e fibrose de ductos biliares maiores, geralmente ductos intra e extra-hepáticos => estenose de ductos biliares com dilatações proximais, 75% tem DII
Sd dos ductos biliares evanescentes e ductopenia biliar do adulto: raro, redução do n° de ductos, comum após rejeição crônica a transplante hepático/MO, com sarcoidose, uso de clorpromazina, idiopática
Sd colestática intra-hepática familiar (progressiva e recorrente familiar): autossômica recessiva
NTP, sepse não hepatobiliar, colestase pós-operatória benigna, sd paraneoplásica (Sd de Stauffer: ca de células renais)
Infecção por Plasmodium falciparum: aumento de BI por hemólise e aumento de BD por colestase e lesão hepatocelular
Doença de Well: leptospirose grave => icterícia, IRA, febre, cefaleia, dor muscular
Colestase extra-hepática:
Malignas:ca de pâncreas, ca de vesícula, ca na ampola de Vater (melhor índice de cura), colangiocarcinoma
Coledocolitíase, pancreatite crônica, colangiocarcinoma por Aids (CMM, Cryptosporidium)
HEPATITES:
Hepatite: inflamação do fígado => infecção, autoimune, medicamentosa, álcool, metabólica, genético, tóxicos
Amplo espectro clínico: desde assintomáticas, anictéricas, ictéricas típicas, fulminante
Sintomas: fadiga, mal-estar, náuseas, dor abdominal, anorexia, icterícia
Hepatite crônica: geralmente assintomática
Estágio avançado: fadiga, hepatoesplenomegalia, cirrose
HEPATITE A:
Vírus RNA, família Picornavírus, capsídeos com 4 tipos de proteína (VP1, VP2, VP3, VP4 => alvos da vacina)
Casos esporádicos e em epidemia
Vacinação: a partir de 15m
Fatores de risco: HSH, hemofílicos, usuários de drogas, frutos do mar, crianças de creche 
Transmissão fecal-oral, contato inter-humano, água e alimentos contaminados
Autolimitada, benigna, insuficiência hepática em 1% (> 65 anos)
PI: 30d. É excretada nas fezes 2 semanas antes das manifestações clínicas
Baixa taxa de mortalidade, forma fulminante é rara (maior risco se coinfecção com HCV)
Sintomas: artralgia, mialgia, fadiga, sintomas respiratórios superiores, anorexia, N/V, diarreia/constipação, febre, pulso fino, dor abdominal (epigástrio, QSD)
Icterícia 5-10d após contato até início dos sintomas iniciais
Piora dos sintomas com a icterícia, período em que pode ocorrer acolia
Fase aguda dura 2-3sem e laboratoriais se resolvem em 9 sem
Pode haver hepatomegalia e esplenomegalia em 15%
Linfonodos cervicais e epitrocleares podem estar aumentados 
Leucócitos normais ou baixos, com presença de leucócitos atípicos
Proteinuria, hiperbilirrubinemia e aumento de FA aparecem antes da icterícia. Aumento de TGO/TGP ocorre antes da hiperbilirrubinemia
Anti-HAV IgM => 1° pedido na suspeita clínica => desaparece em 3-6m
Anti-HAV IgG => infecção passada, convalescença, resposta vacinal, surge após 1m da infecção
Anti-HAV total => se R, pedir Anti-HAV IgM
Imunidade: contato prévio ou vacina => Anti-HAV total e anti-HAV IgG R
Suscetível: Anti-HAV IgM e anti-HAV total NR
DD: mononucleose, CMV, HSV, MERS, influenza, Ebola, leptospirose, sífilis secundária, hepatite autoimune, ca metastática, leucemia, linfoma
Prevenção: lavagem de mãos
HEPATITE B:
Vírus DNA, família Hepdnaviridae
Envelope viral: antígeno de superfície HbsAg
Transmissão sexual, vertical, sangue, parenteral, percutânea, fluidos corporais
Lesão celular => fibrose => cirrose => ca hepatocelular
Forma ictérica em 30%
Infecção aguda em 1% de < 1 a, 10% entre 1-5 a, 30% em infecções tardias
Infecção crônica ocorre em 5-10% dos adultos infectados, 1-5 a 20-25% em RN com replicação viral na mãe 70-90%, em RN sem replicação viral na mãe 10-40%
HBsAg e anti-HBc total: pedir em suspeita de infecção
HbsAg: 1° a R na infecção aguda, positiva 4sem após infecção e reduz em até 24 sem
Anti-HBc total: triagem
Anti-HBc IgM: infecção recente, até 32 sem após infecção, presente na reagudização 
Anti-HBc IgG: contato prévio com o vírus, R se infecção para sempre
HBeAg: replicação viral, alta infectividade
Anti-HBe: fim da fase de replicação viral
Anti-HBs: antígeno de superfície, confere imunidade, R 1-10 sem após desaparecimento do HbsAg. Indica imunidade ativa ou passiva (imunoglobulina, anticorpos maternos passados na gestação)
Infecção aguda: HbsAg, anti-HBc total e anti-HBc IgM R
Fase aguda final (convalescência): HbsAg*, anti-HBc IgM*, anti-HBc total, anti-HBs*, anti-HBe R
Infecção passada: anti-HBs, anti-HBc total e anti-HBe R
Infecção crônica: HbsAg, anti-HBc total, anti-HBc IgM*, HBeAg R
Mutantes pré-core: não produzem HBeAg, replicação é avaliada pela carga viral
Imunidade: anti-HBc total e anti-HBs R (por contato prévio), anti-HBs R (vacina)
Indivíduo suscetível: HbsAg, anti-HBc total e anti-HBs NR
HEPATITE C:
Vírus RNA da família Flaviridae
Transmissão sangue, parenteral, sexual, vertical
População de risco: transfusão/hemoderivados antes de 1993, uso de drogas injetáveis/inaláveis, partilhar objetos não esterilizados 
Icterícia é bom porque indica que hepatócitos estão combatendo o vírus
Cronificação em 70-85% => 1/3–¼ evoluem para cirrose em 20 anos
Anti-HCV: usado na triagem, não define se é aguda ou crônica
Fase aguda: anti-HCV NR e R 90 dias após
Fase crônica: anti-HCV R