Pelve e períneo

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Pelve e períneo
Revisão conceitual
Descrição geral
Pelve e períneo são regiões inter-relacionadas associadas aos ossos pélvicos e a coluna vertebral (porção sacral). Divide-se em duas regiões:
-Pelve falsa(maior): normalmente considerada parte abdominal
-Pelve verdadeira (menor): relaciona-se com a parte inferior dos ossos pélvicos, sacro, cóccix e tem entrada e saída.
Cavidade pélvica: consiste em uma entrada, paredes e assoalho pélvico. É contínua com a cavidade abdominal, contendo elementos do sistema urinário, gastrointestinal e reprodutor. 
Períneo: é inferior ao assoalho, seus limites formam a saída pélvica. Abrange a genitália externa, as aberturas externas dos sistemas genitourinário e gastrointestinal. 
Funções
Contém e sustenta a bexiga, reto, canal anal e os órgãos do sistema reprodutor.
Mulheres: a vagina penetra o assoalho pélvico e liga-se ao útero na cavidade pélvica. Útero fica posicionado entre o reto e a bexiga, as tubas uterinas dispõem-se lateralmente.
Homens: a cavidade pélvica contém a conexão entre os órgãos reprodutores e urinários, as glândulas associadas ao sistema reprodutor (próstata e vesículas seminais).
Fixam as raízes da genitália externa
Clitóris e pênis fixam-se na margem óssea anterior da saída pélvica e a membrana peritoneal fibrosa. São tecidos eréteis, associados a musculatura esquelética e altamente vascularizados.
Componentes
Entrada pélvica (abertura superior): forma semelhante a um coração, completamente circundada por osso.
Paredes pélvicas: composta por uma estrutura óssea, muscular e ligamentar (sacroespinal e sacrotuberal). Tais ligamentos se relacionam com as incisuras isquiáticas maior e menor. Completando as paredes está o M. Obturador interno.
Saída pélvica (abertura inferior): estrutura composta de ossos e ligamentos limita-se A pela sínfise púbica, as laterais com a tuberosidade isquiática, de modo que em conjunto formam o arco púbico. 
Assoalho pélvico: separa cavidade pélvica do períneo, sendo formada por músculo e fáscia. Os músculos são os dois levantadores do ânus, que ao se relacionar com os músculos coccígeos forma o diafragma da pelve (relacionar com a espinha isquiática). O assoalho é sustentado anteriormente pela membrana perineal (diafragma urogenital) e os músculos da região perineal profunda
*Membrana perineal: lâmina de fáscia espessa triangular que preenche o espaço entre os braços do arco púbico e apresenta uma borda livre.
Cavidade pélvica: é revestida por peritônio. As vísceras localizam-se na linha média da cavidade (ver esquema do Greys página 369 até 371).
Períneo
Situa-se inferiormente ao assoalho pélvico entre os membros inferiores. Sua margem é formada pela saída pélvica; destaca-se a presença de uma linha imaginária entre as tuberosidades isquiáticas que dividem o períneo em dois triângulos.
Relação com outras estruturas
Abdome: a cavidade da pelve verdadeira é contínua com a cavidade abdominal, servindo como passagem de grandes vasos, nervos e linfáticos. Destacam-se os ureteres, cólon sigmóide. Nos homens o canal deferente e nas mulheres os vasos ováricos.
Membro inferior: as três aberturas pélvica comunicam-se com o membro inferior (canal obturatório, forame isquiático menor e maior). 
Características principais
*A cavidade pélvica projeta-se posteriormente, com isso conclui-se que o triangulo urogenital está voltado para baixo e o triangulo anal mais posteriormente.
*Estruturas importantes cruzam os ureteres na cavidade pélvica- além das junções conhecidas que causam constrições o ureter ainda se relaciona com a artéria uterina nas mulheres e com o ducto deferente nos homens.
*A próstata é anterior ao reto, ou seja, acima do assoalho pélvico.
*O períneo é inervado por segmentos da medula espinal sacral (dermátomos de S3-S5). Vale destacar que a maior parte motora e sensitiva somática do períneo é realizada pelo nervo pudendo.
*Os nervos estão relacionados com o osso: o nervo pudendo está associado a espinha isquiática, deixa a cavidade pelo forame isquiático maior
*Inervação parassimpática dos níveis medulares S2 e S4 controlam a ereção. Tal inervação relaciona-se com o plexo hipogástrico/pélvico 
*Músculos e fáscia do assoalho pélvico e períneo entrecruzam no corpo do períneo; relacionar com o corpo perineal.
*O gênero determina o trajeto da uretra
Anatomia regional
A pelve é a região cercada pelos ossos pélvicos e os elementos inferiores da coluna vertebral. Divide-se em duas regiões (maior e menor).
O assoalho pélvico é uma estrutura fibromuscular que separa a cavidade pélvica do períneo
O períneo é inferior ao assoalho pélvico, contêm as aberturas terminais do sistema gastrointestinal e urinário, abertura externa dos órgãos reprodutores e raiz da genitália externa.
PELVE
Ossos
São os ossos do quadril (D e E), sacro e cóccix. 
Osso do quadril
Acetábulo: localizado na superfície lateral, forma a articulação do quadril com o fêmur. 
Forame obturado: inferior ao acetábulo, apresenta uma membrana obturadora, local de passagem de estruturas importantes.
Componentes do osso do quadril
Ílio: ílio apresenta posição mais superior, divide-se em porção superior e inferior por uma crista localizada medialmente. Posteriormente articula-se com o sacro (articulação sacroilíaca). Anteriormente a tem-se a linha arqueada, a qual forma a parte da linha terminal e da margem pélvica. Também se relaciona com a sustentação óssea para o abdome, forma parte da parede da pelve menor.
Acidentes ósseos relacionados: linha arqueada, fossa ilíaca, crista ilíaca, espinha ilíaca antero-superior, espinha ilíaca póstero-superior, tuberosidade isquiática, espinha ilíaca antero inferior e espinha ilíaca póstero-inferior.
Púbis: divide-se em três porções (corpo, ramo superior e ramo inferior. Cada uma dessas regiões apresenta “acidentes ósseos específicos” que demarca a relação desse osso com outras estruturas anatômicas. 
Acidentes ósseos relacionados: sínfise púbica, tubérculo púbico, ramo superior do púbis, linha pectínea, crista púbica, sulco obturatório
Ísquio: É a parte posterior e inferior do quadril. Apresenta-se como estrutura importante que serve como fixação de músculos da extremidade inferior para a sustentação do corpo sentado.
Acidentes ósseos relacionados: espinhas isquiáticas, tuberosidade isquiática. 
Sacro
Apresenta aspecto de triângulo invertido, sendo formada pela união de 5 vértebras sacrais. A base articula-se com LV e o ápice o com cóccix. Apresenta um “processo alar” (asa). A
Promontório: é a projeção na margem anterior do corpo vertebral.
Forames sacrais anteriores e posteriores
Canal sacral
Hiato sacral
Cóccix
É a parte terminal da coluna vertebral, consistindo em quatro vértebras fundidas. Articula-se com o sacro por meio dos dois cornos. Não apresenta canal vertebral ósseo
Articulações
Lombossacrais
Articulação do sacro com a parte lombar da coluna vertebral, sendo entre LV e o sacro, consistindo em articulações zigapofisárias –ocorrem entre processos articulares (inferior e superior)- e um disco intervertebral que une os corpos das vértebras LV e S1. 
Sacroilíacas
Transmitem forças das extremidades inferiores para a coluna vertebral, são sinoviais sendo estabilizadas por três ligamentos:
-Sacroilíaco anterior: espessamento da membrana fibrosa e da cápsula articular.
-Sacroilíaco interósseo: maior e mais forte, fixa-se entre as rugosidades entre ílio e sacro, preenchendo o hiato.
-Sacroilíaco posterior: cobre o sacroilíaco interósseo.
Sínfise púbica
Coberta por cartilagem hialina, sendo ligada através da linha média a superfícies adjacentes de fibrocartilagem. Formada por ligamentos que se entrecruzam:
-Superior do púbis: acima da articulação
-Inferior do púbis: abaixo
Diferenças entre gêneros
Refere-se principalmente pela necessidade da passagem do feto. 
Nas mulheres a abertura superior possui forma circular, promontório menos proeminente, asas ilíacas maiores e um ângulo formado pelos dois braços do arco púbico maior.
Pelve menor (verdadeira)
Abertura pélvica superior (entrada pélvica)
Local de passagem de estruturas abdominais para a pelve. Seus limites são o promontório, relacionando-se com a margem da asa, articulação sacroiliaca e a linha terminal (linha arqueada, péctem de púbis e crista púbica).
Parede pélvica
As paredes da cavidade pélvica consistem em sacro, cóccix, ossos pélvicos inferiormente a linha terminal, dois ligamentos e dois músculos.
Ligamentos da parede pélvica
Ligamento sacroespinal: se fixa na espinha isquiátca.
Ligamento sacrotuberal: forma triangular, é superficial ao ligamento sacroespinal. Fixa-se na tuberosidade isquiática.
Os ligamentos “formam” o forame isquiático maior e o forame isquiático menor.
Músculos da parede pélvica
Obturador interno
Músculo chato que possui forma de leque. Origina-se na superfície profunda da membrana do obturador e de regiões associadas aos ossos do quadril. O obturador interno forma grande parte da parede ântero-lateral da cavidade pélvica
Piriforme
Possui forma triangular e se origina nas pontes ósseas entre os forames sacros anteriores. Passa lateralmente através do forame isquiático maior. Forma parte da parede póstero-lateral da cavidade pélvica. Insere-se no trocanter maior do fêmur.
Aberturas na parede pélvica
Cada parede pélvica lateral têm 3 aberturas principais, tais aberturas são: canal obturador, forame isquiático menor e forame isquiático maior 
Canal do obturador
É limitado pela membrana obturatória, músculos obturadores associados e ramo púbico superior.
Forame isquiático maior
Rota de comunicação. Formado pela incisura isquiática maior no osso do quadril, os ligamentos sacrotuberal e sacroespinal e a espinha do ísquio. É dividido em duas partes pelo músculo piriforme
Nervos e vasos glúteos superiores atravessam pela porção superior, já os vasos e nervos glúteos inferiores, nervo isquiático, pudendo, vasos pudendos, entre outras estruturas atravessam por baixo.
Forame isquiático menor
Formado pela incisura isquiática menor e a espinha isquiática, ligamento sacrotuberal e sacroespinal. O tendão do músculo obturador interno penetra nesse forame. Atua como via de comunicação com o períneo e a região glútea.
Abertura pélvica inferior (saída pélvica)
A área encerrada pelos limites da abertura pélvica inferior e abaixo do assoalho pélvico é o períneo.
Limites: sínfise púbica anteriormente, lateralmente a borda inferior do corpo do púbis e (completar!!!).
Assoalho pélvico
É formado pelo diafragma pélvico, membrana perineal e músculos da região perineal profunda. 
Diafragma pélvico
É a parte muscular do assoalho, sendo formado pelos músculos levantador do ânus e coccígeo, relacionando-se com os forames isquiáticos.
Levantador do ânus
Originam-se a cada lado Ca parede pélvica, unem-se na linha média. A fixação circular se relaciona com: parte posterior do corpo do osso púbico, espessamento linear denominado de arco tendinoso na fáscia que cobre o músculo obturador interno e a espinha do ísquio.
Os músculos unem-se pelo ligamento anococcígeo e fixam-se ao cóccix.
Hiato urugenital: “falha” em forma de “U”. Suas margens são unidas as paredes das vísceras associadas e com músculos na região perineal profunda abaixo. O hiato permite que a uretra e a vagina atravessem o diafragma em direção a porção exterior. Os músculos se dividem em três fibras:
Pubococcígeo: rigina-se no corpo do púbis e dirige-se para fixar-se ao longo da linha média até o cóccix. Se divide na linha média nos músculos puboprostático (levantador da próstata), pubovaginal e puboanal.
Puborretal: origina-se na associação com o pubococcígeo, forma parte terminal do trato gastrointestinal. Flexura perineal: auxilia como um mecanismo para manter fechada a parte final do trato gastrointestinal. 
Iliococcígeo: é a parte final do músculo levantador do ânus. Origina-se na fáscia do obturador interno.
Coccígeo
Os 2 músculos possuem forma triangular e repousam sobre os ligamentos sacroespinais, que em conjunto completam a parte posterior do diafragma pélvico. Auxiliam na sustentação do assoalho pélvico.
Membrana perineal (diafragma urogenital) e a região perineal profunda
É uma estrutura de fáscia espessa fixada ao arco púbico. Relaciona-se com:
A: o ligamento inferior do púbis 
S: região/loja perineal profunda que contém músculo esquelético e elementos neurovasculares.
Essa região encerra o hiato urogenital, ou seja, contribuem para o assoalho pélvico e elementos de sustentação do sistema urogenital na cavidade pélvica.
Relaciona-se com a fixação das raízes das genitálias externas e os músculos associados.
Na região perineal profunda uma camada de músculo esquelético atua como esfíncter, de modo que anteriormente forma o esfíncter externo da uretra e dois grupos adicionais formam o esfíncter uretrovaginal
Ainda existe um segundo grupo denominado de compressores da uretra, originamos nos ramos isquiopúbicos. Vale destacar que em H e M o M. transverso profundo do períneo é paralelo a margem da membrana perineal, servindo como estrutura de estabilização. 
Corpo do períneo
Estrutura de tecido conjuntivo que serve como fixação para os músculos do assoalho pélvico e períneo.
Sistema reprodutor
Homens
Testículos 
Iniciam seu desenvolvimento na cavidade abdominal, por isso carregam consigo as estruturas vasculonervosas dessa região. Apresentam como principal ducto de drenagem os canais deferentes. Apresenta forma elipsóide, de modo que o cordão espermático é responsável por fazer a conexão entre o tubo e a bolsa escrotal.
Túnica vaginal: porção de peritônio que recobre os lados e a parte anterior dos testículos. 
Túnica albugínea: tecido conjuntivo esponjoso que está relacionado aos túbulos seminíferos, os quais ligam-se a rede testicular juntamente com um tecido conjuntivo linear (mediastino do testículo). Os ductos deferentes se originam da extremidade superior da rede testicular.
Epidídimo
É um ducto espiralado, sendo composto pelos ductos eferentes, os quais aumentam de tamanho na porção superior formando a cabeça do epidídimo. Já o epidídimo verdadeiro é um ducto espiralado longo, para onde drenam os ductos eferentes, de modo que se continua com o corpo do epidídimo, que aumenta para formar a cauda do epidídimo no pólo inferior do testículo.
Canal deferente
Ducto muscular que realiza o transporte dos espermatozóides da cauda do epidídimo ao ducto ejaculatório na cavidade pélvica. Atravessa o canal inguinal profundo, relaciona-se com diversos vasos da região, bem como o ureter. Entre o ureter e o ducto ejaculatório se expande para formar a ampola do canal deferente.
O ducto ejaculatório penetra a próstata e liga-se a uretra prostática.
Vesícula seminal
É uma glândula par acessória, localiza-se lateralmente ao canal deferente na base da bexiga. Une-se ao canal deferente para formar o ducto ejaculatório, de modo à contribuírem para o volume do sêmen.
Próstata
Estrutura acessória impar que circunda a uretra. Sua superfície fica em contato com os músculos levantadores do ânus. Sua secreção contribui para a formação do sêmen.
Glândulas bulbouretrais (Cowper)
São pares e pequenas, de modo a secretam muco. Ocorrem entre as fibras do esfíncter externo da uretra, de modo que passa através da membrana perineal, abrindo-se no bulbo da uretra esponjosa, na raiz do pênis.
Mulheres
Glândulas vestibulares maiores (Bartholin)
Ovários
Localizados na parede pélvica, suas estruturas vasculonervosas tem relação com a cavidade abdominal. Fixam-se no útero através de uma dobra de peritônio denominada mesovário, a partir da face posterior do ligamento largo.
Ligamento largo
É uma prega de peritônio em forma de lâmina. A parte do ligamento largo entre a origem do mesovário e a tuba uterina é a mesossalpinge.
Ligamento suspensor do ovário (ligamento infundíbulo pélvico): relaciona-se com o modo como os vasos responsáveis pela vascularização do vário chegam até ele, bem como com a sua fixação, a qual também está relacionada inferiormente com um tecido fibromuscular denominado
de ligamento próprio do ovário. 
Essa estrutura é continua com o ligamento redondo do útero. Tais estrutruas são remanescentes do gubernáculo.
Útero
Órgão muscular de parede espessa, localizado entre o reto e a bexiga. Apresenta uma extremidade posterior achatada denominada de fundo.
Tubas uterinas
São encerradas dentro de porções de mesossalpige dos ligamentos largos. Apresenta uma extremidade expandida denominada de infundíbulo, a qual apresenta em sua extremidade as fímbrias. Medialmente localiza-se a ampola, local onde normalmente ocorre a fecundação, de modo que essa porção se estreita e forma o istmo, o qual se une ao útero.
Colo uterino
Compõem a parte inferior do útero, possui uma angulação natural. Seu canal central abre-se no orifício externo na cavidade vaginal e acima como orifício interno para a cavidade uterina.
Vagina
É o órgão copulatório das mulheres, de modo que a extremidade interna do canal é denominada de cúpula vaginal. 
Sua abertura externa é chamada de intróito e o fórnice vaginal é o recesso formado entre a margem do colo do útero e a parede vaginal.
Vale ressaltar que o canal vaginal normalmente encontra-se “colabado”.
Fáscia
A fáscia da cavidade pélvica reveste as paredes pélvicas, cerca as bases das vísceras pélvicas e forma bainhas em torno dos vasos e nervos com trajeto em direção medial. É continuação do tecido extraperitoneal.
Mulheres: septo retrovaginal separa a vagina do reto, formam ligamentos (A: pubocervical, L: cervical transverso ou cardinal e P: uterossacro).
Homens: fáscia prostática que contém um plexo venoso, a qual é contínua com o septo retrovesical.
Peritônio
Peritônio da pelve é contínuo com o abdominal. Na pelve é responsável por formar:
-Recessos entre as vísceras adjacentes
-Pregas e ligamentos entre as vísceras e a parede
Lembrar: relacionar essa região com o úraco (remanescente embrionário) e as artérias umbilicais.
Mulheres: ocorre o recesso vesicouterino entre a bexiga e o útero, bem como o retrouterino (entre o reto e o útero). Os ovários prendem-se ao ligamento largo por um mesovário. Lembrar: prega retrouterina localizada sobre os ligamentos uterossacros.
Homens: peritônio relaciona-se com a bexiga. Ocorre o recesso retrovesical.
Nervos
Plexos somáticos
Plexos sacrais e coccígeos: situam-se na parede póstero-lateral da cavidade pélvica, ocorrem no plano entre músculos e vasos. Contribuem para a inervação do membro inferior e músculos da pelve e períneo.
Plexo sacral
Formado pelos ramos anteriores de S1 a S4 e o tronco lombosacral (L4 e L5). O plexo é formado anterior ao m. piriforme e faz parte da parede pélvica póstero-lateral. 
Passa anterior a articulação sacroilíaca. Também se relaciona com o nervo isquiático, nervo glúteo e o pudendo que é um nervo do períneo.
A maioria desses nervos sai pelo forame isquiático maior até o m. piriforme e entra na região glútea. 
VALE A PENA VER: esquema no Grey’s para Estudantes páginas 422 e 423.
Nervo isquiático
É o maior nervo do corpo, formado-se na superfície anterior do músculo piriforme e sai da cavidade pélvica por meio do forma isquiático maior, inferior ao piriforme. Na coxa divide-se em tibial e fibular comum, senso responsável pela inervação de compartimentos posterior da coxa, perna e pé.
Nervo pudendo
Forma-se na porção inferior do piriforme. Sai da cavidade pelo forame isquiático maior e ntra na região glútea, faz “uma volta” e adentra pelo forame isquiático menor (tirar dúvida dessa parte!!!!?).
Outros ramos do plexo sacral (ver esquema da página 422 e 423)
Plexo coccígeo
É formado principalmente pelos ramos de S5 e Co. Penetram o m. coccígeo onde originam n. anococígeos. Esses nervos penetram o m. e os ligamentos sacroespinal e sacrotuberal.
Plexos viscerais
Cadeia simpática paravertebral
Forma-se troncos com a presença de gânglios pares e um ímpar na lateral da coluna vertebral na região lombossacral. A principal função dos troncos simpáticos na pelve é trazer fibras simpáticas para ramos anteriores dos nervos sacrais, principalmente parte do membro inferior e do períneo. 
Extensões pélvicas do plexo pré-vertebral
O plexo pré vertebral entra na pelve como dois nervos hipogástricos que atravessam a pelve próximos aos vasos ilíacos internos. Tais nervos são formados pela separação das fibras do plexo hipogástrico superior. 
Quando esses nervos unem-se aos esplancinos pélvicos que carregam as fibras parassimpáticas ocorre a formação de plexos pélvicos que originam os seguintes subsidiários:
Plexo retal, uterovaginal, prostático, vesical.
Fibras simpáticas
Entram nos plexos hipogástricos inferiores, saindo da medula por TX a LII. São rsponsáveis por inervar vasos, causar contrações musculares dos esfíncteres interno do aus e nos homens do da uretra também, contrações relacionadas com o trato reprodutor, além de rerem responsáveis pela movimentação das secreções do epididiomo e glândulas associadas para a uretra e formar sêmen durante a ejaculação.
Fibras parassimpáticas
Entram no plexo pélvico nos nervos esplâncnicos que se originam dos níveis medulares. Geralmente são vasodilatadores, também estimulam a contração da vesícula seminal, ereção e modulam a atividade entérica.
Fibras aferentes viscerais
Seguem o trajeto das simpáticas e parassimpáticas para a medula espinal, geralmente carregam sensibilidade dolorosa. 
Vasos
Artérias 
A principal artéria da pelve e do períneo é a ilíaca interna. Outros vasos de origem abdominal contribuem para a irrigação do local (a. sacral média, a. ováricas).
Artéria ilíaca interna
Origina-se da ilíaca comum no nível de LV e SI, se relacionando com a articulação sacroilíaca. 
Tronco posterior
Artéria iliolombar: contribui para a irrigação da parede abdominal posterior.
Sacrais laterais: originam-se a partir da divisão posterior da ilíaca interna, tendo um trajeto medial ao longo da parede pélvica posterior.
Glútea superior: é o maior ramo da artéria ilíaca intera, atravessa o forame isquiático maior.
Tronco anterior
Artéria umbilical: origina a a. vesical superior. Relaciona-se com a prega umbilical medial, sendo seu remanescente o ligamento umbilical medial.
Artéria vesical superior: nos homens origina a artéria responsável por irrigar o canal deferente.
Artéria vesical inferior:: nas mulheres é equivalente a artéria vaginal. Relaciona-se com a irrigação do reto e da bexiga.
Artéria retal média: irriga o reto, anastomosa-se com a retal superior (a. mesentérica inferior) e a retal inferior (a. pudenda).
Artéria obturatória: sai da cavidade pélvica pelo canal do obturador.
Artéria pudenda interna: tem trajeto caudal a sua origem no tronco anterior e sai da cavidade pélvica, é a principal artéria do períneo. Irriga os tecidos eréteis do clitóris e do pênis.
Artéria glútea inferior: é o ramo terminal do tronco anterior da artéria ilíaca interna. Passa entre os ramos S1 e S2 do plexo sacral. Sai por meio do forame isquiático maior.
Artéria uterina: cruza com o ureter em seu percurso, é a principal irrigação do útero e aumenta de volume durante a gravidez.
Artérias ováricas
Originam-se na aorta abdominal, são responsáveis pela irrigação dos ovários. Trafegam no ligamento suspensor do ovário. Costumam aumentar de volume durante a gravidez.
Artéria sacral média
Origina-se na superfície posterior da aorta. É responsável por originar o ultimo par de artérias lombares, sendo ramos que se anastomosam com a. iliolombar e sacral lateral.
Veias
-Página 431 e 432
Seguem o mesmo trajetos dos ramos da a. ilíaca interna. Ocorre o plexo pélvico, o qual realiza a drenagem do reto e canal anal e direção ao sistema porta. 
Plexo pélvico é parte do plexo venoco em volta do canal anal e do reto, drena através das veias retais superiores.
Plexo retal interno e externo: pó interno está no tecido conjuntivo entre o esfíncter anal interno e o epitélio, liga-se superiormente com a veia retal superior, de modo que estão relacionados a formação de hemorróidas internas. Já o plexo retal externo circunda o esfíncter
externo, sendo subcutâneo.
Veia dorsal profunda: drena os tecidos eréteis, não segue os ramos da pudenda, de modo a formar o ligamento arqueado do púbis. Une-se ao plexo prostático e ao plexo das veias vesicais.
Veias sacrais médias: coalescem para formar uma veia única que se unem a ilíaca comum.
Veias ováricas: seguem o trajeto das artérias correspondentes, unindo-se a veia renal esquerda e a direita unem-se a cava inferior.
Linfáticos
Os vasos linfáticos e linfonodos dessa região se relacionam dom as ilíacas e seus ramos associados, que drenam para os linfonodos associados as ilíacas comuns e esses para os associados a aorta abdominal, até atingirem os troncos lombares e então o ducto torácico. São responsáveis por drenar a pelve e receber a drenagem do membro inferior.
PERÍNEO
Localiza-se entre o assoalho pélvico e as coxas. Seu limite periférico é a saída pélvica, o teto o diafragma pélvico e as paredes laterais da cavidade pélvica abaixo da fixação do músculo levantador do ânus. Divide-se em triangulo urogenital anterior e posterior.
É um compartimento pouco profundo do corpo, limitado pela abertura inferior da pelve e separado da cavidade pélvica pela fáscia que reveste a face inferior do diafragma da pelve (m. levantador do ânus e isquicoccígeo). Região perineal= superfície do períneo.
Limites;
A: sínfise púbica
AL: ramos isquiopúbicos
L: tuberes isquiáticos
PL: ligamentos sacrotuberais
I: sacro e cóccix
Região anal: situa-se posteriormente a linha entre os tuberes isquiáticos. Contém o canal anal.
Região urogenital: situa-se anteriormente a linha entre os tuberes isquiáticos. É uma região “fechada” por uma fina lâmina de fáscia profunda e resistente, a membrana do períneo: a qual ocupa a parte anterior do diafragma da pelve. 
Corpo do períneo: ponto médio entre os túberes, unindo-os, de modo a ser uma massa irregular, contendo uma parte muscular lisa, situando-se profundamente e estabelecendo relações anatômicas com o vestíbulo vaginal/bulbo do pênis; anus e canal anal anteriormente. É local de convergência para o M. bulboesponjoso, M. esfíncter externo do ânus, M. transverso superficial e profundo do períneo.
Fáscias e espaços da região urogenital
Fáscias do períneo
A fáscia do períneo apresenta uma camada superficial e outra profunda.
Fáscia de Colles: é a tela subcutânea do períneo, consistindo em um panículo adiposo e uma camada membranácea (estrato membranáceo).
 Panículo adiposo é continuo P com o corpo adiposo isquioanal na região anal, formando:
Mulheres: lábios maiores do pudendo e monte do púbis; 
Homens: pouco desenvolvido, sendo “substituído” totalmente no pênis e parcialmente pela musculatura lisa (M. Dartos) no escroto.
Estrato membranáceo da tela subcutânea do períneo: fixa-se a margem posterior e ao corpo do períneo, L na fáscia lata. Nos homens é continua com a túnica dartos do pênis e do escroto. Nas mulheres forma os lábios maiores do pudendo.
Fáscia superficial do períneo (Gallaudet): reveste os músculos isquiocavernosos, bulboesponjoso e transverso superficial do períneo.
Espaço superficial do períneo
Espaço profundo do períneo
I: membrana do períneo
S: Fáscia do diafragma da pelve
L: fáscia obturatória
-O limite superior da região do hiato urogenital é indistinto. Em ambos os sexos contém: parte da uretra, parte inferior do músculo esfíncter externo da uretra.
Bordas e teto
I: sínfise púbica
P: extremidade do cóccix 
L: tuberosidades isquiáticas
O períneo divide-se em dois triângulos por uma linha imaginária entre as duas tuberosidades isquiáticas. Anterior o triangulo urogenital e posterior o triangula anal.
O teto do períneo é formado pelo músculo levantador do ânus.
*Hiato urogenital: permite a passagem da uretra e da vagina.
Membrana perineal e região profunda do períneo
Membrana perineal: é fibrosa e preenche o triangulo urogenital.
Região profunda do períneo: contém uma camada muscular esquelética (exemplo o esfíncter da uretra) e tecidos neurovasculares.
Ambas as estruturas servem para promover a sustentação para a genitália externa e igualmente pra as viscerais pélvicas.
Fossas isquioanais e seus recessos anteriores
Fossas isquioanais: espaços ao lado de cada abertura anal que permitem a movimentação do diafragma pélvico e a expansão do canal anal, possuindo como parede lateral o ísquio, m. obturador interno e ligamento sacrotuberal; parede medial m. levantador do ânus.
Triângulo anal
Voltado póstero inferior, definido lateralmente pelas margens mediais dos ligamentos sacrotuberais, anteriormente por uma linha horizontal entre duas tuberosidades isquiáticas e o cóccix. 
O teto do triangulo anal é o diafragma pélvico. A abertura do canal anal ocorre centralmente no triângulo e esta relacionada com as fossas.
O músculo esfíncter externo do ânus é formado pelo músculo esquelético e consiste em 3 partes (profunda, subcutânea e inferior).
Triangulo urogenital
Parte anterior do períneo contém as raízes da genitália externa e as aberturas do sistema urogenital. É definido por:
L: ramos isquiopúbicos
P: linha imaginária entre as tuberosidades isquiáticas;
A: sínfise púbica
Teto: músculo levantador do ânus
Apresenta uma forte sustentação fibromuscular, membrana perineal e a região profunda do períneo, que se fixam no arco púbico.
*Região superficial do períneo: entre a membrana perineal e a camada membranosa da fáscia. As estruturas principais dessa região são os tecidos eréteis do pênis e clitóris e músculos esqueléticos associados.
Estruturas a região superficial do períneo
Tecidos eréteis
Dois conjuntos de estruturas eréteis se unem para formar o pênis e o clitóris- Corpos cavernosos: são dois, possuem forma cilíndrica posicionando-se a cada lado do triangulo urogenital, ancorados em sua extremidade no arco púbico (pilares). As partes que não se fixam formam o corpo do clitóris e as partes dorsais do pênis. Os outros tecidos eréteis cercam as aberturas do sistema urogenital:
-Mulheres: os bulbos do vestíbulo localizam-se ao lado da abertura vaginal, formam a glande do clitóris, a qual está posicionada na linha média na extremidade do corpo do clitóris e anteriormente a abertura da uretra. 
-Homens: a grande massa erétil forma o corpo esponjoso, ancora sua base na membrana perineal; forma a parte ventral do corpo do pênis, de modo a se expandir para formar a glande.
Pênis
É composto principalmente por dois corpos cavernosos e um único corpo esponjoso, o qual contém a uretra. Divide-se em:
-Raiz: dois pilares que são as aprtes proximais dos corpos cavernosos fixados ao arco do púbis e o -bulbo do pênis, parte proximal do corpo esponjoso.
-Corpo do pênis: completamente revestido por pele.
A base do corpo do pênis é composta por dois ligamentos. O ligamento suspensor do pênis e o ligamento fundiforme do pênis.
Clitóris
É composto por dois corpos cavernosos e a glande, apresentando uma parte fixa e outra livre. Sua raiz é “dividida” em duas e seu corpo é formado por partes não fixadas dos corpos cavernosos.
Ereção
Evento vascular gerado por fibras parassimpáticas carregadas nos nervos esplâncnicos e pélvicos.As artérias que irrigam pênis e clitóris são ramos da pudenda interna.
Glândulas vestibulares maiores
Conhecidas como glândulas de Bartolin, sendo pequenas glândulas mucosas localizadas posteriormente ao bulbo do vestíbulo a cada lado da abertura vaginal, homologas as bulboretrais.
Músculos
A região superficial do períneo contém três partes de músculos:
Isquicavernosos são dois e cobrem os pilares do pênis e do clitóris. Ancoram-se na ruberosidade isquiática e ramo isquiático. Força o sangue da raiz para o corpo.
Bulboesponjoso: são dois e associam-se ao bulbo do vestíbulo nas mulheres e a parte fixa do corpo esponjoso nos homens. Nos homens relaciona-se a rafe a qual é ancorada posteriormente ao corpo do períneo para cobrir cada lado do bulbo do pênis, de modo a possuir duas funções adicionais - facilitam o esvaziamento da parte bulbar da uretra peniana após a micção e a contração reflexa
durante a ejaculação é responsável pela emissão pulsátil do pênis. 
Músculos transversos superficiais do períneo: são dois, sendo músculos planos em forma de faixa fixados aos ramos isquiáticos.
Características superficiais da genitália externa
Nas mulheres
Vulva: formada pela união das regas de pele, aparelho vestibular e clitóris. 
Pequenos lábios: pregas localizadas na linha média, localizados na região vestibular. 
Frênulo do clitóris: pregas mediais unidas.
Prepúcio do clitóris: pregas laterais unidas ventralmente sobre a glande e o corpo do clitóris. 
Frênulo dos pequenos lábios (comissura posterior da vulva): posterior ao vestíbulo, união dos pequenos lábios formando uma prega transversa.
Hímen: prega membranosa em forma de anel que recobre o orifício vaginal dentro do vestíbulo.
Glândula de Skene: glândulas parauretrais, abrem-se no vestíbulo uma a cada lado da margem lateral da uretra.
Glândulas de Bartholin: abrem-se adjacente a margem PL da abertura vaginal. 
Grandes lábios: são duas pregaas laterais largas que se unem anteriormente para formar o monte púbico.
Monte púbico: inferior a sínfise púbica e anterior ao vestíbulo do clitóris.
Comissura posterior: localizada sobre o corpo do períneo, uma espécie de depressão que separa os grandes lábios.
Nos homens
Escroto: homólogo aos grandes lábios, de modo que as tumerações labioescrotai fundem-se na linha média resultando em um único escroto. Drenagem e irrigação relacionam-se com o abdome. 
Rafe: remanescente da linha de fusão, se estendendo do ânus até a parte inferior do corpo do pênis.
Pênis: consiste em uma raiz e um corpo, tendo sua extremidade coberta por uma glande. Possui a sua margem inferior continua com a rafe do pênis.
Frênulo: base da rafe do pênis, sendo uma prega mediana de pele que fixa a glande a pele mais frouxa.
Coroa da glande: expansão em forma circular e elevada, de modo a se relacionar com a rafe. 
Prepúcio
Fáscia superficial do triângulo urogenital
A fáscia do triangulo urogenital é continua com a fáscia da parede abdominal anterior.
Fáscia de Colles: localizada na superfície profunda, é membranácea de modo a se fixar P a margem perineal, e aos ramos isquiopúbicos. Não se estende ao triangulo anal.
Nervos somáticos
Nervo pudendo: origina-se do plexo sacral e carrega fibras dos níveis medulares de S2 e S4. Sai da cavidade pélvica pelo forme isquiático maior. Apresenta três ramos terminais principais: nervo retal inferior, nervo perineal, nervo dorsal do pênis e do clitóris. 
Outros nervos somáticos: os demais nervos que adentram o períneo são principalmente sensitivos e incluem ramos ilioinguinal, genitofemoral, cutâneo fenoral posterior e anococcígeo.
Nervos viscerais
Entram no períneo por duas vias
-Os que vão para a pele constituem fibras simpáticas pós-ganglionares e chegam a região ao longo do nervo pudendo, relacionam-se com os rams espinais sacrais.
-Os que vão para tecidos eréteis atravessam a região profunda do períneo a partir do plexo hipogástrico. São fibras parassimpáticas.
Vasos
Artérias
Artéria pudenda interna: principal artéria do períneo origina-se de um tronco anterior da ilíaca interna, faz seu trajeto acompanhando o nervo pudendo e sai da pelve pelo forame isquiático maior. Seus ramos incluem retal inferior e perineal, bem como para tecidos eréteis.
Artérias retais inferiores: originam-se a artéria pudenda interna, no triângulo anal atravessam a fossa isquioanal, ramificando-se e irrigando o músculo e pele relacionada. Podem se anastomosar com as artérias retais médias e superior, irrigando desse modo o canal anal e o reto.
Artéria perineal: origina-se perto do canal do pudendo, fornece um ramo perineal transverso e um artéria escrotal posterior ou labial.
Parte terminal da artéria pudenda interna: acompanha o nervo dorsal do pênis/clitóris, fornece ramos para a região profunda do períneo e tecidoss eréteis, no qual se inclui a artéria do bulbo do pênis, artéria uretral, artéria profunda do pênis e artéria dorsal do pênis.
*Nas mulheres: bulbo do vestíbulo, profundas do clitóris e dorsais do clitóris.
Artérias pudendas externas: consistem em um vaso superficial e um profundo. Originam-se na artéria femoral da coxa. Irriga o pênis, escroto/clitóris e grandes lábios
Artérias testiculares e cremastéricas: as testiculares originam-se da aorta adominal e descem para o escroto pelo canal inguinal. Já as cremastéricas se originam no ramo epigástrico inferior da artéria ilíaca externa e acompanham o cordão espermático até o ecroto. Nas mulheres a cremastérica segue para o ligamento redondo através do canal inguinal.
Veias
Normalmente acompanham as artérias e se unem as veias pudendas internas, que se ligam a ilíaca interna. A exceção é a dorsal do pênis/clitóris, responsável por drenar glande e corpos cavernosos.
Linfáticos
Acompanham os vasos pudendos internos e drenam para os linfonodos ilíacos internos na pelve. A glande do pênis, pequenos lábios e a parte terminal da vagina drenam para linfonodos inguinais profundos e ilíacos externos. Os testiculares drenam para linfonodos aórticos laterais e pré-aórticos.
Luísa do Couto Sponchiado ATM 2022 FURG	Página 15