Técnica Cirúrgica: Curativos e Antissepsia

Prévia do material em texto

Primeira Aula de técnica cirúrgica : CURATIVOS AP2
Nós temos a pele e ela é tao poderosa que se vc mantiver a pele integra sem nenhuma lesão, bactérias não penetram, vírus de forma geral, não penetram na pele, mas se tem uma fraqueza, um folículo piloso, uma quebra de barreira ou uma esfoliação, aí vc apresenta essa quebra da barreira imunológica a outra é a parte humoral , a outra barreira imunológica.
Aaqui a gente vai ver lesões de pele, curativos que envolvem a parte externa. Em cirurgias as infecções são determinadas em três fatores: o estado imunológico do paciente, a virulência da bactéria e a técnica cirúrgica empregada. Então aí a gente tem três fatores importantes em cirurgia. Os fundamentos para o tratamento de início, olha lá, isso aqui é importante vocês observarem, ouvirem, lerem e entenderem porque... olha só o que ta escrito “nenhum produto deve ser usado para limpeza de ferimentos sem que haja uma comprovação cientifica baseada em evidências, nunca usar um produto que va causar um dano maior no tecido de regeneração”. O que q eles faziam la atrás? O que q eu falei pra vcs q eles jogavam nas feridas? Óleo quente né...isso ajudava? Descobriram que não, que causava queimadura no tecido lesionado, é a mesma coisa q a gente chegar la no pronto socorro e limpar uma ferida, a gente tem q saber q na limpeza dessa ferida tem q ser usado o produto certo apesar de que não é oq vcs vao ver. A gente jogar, ou aplicar na ferida, produtos que são aplicados na pele sã, não é a mesma coisa. O que é q significa isso? Como é q a gente faz uma antissepsia? Aplica um produto, associado a um sabão ne, germicida, na pele, as vezes vc esfrega na pele ali, e aquilo saponifica a gordura da pele, que as glândulas sebáceas jogam pra pele pra lubrificar um pouco com cebo aquela gordura na pele pra ela não ficar quebradiça ne, nós temos glândulas sebáceas e sudoríparas por quase todo o corpo, então qual é a função delas? Lubrificar um pouco a pele, mas elas como são fonte e meio de sobrevivência, humidade e convivência de germes, é prejudicial ao paciente, então quando a gente faz transplantes na cirugia aplica o produto né, saponifica, quer dizer, tira aquela gordura dalí, e aplica junto com aquele sabão que você aplica na pele, um produto que é germicida e isso é aplicado na?...na?? (alunos cochichando)...pele íntegra! Na pele íntegra.
Quando eu terminei a residência eu vim pra cá, terminei a residência la em minas e vim pra ca, e quando eu cheguei aqui eu aprendi mt aqui, quase tudo q eu sei eu aprendi aqui. Fui vivenciando la estudando, fui vivenciando e aprendendo com a prática. Mas o que eu via fazer aqui quando eu cheguei e que já faziam la também, pq aqui.. ne .. o paciente com uma cavidade peritoneal aberta, o paciente com uma peritonite com aquela serosa vermelha e q tava cheia de secreção ne, as vísceras com as serosas cheias de fibrina e pus o cirurgião botava o cloridini, um soro fisiológico, e derramava dentro da cavidade...(silencio mortal) eu vi mt isso. Na verdade isso não existe, não podia se fazer isso ne. Na vdd isso não tem a menor fundação cientifica. O que hj se preconiza.. hj não, o que já se preconiza há uns 18, 20 anos pra ca, é vc lavar essa cavidade com algo fisiológico, com o que é fisiológico, com o que é normal, natural , comum ao corpo, isso é fisiológico. Vc vai jogar um liquido que tenha a mesma concentração de sais e água que o corpo tem. Para q não puxe agua do corpo ou q não introduza agua no corpo. Então é um produto fisiológico. Esse é o primeiro exemplo q eu to dando pra vcs. O segundo exemplo é o seguinte: a gente ta com um monte de cisco no olho, entrou um monte de terra no olho, mas a gente usa sabão pra lavar a mão ne e joga sabão no olho também..ta certo? (algumas pessoas respondem “não, não”). Ta errado n ta? A gente não vai jogar sabão no olho. 
Então uma das teorias da medicina baseada em evidencias que vc identifica através da observação o que é correto, o que se faz é q a gente n deve colocar nenhum produto em tecido vivo que não tenha a proteção da pele. Então o q vcs vao ver com muita frequência é: um ferimento com bastante sujeira ... o cirurgião ou o ortodontista la do pronto socorro levar o povidini digermante em sabão e esfregar dentro da ferida TCHUUUII, pegar gase com sabão e povidini aí fica ali oh ( professor faz gestos) ai lava com soro ai fica ( continua com os gestos) amarelinha a gordura ne meio mais escura meio avermelhada pq ela já é amarela, e falar “ah tem cisco aqui” ai joga mais povidini dentro ai fica ( faz o gesto de esfregar)... ta correto isso? ( silencio mortal) Gente não ta correto! Mas não adianta dizer pra eles, a gente tem q dizer pra vcs, a gente tem q falar pra vcs, apesar de vcs virem aquilo la, mas n fazerem... “ah mas n sai, a gente joga soro ali mas n sai, joga povidini pra ver se sai” não sai tambem. Terra é remoção mecânica, chama desbridamento, é retirar mecanicamente, vai la, esfrega e vai passando ai se tiver mt impregnado vc corta, tira aquele tecido que ta mt impregnado de sujeira, corta ele fora e joga fora. Gente o tecido não vai se regenerar com aquela sujeira toda ali, elevai...na segunda fase liquefativa ele vai fazer oq, ele vai liquefazer aquele tecido cheio de sujeira ali. Então não adianta jogar povidini digermante na ferida e fica la esfregando la dentro saponificando toda aquela gordura e o tecido celular subcutâneo q é gorduroso. Estão voltando laaa na idade media, muitos colegas hj fazem aquela aplicação dee produto com sababo na ferida e fica la ate esse tecido ficar danificado. O sabão vai destruir a membrana celular daquele tecido ali. Na fase pos-operatoria vai dar secreção, vai desfazer aquela fase assimilativa ali e vai liquefazer, vai exsudar, vai sair da ferida um monte de secreção , isso se não infectar ne, que coleta onde tem coleção de liquido q é meio de cultura pra bactéria as vezes por via sistêmica ne, o vaso, tem o sangue e a bactérias q passa ali opa deixa eu mergulhar aqui nessa coleção q aqui ta bom pra eu crescer. Então é isso. Gente deu pra entender isso ai? Isso ai é importante. 
Acho q o mais importante de curativo, além de vcs saberem quais tipos de curativos q existem, é saber q na hora q vcs chegarem na no pronto socorro, vcs não vao jogar sababo na ferida e ficar esfregando a ferida não. Eu já vi o cumulo do ortopedista chegar e ficar esfregando com uma escovinha. Esfregar não tem problema ele pode esfregar vai la e tira aquela sujeira q ta la, raspa, corta, tira aquela aera ali td bem, agora ficar jogando produto la dentro não resolve, ta? 
Aluno Gabriel pergunta: professor e no caso de feridas contaminadas, jogar...
Professor interrompe: também também, se não a gente jogava povidini na cavidade peritoneal ou na cavidade pleural q ta toda contaminada cheia de pus, não é? Qual a diferença? A pergunta é: qual é a diferença? Uma ferida na perna com secreção, tecido de granulação, inflamado, jogar povidini la ou jogar aqui dentro da cavidade abdominal q ta cheio de secreção tbm, inflamada, a serosa toda infectada... qual é? Porque aqui a gente não joga mais e na cavidade eles continuam jogando povidini e esfregando? Qual é a diferença do tecido? É tecido vivo, ta errado. Isso é difícil mudar ate pq alguém q ta aqui vendo já ouviu isso, já viu se já fez plantão num pronto socorro.
Aluno Sasquat pergunta: professor no caso de queimados é so mecânico...
Professor interrompendo de novo: o queimado tem um produto específico pra limpeza de queimado, clorexedini é bla bla no tipo de queimadura, se for uma queimadura de segundo grau superficial que existe pele ainda por baixo vc faz uma digermaçao com clorexedini q é um sabão digermante, vc n ta saponificando as células pq la em baixo tem matriz ainda, vc tem pele, não é pele de ultima camada mas tem pele, agora uma queimadura de terceiro grau não. Segundo grau profundo com exposição do tecido vc n vai jogar naquele tecido de granulação..é soro fisiológico, a lavagem da ferida é com soro fisiológico. 
Então, princípiospara otimizar o processo de cicatrização... otimizar, a gente não vai acelerar, ninguém acelera a cicatrização. A cicatrização ocorre no tempo sem...sem...abreviaçao, sem abreviações, agora ela pode retardar, mas não abreviar. Então oh la, a gente tem q manter uma humidade na interface da ferida e do curativo, quer dizer essa humidade facilita a migração de células, então essa humidade é importante ta? Facilita a migração e a mitose de células epiteliais, as terminações nervosas humidecidas diminuem a dor, por isso q o queimado chega morreeendo de dor. O que q a gente faz primeira coisa no queimado? Molha? Não, você cobre.
Alguma aluna faz uma pergunta mt baixo q eu n consigo ouvir e o prof responde: independe, qualquer queimadura q chegar pra vcs, antes de vcs quererem fazer medicamento pra dor, peguem compressas, gazes, joguem no corpo la, na região toda queimada e joguem soro frio. A água fria ne, qualquer coisa líquidos frios, “ah não tem, so tem suco aqui” vai o suco frio na ferida FRIO FRIO, de preferencia ne soro fisiológico FRIO. Mas vc tm q cobrir e quando vc cobre vc esconde as terminações nervosas, vc não expõe as terminações nervosas, as terminações nervosas ate o vento q bate doi, então quando vc cobre e humidece vc protege as terminações nervosas. Facilita o processo autolitico destruindo o tecido necrótico, então manter a humidade na interface ferida/curativo é importante. 
Então, remover o excesso de exsudato, remover o excesso de secreção, aquela secreção q vai saindo da ferida ou as vezes uma secreção purulenta, aquela secreção não pode fica ali porque ela provoca uma...uma...a pele fica “masselenta”, fica humidecida e frágil, pliável a gente chama, pliavel é mole. O tecido de regeneração tem q ser mais consistente n pode ficar mt mole, fraca, qualquer remoção, qualquer acesso a ferida vc acaba removendo aquele tecido superficial ali. Então a gente tem q remover o exsudato oh la, cauda masseraçao da pele ao redor da lesão. Além do próprio tecido de regeneracao, a pele ao redor fica mt mole e fraca então a gente tem q remover o excesso de exsudato. 
Permitir a troca gasosa. Ser impermeável a bactérias, ou seja, a gente tem q cobrir de forma q bactérias do meio externo não penetrem na ferida ne, pessoas q tem ferimentos no pe, “aqui ohh n ta melhorando meu pe” ai vc olha e ta sem curativo. Ta no meio...ta no chão raspando pelo chão, o pó vai ...pisa o pó vai entrando...tudo de ruim q ta no chão vai entrar na ferida do pe dele. Aqueles cantos de unha, ferida em canto de unha, em pele, região plantar ... ta andando sem curativo, ai reclama q a ferida não cicatriza, ta com infecção, tem q manter fechado , ferida tem q ta fechada, sendo isento de partículas , ou seja, quando vc remover o curativo, não ficar tudo grudado la, por isso q a gente n usa algodão, quando a gente retira o algodão da feria ele fica todo colado la, por isso q a gente faz o curativo com a gaze pq a gaze n fica pregada na ferida, permite a retirada do curativo sem traumas.
Então a gente vai falar agora alguns tipos de curativos:
O primeiro deles é o hidrocoloide que é composto de partículas de celulose natural com capacidade de absorção do exsudato. É a gelatina ne, pectina e carboxmetilcelulose. Sua camada externa é uma película de poliuretano semipermeável, não eh aderente, ela não adere a ferida e é semipermeável pq permite q saia da ferida para o curativo e não volte do curativo para a ferida e essa gelatina q é a pectina ela faz a absorção desse liquido, de forma q ela retem no curativo o liquido da ferida e não permite através dessa carboxmetil celulose o retorno do liquido para a ferida. Ela promove humidade, desbridamento por autólise, estimula a angiogenese, acelera a granulação tecidual, protege as terminações nervodas pq estão úmidas e cobertas e diminui a dor por essa razão. Indicações: feridas limpas com pouco exsudato, prevenção e tratamento de ulceras de pressão, queimaduras e abrasoes. Troca 7 dias. É uma placa ne, parece uma placa de gelatina, vc vai la e aplica no local e ela cola na pele sã envolta, e ela fica em contato ali, ela não adere, tem todas essa caraceristicas. O importante é vcs saberem é q n deve ser usada em uma infecção e sim com feridas limpas.
O segundo é o AGE com ácidos graxos essenciais chamado de “soma care”. O pessoal usa mt isso em UTI. É um óleo, vc aplica no local e massageia, aquilo ali tem vitamina A, lecitina de soja, oh la, facilita a integridade da pele e a cicatrização. O ácido linoleico: manutenção da integridade da membrana celular e eh imunógeno local e a lecitina de soja protege, hidrata e auxilia na restauração da pele. Isso é para aquele paciente q ta acamado há mt tempo, q precisa tomar banho, depois do banho aí aplica-se o AGE na pele do paciente todinha, isso protege o paciente. Promove quimiotaxia e angiogenese, promove a mitose celular, aplicação tópica em pele integra, quer dizer, vc vai aplicar na pele do paciente todinha integra, NÃO É PARA FERIDAS ta? Indicaçoes: tratamento para ulcera de pressão ,hidratante para a pele em pacientes q estão acamados há mt tempo. Entao esses pacientes, além de contenção do contato mecânico( ex: uso de colchão d’água) nas áreas q são mais... eh...proeminentes eles usam o age pra proteger a pele.
O alginato de cálcio é bastante usado são sais de polímero natual de ácidos alínicos das algas marinhas marrons, são compostos de ácido glicuronico e manuronico com ions cálcio e sódio incorporado as suas fibras. A interação do sódio sanguíneo com o cálcio do curativo auxilia o desbridamento autolitico, absorção de exsudato, quer dizer, puxa todo o liquido da ferida, hemostasia e mantem o meio úmido. Indicações: feridas abertas, sangrantes com grandes exsudatos com ou sem infecção .. OPA.. agora a gente já tem aqui ferida com infecço já. Então esse é também um curativo utilizado em forma de placas q vc pode cortar no formato da ferida e cola, aplica naquele local, tem uma área aderente, vc tira uma superfície e adere naquele local e aquilo fica ali dentro daquele local sugando a secreção, as vezes vc vai trocar ai diz q tem q trocar em 7 dias, 5 dias, 3 dias mas em um dia ele já saturou, ele é fininho assim e em 24 hrs ele já ta dessa altura, ai vc tira e coloca outro, ai com o outro já da mais uns 2, 3 dias, quando vc trocar esse terceiro já dura 5 dias e ai vai ele vai diminuindo a absorção pq a secreção vai diminuindo tbm e além de manter aquela área isolada de novas infecções, vc diminui a dor pq ta cobrindo e humidecendo a regiao e ta sugando a secreção por causa dessa membrana semipermeável q tem em quase todos esses curativos.
O carvão ativado trata-se de um curativo... trata-se de um curativo estéreo composto de carvão em prata 0,3% envolto em náilon porosos selado nas quatro cordas. Isso aqui era assim, ate bem pouco tempo atrás isso aqui era assim. Era como se fosse um saquinho de carvão. So q não sabiam usam e abriam o saquinho e jogavam o carvão na ferida. Por causa disso eles mudaram o formato, fizeram do mesmo jeito do alginato de cálcio, agora ele vem todo quebradinho dentro de uma placa que vc solta e cola no local. Absorve o exsudato e elimina odores da lesão, aquelas feridas com secreção com odor mt forte, aquela secreção fedida ruim com bactérias ali. Então limpa o leito da lesão, remove o exsudato, fixa as bactérias nas fibras, nas fibras do curativo, e a prata tem poder bactericida, ela vai e mata a bactéria q fica aderida na placa. Estimula a granulação e aumenta a velocidade de cicatrização, na vdd não aumenta a velocidade, mas facilita a cicatrização. Indicações: eh utilizada em lesoes exsudativas infectadas, principalmente aquelas com odor fétido. Troca sempre q o curativo saturar como as outras. Quando diminuir o exsudato, trocar por outra q mantem o local úmido, ou seja, tira a placa do carvão ativado e poe um alginato de cálcio. 
O hidrogel é um gel transparente incolor contendo água e carboximetilcelulose sódica. Remove os tecidos desvitalizados, mantem o meio úmido, a carboximetilcelulosefacilita a reidratação e o desbridamento ativando enzimas e controlando a flora bacteriana. Utilizado em feridas diversas com ou sem infecção. É diferente do hidrocoloide. O hidrogel pode ser usado em infecção. Não utilizar em pele integra ou queimaduras de terceiro grau. Troca em média: 3 dias. Aí pode fazer um outro tipo de curativo depois. 
As membranas semipermeáveis vocês já devem ter visto é aquele esparadrapo cor da pele... esqueci o nome. Elas não deixam nada penetrar na ferida, se tiver secreção ela sai, mas não deixa entrar. É um fio de poliuretano transparente aderente a superfícies secas e impermeável a agua, ou seja, vc pode jogar agua aqui q não entra na ferida. É um curativo q vc chama microporium, já ouviram? É mt utilizado em UTI para fixação de cateteres, feridas superficiais, usado em feridas limpas, sem exsudato e fechada. Indicações: fixação de cateteres, escoriações, incisoes cirúrgicas, cobertura de áreas doadoras de enxerto, queimaduras de primeiro e segundo grau. Trocar de 7 em 7 dias.
 As pomadas enzimáticas. As pomadas com enzimas específicas sem dados conclusivos sobre sua ação como estimulador do processo de cicatrização, maaas são mt uteis quando a gente volta la atrás nos princípios de otimização do processo de cicatrização, qual eh? Manter A...humidade na interface, eu vou pegar uma gaze e meter uma gaze por cima da ferida, o q q a gente usa? Essas pomadas enzimáticas. Elas ajudam a manter a humidade, protegem, diminuem a dor. A colagenase ( nome comercial) degrada o colágeno nativo na lesão debridante e fibrinolítico. A fibrinolisina , a fibrase (nome comercial) dissolve o exsudato e tecidos necróticos, debridamento enzimático. E a associação com antibióticos tópicos não apresenta efetividade no tratamento de infecções, PORÉM, eu conheço uma pomada q vc observa nitidamente q ela age em infecções de pele.
A sulfadiazina de prata é uma pasta branca, parece um glacê, é mais utilizada no tratamento de queimaduras por sua ação bactericida e bacteriostática residual, ou seja, ela mata e impede o crescimento através dos sais de prata 1% hidrofílicos. O ion prata bla bla a membrana plasmática da célula bacteriana, é bactericida imediato e bacteriostático residual. Previne a colonização e tratamento das lesões por queimadura. É o principal tratamento para queimaduras, então chegou o paciente com queimadura qual a primeira coisa q vcs vao fazer??? COBRIR E MOLHAR. “ah não tenho gaze e não tenho soro”, poe um pano e joga agua fria, pronto, ate chegar no pronto socorro. Chegando no pronto socorro eles vao colocar umas gazes abdominais q tem algodão por dentro e jogar soro gelado ali. Pq q tem q ser frio o soro? Pq a queimadura provocou um aumento da temperatura da pele e vc tem q resfriar aquele tecido e quando vc resfria aquele tecido vc consegue inibir a queimadura em ate 60%. 
Aluna pergunta: mas em queimaduras de grandes extensões?
Prof responde: faz a mesma coisa, mas qual é o grande problema de queimaduras em grandes extensões? A hipotermia. Você jogando agua fria ou soro frio numa área sem pele de grande extensão vc pode causar uma hipotermia no paciente. E o maior problema da hipotermia qual eh? Distúrbios de coagulação, é o mesmo q acontece com paciente em choque hipovolêmico q chegam ao hospital q tem um ambiente mais frio do q o q ele estava anteriormente. 
Continuando: previne a colonização, tratamento de lesões por queimaduras.
Depois de resfriar por 20 min, pega um acesso sanguíneo periférico passando soro ( miguelactato ou fisiológico), de preferencia aquecido e ai junto com isso a gente faz analgesicos mais brandos depois analgésicos de ação central.
A bota de ulna necessita de prescrição medica por ser de uso exclusivo de pacientes com ulceras de perna e edema linfático. Consiste em gaze elástica contendo oxido de zinco e serina, gelatina em pó e agua acrescida de glicerina, óleo de castor e o pretolato(?) branco que é pra evitar o endurecimento se não fica uma bota de gesso ne. Impede a proliferação bacteriana e é bastante elástica. É uma faixa colocada de forma elíptica na perna formando uma “bota”. Facilita o retorno venoso, protege e auxilia na cicatrização de ulceras e evita o edema do membro. Vc diminuindo o edema a troca gasosa é mais rápida pq n tem q caminhar do vado ate a ferida pq n tem água no meio. Troca semanalmente. Não utilizar na presença de infecção principalmente erisipela, primeiro trata-se a infecção, faz um curativo diferente e so depois livre de infecção, uitiliza-se a bota de ulna. Não apertar, não fazer o curativo de forma circular e não deixar dobras. O que chama atenção é o cheiro mt ruim na troca do curativo devido a presença de bactérias mortas, ou seja, tem cheiro mas n tem infecção. Utilizada principalmente no fechamento de ulcera flebopática. Quando parar de usar a bota deve-se utilizar uma meia.