SÍNDROMES HIPERTENSIVAS DA GRAVIDEZ

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SÍNDROMES HIPERTENSIVAS DA GRAVIDEZ
Definições:
Hipertensão arterial: PA > ou = 140/90 mmHg em pelo menos 2 medidas
Proteinúria: excreção de 0,3g ou > de proteínas na urina em 24h, 1+ ou mais na fita em 2 ocasiões ou P/C > ou = 0,3g
Plaquetopenia: < 100.000
Elevação de enzimas hepáticas: AST/TGO e ALT/TGP > 60; DHL > 600
Anemia microanglopática: BT > 1,2; esquizócitos em sangue periférico (> 5%)
Fatores de risco: extremos de idade (< 20 anos e > 30 anos tem 2x mais risco), negros, baixa renda, primiparidade (3x>), gestação múltipla (gêmeos dizigóticos, trigêmeos, fertilização in vitro), pré-eclâmpsia prévia (7x >), HF (3x >), IMC > 35 (2x >), falta de assistência pré-natal, doenças crônicas e autoimunes (9x >), infecções crônicas (ITU, periodontite, Chlamydia, CMV) 
Incidência de 10%, multifatorial, complicação médica mais comum da gravidez, principal causa de morbimortalidade materna e perinatal
Aumento da reatividade vascular, disfunção celular endotelial e placentária
Constrição do sistema CV, espasmo arteriolar, aumenta da resistência das paredes e aumento de PA => saída de fluido e proteína intersticial => diminuição do volume intravascular => edema
Lesão renal com redução da perfusão, menor excreção de ácido úrico por lesão glomerular 
Necrose e hemorragia hepática
Edema pulmonar
Hemorragia craniana
Hemólise, trombocitopenia e CIVD
Falha da remodelação e infiltração dos trofoblastos nas artérias espiraladas > hipoperfusão, ruptura da placenta e TPPT => CIUR, imaturidade pulmonar e suprarrenais, desconforto respiratório, hemorragia IV, enterocolite necrotizante, septicemia 
Isquemia útero-placentária
Resposta inflamatória intravascular generalizada => produção de macrófagos, citocinas, TNF, IL, NO, PGE2 => estresse oxidativo => peróxido lipídico => dano em células endoteliais
Classificação das Sd Hipertensivas da gravidez:
HIPERTENSÃO CRÔNICA:
Antes da gravidez 
Antes de < 20 sem de gestação 
1° diagnóstico durante a gravidez, mas sem resolução até 12 sem após o parto
PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA: 
Hipertensão > 20 sem com proteinúria e desaparece até 12 sem após o parto
Hipertensão > 20 sem com cefaleia, distúrbios visuais, dor abdominal, plaquetopenia, aumento de enzimas hepáticas
PA 140/90 mas PAs > 30mmHg ou PAd > 15 mmHg não define diagnóstico => aumentar aferição e frequência de consultas, observar proteinúria, hiperuricemia (ácido úrico > ou = 6)
Pré-eclâmpsia grave: PAd > ou = 110; proteinúria > ou = 2 ou 2+ em fita; oligúria (< 500 ml/d ou 25 ml/h); creatinina > 1,2; sinais de encefalopatia hipertensiva (cefaleia, distúrbios visuais); dor epigástrica/hipocôndrio direito; coagulopatia; plaquetopenia; aumento de AST/TGP, ALT/TGP, BT; esquizócitos em sangue periférico; AVC; ICC; cianose; CIUR; oligodrâmnio 
Eclâmpsia: convulsões tônico-clônicas generalizadas ou coma em quadro hipertensivo, descartada epilepsia
PRÉ-ECLÂMPSIA SOBREPOSTA À HIPERTENSÃO CRÔNICA: proteinuria após 20 sem
Pré-eclâmpsia em mulheres com hipertensão crônica ou doença renal
Proteinúria após 20 sem
Trombocitopenia
Aumento de enzimas hepáticas
HIPERTENSÃO GESTACIONAL (SEM PROTEINÚRIA):
Diagnóstico retrospectivo após afastar pré-eclâmpsia 
Hipertensão transitória da gravidez: PA volta ao normal em até 12 sem após o parto
Hipertensão crônica: PA continua alta 12 sem após parto
Edema não auxilia porque é normal ocorrer na gestação
DD: 
Gestantes de alto risco com PA normal: história de aumento de PA antes da concepção ou em gestação prévia, especialmente com < 34 sem; DM, doença do colágeno, doença renal, gemelaridade
Realizar precocemente na gravidez para comparação posterior: Hct, Hb, contagem de plaquetas, creatinina, ácido úrico
US precoce
US adicional com 25-28 sem para avaliar crescimento fetal
Gestantes com hipertensão < 20 sem: 
Jovens com hipertensão prévia ou gestacional: avaliação de hipertensão secundária => doença renal, hipertensão renovascular, aldosteronismo primário, Cushing, feocromocitoma
Realizar precocemente na gravidez para comparação posterior: Hct, Hb, contagem de plaquetas, creatinina, ácido úrico
US precoce
US adicional com 25-28 sem para avaliar crescimento fetal
Gestantes com hipertensão > 20 sem ou agravamento de hipertensão prévia
Hb e Hct: hemoconcentração indica pré-eclâmpsia (gravidade). Baixos indicam hemólise
Plaquetas: trombocitopenia indica pré-eclâmpsia
Proteinúria: pré-eclâmpsia pura ou sobreposta
Creatinina: se com oligúria, indicam pré-eclâmpsia
Ácido úrico: aumentados indicam pré-eclâmpsia e CIUR
Transaminases: pré-eclâmpsia com envolvimento hepático
Al, DHL, esfregaço de sangue, TAP, KTPTT, coagulograma: hemólise, extensão da lesão endotelial, trombocitopenia
Condutas:
Pré-eclâmpsia e eclâmpsia: pré-eclâmpsia é a hipertensão após 20 sem associado a proteinuria 
Aumento rápido de peso, edema facial => monitorização rigorosa da PA e proteinúria => se aumento de PA, reavaliação em 1-3d
Pré-eclâmpsia leve: hospitalização, dieta normossódica, repouso relativo => sem necessidade de medicamentos
Avaliação de condições maternas: PA 4/4h, peso diário, cefaleia frontal ou occipital, escotomas, diplopia, amaurose, dor epigástrica/hipocôndrio direito, náuseas, vômitos, hiperreflexia, proteinuria, Hct, plaquetas, provas de função renal e hepática 
Avaliação de condições fetais: movimentos fetais, crescimento fetal e LA (3/3 sem se normais), CTB (semanal)
Controle ambulatorial após hospitalização => consultas semanais, repouso relativo, peso diário, proteinúria semanal, PA 1x/d
Nova hospitalização: PA > ou = 150/100; proteinuria 2+; aumento rápido de peso; cefaleia persistente. Dor epigástrica/hipocôndrio direito persistente; sangramento vaginal; contrações uterinas regulares; diplopia, escotomas, fotofobia; N/V persistentes
Parto = único tto definitivo para pré-eclâmpsia => PA em níveis de gravidade, cefaleia grave com distúrbios visuais persistentes, dor epigástrica persistente com N/V, plaquetas < 100.000, deterioração da função renal/hepática, descolamento de placenta, trabalho de parto, sangramento, CIUR grave, comprometimento da função vital, oligodrâmnio, IG 40 sem
Pré-eclâmpsia grave: internação
> ou = 34 sem => interrupção da gestação
24-33:6 sem => conservadora => sulfato de magnésio, agentes anti-hipertensivos
Sulfato de Mg => interromper assim que estável
Betametasona 12 mg 24/24h 2 aplicações IM
Anti-hipertensivo de ação rápida => Hidralazina, Nifedipina => manter PA 140/90 – 150/100 (Alfametildopa até 2g + Nifedipina/betabloqueador/Hidralazina)
Ringer Lactato 100-125 ml/h
Hmg completo, contagem de plaquetas (diário), ácido úrico, creatinina e AST/TGO e ALT/TGP (+ BT 2/2 d), DHL, proteinúria (semanal)
Dieta suspensa => líquidos claros e medicação VO
PA 4-6/4-6h
CTB diário
PBF 2x/sem
US 2/2sem
Dopplerfluxometria semanal
Antecipação de parto conforme condições maternas: PA > ou = 160/110 com doses máximas de anti-hipertensivos, eclâmpsia, plaquetas < 100.000, TGO ou TGP 2x > com dor epigástrica/hipocôndrio direito, edema pulmonar, aumento de creatinina, oligúria, proteinuria maciça (> 5), descolamento de placenta, cefaleia/distúrbios visuais persistentes
Antecipação do parto conforme condições fetais: comprometimento da vitalidade fetal, oligodrâmnio, CIUR
ECLÂMPSIA:
Convulsões em quadros de pré-eclâmpsia
Tto para convulsão, hipertensão e distúrbios metabólicos
Decúbito 30° com face lateralizada
Cateter nasal com O2 5l/min
Punção de veia central ou periférica calibrosa
Cateter vesical contínuo
Estabilizar mãe, avaliar vitalidade fetal, antecipar parto em qualquer IG
Terapia anticonvulsivante:
Sulfato de Mg => eclâmpsia, pré-eclâmpsia grave => durante TP, parto e puerpério => manter 24h após o parto. Se recorrência, aumentar dose. Se persistência, usar fenil-hidantoína
Tto da hipertensão aguda: se PAs > ou = 160 e/ou PAd > ou = 105-110; adolescentes com > 100 se anterior < 75
Nifedipina 10 mg VO repetir em 30 min ou Hidralazina 20 mg/ml diluída em 19 ml de água destilada (1° 5 mg e, senão houver controle, repetir em 20 min 5-10 mg => dose máxima: 20 mg)
Nitroprussiato de Sódio: se sem resposta a Nifedipina ou Hidralazina ou sinais de encefalopatia => 0,25 microgramas/kg/min até 5microgramas/kg/min
Nifedipina: maior risco de hipotensão rápida => manejo: infusão rápida de cristaloides
Via de parto: cesárea é a opção. Se possível, administrar 48h antes corticoide. Usar anestesia neuroaxial (epidural, espinhal). Se Sd de Hellp, fazer AG
Seguimento pós-parto: sinais e sintomas da pré-eclâmpsia devem normalizar em até 6 sem
SÍNDROME DE HELLP: 
Hemólise + elevação de enzimas hepáticas + plaquetopenia
Agravamento de pré-eclâmpsia
Completa: plaquetas < 100.000; DHL > ou = 600 e/ou BT > ou = 12 e/ou esquizócitos; TGO > ou = 70. Incompleta se apenas 2.
Chance de mais de 75% de morbidade materna grave: DHL > 1.400; TGO > 150; TGP > 100; ácido úrico > 7,8
N/V, dor epigástrica
Triagem materna: Hmg completo, contagem de plaquetas, urinálise, creatinina, DHL, ácido úrico, BT, transaminases
Plaquetas < 100.000 => TP, KTTP, fibrinogênio
Teste de Boobs: anemia hemolítica, LES, pancreatite
Gasometria, oximetria de pulso, Rx tórax, cultura de urina, testes para hepatite
Contagem de plaquetas, DHL e enzimas hepáticas => 12-24/12-24h
DD: hepatite viral, cólica biliar, DRGE, colecistite, LES, úlcera gástrica, IRA pós-parto, síndrome hemolítico urêmica, púrpura trombocitopênica trombótica, púrpura trombocitopênica autoimune
Avaliação das condições fetais => parto imediato ou tardio => confirmação de IG com CTB, Dopplerfluxometria
Preparação para parto vaginal ou cesárea em 24h. Se 24-34 sem, usar corticoide
Controle da PA: tto se PAs > ou = 150, manter PAd 80-90
Prevenção de convulsão: sulfato de Mg => monitorar reflexos patelares e DU. Continuar 48h após parto
Alternar SGF 5% com Ringer Lactato 100 ml/h
Transfusão de plaquetas < 50.000 => 6U antes da incisão
Via de parto: cesárea
Internação em UTI até melhora de plaquetas e diminuição de DHL, DU > 100ml/h por 2h sem fluidos adicionais ou diuréticos, PAs 150 e PAd < 100, melhora clínica. 
Contagem de plaquetas e DHL 12/12h
Dexametasona no pós-parto 12/12h 10 mg até melhora de laboratoriais. Depois 2 doses de 5 mg 12/12h
Alerta para falência de múltiplos órgãos: rotura de hematoma hepático, IRA, lesão pulmonar aguda, SARA, intubação, ventilação assistida
Aconselhamento de gestações futuras: recorrência de 19-27%, 61% se gestação anterior < 32 sem
HIPERTENSÃO CRÔNICA: antes das 20 sem de gestação e não se resolve 12 sem após o parto
Se em uso de IECA (captopril) ou antagonista de AII (Losartana) => descontinuar => CIUR, oligodrâmnio, IRA, morte neonatal
Se hipertensão longa, avaliar lesão de órgãos alvo (hipertrofia ventricular, retinopatia, doença renal)
Estágio: mudança de estilo de vida, restrição de atividades, Na 2,4 g/d
Medicamentos: se PAs 150-160 ou PAd 100-110 ou lesão de órgão-alvo (hipertrofia ventricular esquerda, insuficiência renal)
Metildopa (aumenta a recaptação de NA no SNC< reduzindo os estímulos simpáticos hipertensores, é sintetizado como análogo da DOPA, inibindo a DOPA-descarboxilase, reduz FC e DC) => 1ª linha => pode causar sonolência => persistir: + diurético
Pode ser usado bloqueador alfa e beta adrenérgico (atenolol) => no início da gravidez podem causar CIUR
Antagonistas de Ca2+ => inconclusivo para gravidez 
Diurético: CI se hipoperfusão útero-placentária (pré-eclâmpsia, CIUR) => não deve ser iniciado durante a gravidez, mas pode ser mantido 
Preferir politerapia a aumentar dosagem de monoterapia 
Se apenas hipertensão crônica, US 18-20 sem e 28-32 sem, depois mensal
Se CIUR ou pré-eclâmpsia, Dopplerfluxometria
Se PA era normal antes da gravidez, interromper medicação 3-4 sem após o parto, avaliar 1-2/1-2 sem por 1m, 3-6/3-6 m por 1 a
Se hipertensão na amamentação, usar IECA (malformação da calota craniana), alfametildopa e Nifedipina => substituir gradativamente metildopa por captopril 
Pindolol, Labetalol: betabloqueador