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e menos visceral. Diagnóstico: clínica + imagem + labs Hmg, BT, FA, transaminases, amilase Leucocitose com desvio a esquerda. Normal se empiema, gangrena BT aumentadas em 20% => 10% tem coledocolitíase BT > 3 em colecistite aguda => 60% tem coledocolitíase (excluir colangite e Sd de Mirizzi) TGO/TGP, FA e amilase levemente aumentadas => DD pancreatite aguda biliar Suspeita colecistite aguda => ECO => cálculos biliares, espessamento de parede (> 4mm), coleção pericolecística, sinal de Murphy => S 88%, E 80% * pacientes com hiponatremia, ascite, ICC, hepatite => espessamento da parede da vesícula Obstrução cística => colecintigrafia com HIDA => S 97%, E 90% => colecistite aguda alitiásica TC: desnecessária => colecistite enfisematosa, perfuração de vesícula RNM: coledocolitíase Complicações: Empiema: colecistite supurativa, estágio avançado de colecistite aguda, invasão bacteriana na bile, em idosos, febre intermitente, dor abdominal, massa dolorosa em hipocôndrio D, leucocitose Gangrena: visto no momento da cirurgia, no fundo da vesícula, doença avançada, isquemia e necrose da parede vesicular, pode causar perfuração bloqueada ou livre, em idosos, diabéticos, colecistite alitiásica, enfisematosa Perfuração: complicação mais comum (10%) Livre: 1% dos casos, difusão da bile pelo peritônio, peritonite generalizada, dor em QSD que passa a ser difusa, febre alta, calafrios Bloqueada: mais comum, abscesso bloqueado, omento limita perfuração, maior sensibilidade em QSD, massa palpável em QSD, febre, leucocitose Fistulização: 1-2%, colecistoentérica, cálculos grandes, 79% duodeno, flexura hepática (17%), estômago, regressão de colecistite, cálculos >2,5 passam para ID (risco obstrução intestinal), idosos Tipos especiais de colecistite aguda: Colecistite enfisematosa: Grave, início abrupto, progressão rápida para colecistite aguda Mais comum em homens (3:1) entre 50-70 anos 30-50% são diabéticos 50% tem litíase biliar Causa: infecção mista => germes formadores de gás => Clostridium welchii 90% tem cultura de bile + => em 50% tem Clostridium welchii Invasão bacteriana direta e isquemia da parede vesicular Vesícula biliar gangrenosa, perfuração livre com peritonite em 15% Eco: bolhas de gás no fundo da vesícula => sinal do champanhe TC: gás dentro da vesícula, pneumatose na parede Tto cirúrgico precoce Mortalidade de 15% Colecistite aguda em idosos: Grave porque diagnóstico é tardio Complicações são comuns: empiema, perfuração Alta taxa de mortalidade (> se comorbidades CR) Quadro clínico não é clássico: febre ausente, pouca irritação peritoneal, leucograma normal Colecistite aguda na gestação: Cálculos na vesícula biliar: 3,5-10% tem => risco de colecistite aguda 1° tri: manejo conservador (reposição hidroeletrolítica, analgesia, ATB) => cirurgia no 2° tri: menos aborto 3° tri: manejo conservador => cirurgia após o parto Colecistite xantogranulomatosa: Inflamação destrutiva focal ou difusa + acúmulo de macrófagos com citoplasma lipídico, tecido fibroso e células inflamatórias Risco de ir para estruturas adjacentes Extravasamento de bile dentro da parede da vesícula biliar por ruptura dos seios de Rokitanski-Aschoff ou por ulceração da mucosa => inflamação no interstício => fagocitose dos lipídeos da bile por macrófagos => formação de células xantomatosas Sempre há litíase biliar Vesícula espessada, serosa recoberta por tecido fibroso Focos xantogranulomatosos: nódulos/placas amareladas que podem se estender para fígado, omento, duodeno, cólon transverso História de colecistite aguda ou clínica de ca de vesícula biliar Murphy +, massa palpável em QSD Diagnóstico por AP de vesícula ressecada Pensar em colecistite xantogranulomatosa sempre que houver massa palpável em QSD ou fístula biliar Tto cirúrgico => parede espessada e fibrose para estruturas adjacentes Importante fazer exame de congelação do transoperatório para diferenciar de ca de vesícula Alta taxa (80%) de conversão para cirurgia aberta (fibrose, possibilidade de malignidade) Tratamento: ideal é a cirurgia precoce em até 72h porque não há aumento de complicações, reduz necessidade de conversão e reduz tempo de evolução Abordagem inicial: reposição hidroeletrolítica, analgesia, ATB empírica de amplo espectro (Ampicilina + Sulbactam) > 48h => 50% com vesícula infectada 5-10% com hemocultura + na internação Alternativas para ATB: Ceftriaxona + metronidazol; Ciprofloxacino + metronidazol Se cirurgia precoce, ATB suspenso 48-72h após uso Se punção de vesícula biliar ou extravasamento de bile => exame bacteriológico de bile para saber duração do ATB. Colecistite aguda é mais difícil que crônica => espessamento de parede vesicular, friabilidade pela inflamação, dificuldade de preensão, dificuldade de exposição do pedículo Inflamação do triangulo de Calot => dificuldade de visualização da anatomia Colangiografia intra-operatória: seletiva ou rotina => diagnóstico de cálculos assintomáticos extra-hepáticos Revisão de hemostasia após final da cirurgia Drenagem se contaminação grosseira, bile purulenta, coto cístico friável por inflamação Colecistectomia percutânea trans-hepática: anestesia local guiada por TC/eco => alternativa se CI cirúrgica, sepse abdominal => pode permitir a ocorrência da cirurgia após Mortalidade: 3% => 1% em jovem, 10% em idoso Colecistite aguda alitiásica: Necroinflamatórias e multifatorial 5-8% dos casos de colecistite, alta morbimortalidade Fatores predisponentes: idade avançada, doença grave, trauma, queimadura extensa, grandes cirurgias, NTP prolongada, DM, imunossupressão, pós-parto. Complicações: gangrena, empiema, perfuração de vesícula Colecistite enfisematosa também pode ocorrer na alitiásica (40-50%) Etiologia incerta: estase da bile, redução do esvaziamento biliar, aumento da viscosidade da bile => crescimento bacteriano Idosos e em uso de vasoconstritor => isquemia de mucosa da vesícula => inflamação e necrose Edema de serosa e da camada muscular, áreas de necrose, trombose de vênulas e arteríolas Mucosa: ulcerações, áreas de gangrena Apresentação insidiosa, sintomas igual ao da litiásica, diagnóstico difícil Dor abdominal mascarada por narcóticos, queda de nível de consciência Pensar se febre de origem indeterminada, em intubados na UTI Exame físico: massa palpável em QSD Função hepática alterada (diferença da litiásica) Eco: vesícula aumentada, espessamento de parede (>4,5mm), liquido pericolecístico, ausência de cálculos Perfuração: parecido com abscesso junto na vesícula Colecintigrafia com HIDA: para confirmação diagnóstica (estáveis) Tratamento: suporte clínico, ATB de amplo espectro, colecistectomia laparoscópica de urgência Pode haver CI de anestesia e cirurgia => colecistectomia trans-hepática percutânea guiada por eco Mortalidade > que na litiásica Prognostico reservado porque diagnóstico costuma ser tardio Conduta na colecistite aguda: Reavaliação, considerar outras causas de dor abdominal Não Sim Exclusão vesicular Colecistectomia laparoscópica + colangiografia intra-operatória Colecintigrafia Litiásica Alitiásica Espessamento da parede da vesícula (> 4mm), Murphy +, coleções pericolestáticas, cálculo com sombra acústica Aumento do volume, espessamento da parede (ou não), ausência de cálculos Eco
