METODOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS 2013 (1)

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DELINEAMENTOS DE ESTUDOS 
EPIDEMIOLÓGICOS 
 
 
 
 
• DESCRITIVOS: descreve casos 
(frequencias) numa população. A descrição 
é centrada em 3 elementos: PESSOA, 
TEMPO E ESPAÇO. 
• ANALÍTICOS: 
ESTUDOS DE COORTE 
COORTE 
•Do latim, cohors 
•Batalhão de 300-600 soldados romanos, 
• todos de um determinado tipo, por exemplo da cavalaria 
•10 coortes formavam uma legião 
 
“
U
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g
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j
u
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t
o
.
” 
 
“Um grupo de indivíduos com uma característica em 
comum que avançam em conjunto.” 
Estudos de coorte/de seguimento (follow-up) / 
longitudinais 
 
• Estudos capazes de testar hipóteses etiológicas 
 
 
 
 
• Parte-se de um grupo de indivíduos que possuem características comuns 
 
 
- Local de residência - Estudo de Framingham/MA – 1948 
(DOENÇAS CARDIOVASCULARES) 
 
- Ocupação- estudo de médicos britânicos – Doll e Hill – (CA PULMÃO) 
 
 
•O termo “coorte" foi introduzido na 
epidemiologia em 1935 (incidência de 
tuberculose) 
 
•Os estudos de coorte foram fundamentais 
para o estudo das doenças crônicas 
 
 
 
Mortalidade Idade-Específica para Tuberculose em Homens de Massachusetts, 
de acordo com o ano de nascimento 
Característica comum dos indivíduos – ano de nascimento 
 
• Seleciona-se um determinado fator de risco/característica => exposição 
de interesse (fumo, consumo de álcool) que se supõe estar presente na 
rede causal de determinada doença/óbito => desfecho 
 
• Comparação da incidência da doença nos grupos exposto e não 
expostos 
 
• Os estudos de coorte permitem estabelecer medidas de incidência e 
fornecem medida do risco da exposição para a doença em estudo. 
 
• Podem ser PROSPECTIVOS OU RETROSPECTIVOS 
Expostos 
( coorte/amostra) 
Doentes 
expostos 
Doentes não 
expostos 
Não doentes 
não expostos 
população 
Não expostos 
(coorte/amostra) 
ESTUDO DE COORTE 
Não Doentes 
expostos 
Seguimento 
Coorte 
Coorte 
Expostos 
Coorte de 
 Não Exposto 
Seleção Classificação 
Seguimento 
Exposição 
Desfecho 
Total 
Doentes Não doentes 
Expostos a b a+b 
Não expostos c d c+d 
Total a+c b+d a+b+c+d 
Doentes e expostos = a 
Doentes não expostos = c 
Não doentes expostos = b 
Não doentes e não expostos = d 
Total de expostos = a+b 
Total de não expostos = c+d 
Total de doentes = a+c 
Total de não doentes =b+d 
Risco de doença nos expostos = a/a+b 
Risco de doença nos não expostos = c/c+d 
Razão de Riscos ou Risco Relativo = risco de doença nos expostos/risco de 
doença não expostos 
Completado período de seguimento/tempo de observação: 
 
•Ensaios clínicos 
 
•Ensaios comunitários 
 
 
Objetivo: avaliar intervenção de saúde - tratamento ou 
programa de saúde 
ESTUDOS DE INTERVENÇÃO 
Características dos estudos de intervenção: 
 
1- são estudos experimentais. 
 
2- são prospectivos (seguimento) - são semelhantes aos 
estudos de coorte. 
 
3- É possível obter medidas de risco ou proteção da intervenção. 
 
Ensaios clínicos: estudo experimental 
 
O primeiro relato deste estudo tipo –Lind, 1747 - 
Tratamento de escorbuto 
 
Pressupõe a comparação de dois grupos: 
 
Grupo1 – experimental - indivíduos com o novo 
tratamento ou droga 
 
Grupo2 – controle ou testemunha - indivíduos sem 
tratamento novo ou com tratamento antigo ou droga já 
conhecida 
Ensaios Clínicos 
 unidade de análise - indivíduos 
Objetivo: avaliar novos tipos de tratamento, novas drogas 
Ex.: zivudina para tratamento de HIV 
Comparação de grupo de indivíduos tratados com coquetel 
 tradicional e coquetel com a inclusão de zivudina. 
 
Ensaios Comunitários 
 unidade de análise – grupos 
Objetivo: Avaliação de programas de saúde 
Ex. Programa de incentivo ao aleitamento materno 
Comparação de clientela de unidades de saúde onde foi 
 implantado o programa e clientela de unidades de saúde 
onde não havia sido implantado o programa. 
Novo 
Tratamento 
Melhorou Melhorou 
Não 
Melhorou 
População de 
referência 
Não Tratamento ou 
tratamento já 
Existente 
ENSAIO CLINICO 
Não 
Melhorou 
Seleção de grupos 
randomização 
amostra 
Expostos intervenção 
Tratamento novo- 
grupo experimental 
Não expostos intervenção 
Tratamento antigo 
Grupo controle 
Efeito ausente (b) 
população 
Formação dos grupos 
randomização e aplicação 
dos tratamentos 
Efeito presente (a) 
Efeito presente (c) 
Efeito ausente (d) 
Seguimento 
Exposição 
Desfecho 
Total 
Doentes Não doentes 
Com tratamento 
(Expostos) 
 
a b a+b 
Sem tratamento 
(Não expostos) 
c d c+d 
Total a+c b+d a+b+c+d 
Com tratamento doentes = a 
Com tratamento não doentes =b 
Sem tratamento doentes = c 
Sem tratamento não doentes expostos = d 
Total com tratamento = a+b 
Total sem tratamento = c+d 
Total de doentes = a+c 
Total de não doentes =b+d 
Risco de doença nos tratado = a/a+b 
Risco de doença nos não tratados = c/c+d 
Razão de riscos ou Risco Relativo = risco de doença tratados/risco de doença 
não tratados 
Completado período de seguimento/tempo de observação 
Tratamento 
Desfecho 
Total 
Morte Sobrevivente 
Com tratamento 
(Expostos) 
 
1352 
(a) 
13086 
(b) 
14438 
(a+b) 
Sem tratamento 
(Não expostos) 
1773 
(c) 
12613 
(d) 
14386 
(c+d) 
Total 3125 25699 28824 
Com tratamento mortos = 1352 
Com tratamento sobreviventes =13086 
Sem tratamento mortos = 1773 
Sem tratamento sobreviventes =12613 
Total com tratamento =14438 
Total sem tratamento = 14386 
 
Risco de morte nos tratados = a/a+b = 1352/14438=0,94 
Risco de morte nos não tratados = c/c+d = 0,123 
Razão de riscos ou Risco Relativo = 0,94/0,123= 0,76=>proteção 
1-RR=1,00 - 0,76=0,24 ou 24% a mais de chance de sobreviver 
Tratamento infarto do miocárdio- tratamento trombólise 
ESTUDOS DE CASO-
CONTROLE 
 
 Doente Não Doente 
 Caso Controle 
Casos = apresentam o desfecho de interesse 
 doença/óbito 
 
 
 
 
Controles = amostra de não doentes/sobreviventes 
 
 
 
 
ESTUDO DE CASO CONTROLE 
 
 
População 
 
 
 
 
População de 
referência 
Casos Controles 
Casos 
(doentes) 
Expostos 
 
Expostos 
 
Não expostos 
 
Controles 
(não doentes) 
ESTUDO DE CASO CONTROLE 
Não expostos 
 
Comparação da exposição existente nos casos e nos controles 
 
Objetivo: verificar se há associação entre a exposição 
e desfecho 
 
 
Medida de associação : odds ratio 
 
Exposição Caso Controle Total 
Exposto a b a+b 
Não exposto c d c+d 
Total a+c b+d a+b+c+d 
Casos expostos = a 
Casos não expostos = c 
Controles expostos = b 
Controles não expostos =d 
Total de casos= a+c 
Total controles= b+d 
Total de expostos = a+b 
Total de não expostos c+d 
Razão de odds = OR = 
a.d 
b.c 
Razão de Odds casos/controles = 
a 
c 
b 
d 
= 
a.d 
b.c 
Razão de produtos cruzados OR ( Odds ratio) = 
a.d 
b.c 
= 
 
 
Quando o eventoé raro pode-se utilizar a odds ratio como 
uma estimativa de risco relativo 
 
OR=1 não há associação entre exposição(fator de risco) e 
desfecho (doença) 
 
OR>1 indica risco, ou seja a presença da exposição contribui 
para a ocorrência da doença 
 
OR<1 indica proteção, ou seja a presença da exposição protege 
é um fator protetor para a ocorrência da doença 
 
 
 
Exemplo: 
 
Em determinada comunidade suspeita-se que a elevada 
prevalência de deficiência mental possa estar associada a 
infecção por Toxoplasma gondii. Nesta comunidade as gestantes 
foram atendidas em um serviço de pré-natal e realizaram 
exames de sangue para identificar a possivel presença do 
agente. Foram estudadas 300 crianças com deficiência mental e 
300 crianças sem deficiência mental. Foram recuperados os 
exames de sangue para detecção de T. gondii. das mães destas 
crianças realizados no pré-natal. Esses resultados encontram-
se na tabela 1. 
Casos = crianças com deficiência mental 
 
Controles = crianças sem deficiência mental 
 
Exposição de interesse – sorologia positiva T. gondii. 
Exposição 
Sorologia T. gondii 
Caso 
Deficiência 
mental 
Controle 
Não deficiência 
mental 
Total 
Exposto 
(sorologia positiva) 
45 (a) 15 (b) 60 (a+b) 
Não exposto 
(sorologia negativa) 
255 (c) 285 (d) 540 (c+d) 
Total 300 (a+c) 300 (b+d) 600 (a+b+c+d) 
Casos expostos = a = 45 
Casos não expostos = c = 255 
Controles expostos = b = 15 
Controles não expostos = d = 285 
Casos = a+c = 300 
Controles = b+d = 300 
Razão de odds = OR = 
a x d 
b x c 
= 
45 x 285 
15 x 255 
= 
12.825 
3.825 
3,35 = 
Fontes de obtenção de dados para estudos de caso-controle: 
 
1- dados secundários: prontuários médicos, Declaração de 
 
Óbito, Nascido vivo, fichas de investigação- SINAN, 
 
sorotecas, etc 
 
 
2- dados primários – entrevistas – questionários, obtenção de 
 
material biológico 
Os estudos analíticos trabalham com diversas variáveis 
das diferentes dimensões da doença. 
 
Variável de confusão - está associada à exposição e ao 
desfecho 
exposição desfecho 
variável 
confusão 
Exemplo: 
 
Variável de confusão- está associada à exposição e ao 
desfecho 
Ganho de peso Doença coronária 
 idade 
Para identificar a variável de confusão é necessário ter 
uma hipótese sobre o caminho causal da doença. 
 
Peso ao nascer Óbito neonatal 
Tipo de parto 
 
 
 
Exemplo: 
Estudo sobre fatores de risco mortalidade neonatal 
Desfecho = óbitos neonatais 
Casos = óbitos neonatais 
Controles = amostra sobreviventes da mesma população dos 
casos. 
Exposição de interesse – presença de anomalia congênita 
Variáveis caso controle ORb p CI 95% 
Sangramento 
Não 142 307 1.0 
Sim 22 6 7.9 <0.01 3.1-20.5 
Hipertensão durante gestação 
Não 110 291 1.0 
Sim 54 22 6.5 <0.01 3.7-11.6 
Adequação Pré-natal 
Adequado 57 208 1.0 
Não adequado 98 101 3.5 <0.01 2.3-5.4 
Não fez 9 4 8.2 <0.01 2.4-28.7 
Diabetes 
Não 152 309 1.0 
Sim 7 1 14.2 0.01 1.7-119.8 
ignorado 5 3 3.4 0.08 0.8-22.3 
Tabela 3 - Casos (óbitos fetais) e controles: odds ratio 
Bloco 3. Condições da mãe durante gravidez 
 
Estudo Seccional, Transversal ou 
Prevalência 
É aquele que mede do suposto determinante e o respectivo 
efeito, num dado momento, sem levar em conta os 
acontecimentos, do passado. 
 
 
ÁREA A 
(fator Y) 
ÁREA 
B 
DOENÇA 
Z PA= Prevalência em A 
PB= Prevalência em B 
RP= Razão de Prevalência 
DP= Diferença de Prevalência 
 
Associação do fator Y e a doença Z 
 
RP= PA/PB 
 
Prevalência motivada exclusivamente pelo fator suspeito 
 
DP= PA – PB 
 
Fator e Efeito são observados num mesmo momento 
histórico. Portanto podemos dizer simplesmente a 
existência ou não de ASSOCIAÇÂO e não causalidade. 
 
 
Vantagens: 
 
-Baixo Custos; 
-Boa memória do entrevistado; 
-Rapidez na obtenção dos resultados; 
-Adequado para descrever situação de saúde; 
-Não há seguimento. 
Desvantagens: 
 
-Causa e efeito no mesmo tempo; 
-Não se conhece o passado da atuação do fator; 
-Pode indicar a existência ou não de associação e 
não de causalidade; 
-Doente com evolução rápida. 
Estudo Ecológico 
-Unidade de informação é o grupo 
-Interação entre fator e doença em unidades 
ambientais (municípios, bairro, vila) 
 
-Testar hipótese sobre fatores ambientais 
 
FALÁCIA ECOLÓGICA – Aceitar como verdadeira 
a inferência para o nível individual de algum 
fenômeno tido como válido para os grupos em 
estudo (Morgenstern, 1982). 
 
 
Exemplo: 
Proporção de fumantes X Câncer de esôfago 
Religião X Suicídio 
Fator Doente Não Doente Total 
Exposto a(?) b(?) a+b 
Não Exposto c(?) d(?) c+d 
Total a+c b+d 
Vantagem: 
- Baixo Custo; 
- Rápida Execução; 
- Medir a exposição para grande número de 
indivíduos; 
- Mensurar um efeito ecológico (implantação de 
um novo programa de saúde – melhoria das 
condições de saúde) 
EXERCÍCIOS 
 
 Epidemia de Dengue em São José do Rio Preto, Estado de São 
Paulo 
 Exercício preparado com base em dados reais e publicados: Paulo 
da Costa, A. I & Natal, D. Rev. Saúde Pública, 32(3), 1998 
 
 Uma epidemia de dengue pelo sorotipo I ocorreu em São José do 
Rio Preto durante o primeiro semestre de 1995. Para o cálculo do 
Coeficiente de Incidência (CI) foram considerados os casos de 
dengue confirmados e notificados no referido período. A estimativa 
do CI geral para a cidade, no período de estudo foi de 40,42 casos / 
10.000 hab. Admitindo-se que a doença não atingia de forma 
homogênea toda a cidade, devido a existência de diferenças internas 
quanto à incidência, os pesquisadores, com base em informações 
disponíveis no IBGE, dividiram a cidade em unidades ambientais, 
levando-se em consideração variáveis socioeconômicas 
(distribuição de renda e nível educacional) e aspectos da paisagem. 
Como resultado, a cidade passou a ser focalizada segundo as três 
unidades dispostas as seguir: 
Unidade 1. Compõe-se de setores cujos moradores possuem renda 
mais elevada e maior nível de escolaridade e habitações de alto 
padrão, localizadas em quadras grandes, pouco adensadas. Os 
setores pertencentes a essa unidade agrupam-se todos ao longo de 
uma faixa que se estende do centro em direção ao sudoeste. 
 
Unidade 2. É classificada entre as outras duas onde há predominância 
de renda intermediária e nível médio de escolaridade. Os setores 
pertencentes a essa unidade são ocupados por residências cujo 
padrão de construção vai desde casas simples, mas relativamente 
bem acabadas até aquelas maiores e mais sofisticadas, mas sem o 
grau de sofisticação encontrado nas residências da Unidade 1. 
 
Unidade 3. É composta por setores ocupados por moradores de baixa 
renda e baixo nível de escolaridade. As habitações localizadas 
nesses setores obedecem a um padrão de construção de acabamento 
bem simples, sendo em geral compostas por poucos cômodos e 
situam-se em quadras pequenas bastante adensadas. 
 
 As incidências da doença distribuídas segundo as diferentes unidades 
ambientais estão mostradas na Tabela 1: 
 
 Tabela 1. Coeficientes de Incidência de dengue, segundo unidades ambientais, 
em São José do Rio Preto, no primeiro semestre de 1995. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(*) Casos confirmados de dengue 
(**) Estimativa populacional para 1994, segundo SEADE 
 
 
 
Unidades Casos de dengue (*) População total(**) Coef. Inc. p/ 
10 000 hab. 
1 38 28200 13,48 
2 220 103595 21,24 
3 948 166571 56,91 
Total 1206 298366 40.42 
•Pereira MG - Epidemiologia – teoria e prática. Guanabara/Koogan. 
Rio de Janeiro.1999 
 
•Fletcher RH e cols- Epidemiologia Clinica. Artes Médicas.Porto 
Alegre.1989 
 
•Medronho R e cols-Epidemiologia. Atheneu.Rio de Janeiro. 2002 
 
•Gordis L- Epidemiologia 2ºed Revinter, Rio de Janeiro.2004