RINITE E SINUSITE AULA 3

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RINITE E SINUSITE- AULA 3
RINITE
DEFINIÇÃO: doença inflamatória das vias aéreas superiores, de natureza alérgica ou não; e apresenta como principais sintomas: espirro, coriza, prurido nasal. 
É uma doença crônica, que pode ocorrer em diferentes fases da vida.
 
 
BALANÇO TH1 E TH2
RESPOSTA INFLAMATORIA ALERGICA IMEDIADA- SENSIBILIZAÇÃO 
A fase inicial da resposta alérgica é a sensibilização por um alérgeno, que é uma proteína, que pode ser derivada de pólen, alimentos; e ocorre por via cutânea, TGI ou respiratória.
PRODUÇÃO DE IgE 
Indivíduos atópicos apresentam resposta preferencial TH2 o que leva a produção de altas quantidades de IgE
TH2 induz a produção de IgE pela cél B através da secreção de IL-4 e IL-13
A principal natureza do alérgeno é proteica (T dependente)
Receptores de alta afinidade FcRIԐ para IgE encontram-se em mastócitos e basófilos e de baixa afinidade FcRIIԐ em eosinófilo.
FASE IMEDIATA DA INFLAMAÇÃO DE VIA AEREA INDUZIDA POR UM ANTIGENO 
Após a sensibilização, a reexposição ao mesmo alérgeno induz a resposta alérgica com desgranulação de mastócito e liberação de histamina, triptase, leucotrienos, PAF.
1)Alérgeno se liga a IgE (crosslinking) sobre mastócito que libera aminas vasoativas e citocinas
2)A resposta imediata é vasodilatação, broncoconstricção, produção de muco, edema, prurido, diarreia, choque que ocorre minutos a 2 h após o contato
3)Ao mesmo tempo são liberadas citocinas (TNF- α, IL-8) e LTB8 que leva ao recrutamento de células, principalmente eosinófilos que atuarão na fase tardia
ATIVAÇÃO DOS MASTOCITOS: A ativação dos mastócitos ocorre por reação cruzada com o alérgeno e 2 moléculas de IgE específicas o que resulta na secreção de 3 tipos de mediadores 
1) pre-formados: histamina, triptase
 2) Citocinas; IL-8, TNF
 3) Mediadores lipídicos: LTB4, C4, D4, PG
REAÇÃO DE HIPERSENSIBILIDADE IMEDIATA:
FASE IMEDIATA: Alteração vascular caracterizada por edema e hiperemia no local da injeção do alérgeno: mastócitos degranulados , sensibilizados, recobertos por IgE, ocorre após minutos a 2 h
Fase tardia da resposta inflamatória induzida por alérgeno a fase tardia é caracterizada pelo influxo de células, eosinófilos, basófilos, linfócitos TH2 e ocorre 2 a 4 horas após o contato com o alérgeno.
FASE CRONICA DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA DE VIA AEREA INDUZIDA POR ALERGENO
Exposição contínua a alérgeno e agravantes Manutenção da inflamação por TH2 Infiltrado eosinofílico, linfocitário TH2 e B Alterações estruturais: depósito de colágeno e espessamento da membrana basal, hipertrofia de músculo liso, hiperplasia de células goblet, desnudamento de epitélio de revestimento mucoso.
 
QUADRO CLINICO 
História pessoal e familiar de atopia, exame físico, exames complementares
Associação de vários sintomas: espirros em salva, coriza abundante, obstrução nasal e prurido nasal
Prurido nasal frequente “saudação alérgica”
Epistaxe por fricção e sensibilidade da mucosa
Prurido e lacrimejamento ocular
 Prurido no conduto auditivo e palato
Congestão nasal grave
Respiração oral, roncos
Garganta seca
 
ABORDAGEM 
Idade de inicio 
Antecedentes pessoas: asma ou doenças alérgicas 
Comorbidades: sinusite, otite
Tabagismo passivo ou ativo
Contato com poluentes ou poeira 
EXAME FISICO
Avaliação da mucosa nasal: cornetos- aspecto, tamanho, presença de secreção
Secreção purulenta unilateral fétida=corpo estranho
Sinais de atopia: prega de Dennie Morgan , dermatite, sibilos
Fatores desencadeantes 
CONDIÇÕES QUE MIMETIZAM A RINITE 
Anomalias anatômicas, hipertrofia de adenoide, rinossinusite, pólipos nasais, tumores, doenças autoimunes, entre outras
 
ROTEIRO PARA DIAGNOSTICO
CLASSIFICAÇÃO 
Critérios clínicos
Frequência 
Intensidade dos sintomas 
Citologia nasal 
Fatores etiológicos 
Duração: aguda, sub aguda ou crônica 
 
TRATAMENTO FARMACOLOGICO 
Anti-histamínicos anti H1
É a droga de escolha para o alívio dos sintomas da urticária crônica
São classificados em de 1ª geração (antigos) e 2ª geração (novos) que se diferenciam pela especificidade, efeitos colaterais e toxicidade.
Atuam nos receptores H1 presentes em células: epitelial, endotelial, músculo liso, neurônios e células sistema imune inato e adaptativo e são os principais responsáveis pela resposta alérgica.
Glicocorticoides (GC)
Os GC cruzam livremente a membrana celular No citoplasma se ligam aos receptores de GC Uma vez na célula agem por 3 caminhos
O complexo GC-receptor é translocado para o núcleo da célula onde se liga aos GRE atuando na Regulação DNA-dependente da síntese das proteínas Anti-inflamatórias
Interagem com NF-κB com consequente inibição da síntese De proteínas pro-inflamatórias.
De maneira não genômica Induzem proteínas anti-inflamatórias.
Imunoterapia 
PONTOS IMPORTANTES A SEREM CONSIDERADOS 
Rinite alérgica é a doença respiratória crônica mais comum;
Está associada a comorbidades como conjuntivite
 Fator de risco para asma
Abordagem terapêutica depende da gravidade
SINUSITE
DEFINIÇÃO: Inflamação de do nariz e seios paranasais caracterizada por 2 ou mais sintomas, sendo 1 deles obstrução nasal ou secreção nasal ( anterior ou posterior “drip”)
Nariz e seios paranasais são estruturas contíguas que compartilham da mesma vasculatura, inervação e vias anatômicas.
Outros sintomas: dor facial, redução ou perda do olfato.
Pode ser crônica (sintomas com mais de 12 semanas) ou aguda (sintomas com menos de 12 semanas) 
SINUSITE AGUDA (RSA)
Sintomas por menos que 12 semanas
Sinais: secreção mucopurulenta, edema de meato médio
Viral: sintomas duram menos de 10 dias
RSA pós-viral: sintomas por mais de 10 dias ou piora dos sintomas após 5 dias
RSA bacteriana: RSA pós viral onde são observados pelo menos 3 dos seguintes sintomas/sinais: febre, secreção mucopurulenta nasal e retronasal, dor facial ou piora dos sintomas após melhora inicial.
 
Etiologia: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza não tipável, Moraxella catarrhalis, Streptococcus beta-hemolítico do grupo A, Staphylococcus aureus.
Imunidade contra vírus 
SINUSITE CRONICA 
Inflamação crônica da mucosa sinusonasal e clinicamente associada a congestão nasal, dor seios da face, perda do olfato com duração superior a 12 semanas
Pode ser de 2 tipos: associada a pólipo nasal ou não associada a pólipo nasal
Hipóteses: Hipótese fúngica, Hipótese do superantígeno, Hipótese do biofilme, Hipóteses do microbioma, Hipótese dos eicosanoides, Hipótese da barreira imune.
Rinossinusite crônica hipótese fúngica
Alternatia e outros fungos inalados> modificador da doença
Proteases ativam receptores PAR que induzem resposta do tipo TH2
Extratos fúngicos inibem JACK-STAT1, inibe TH1 e promove TH2
Parede fúngica contem chitina que induz resposta TH2
Rinossinusite crônica: bactérias superantígeno, biofilme, microbioma
Exotoxinas produzidas pelo S. aureus amplificam a resposta com estímulo maciço de TH2 e levam a formação de pólipos
Ligação com APC MHC independente e abole a fase de processamento e reconhecimento normal do antígeno e leva a estimulo anormal de célula TH2 e produção de IgE
Biofilme: Estruturas altamente organizadas, complexas compostas de comunidades de bactérias envoltas por uma matrix extracelular composta por polissacárides, ácidos nucleicos e proteínas que levam as bactérias a uma redução no metabolismo protegendo-as da ação dos antibióticos e mecanismos de defesa convencionais, resistência de até 1000x ao ab. Fator de piora.
Fatores do hospedeiro eicosanoide e barreira
Mucosa: barreira física
Sistema imune inato: receptores Toll-like, secreção de microbicidas
Sistema imune adaptativo: Estímulo contínuo com resposta do sistema imune adaptivo prolongada levando a inflamação persistente
 Hipótese eicosanoide: superprodução de leucotrienos pró- inflamatórios 
Hipotése da barreira: alteração no muco e batimento ciliar, alteração na tigh-junction (alterada nos casos de pólipo)
Células epiteliais 
Defeito na barreira: genético, induzido por bactérias: acantose,transporte iônico, hiperplasia de células goblet e células basais
Secreção de produtos microbianos
Imunidade inata da mucosa rinossinusal
Papel da imunidade do hospedeiro nos pacientes com Sinusite crônica
Sistema imune inato
Microbicidas: lisozima, defensina, lactoferrina, colectina, complemento e PLUNC
Deficiência no toll-like TLR2: Receptores Toll-like localizados na superfície celular e nos endossomos reconhecem PAMPs e estimulam a resposta imune inata; TLRs ativam a transcrição de peptídeos antimicrobianos (AMPs), citocinas e quimiocinas. A secreção de citocinas e interferon liga as imunidades inata e adaptativa. T2R38 é expresso em células epiteliais, reconhecem bactérias e ativa a produção de NO que age como bactericida e estimula o batimento ciliar.
Sinusite crônica: defeitos na barreira com resposta intensa compensatória