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Colecistite Crônica calculosa sintomática e assintomática (cap 60) Adultos > 20 anos Prevalência de 10% na população geral Incidencia de 40% a partir dos 70 anos 4x > em mulheres que homens 3 tipos: colesterol, pigmentares e mistos: Colesterol: 70-80% dos casos Pigmentares: compostos de bilirrubinato de cálcio Pretos: hemólise e cirrose hepática, materiais inorgânicos e mucina Marrons: infecção de vias biliares Colelitíase => colecistite (inflamação da vesícula biliar) => agudo ou crônico ou assintomático Fatores de risco para colelitíase: alteração da motilidade da vesícula biliar e produção de bile litogênica, > 20 anos, mulheres, obesidade, pluriparidade, história familiar (2x >), ocidentais, infecções intestinais, doença de Crohn, cirurgias bariátricas (4x >), hormônios sexuais femininos, rápida perda de peso, DM, hipertrigliceridemia, doenças hematológicas (hemólise), cirrose hepática, má absorção, infecção de vias biliares, estase da vesícula, alimentação parenteral, ceftriaxona, octreotida, clofibrato, parasitose de via biliar. Fatores protetores: ácido ascórbico, cafeína, fibras, estatinas Bile: alcalina, produzida no fígado, 500-1000 ml/d => sais biliares, colesterol, bilirrubina, fosfolipídios, eletrólitos e água 75% excretada no intestino pela via biliar => papila de Vater 25% permanece na vesícula para secreção pós-alimentar Colesterol => hepatócitos: sais biliares => excreção no bolo alimentar => absorção de gordura no íleo terminal BD: conjugação no fígado => hidrossolúvel => degradada por bactérias do IG => urobilinogênio => coloração das fezes Colesterol na bile: na forma de micelas => hidrossolúvel Aumento de colesterol ou sais biliares para níveis maiores do que os de solubilidade na bile forma microcristais por precipitação + Comprometimento da motilidade da vesícula biliar => estase + acúmulo de muco (células epiteliais) Aglutinação de microcristais => cálculos Cálculos de vesícula biliar => modificações estruturais Agressão vesicular súbita => inflamação aguda reacional => HP agudo, sinais e sintomas Dor recente em QSD, vômitos, febre, dor a palpação, Murphy +, leucocitose, aumento de bastões, vesícula biliar espessada e edemaciada, aderida a estruturas adjacentes (omento), infiltrado de neutrófilos na parede vesicular Crônico: sintomas por mais tempo e menor intensidade, crises de dor Vesícula de espessamento uniforme, cordões fibrosos de colesterol, granulomas, perda de vilosidade do epitélio da mucosa, fibrose intramural, calcificações, vesícula em porcelana, aderências Quadro clínico: 2% são sintomáticos => dor em hipocôndrio D/epigástrio que pode irradiar para dorso Cálculo => obstrução de ducto cístico => impedimento de saída de bile na contração da vesícula * descartar pólipos de parede de vesícula Dor abdominal contínua => após ingerir gordura => início súbito, dura 30min-horas Náuseas, vômitos, plenitude gástrica, eructação, taquicardia moderada, afebril Complicações: colecistite aguda (Murphy +), coledocolitíase, pancreatite aguda biliar Diagnóstico: história + exame físico + imagem. Bioquímica + hemato se complicações US: melhor exame => S: 84%; E: 99% => massa hiperecogênica dentro da vesícula com sombra acústica posterior que muda posição com o decúbito => precisa de jejum Colecistograma oral: resultado demora, usar Raio x e contraste, menos S e E. Se não houver obstrução, vesícula fica contrastada. Útil em pacientes obesos e se tto medicamentoso. Indica contratilidade da vesícula, permeabilidade e qualidade dos cálculos TC de abd: baixa S, usado em complicações RNM de abd: não é usado isolado => alteração de função hepática e dilatação de via biliar na US Cintilografia: colelitíase alitiásica Labs: função hepática, pancreática, Hmg completo Função hepática: TGO/TGP, FA, GGT, BT Função pancreática: amilase, lipase * normais na colelitíase. Se alterados = complicações: coledocolitíase, Sd de Mirizzi, pancreatite aguda biliar Hmg: leucocitose com bastões * se colecistite crônica, normal Tto: colecistectomia eletiva sempre que sintomas se condições cirúrgicas. Do contrário, tto medicamentoso e controle clínico para dissolução dos cálculos Grupo 1 Assintomáticos com achado ocasional de colelitíase em US Observação Grupo 2 Sintomas típicos e colelitíase em US Tto Grupo 3 Sintomas atípicos e colelitíase em US Avaliação => risco sintomas pós cirurgia Grupo 4 Sintomas típicos e sem colelitíase em US Grupo 1: Assintomáticos, 20% vão ter sintomas em 15 anos, colecistectomia sem indicação absoluta. Indicação absoluta de cirurgia se calcificação de parede vesicular (vesícula em porcelana) ou pólipo > 1 cm => risco de adenocarcinoma. Indicações relativas: < 30 anos com maior chance de se tornarem sintomáticos; cálculos > 3 cm, jovens que vão gestar, cirurgia por outro motivo e descoberta de litíase no pré-operatório ou na revisão da cavidade Grupo 2: colecistectomia laparoscópica, laparotomia se risco de neoplasia. Índice de conversão é de 1%. Colangiorressonância transoperatória se coledocolitíase (alteração de função hepática, aumento de BT) (vesícula com litíases pequenas múltiplas, microlitíase, barro biliar, coledocolitíase) * se não complicado, cálculo de colesterol e não indicada a cirurgia => < 20 mm, vesícula funcionante, ducto cístico permeável: ácido qenodesoxicólico 13-16 mg/kg/d VO ou ácido ursodesoxicólico 8-10 mg/kg/d VO => 30% resolvem em 1 ano de tto, diarreia, aumento de transaminases Litotripsia extracorpórea => risco de pancreatite Grupo 3: sintomas atípicos não são pela colecistite, não sendo indicada colecistectomia => investigar outras causas de dispepsia, DRGE, úlcera péptica, constipação Grupo 4: videocolecistectomia se condição clínica => provável microlitíase/barro biliar => risco de pancreatite de repetição. CPRE para análise de bile, US endoscópica. DD: dispepsias, disfunção de esfíncter de Oddi, discinesia de vesícula biliar, síndrome do cólon irritável Colelitíase Avaliação de outras causas de dispepsia e dor abdominal Alto risco cirúrgico: risco beneficio tto clínicoXcirúrgico Baixo risco cirúrgico: colecistectomia laparoscópica Avaliação de risco operatório: função hepática: TGO/TGP, FA, GGT, BT Indicações absolutas: suspeita de neoplasia, vesícula biliar em porcelana, cálculo associado a pólipo. Indicações relativas: cálculo = ou > 3 cm, < 30 anos, mulheres jovens que desejam gestar Avaliação de outras causas de dispepsia e dor abdominal Dor epigástrica ou em hipocôndrio D, N/V, irradiação para costas Sintomas típicos Sintomática Assintomática Colecistite aguda Litiásica e Alitiásica (capítulo 61): Colecistite aguda: inflamação da vesícula biliar, dor em QSD, febre, leucocitose 3-9% das dores abdominais Colecistite aguda litiásica: 95% tem cálculos biliares Obstrução do infundíbulo ou ducto cístico por cálculo => aumento de pressão intraluminal => congestão venosa => redução de fluxo sanguíneo => redução de drenagem linfática => isquemia de mucosa => liberação de I2 e E2 Lisossomos: fosfolipase A => conversão de lecitina em lisolecitina => tóxica para a mucosa Espessamento da parede da vesícula biliar => edema inflamatório => congestão vascular => hemorragia intramural Úlceras na mucosa => áreas focais de necrose na parede Infecção bacteriana secundária ao acúmulo de bile purulenta => empiema => perfuração => peritonite => sepse Germes da flora intestinal: E. coli, Klebsiella, Enterobacter (Gram -); anaeróbios (Bacterioides, Clostridium, Fusobacterium); cocos Gram + (Enterococcus) Quadro clínico: dor constante não paroxística em QSD e epigástrio, irradiação para escápula D, intensidade progressiva, ingestão de gordura 1h antes, episódio prévio em 60-75% dos casos, N/V, anorexia, febre, icterícia, Murphy + tem E de 87%, 20-30% tem massa palpável dolorosa em QSD (omento que bloqueia a vesícula pela inflamação). Com evolução, dor se torna mais parietal
