Sondagem, segunda aula.

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SONDAGEM (Segunda Aula)
É a colocação de sonda em canais ou cavidades naturais orgânicas para reconhecer o estado, extrair ou introduzir substâncias. Vocês viram que isso foi comum também em punções e drenagens. A gente vai sempre reconhecer o estado, extrair ou introduzir algo. Iremos sempre realizar o acesso pra introduzir ou tirar algo. A diferença da sondagem é que será em canais ou cavidades naturais. Na sondagem vamos utilizar uma via que já existe. Por exemplo, quando vamos colocar uma sonda no reto do paciente, você não vai drenar um reto, você vai sondar. Porque existe uma cavidade já pronta pra introduzir a sonda. E quando não existe? É drenagem ou sondagem? Pode ser sondagem também. Isso é a regra, mas existe a exceção. Quando você não tem a cavidade ou o orifício pra introduzir a sonda você pode criar e fazer a sondagem. Conhecida como sondagem cruenta.
Pode ser sondagem diagnostica ou terapêutica. Diagnostica quando você sonda para saber o que tem, e terapêutica pra tratar. Podemos sondar o estomago para ter um diagnostico, se ele sangra por exemplo, teremos um diagnostico. Qual será o diagnostico? Será de hemorragia digestiva alta. Sondamos pela boca ou ouvido. Se sondamos e introduzimos líquido, ou tiramos, ai já estamos realizando o tratamento. No sistema orgânico, nós temos o vascular, o respiratório, o digestivo e o urinário. ‘’Ah mais o senhor acabou de nos falar que sistema vascular é por punção, já que não temos nenhuma veia aberta. ’’ Mas também quando você punciona você só punciona. Mas quando você punciona e introduz uma sonda, você faz uma sondagem. A técnica pode ser cruenta ou incruenta. Cruenta é do que tem carne ( Você abre para passar uma sonda). A vascular é sempre cruenta!
Temos a sondagem do sistema digestivo, que pode ser nasogástrica, orogástrica ou intestinal. Nasogástrica ela passa do nariz para a laringe e da laringe para o esôfago. A orogástrica vai pela boca, depois laringe, esôfago e estomago. A intestinal é aquela que pode passar tanto pelo nariz como pela boca, porem ela não vai para o estômago, ela continua descendo e vai para o duodeno, podendo chegar ate a terceira, ou quarta porção do duodeno. Essa é geralmente uma sonda com oito centímetros que contém um chumbo na ponta, que a faz pesar mais e se posicionar na região distal no piloro, próximo ao ânus e se posiciona no intestino. Essa é uma sonda intestinal. A sonda do sistema urinário é a sonda de Foley que contém duas vias ou três vias. A de duas vias é uma que drena a urina e a outra é um balão, que você enche na pontinha dele. Esse balão serve para manter a ponta da sonda dentro da bexiga. Ele tem uma válvula que injeta ar, água ou soro fisiológico e mantém a sonda no local. Se você tentar puxar a sonda, ela não sai por conta do balão. Então na hora de retirar a sonda de foley, tem sempre que esvaziar o balão, senão rasga a uretra. A sondagem do sistema respiratório pode ser uma canulação traqueal, nasotraqueal, orotraqueal ou diretamente abertura pela traqueia (Traqueotomia-corte).
PRÉ- OPERATÓRIO
Período que antecede a cirurgia. Sua finalidade é determinar o risco da cirurgia. Esse é o tipo de cirurgia eletiva, pois na de urgência não se pode aguardar. Na cirurgia eletiva, se faz o pré-operatório onde se realiza avalição clínica. Na avaliação clínica vamos saber quais seus antecedentes pessoais, se o paciente tem algum parente com o mesmo acometimento, se ele esta vivo. Exame físico geral ou especial, o geral é de todo corpo e o especial é direcionado para a patologia apresentada pelo paciente. Realização de exames complementares, exames hematológicos, hemogramas completo. Com a série vermelha e branca completa e a medida das plaquetas. O que te da uma noção para que tipo de infecção o paciente tem, ou anemia. No metabólico a gente pede glicose, sódio, potássio, magnésio, cálcio entre outros. No parasitológico pedimos o EPF, só para os que possuem queixa. Pois isso sai muito caro e é desnecessário. Só pedimos o necessário. Exames sorológicos (HIV, machado guerreiro, sífilis) só se, estiver relacionado com o que ele sente no momento. Exames sistêmicos, renal, cardiológico... Só solicitamos de pacientes acima de 45 anos, se não houver história, pois para os outros pacientes se torna inviável. Se houver pedimos antes. (Varia muito de paciente). Respiratório só quando apresentar problema respiratório. Se ele for tabagista ele precisara parar de fumar dois dias antes, e usaremos um broncodilatador, expectorante ou tapotagem se necessário. 
Realizar sempre exames especiais quando o paciente apresenta alguma coagulopatia (Sangramento). Metabólico de rotina, só a glicemia. O exame nefrológico, mede ureia e creatinina (de rotina). Não peço o de urina, só se tiver queixa, para avaliar se possui alguma doença obstrutiva do ruim. Cardiológico realiza ECG, RAIO X de tórax(não é de rotina), mas a gente já adianta o raio x de tórax, pois o ecg a gente faz em qualquer consultório. No respiratório o rio x de tórax, ou espirometria. 
No preparo pré-operatório a gente precisa saber as condições nutricionais desse paciente. Devemos saber que a desnutrição é causada por três fatores, que é o consumo do glicogênio hepático, diminuição das proteínas teciduais e hipovitaminose. Tudo isso leva a uma perda de peso. Onde ele perde suas reservas e começa a consumir os músculos, e depois vem as gorduras. Emagrecer é perder musculo também, e antes de chegar a gordura perdemos proteínas e músculos. A importância disso é saber se o paciente suporta a cirurgia, porque ela pode ter uma perda de 8 a 20% do peso corporal durante uma cirurgia, dependendo do tipo de cirurgia. 
Por exemplo, um paciente que realizou onze cirurgias e que perdeu mais de 60% do peso corporal, ele tinha 120 e pesou abaixo de 60 kg. Saber se o paciente suporta a cirurgia ou evitar infecções, pois se ele tem hipoproteínemia ele tem deficiência na síntese de anticorpos. A massa muscular comprometida dificulta a mecânica ventilatória, paciente não consegue ventilar os tecidos, pois os músculos da respiração do tórax não conseguem fazer ventilação. Se o paciente estiver em um grau de comprometimento grande você vai aguardar e fazer uma dieta hiperprotéica e hipercalórica para esse paciente e aguardar o momento ideal para a cirurgia dele. Vamos observar também se a albumina esta maior ou menor que 2, se tiver menor que 2 temos que fazer um tratamento para esse paciente, não com albumina, mais com dietas hiperprotéica e hipercalórica. Para correção da desnutrição a gente pode fazer por via oral, via enteral (Não enviar alimentos concentrados, pois pode ocorrer edema e diarreia) quando a gente passa só sondas pelo trato digestivo e introduz alimentos por ela, ou por via parenteral (Tem que saber todos os eletrólitos do paciente), introduzindo em veia central, não pode ser introduzida em veias periféricas, pois o fluxo é muito pequeno diminuído a diluição e causando flebites (inflamação desses vasos). Devemos evitar introdução parenteral de membros inferiores, principalmente nas femorais. (Maior risco de trombose)Fluxo é menor .
As reavaliações do paciente, devemos fazer com frequência. Pesar o doente todos os dias, saber os eletrólitos, saber sua glicemia, saber se ele não tem excreção de proteínas pela urina, um hemograma e ficar observando as complicações, principalmente infecções. Saber se ele não esta fazendo hiperglicemia. A transfusão só ocorre conforme a necessidade do paciente, se ele apresenta uma doença grave, sem melhoras recentes ai pode-se fazer uma transfusão . Pacientes com doenças neoplásicas. 
Observar a homeostase do paciente, quando ele perde muitos eletrólitos pela urina, por exemplo. É importante que se faça reposição para melhorar esse paciente. Observar a % de água nesse paciente, que esta divida em quatro compartimentos orgânicos. O celular, o intersticial, plasmático e o transcelular. O cérebro não aceita alterações bruscas de oxigênio e glicose. No espaço intersticial é onde ocorrem as trocas. E o transcelular, chamadode terceiro espaço são as cavidades naturais, onde pode haver grande quantidade de líquidos. (Cavidade pleural, pericárdica). Podemos perder líquido para essa área, onde pode ocorrer uma ascite ou derrame pericárdico. Faz a contagem da porcentagem de água no organismo para saber se ele irá precisar repor para poder entrar no centro cirúrgico. 
O motivo para o paciente ficar em dieta zero tanto de água como alimento é para evitar que ele vomite e depois aspire na hora da anestesia, principalmente pela utilização do relaxante muscular. Podendo o paciente aspirar o vômito e ir para o pulmão. Mas pode fazer alimentação por via parenteral. E pq ele deve ficar em dieta zero depois da cirurgia? Isso irá depender da cirurgia, se ele fizer uma cirurgia e conseguir se alimentar ele poderá comer normalmente. Mas se ele fizer uma cirurgia onde operei segmentos do intestino, 24 horas depois ele pode comer? Não! Essa razão é que há um desequilíbrio na bomba de sódio e potássio, que o paciente pode sofrer um desequilíbrio, onde a contração e a peristalse estarão diminuídas, ocorrendo retenção do alimento e consequentemente ocorrendo agregamento de bactérias e formação de gases. Então a dieta zero pós cirurgia, somente para pacientes que fizeram cirurgia abdominal e manipulação das alças intestinais . As outras cirurgias se o paciente tiver condições de se alimentar normalmente não tem problema se alimentar. Voltamos a alimentar o paciente assim que retornar o ruído hidroaéreo, no caso de pacientes que houve manipulação de alças intestinais.
As perdas orgânicas podem ocorrer de acordo com as afecções apresentadas pelo paciente, que são mais comuns os vômitos e as diarreias. Então o paciente que possui vômito e diarreia(que são perdas anormais) precisamos recompor, através da hidratação. 
A principal forma de perceber a desidratação do paciente é olhar o volume de urina que o paciente tem. Se ele parou de urinar é pq o sangue não tem quantidade suficiente para os rins filtrar. Paciente que está desidratado ele fica anúrico ou oligúrico. A gente faz 500ml de soro fisiológico. Lembrando que é muito importante que não podemos reidratar o paciente com água glicosada, pois ela não hidrata o paciente. Somente a solução fisiológica hidrata o paciente. 
Na avaliação pulmonar deve-se observar a presença de DPOC, ou outras doenças pulmonares para uma investigação completa. Observar a expansibilidade do tórax, tipo de respiração. Principalmente depois de uma toracotomia por exemplo. Observar choques, sepses, grandes queimados, pois são fatores de risco para o paciente no pós-operatório. Na avaliação renal, observar insuficiência renal, podendo realizar hemodiálise. Observar pacientes renais crônicos. 
Observar alteração na uremia. A uréia e a creatinina só aumenta depois do acometimento do rim, esse paciente já tem insuficiência renal. 
Fatores de riscos: Cirurgias de grande porte, hemorragias, transfusão de sangue, hipotensão arterial, podendo ocasionar insuficiência renal, pois o rim não suporta índice baixo de sangue, entrando logo em falência. Transfusões pq podem entupir os túbulos renais, anestesia prolongada causa hipovolemia e hipotensão no paciente. 
Tratamento; dietas balanceadas e avaliação dos eletrólitos.
As complicações principais cardíacas são as insuficiências cardíacas, a angina (dor do tórax). Para realização de cirurgia a hemoglobina precisa encontrar acima de 12. A transfusão também pode ser uma complicação cirúrgica. No transoperatório realiza reposição se o paciente sangrar muito ou perder muita agua e eletrólitos, ocorrendo necessidades de reposição.
Na hemorragia e transfusão de sangue, a gente tem até 10% de perda da volemia, a hemoglobina acima de 12 é ideal para o operatório. A transfusão obedece, fatores clínicos. Analisar a idade do paciente e tipo sanguíneo. Complicações de transfusão: Microembolias pulmonar, distúrbio de coagulação, hipocalcemia, hipercalcemia, acidose metabólica, hemólise, transmissão de doenças. 
Traumatismo cirúrgico é considerado leve, médio e grave. Onde se considera, perda tecidual, tempo de anestesia, alteração de volemia, contaminação bacteriana e tempo de mobilização.