Revisão da Fisiologia do Impulso Nervoso

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REVISÃO DA FISIOLOGIA DO IMPULSO NERVOSO
O impulso nervoso ocorre a partir da transmissão sináptica, que envolve a conversão desse impulso, de natureza elétrica, em uma mensagem química carreada por substâncias neuromediadoras, e depois novamente em impulsos elétricos já na célula pós-sináptica. 
Etapas da transmissão sináptica.
Síntese, transporte e armazenamento do neuromediador
Deflagração e controle da liberação do neuromediador na fenda sináptica
Difusão e reconhecimento do neuromediador pela célular pós-sináptica
Deflagração do potencial pós-sináptico
Desativação do neuromediador
É preciso lembrar que cada célula recebe em sua superfície dendrítica dezenas de milhares de sinapses. O resultado final, em termos da atividade do neurônio pós-sináptico, depende da interação dos potenciais produzidos por todas essas sinapses, um processo conhecido como integração sináptica. 
Os neurotransmissores são de 3 tipos: aminoácidos, aminas e purinas. Os neuromoduladores são peptídeos, lipídeos e gases. Entretando, essa diferença não é absoluta, pois há peptídeos que atuam como verdadeiros neurotransmissores, por exemplo. 
Para que a sinapse funcione normalmente, ambos os neurônios (pré e pós sináptico) devem manter um complexo sistema de síntese e armazenamento das substâncias relevantes à transmissão sináptica. O neurônio pré-sinaptico deve ser capaz de sintetizar seu neurotransmissor e os neuromoduladores. Essa síntese geralmente é feita por sistemas enzimáticos existentes no corpo celular, ou então no próprio axônio, dependendo do neurotransmissor. O GABA, por exemplo, que é uma exceção é produzido no citoplasma do terminal sináptico, com auxílio de um transportador de glutamato, que leva as moléculas de GABA para dentro das vesículas. 
O nome clássico neurotransmissor fica reservado para as substâncias primeiro descobertas, todas de baixo peso molecular, e cuja ação se exerce diretamente sobre a membrana pós-sináptica, quase sempre produzindo nela um potencial pós-sináptico (excitatório ou inibitório). Para as substâncias descobertas mais recentemente, criou-se o termo neuromodulador. Nesse caso, a variedade de tipos químicos e ação funcional é grande: muitas substâncias têm alto peso molecular, outras são moléculas muito pequenas, e seus mecanismos de ação são muito diversos. Quando se quer denominar os mensageiros sinápticos de um modo geral, é melhor utilizar o termo neuromediador. 
Os potenciais de ação chegam ao terminal sináptico na forma de ondas de despolarização da membrana. Toda membrana do terminal, especialmente a porção que se liga a membrana pós-sináptica, é muito rica em canais de Ca++, e esses canais são dependentes de voltagem. Isso significa que a despolarização que ocorre durante os potenciais de ação provoca a abertura dos canais e a passagem desses ions em grande quantidade para o interior do terminal, já que a concentração de Ca++ no meio extracelular é bem maior do que no intracelular. A seguir, pelo estímulo da entrada súbita de Ca++ ocorre a exocitose: as membranas das vesículas de neurotransmissores se fundem a membrana da próprio neurônio e liberam as substâncias na fenda. O neurônio pós-sináptico, por outro lado, possui receptores específicos pare receber esses neurotransmissores, que podem ser ionotrópicos (canais iônicos dependentes de ligantes) ou metabotrópicos cujos efeitos sobre o neurônio pós-sináptico são produzidos indiretamente por meio de uma proteína intracelular chamada proteína G, ou através de ação enzimática intracelular efetuada pelo próprio receptor. Os neurotransmissores podem ser excitatórios ou inibitórios, dependendo de sua natureza e de seu lugar de ação. 
O impulso nervoso (ou potencial de ação) é uma rápida alteração do potencial elétrico das membranas dos neurônios. Por breves instantes (poucos milisegundos) a carga elétrica do interior da célula nervosa torna-se mais positiva que o exterior.
As membranas plasmáticas dos neurónios são constituídas por uma bicamada fosfolipídica impermeável aos ions, como nas outras células, mas possuem proteínas que funcionam como canais ou bombas iónicas. Pela sua atividade estas proteínas formam o potencial de repouso definido como a diferença de cargas elétricas entre o exterior e o interior da célula quando a membrana da célula não está sujeita a qualquer alteração do seu potencial elétrico. Geralmente o potencial de repouso é negativo, ou seja, o exterior mais positivo que o interior. Deve-se sobretudo à diferença de concentração dos ions sódio (Na+) e potássio (K+) dentro e fora da célula. Diferença essa que é mantida pelo funcionamento dos canais e proteínas que bombeiam sódio para o meio externo e potássio para o meio interno, com consumo de ATP, contrariando a difusão passiva destes ions.
A bomba de sódio e potássio transporta 3 Na+ por cada 2 K+. Como a quantidade de ions K+ que sai da célula (por transporte passivo) é superior à quantidade de ions Na+ que entra na célula, cria-se um déficit de cargas positivas na célula relativamente ao exterior – potencial de repouso.
Os canais que existem na membrana celular permitem a passagem de K+ e Na+ de forma passiva. Quando o neurônio está em repouso, os canais estão fechados, mas quando a célula é estimulada abrem-se, permitindo uma rápida entrada de Na+, e uma alteração do potencial de membrana de de cerca de -70 mV para + 35 mV, chamando-se a esta diferença de potencial despolarização - o interior da célula fica mais positivo com a entrada dos ions Na+. A rápida alteração do potencial elétrico que ocorre durante a despolarização designa-se por potencial de ação e é da ordem dos 105 mV. Quando o potencial de ação atinge o seu máximo durante a despolarização, aumenta a permeabilidade da membrana ao K+, que saem da célula, e a permeabilidade dos canais ao Na+ volta ao normal. Dá-se uma quebra no potencial de membrana até atingir o seu valor de repouso, chamando-se a esta diferença potencial repolarização.
A transmissão de um impulso nervoso é um exemplo de uma resposta do tipo “tudo-ou-nada”, isto é, o estímulo tem de ter uma determinada intensidade para gerar um potencial de ação. O estímulo mínimo necessário para desencadear um potencial de ação é o estímulo limiar (ou limiar de ação), e uma vez atingido este limiar, o aumento de intensidade não produz um potencial de ação mais forte mas sim um maior número de impulsos por segundo. O potencial de ação gerado na membrana estimulada propaga-se à área vizinha, conduzindo à sua despolarização e assim por diante. Estas sucessivas despolarizações e repolarizações ao longo da membrana do neurónio constituem o impulso nervoso, cuja propagação se faz num único sentido, dos dendritos para o axónio.
 
A transmissão sináptica não seria eficiente se não houvesse um mecanismo ágil para "desligá-la". Isso porque o neuromediador permaneceria na fenda sináptica durante longos períodos, ligado ao receptor, e só lentamente, por difusão lateral, seria eliminado da fenda. Ocorreria permanência das ações sinápticas, seguida de dessensibilização dos receptores. Um mecanismo tão ágil e sofisticado no ligar seria lento e ineficaz no desligar. A natureza selecionou dois mecanismos fundameatais para a interrupção da transmissão sináptica, além da difusão lateral já mencionada: (1) recaptação do neuromediador e (2) degradação enzimática do neuromediador.
DEFINIÇÃO, CLASSIFICAÇÃO E FISIOPATOLOGIA DE CRISES CONVULSIVAS
DEFINIÇÕES: 
“CONVULSÃO”: É um termo leigo, que caracteriza episódio de contração muscular excessiva ou anormal, usualmente bilateral, que pode ser sustentada ou interrompida;
Convulsão: Fenômeno eletrofisiológico anormal e temporário que ocorre no cérebro associado a abalos musculares (tônicos, clônicos, dentre outros).
Para diferenciar, crise é um período de função cerebral anormal paroxística (ou seja, que aparece e desaparece repentinamente), com grande variação na apresentação clínica. Convulsão seria a manifestação motora de uma crise. Consequentemente temos as crises convulsivas (generalizadamotora ou tônico-clônica) e as não-convulsivas (por exemplo ausência). 
Causas sistêmicas
Hiper/hipoglicemia
Distúrbios da osmolaridade e/ou hidroeletrolíticos
Hipóxia/Hipercarbia
Intoxicação exógena
Abstinência de drogas 
Causas Neurológicas
Hemorragia subaracnóide
Hemorragia intraparenquimatosa
AVEi
TU do SNC
Infecções do SNC
TCE
Conduta imediata na crise sintomática aguda
Acesso venoso – Glicose 50¨% + tiamina
SSVV + Glicemia
Exame neurológico sucinto: nível de consciência, rigidez de nuca, FO, sinais focais
História de uso de drogas lícitas e ilícitas
Doença pregressa
HC, eletrólitos, função renal, gasometria
ECG 
Crise Epiléptica: Expressão clínica de descarga anormal e excessiva de um grupo de neurônios.
A crise é um evento clínico definido como alteração paroxística de função neurológica causada por despolarização síncrona, rítmica, de neurônios corticais;
O termo epilepsia será tratado como uma síndrome de crises recidivantes. 
EPILEPSIA: 
O termo epilepsia inclui doenças ou síndromes com achados fisiopatológicos, manifestações clínicas, tratamentos e prognósticos extremamente variáveis. Os indivíduos com epilepsia são identificados pela ocorrência e tendência a apresentação de crises epilépticas recorrentes. Uma crise epiléptica é uma descarga neuronal excessiva, paroxística, hipersincronizada, de variável extensão. Lembrando que crise epiléptica não é sinônimo de epilepsia. Qualquer pessoa pode ter crises isoladas sob fatores desencadeantes determinados. 
As manifestações clínicas e os achados do EEG das crises recorrentes permitem a classificação destas como de início parcial ou de inicio generalizado. Um individuo com epilepsia pode ter um ou múltiplos tipos específicos de crises. 
Epidemiologia: é a condição crônica neurológica mais comum, afetando indivíduos de todas as idades, com um pico de incidência na infância e outro em idosos. A incidência em homens é mais alta em qualquer idade e a prevalência é bem mais alta nos países menos desenvolvidos, em todos os grupos etários. 
Causas: A causa é indeterminada em mais de 50% dos pacientes. A etiologia também varia com o grupo etário e com a região geográfica. Na infância, a maioria das epilepsias é idiopática, enquanto nos adultos a maioria é secundária a causas identificáveis. A causa mais comum nos países desenvolvidos é AVE/doença vascular cerebral (10 a 17%), seguida por traumatismo craniano, doenças do desenvolvimento/congênitas, infecção, neoplasias e doenças degenerativas, especialmente Alzheimer. O espectro depende da idade. 
Comorbidades são frequentes em pacientes com epilepsia. As mais frequentes são retardo mental e transtornos psiquiátricos, mas déficits motores também são comuns.
Crises epilépticas sintomáticas isoladas que ocorrem sem um diagnóstico de epilepsia são relacionadas a causas específicas que se superpõem porem diferem das causas da síndrome. 
Fisiopatologia: Crises parciais envolvem uma região localizada ou um grupo de células em uma área específica que subitamente exibem comportamento anormal e disparam em um surto explosivo: o agregado neuronal epiléptico. Despolarização prolongada causada por um desvio de condutância de cálcio resulta no disparo de múltiplos potenciais de ação sódio-dependentes. O disparo anormal e explosivo, de forma espontânea ou induzida por estímulos, produz uma despolarização paroxística e constitui o correlato intracelular da espícula interictal (paroxismo epileptiforme), uma anormalidade característica dos registros de EEG em pacientes com epilepsia. Quando uma crise ocorre, as células que disparam no agregado neuronal epiléptico recrutam neurônios vizinhos pela acumulação de potássio extracelular, de cálcio em áreas pré-sinapticas e pela ativação de receptores N-metil-D-aspartato. Uma crise é caracterizada por descarga neuronal continua, de alta frequência, com envolvimento dos neurônios vizinhos pela atividade excitatória representando a propagação da crise parcial. A propagação ocorre localmente e também através de vias e circuitos anatômicos mais longos. Eventualmente, esta descarga é interrompida por repolarização. Hiperpolarização caracateriza estado pós-ictal. A ocorrência de crises depende da interação de circuitos inibitórios e excitatórios, incluindo comportamento de canais iônicos, variações na expressão de proteínas e propriedades diversas dos receptores de membrana. 
Crises podem ser precipitadas por alterações metabólicas, alterações do sono, estímulos visuais, sensitivos, drogas, toxinas, alterações iônicas ou de atividade sináptica, mesmo em indivíduos sem alterações eletrofisiológicas neuronais – neste caso, a terminologia utilizada é de crises epilépticas secundárias agudas ou sintomáticas, as quais não constituem epilepsia. 
Os modos pelos quais os neurônios desenvolvem a tendência de causas crises (epileptogênese) não estão bem compreendidos mas podem incluir perda e reorganização neuronal, alterações de receptores, de funções básicas da membrana ou regulação de canais iônicos. Fatores geneticamente determinados de desenvolvimento claramente contribuem neste processo. 
Nas epilepsias generalizadas, nas quais o inicio da crise é caracterizado por manifestações clinicas e alterações do EEG difusas, envolvendo muitas ou todas as áreas do cérebro, a causa pode ser uma alteração nos ritmos oscilatórios normais que caracterizam os circuitos de neurônios neocorticais piramidais e neurônios do núcleo retircular do tálamo. O núcleo reticular do tálamo controla a atividade de correntes de cálcio tipo T, nos circuitos neuronais de retransmissão talâmicos, através de células que utilizam o GABA. Os neurônios de retransmissão talâmicos se projetam para o córtex, e regulam a excitabilidade dos neurônios piramidais corticais. Influências sobre este sistema, como bloqueio de correntes de cálcio tipo T, controlam crises de ausência. Nas crises tônico-clônicas generalizadas, a substância nigra parece desempenhar um papel atuando através de neurotransmissão inibitória GABAérgica. 
Quadro Clínico: A mais precoce manifestação de uma crise parcial pode ser subjetiva e reconhecida pelos pacientes como uma “aura”. A aura mais comum é experiencial: uma sensação de déja-vu. Outras auras incluem sensações de morte iminente, medo, euforia ou uma sensação estranha na região epigástrica, muitas vezes de caráter ascendente chegando até a cabeça. Essas auras são típicas em crises que começam no lobo temporal, mas auras semelhantes podem ocorrer em crises originadas em outros lobos, e portanto, não devem ter valor de localização. Raramente a aura pode ser agradável. Sintomas autonômicos que podem prenunciar o inicio de uma crise ou até fazer parte das manifestações do paciente são palidez, sensações gustatórias ou olfatórias, urgência para defecar, tontura, vertigem, náusea e salivação.
Em alguns pacientes crises podem ser precipitadas por estímulos sonoros, sendo uma forma de epilepsia reflexa. 
Vocalização é uma manifestação clinica relativamente comum em uma crise. Frequentemente a vocalização não é a emissão de sons não compreensíveis, mas frases repetitivas que se tornam parte da crise e que provavelmente são desencadeadas por uma reação à crise, que vinha se iniciando. Os pacientes não possuem nenhuma lembrança desse evento. 
Vertigem e tontura são comuns no inicio de uma crise e geralmente são associadas com comprometimento do córtex temporal lateral ou occipital. 
Classificação das crises epilépticas: A classificação atual das crises em entidades diagnósticas se baseia nas características clínicas e nos padrões associados do EEG. As crises são divididas em duas categorias principais: PARCIAIS e GENERALIZADAS, definidas com base no comprometimento, pelo menos no seu inicio, de região localizada do cérebro (parciais) ou de todo o cérebro (generalizadas). Nas crises generalizadas a consciência é perdida imediatamente. Nas crises parciais a consciência pode ou não ser perdida. Por definição, as crises parciais podem ser simples, sem alteração da consciência,ou complexas, com consciência comprometida. Os tipos específicos de crises determinam a síndrome epiléptica e determinam a escolha de drogas para o tratamento. 
Crises parciais: Tem sua origem na substância cinzenta de uma área localizada do cérebro (área do córtex). Para observar alguma alteração em um registro de EEG deve participar da descarga elétrica uma área cortical de pelo menos 6cm², apesar de que a demonstração desse fenômeno não é necessária para o Dx. Crises parciais a partir de focos cerebrais pequenos ou profundos não mostram alterações no EEG. As manifestações das crises parciais são muito diversas. A sequencia de sintomas e sinais dá informação sobre a localização cerebral da disfunção. Crises parciais simples originadas em qualquer região podem se tornar crises parciais complexas e crises parciais simples ou complexas unilaterais podem progredir para comprometer áreas cerebrais bilaterais, resultando em crises secundariamente generalizadas. 
Crises parciais também podem ocorrer como uma série de eventos isolados sem comportamento normal entre eles, chamado “estado de mal epiléptico parcial simples ou complexo”. 
Crises generalizadas: A classificação internacional das crises epilépticas reconhece 6 tipos distintos de crises generalizadas: tônico-clônica, ausência, tônicas, atônicas, clônicas e mioclônicas. Todas podem afetar ambos os hemisférios ao seu inicio, mas um tipo de crise generalizada (tônico-clônica) pode evoluir por “generalização secundária” de uma crise parcial. As estruturas subcorticais que presumivelmente contribuem para estas crises não estão inteiramente definidas. Os padrões característicos do EEG observados em crises generalizadas diferem dos padrões do EEG lateralizados das crises parciais e podem ser produzidos por estimulação de estruturas subcorticais, particularmente certos núcleos talâmicos. 
Crises Tônico-clônicas generalizadas: é também chamada de crise de grande mal ou convulsão. Ela é a mais dramática e comum das crises generalizadas. Elas podem começar com um grito como resultado do movimento abrupto de ar através da glote por causa da contração muscular tônica abrupta. O paciente se torna rígido, usualmente com extensão de membros e corpo e frequentemente com arqueamento das costas. Pode haver pausa respiratória, cianose e incontinência urinária. Depois de 15 a 60 segundos a atividade tônica é substituída por contrações clônicas rítmicas dos quatro membros. As contrações rítmicas gradualmente se tornam mais lentas ate que o evento cessa. O paciente está apneico, comatoso e diaforético, mas dentro de 60 segundos começa a respiração estridosa e com sialorreia. O paciente geralmente dorme por 2 a 8 horas e a seguir queixa de cefaleia intensa, dor muscular, língua mordida, incapacidade de se concentrar por um dia ou mais. Podem ter crises de memória.
Crises de Ausência: A crise de ausência é o segundo tipo mais comum de crises generalizadas e é sinônimo de petit mal (pequeno mal), descreve um lapso momentâneo da consciência. O paciente não tem nenhuma percepção de qualquer aspecto do evento e pode ou não conceber que algum tempo foi perdido, embora os indivíduos muitas vezes percam o lugar onde estavam na leitura ou a sua corrente de pensamento. Como a consciência é perdida imediatamente ao inicio, não há aura. Também não há sintomas residuais. Podem ser acompanhadas por breves piscamentos ou movimentos mioclônicos das pálpebras, particularmente se o evento se estender até mais de 10 segundos. 
Crises de ausência atípica: alguns pacientes com doença cerebral bilateral extensa tem uma variação deste tipo de crise. O evento é semelhante, mas com alterações diferentes no EEG (frequência mais lenta) e mais atividade motora, autonômica e automática. 
Crises mioclônicas: São breves episódios de contração motora súbita, frequentemente flexão das extremidades superiores, que aparecem como abalos musculares. Estes movimentos podem ser focais, com um braço envolvido, ou bilaterais maciços, com comprometimento das duas extremidades e tronco. Não há perda reconhecida de consciência, mas os episódios são tão momentâneos que a consciência é difícil de avaliar. Ocorrem mais comumente pela manhã, imediatamente após o despertar, e podem ir evoluindo até uma crise tônico-clônica generalizada. 
Crises atônicas e tônicas: Formas atônicas de crises generalizadas também são associadas com anormalidades generalizadas no EEG. Estes eventos motores são breves e caracterizados por um súbito aumento ou diminuição do tônus muscular,muitas vezes, causando quedas e lesões. Essas crises frequentemente ocorrem em crianças com doença difusa do SNC e múltiplos tipos de crise. 
Diagnóstico: O EEG é o mais importante estudo diagnóstico para epilepsia. A maioria dos pacientes com epilepsia não tem uma crise registrada em um estudo de EEG de rotina de 30 a 40 min, mas anormalidades interictais em um traçado de EEG de rotina podem ser altamente sugestivas de uma doença epiléptica. Espículas ou ondas agudas tanto localizadas ou generalizadas raramente ocorrem na população normal. A melhor forma de fazer diagnóstico e encontrar alterações e no registro de um período de 24h. 
RM de crânio, que pode demonstrar o correlato estrutural da maioria dos diagnósticos associados com crises “sintomáticas” secundárias, deve ser sempre realizada, em pacientes com crises se inicio recente. Técnicas de imagem funcional, incluindo a TC por emissão de fótons isolados para determinação do fluxo sanguíneo cerebral e a TC por emissão de pósitrons para análise do metabolismo cerebral são uteis, principalmente em indivíduos com crises não controladas. As regiões do cérebro que geram atividade epiléptica frequente também demonstram hipoperfusão e hipometabolismo intersticiais, achados que podem ajudar a estabelecer um diagnóstico de epilepsia intratável e localizar uma região para tratamento cirúrgico. 
Triagem metabólica e tóxica também podem apontar outros distúrbios sistêmicos ou causas de crises. Distúrbios endócrinos, por exemplo, podem acentuar o quadro clinico. 
A punção lombar só é útil para Dx diferencial. 
Tratamento clínico: O objetivo é encontrar a droga que suprima toda a atividade epiléptica sem efeitos colaterais. Mesmo para uma crises isolada, o tratamento profilático com drogas antieplépticas retarda o tempo até a crise seguinte, embora a maioria dos especialistas recomene o tratamento depois de uma crise apenas em pacientes com risco de crises recorrentes. 
Depois de duas crises não provocadas por outras causas, o risco de recorrência é de 70% e iniciar o tratamento é tipicamente indicado. 
Drogas que causam indução (p ex. carbamazepina, fenitoina, fenobarbital, oxcarbamazepina, topiramato) ou inibição enzimática (ac. Valproico) podem ser difíceis de manejar quando medicações adicionais são usadas para outras condições, como ACO. Para essas situações e para idosos, temos a gabapentina e levetiracetam, que não possuem interações significativas com outras drogas.