Capacitacao atual (1)

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CURSO DE CAPACITAÇÃO EM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA
Autismo Infantil – Diagnóstico Precoce
Leandro Fernandes Figueiredo Lopes - Psicólogo
Elaine Aparecida de Oliveira - Psicóloga 
CAISM Philippe Pinel
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 AUTISMO: do grego AUTOS (o si mesmo)
 Em 1911 o psiquiatra suíço Paul Eugen Bleuer usou o termo autismo para descrever um dos sintomas da esquizofrenia .
As capacidades cognitivas do paciente estão intactas.
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Na década de 40, Leo Kanner propôs uma nova síndrome na psiquiatria infantil, o autismo.
Não conseguia enquadrar algumas crianças nas classificações existentes.
O termo autismo se referia à características de isolamento e auto-concentração dessas crianças.
incapacidade da criança estabelecer contato afetivo.
Leo Kanner
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CID-10 E DSM-IV
Tanto a CID-10 quanto o DSM-IV estabelecem como critério para transtorno autista o comprometimento em três áreas principais:
1) Alterações qualitativas das interações Sociais recíprocas.
2) Modalidade de comunicação. 
3)Interesses e atividades restritos, estereotipados e repetitivos.
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CID-10
F84.0 - AUTISMO INFANTIL Transtorno global do desenvolvimento caracterizado por a) um desenvolvimento anormal ou alterado, manifestado antes da idade de três anos, e b) apresentando uma perturbação característica do funcionamento em cada um dos três domínios seguintes: interações sociais, comunicação, comportamento focalizado e repetitivo. Além disso, o transtorno se acompanha comumente de numerosas outras manifestações inespecíficas, por exemplo fobias, perturbações de sono ou da alimentação, crises de birra ou agressividade (auto-agressividade). 
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Espectro Autista
 
A existência de uma população com diagnóstico de autismo clinicamente muito heterogênea impôs a adoção do conceito “espectro autista”. 
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 Na população em geral o autismo afeta uma em cada 88 crianças (dados de Autism Speaks), e as possibilidades de minimizar danos e melhorar o prognóstico aumentam muito com a intervenção precoce, ou seja, iniciada antes dos três anos de idade. 
 De acordo com a Associação Americana de Pediatria, o diagnóstico, entretanto, é realizado tardiamente, em média, aos três ou quatro anos de idade. A maioria das avaliações padronizadas e reconhecidas não pode ser aplicada em crianças com menos de dois anos de idade. 
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 Diagnóstico 
O diagnóstico é feito pela avaliação do quadro clínico, basicamente pela observação do comportamento da criança.
 Uma tríade representa didaticamente as áreas comprometidas:
I – Comunicação
II – Sociabilidade
III - Interesses e atividades sempre restritos e repetitivos
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Critérios Diagnósticos para F84.0 - 299.00 Transtorno Autista 
A. Um total de seis (ou mais) itens de (1), (2) e (3), com pelo menos dois de (1), um de (2) e um de (3): 
(1) prejuízo qualitativo na interação social, manifestado por pelo menos dois dos seguintes aspectos: 
(a) prejuízo acentuado no uso de múltiplos comportamentos não-verbais, tais como contato visual direto, expressão facial, posturas corporais e gestos para regular a interação social 
(b) fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares apropriados ao nível de desenvolvimento 
(c) falta de tentativa espontânea de compartilhar prazer, interesses ou realizações com outras pessoas (por ex., não mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse) 
(d) falta de reciprocidade social ou emocional 
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(2) prejuízos qualitativos na comunicação, manifestados por pelo menos um dos seguintes aspectos: 
(a) atraso ou ausência total de desenvolvimento da linguagem falada (não acompanhado por uma tentativa de compensar através de modos alternativos de comunicação, tais como gestos ou mímica) 
(b) em indivíduos com fala adequada, acentuado prejuízo na capacidade de iniciar ou manter uma conversação 
(c) uso estereotipado e repetitivo da linguagem ou linguagem idiossincrática 
(d) falta de jogos ou brincadeiras de imitação social variados e espontâneos apropriados ao nível de desenvolvimento 
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(3) padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades, manifestados por pelo menos um dos seguintes aspectos: 
(a) preocupação insistente com um ou mais padrões estereotipados e restritos de interesse, anormais em intensidade ou foco (b) adesão aparentemente inflexível a rotinas ou rituais específicos e não-funcionais 
(c) maneirismos motores estereotipados e repetitivos (por ex., agitar ou torcer mãos ou dedos, ou movimentos complexos de todo o corpo) 
(d) preocupação persistente com partes de objetos 
B. Atrasos ou funcionamento anormal em pelo menos uma das seguintes áreas, com início antes dos 3 anos de idade: (1) interação social, (2) linguagem para fins de comunicação social, ou (3) jogos imaginativos ou simbólicos. 
C. A perturbação não é melhor explicada por Transtorno de Rett ou Transtorno Desintegrativo da Infância 
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Instrumentos de diagnóstico
 
 Observando que há uma ausência de instrumentos que avaliem crianças com menos de 12 meses, algumas profissionais da linha comportamental estão realizando uma pesquisa com o objetivo de desenvolver um instrumento capaz uma avaliação mais fidedigna e passível de ser aplicada antes dos dois anos de idade. 
 Em sua pesquisa, as autoras nos apresentam os seguintes protocolos utilizados em crianças entre 12 e 24 meses de idade 
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Algumas escalas de diagnóstico precoce encontradas na literatura
• M-CHAT - Modified Checklist for Autism in Toddlers (Robins, Fein, Barton, & Green, 2001 / Tradução para o Português – Losapio & Pondé, 2008) - 18 a 24 meses 
• ITC - Infant Toddler Checklist (Wetherby & Prizant, 2002) - 18 meses 
• STAT - Screening Toll for Autism in Two-Year-Olds (Stone et al., 2004) - 24 meses 
• AOSI - Autism Observation Scale for Infants (Bryson, McDermott, Rombough, Brian & Zwaigenbaum, 2008) - 12 meses 
 • FYI - First Year Inventory (Reznick, Baranek, Reavis, Watson & Crais, 2006) - 12 meses 
 • ADOS - Autism Diagnostic Observation (Lord, Risi, Lambrecht, Cook, Leventhal, DiLavore, Pickles & Rutter, 2000) - 15 meses 
• ADI-R - The Autism Diagnostic Interview-Revised (Rutter, LeCouteur & Lord, 1994) - 18 meses 
 
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Pesquisa Preaut
Para detectar sinais indicativos de autismo e tratar crianças mais precocemente um grupo de profissionais, lançaram uma pesquisa chamada PREAUT (Prevenção de autismo).
Esta pesquisa tem como objetivo analisar 15.000 bebês durante os seus 2 primeiros anos de vida
O que se procura detectar é a ausência de sinais que existem em bebês normais. 
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Aspectos Centrais 
A Pesquisa se considera como 2 sinais centrais: 
O olhar 
A instalação do terceiro tempo do circuito pulsional. 
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3 tempos do circuito pulsional 
1. busca pelo objeto oral, seio, mamadeira.
2. capacidade auto-erotica, se é capaz de chupar sua mão ou uma chupeta.
3. fazer-se objeto de um novo sujeito, buscar o gozo do grande outro. 
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Sinais com base Psicodinâmicos
Em torno dos 4 meses, o evitamento do olhar, não sentir prazer na relação a partir dessa fixação visual, e também não estender os braços com jubilo quando mãe se aproximar da criança de frente
Em torno dos 9 meses, a ausência da aparição do prazer e da brincadeira de “se fazer”, se fazer comer de brincadeira , se fazer olhar , brincadeira de cadê o bebe ? – achou 
Em torno dos 18 meses, a ausência de abertura às trocas de linguagem , a ausência do fazer de conta 
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Desenvolvimento Motor 	
Aos 4 meses no desenvolvimento motor encontraríamos:
1. Virar a cabeça de forma a seguir um objeto 
2. pegar um objeto que lhe foi estendido 
3. virar-se de bruços 
4. Sustentar a cabeça
erguida quando o bebê é mantido sentado (sinal fundamental)
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Desenvolvimento psiquico 
Aos 4 meses referente ao desenvolvimento psíquico encontraríamos: 
1. Chamar a atenção com a voz;
2. Procurar contato olho a olho e sustentá-lo com prazer
3. Sorrir, mostrar prazer na apresentação de um rosto humano visto de frente;
4. Procurar e apreciar o contato físico apaziguador
5. Pegar os objetos e explorá-los com a coordenação mão-boca
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Desenvolvimento Psíquico
Aos 9 meses referente ao desenvolvimento psíquico encontraríamos :
 
1. A aquisição da diferenciação entre familiares e estranhos; 
2. A reatividade (angústia, choro) quando a mãe deixa a criança;
3. O apelo e o prazer na interação visual, auditiva e lúdico-tátil, com os prazeres de “se fazer” : aconchegar, “Se fazer” sentir cócegas.
4.O reconhecimento da imagem de si mesmo no espelho; 
5. A brincadeira do “cadê? Achou !”. 
6.A brincadeira de “jogar-pegar de volta” pequenos objetos.
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Resultado de Pesquisas retrospectivas
 A pesquisa Preaut nos apresenta os seguintes déficits encontradas em pesquisas retrospectivas realizadas com crianças de 4 aos 9 meses: 
Fraqueza ou ausência de condutas de apelo: bebê calmo demais, indiferente ou que apresenta desprazer com respeito às manifestações de afeição ou contato.
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Falta de interesse pelas relações sociais, ausência de sorriso dirigido a outrem.
Defeito de reatividade e de adaptação tônica, de antecipação e sintonia postural
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Anomalias do olhar, e evitamento do olhar cruzado e centrado. 
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Esboço de estereotipias: balanceio, jogo com as mão auto-centradas. 
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Resultados de estudos prospectivos
Diversos estudos prospectivos apontaram que as crianças do espectro autístico, entre 12 e 18 meses de idade que apresentaram déficits nas seguintes áreas: 
Visual: atipicidade no escâner e fixar o olhar para os objetos. 
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Motora: atraso nos movimentos amplos e finos; maneirismos e diminuição da atividade motora. 
Linguagem: alterações no balbucio, na compreensão e expressão verbais e no uso de gestos comunicativos. 
Desenvolvimento cognitivo: aquisição mais lenta de novas habilidades.
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Brincar:atraso no imitar; exploração atípica dos brinquedos e ações repetitivas com os brinquedos. 
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Comunicação social: expressões e reações emocionais alteradas, isto é, alterações na troca de olhares, no interesse social, no responder ao chamado do nome e ao dividir emoções positivas. 
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Diagnostico em idade mais avançada
 Apesar do diagnóstico precoce ser o mais indicado , como observamos anteriormente a média de idade do diagnostico se encontra entre os 3, 4 anos. 
 Poderemos encontrar em crianças maiores sintomas muito similares aos descritos anteriormente, mas também podemos encontrar características relacionadas a tríade interação social, comunicação e comportamento, se manifestando aparentemente de formas diferentes.
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I - Deficiência social:
 Falha no contato visual nas interações sociais
 Falha no desenvolvimento de interações com crianças da mesma idade
 Falta de reciprocidade sócio-emocional
 Ausência de procura espontânea de compartilhamento de prazer
Características clínicas
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Escalas de Diagnóstico
Critérios Diagnósticos de Clancy, Dugdale e Rendle-Short ( 1969 )
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Escalas de Diagnóstico
Critérios Diagnósticos de Clancy, Dugdale e Rendle-Short ( 1969 )
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Escalas de Diagnóstico
Critérios Diagnósticos de Clancy, Dugdale e Rendle-Short ( 1969 )
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Escalas de Diagnóstico
Critérios Diagnósticos de Clancy, Dugdale e Rendle-Short ( 1969 )
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Escalas de Diagnóstico
Critérios Diagnósticos de Clancy, Dugdale e Rendle-Short ( 1969 )
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II - Deficiência na comunicação:
 Ausência de linguagem falada
 Falha para manter conversação
 Discurso repetitivo, incluindo ecolalia e inversão pronominal
 Ausência de brincadeiras sociais
Características clínicas
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Escalas de Diagnóstico
Critérios Diagnósticos de Clancy, Dugdale e Rendle-Short ( 1969 )
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III - Deficiências de comportamento:
Preocupação circunscrita a um interesse especial
Dependência compulsiva de rotinas
Estereotipias motoras
Preocupação com partes de objetos
Características clínicas
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Escalas de Diagnóstico
Critérios Diagnósticos de Clancy, Dugdale e Rendle-Short ( 1969 )
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Escalas de Diagnóstico
Critérios Diagnósticos de Clancy, Dugdale e Rendle-Short ( 1969 )
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Escalas de Diagnóstico
Critérios Diagnósticos de Clancy, Dugdale e Rendle-Short ( 1969 )
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Escalas de Diagnóstico
Critérios Diagnósticos de Clancy, Dugdale e Rendle-Short ( 1969 )
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Escalas de Diagnóstico
Critérios Diagnósticos de Clancy, Dugdale e Rendle-Short ( 1969 )
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Escalas de Diagnóstico
Critérios Diagnósticos de Clancy, Dugdale e Rendle-Short ( 1969 )
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Escalas de Diagnóstico
Critérios Diagnósticos de Clancy, Dugdale e Rendle-Short ( 1969 )
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TEORIA DA MENTE
Habilidade em atribuir estados mentais (pensamentos e sentimentos a si mesmo e ao outro) com o objetivo de predizer e explicar comportamentos (Premack e Woodruff,1978).
Prejudicado em crianças com autismo.
Algumas crianças entendem o que se vê e não o que se sabe (Perner, Frith, Leslie, & Leekam, 1989).
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TEORIA DA MENTE
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TEORIA DA MENTE
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Obrigado pela sua atenção !
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Aberastury, A. (1992). Psicanálise da criança: teoria e técnica (8a. ed.). Porto Alegre: Artes Médicas. 
Alvarez, A. (1994). Companhia viva: psicoterapia psicanalítica com crianças autistas, bordeline, carentes e maltratadas. Porto Alegre: Artes Médicas.
Baron-Cohen, S., Leslie, A. M., & Frith, U. (1985). Does the autistic child have a "theory of mind"? Cognition, 21 (1), 37-46.     
 Cavalcanti,A.(2007) Autismo: Construções e desconstruções. São Paulo: Casa do Psícologo .    
Grinberg, L., Sor, D., & Bianchedi, E. T. (1973). Introdução às idéias de Bion. Rio de Janeiro: Imago.
 Guilhardi, C. Et al. (2012). Risco autistico em bebês: Possibilidades de Avaliação comportamental. Revista comportamento em foco V.1 
 HAPPÉ, G.E. Compreendendo Mentes e Metáforas: revelações sobre estilo da Linguagem figurada no Autismo. 
Klein, M. (1991a). Sobre a observação do comportamento de bebês. In M. Klein. Inveja e gratidão e outros trabalhos 1946-1963 (pp.119-148). Rio de Janeiro: Imago. (Originalmente publicado em 1952).
Klein, M. (1991b). A técnica psicanalítica através do brincar: sua história e significado. In M. Klein. Inveja e gratidão e outros trabalhos 1946-1963 (pp. 149-168). Rio de Janeiro: Imago. (Originalmente publicado em 1955). 
Referências Bibliográficas
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Kupfer, M. C. M. (2003). Intervenções no autismo a partir da psicanálise. In Temas sobre desenvolvimento, II Encontro do desenvolvimento humano em condições especiais, v. 12, suplemento especial (pp.25-27). SãoPaulo, SP.
Laznik-Penot, M. C. (1997). Rumo à palavra: três crianças autistas em psicanálise. São Paulo: Escuta
______. (2004) A voz da sereia: O autismo e os impasses na constituição do suijeito
 Mahler, M. S. (1977). O nascimento psicológico da criança: simbiose e individuação. Rio de Janeiro: Zahar Editores. 
 Mahler, M. (1983). As psicoses infantis e outros estudos. Porto Alegre: Artes Médicas
Organização Mundial de Saúde (1993). Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre: Artes Médicas. 
Rabello, R. S. (2010) Interação e Autismo: Uso de agentes para detectar déficits de comunicação em ambientes síncronos. Porto Alegre : Tese (Doutorado) Universidade Federal do Rio Grande do Sul
SCHWARTZMAN, J. S., JÚNIOR ASSUMPÇÃO B. F. e COLS. Autismo Infantil. São Paulo: Memnon edições científicas, 1995 . 
Tustin, F. (1975). Autismo e psicose infantil. Rio de Janeiro: Imago. 
Tustin, F. (1984). Estados autísticos em crianças. Rio de Janeiro: Imago. 
Winnicott, D. W. (1975). O brincar e a realidade. Rio de Janeiro: Imago. 
Winnicott, D. W. (1983). O ambiente e os processos de maturação: estudos sobre a teoria do desenvolvimento emocional. Porto Alegre: Artes Médicas. 
Winnicott, D. W. (1988). Os bebês e suas mães. São Paulo: Martins Fontes 
 
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E-mail : leandrolffl@hotmail.com
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