BUCO Emergencia

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EMERGÊNCIAS MÉDICAS EM ODONTOLOGIA
Anamnese: 
Torna procedimento mais seguro;
Pode evitar até 90 % das emergências médicas letais na prática odontológica. 
# Em caso de acidentes cirúrgicos, que acarretem perigo de vida ao paciente, o cirurgião-dentista poderá lançar mão de todos os meios possíveis para salvá-lo.
# A possibilidade do Cirurgião-Dentista e sua equipe atenderem as emergências médicas durante sua vida pratica deve ser considerada, mesmo nos procedimentos não invasivos.
# Cerca de 75% são causadas pelo estresse e ansiedade.
#Média de um evento a cada 3,6- 4,5 anos de prática;
# Procedimentos conservadores (52,2%);
# Cirurgias dento - alveolares (23,5%).
Emergências médicas
Natureza cardíaca (angina, infarto do miocárdio, disritmia).
Origem vascular (hipertensão, hipotensão, sangramento).
Natureza pulmonar (obstrução das vias aéreas, asma, enfisema, hiperventilação).
Origem metabólica (Hipoglicemia, Anestesia local, Intoxicação, Álcool e medicamentos, como aspirina).
Origem psicogênica (Medo, ansiedade).
Origem alérgica (Anafilaxia, urticária, edema de glote e bronco espasmo). 
# A prevenção é unanimidade entre os autores no manejo emergencial
# A preparação é a segunda prioridade no manejo das emergências médicas. 
Avaliação de risco
A avaliação do risco do paciente é o primeiro passo na prevenção das emergências médicas;
American Society of Anesthesiologists(ASA) 
Classificação do risco 
ASA I – paciente saudável.
ASA II - paciente com doença sistêmica moderada.
ASA III – paciente com doença sistêmica grave não incapacitante.
ASA IV – paciente com doença sistêmica grave que é constante a ameaça de vida.
ASA V - paciente moribundo cuja expectativa de vida não é esperada nas próximas 24 h sem intervenção.
ASA VI – morte cerebral.
Exame Primário
Suporte básico de vida (SBV) - RCP
Advanced trauma life support (ATLS) - As lesões devem ser tratadas numa seqüência lógica - ABCDE. 
ABCDE
A - Vias aéreas com proteção da coluna cervical;
B - Respiração e ventilação;
C - Circulação com controle da hemorragia;
D - Incapacidade, estado neurológico;
E - Exposição/controle do ambiente: Verificar lesões corporais. 
Suporte básico de vida
Verificar respiração;
Verificar obstrução de vias aéreas;
Pulso;
RCP. 
	Pulso arterial
PALIDEZ/PULSO/PERFUSÃO.
O pulso arterial corresponde ao movimento de expansão da parede arterial, determinado pela pressão pulsátil do sangue e da elasticidade da parede arterial.
A expansão é devida à distensão súbita da parede arterial originada pela ejeção ventricular na aorta (sístole) e sua transmissão aos vasos periféricos.
Normalmente examina-se o pulso arterial no punho, considerando-se cinco propriedades:
Frequência;
Ritmo;
Tensão;
Amplitude ;
Forma. 
Semiotécnica da Palpação do Pulso Arterial
Efetuar um mínimo de compressão e com mais de uma polpa digital;
Executar movimentos de vai e vêm ao longo da artéria obtendo informações sobre dureza, consistência, forma e decurso. A artéria é retilínea, mole, de superfície lisa, uniforme e na compressão e no movimento de lateralização não há sensação de relevo.
	Pulso Radial
É palpado na parte distal do antebraço, lateralmente ao tendão do flexor radial do carpo.
A palpação emprega-se os dedos indicador e médio, com o polegar fixado no dorso do punho do paciente, sendo que o examinador usa a mão direita para examinar o pulso esquerdo e vice versa. 
	Pulso Braquial
É palpado no terço médio do braço, comprimindo contra a face medial do úmero, no sulco entre o bíceps e tríceps.
	Pulso da Artéria Subclávia
A artéria subclávia pode ser palpada na fossa supraclavicular.
A palpação é mais difícil em mulheres e obesos pelo tecido adiposo que preenche essa fossa
	Pulso Carotídeo
As pulsações da carótida são visíveis e palpáveis medialmente aos músculos esternocleidomastóideos abaixo do ângulo da mandíbula.
	Pulso da Artéria Temporal
São palpados de encontro ao arco zigomático, A frente do trágus e na região frontal contra o osso temporal.
PROTOCOLO DE ATENDIMENTOS EM EMERGÊNCIAS
Parada cardio-respiratória 
Define-se como interrupção brusca e potencialmente reversível da respiração e circulação espontâneas.
PROTOCOLO: American Heart Association (AHA). 
A cada 5 (cinco) anos estes protocolos são atualizados
Novas diretrizes
Alteração de A-B-C para C-A-B:
As compressões torácicas serão iniciadas mais cedo o que não trará problemas para ventilação já que o atraso será mínimo. 
Eliminação do procedimento "Ver, ouvir e sentir se há respiração.
TEMPO X RCP
Até 4 minutos pode haver recuperação completa pois há oxigênio residual.
Lesão Cerebral Após Parada Cardíaca
10 seg. - Perda da consciência 
4 min. - Acabam as reservas de glicose 
6 min. - Depleção severa de ATP e começa o dano celular 
16 min. - Morte cerebral completa 
# O atendimento deve ser iniciado imediatamente
C- Restabelecer Débito Cardíaco
Não responde (ligue 192) -> C compressões torácicas 30 100 compressões por min. -> A Abrir via aérea -> B respiração
Sequência para RCP
Paciente inconsciente; 
Posicionar o paciente em posição de decubito dorsal;
Verificar pulso;
Iniciar com compressões torácicas;
Abrir vias aéreas;
Ventilar o paciente – 2 ventilações.
Técnica de compressão 
Localização do de compressão 
Linha intermamilar 
Sobre o esterno
Posicionamento das mãos
Manter braços esticados
Utilizar peso do tronco
Deprimir esterno de 4 a 5 cm 
Reanimação cardiopulmonar
Procure não interromper as compressões
1 ciclo de manobras
30 compressões
2 ventilações
Evitar hiperventilação
Assegurar via aérea e confirmar sua efetividade
Desfibrilador semi-automático
Microprocessador analisa o ritmo independiente do socorrista.
Aumenta o alcance e a rapidez do procedimento
Reduz a necessidade de treinamento 
O desfibrilador não faz Sozinho: (Se ligar - Conectar as pás - Dar o choque)
Sequência do procedimento:
Ligar o aparelho.
Colocar os eletrodos no local correto tórax do paciente.
Interromper RCP
Seguir orientação
Chocar se indicado GSE/ 
Cuidados imediatamente antes do choque:
Tenha certeza que ninguém está encostado?
Três afirmações (Eu me afasto -Você se afasta - Nós nos afastamos)
# Choque é o único tratamento da FV
# Melhor resposta ocorre quando o miocárdio está oxigenado.
# A oxigenação miocárdica se dá pela compressão ventilação
# Melhora na eficácia da RCP.
# Simplificação da RCP
	A – Liberar vias aéreas
Estender a cabeça para trás e levantar o pescoço
Puxar a mandíbula para frente através dos ângulos mandibulares ou na região anterior
Puxar a língua para frente usando sutura ou instrumental que a mantenha anteriormente. 
Manobras de Obtenção e Manutenção das Vias Aéreas
Elevação do mento;
Tração da mandíbula;
Uso de cânula orofaríngea; (seleção de acordo com o ângulo da mandíbula)
Uso de cânula nasofaríngea. 
As vezes a obstrução das vias aéreas é de tal gravidade que a manutenção dela por uma cânula torna-se inviável para a sua permeabilidade, portanto, inadequada para ventilação; nestas situações a opção é garantir uma via aérea definitiva.
Elevação do Mento
Tração da Mandíbula
Cânula Orofaríngea (Guedel)
Ventilação temporária até se estabelecer via definitiva;
Selecionar tamanho adequado da cânula:
Canto da boca ao conduto auditivo externo.
Inserir um abaixador de língua o mais posteriormente possível;
Inserir a cânula posteriormente até que a aba se apóie sobre os lábios;
Ventilar o paciente com conjunto bolsa-máscara. 
	B – Ventilação
Boca-a-boca ou boca-nariz;
Boca-máscara;
Sistema bolsa-máscara;
Ventiladores.
Respiração Boca-a-boca
Na ventilação boca-boca o socorrista com a mão na fronte do paciente, mantém a extensão da cabeça, pinça as asas do nariz com os dedos indicador e polegar. O polegar da outra mão abre levemente a boca. 
O socorrista inspira e, coaptando seus lábios aos lábios do paciente, insufla duas vezesos pulmões da vítima através de exalação vigorosa. Ao mesmo tempo, observa-se a amplitude das excursões da caixa torácica. 
A efetividade da ventilação é demonstrada pela elevação da caixa torácica, audição e percepção da saída de ar.
Respiração Boca-Nariz
A ventilação boca-nariz é realizada quando não é possível realizar a respiração boca-boca.
A boca do socorrista adapta-se sobre as narinas da vitima, devido a maior resistência à passagem de ar pela hipofaringe, as insuflações são mais longas e aplica-se pressões maiores.
Durante a fase inspiratória, a boca é fechada com o polegar e abri na expiração. 
Deve-se sempre observar a expansão da caixa torácica para confirmar a eficácia da ventilação.
Bolsa-Máscara
O dispositivo mais utilizado na ventilação bolsa - mascara é o AMBU.
Ajustar Oxigênio para 12 L/min.
Ventilação adequada: 5 em 5 segundos. 
O auxiliar deve sempre exercer pressão sobre a cartilagem cricóide (manobra de Sellik), para evitar regurgitação do conteúdo gástrico e bronco-aspiração.
Seqüência de Abordagem na Ventilação
Checa-se o pulso central, se este não estiver presente, inicia-se a RCP. 
Tanto boca-boca quanto boca-nariz bem executados garantem um volume corrente de 800-1200 ml, com freqüência respiratória de 12-16 incursões respiratórias por minuto e fluxo inspiratório de oxigênio
Cricotireoidostomia
Por punção;
Montar cateter agulhado 12 ou 14 em uma seringa de 5 ml;
Preparar o pescoço para cirurgia com anti-sépticos;
Palpar a membrana cricotireoidea;
Estabilizar a traquéia com a mão oposta;
Puncionar na linha média com a agulha;
Direcionar a agulha em 45° caudalmente;
Remover a seringa e retirar a agulha ao mesmo tempo em que se avança o acateter.
Permite ventilação adequada por 30 a 45 minutos. 
AVALIAÇÃO E PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DAS EMERGÊNCIAS MÉDICAS
	Lipotimia
É a perda parcial da consciência;
Apresenta conservação das funções respiratória e cardíaca;
Primeiro grau da Síncope;
É também conhecida por: desmaio, síncope vaso vagal, síncope psicogênica, síncope neurogênica e bradicardia atrial. 
Etiologia
Choque neurogênico causado por isquemia cerebral secundária e vasodilatação ou aumento da rede vascular periférica, com queda da pressão sangüínea correspondente. 
Na cadeira odontológica o cérebro do paciente está em posição superior, sendo mais suscetível a uma redução do volume sangüíneo. 
Fatores predisponentes:
Psicogênicos: medo, ansiedade, estresse, situações desagradáveis, sustos, decepções, dor de qualquer natureza, visão de sangue e de instrumentos odontológicos (especialmente os cirúrgicos). 
Não psicogênicos: cadeira odontológica com encosto ereto, hipoglicemia, excesso de temperatura, debilidade orgânica. 
Sinais e sintomas da lipotimia
Sensação de calor e de rubor na face e pescoço. 
Palidez facial. 
Sensação de vazio gástrico. 
Gotas de suor na testa e nariz. 
Obnubilação mental. 
Ligeira queda de pressão arterial. 
Resfriamento das extremidades. 
Taquicardia. 
Possibilidade de náuseas. 
Pupilas dilatadas. 
Inspiração profunda. 
Hipotensão e bradicardia. 
Perturbação da visão e perda de consciência.
Síncope
Problemas cardiovasculares alterações do fluxo por obstrução ou anormalidade (arteriosclerose, disritmia), 
Neurológico (psicogênico, alteração do metabolismo cerebral), 
Metabólico (hipoglicemia, choque isulina), 
Desordens psicológica (severa ansiedade) 
Vasovagal, ortostática (hipovolemia, prolongado posição supina). 
Síncope vasovagal
Normalmente induzida pelo stress;
Sensação subjetiva de mal estar, calor, náuseas e palpitação;
A queda do fluxo sangüíneo cerebral é decorrente da queda na pressão arterial que corresponde à manifestação de tontura e fraqueza. 
Perda da consciência
A respiração pode se tornar irregular, falhando, ofegante, superficial e quase imperceptível ou pode cessar ocorrendo parada respiratória (apnéia).
Pupilas dilatadas. 
Face cadavérica. 
Podem surgir movimentos convulsivos. 
A bradicardia progride, chegando até 50 batimentos por minutos. 
Queda de PA (30/15 mmHg). 
Relaxamento muscular generalizado, podendo ocorrer obstrução das vias aéreas. 
PA baixa > perda de consciência> quadro convulsivo.
Tratamento: 
posição de Tredelemburg;
Oxigênio;
Amônia.
Tratamento
Colocar o paciente em posição inclinada, com os pés mais elevados que a cabeça. 
Instituir oxigênio. 
Facilitar a respiração desapertando peças do vestuário. 
Compressas frias na face e na nuca. 
Estimular a respiração com vapores de amônia. 
Cobrir o paciente se houver manifestação de frio ou arrepios. 
Controlar os sinais vitais. 
Acalmar o paciente. 
Não havendo recuperação, empregar os métodos de ressuscitação. 
Solicitar socorro médico. 
O tratamento é mais eficiente e a recuperação mais rápida quando instituído na fase pré-sincopal. 
	Diabetes mellitus
Tipo I: Insulino-dependente.
Tipo II: Não insulino-dependente. Controlado por meio de dieta e hipoglicemiantes orais.
Hipoglicemia
Hipoglicemia nos DM tipo I: 
diminuição da ingestão calórica (ausência das refeições);
aumento do consumo de energia (stress, infecção ou exercícios físicos.
Taxa de glicose inferior a 50mg/dl. 
Após 2 horas da administração de insulina;
Taquicardia;
Sudorese;
Nervosismo;
Irritabilidade;
Confusão mental;
Letargia;
Perda de consciência.
Tratamento:
Carboidratos de absorção rápida;
Glicose endovenosa 50% ou;
Glucagon endovenoso.
Aferição: Aparelhos de glicemia capilar.
	Reação de hipersensibilidade
Alteração exagerada no organismo em uma resposta do sistema imune.
Tipos I, II, II, IV e V.
Reações alérgicas que envolvam vias aéreas superiores são graves e necessitam intervenção imediata.
Anafilaxia
É a manifestação imunológica de uma reação de hipersensibilidade tipo I, mediada por Ig E ou Ig G. 
Quando a base imunológica da síndrome não pode ser comprovada, o termo "anafilactóide" é utilizado. 
A expressão clínica da anafilaxia é variável em gravidade; 
O bronco-espasmo ocorre frequentemente;
A manifestação de alto risco mais comum é o choque cardiovascular. 
Agentes causadores
Anti-venenos 
Derivados de sangue 
Anti-inflamatórios, analgésicos e antibióticos 
Agentes químicos
Agentes de quimioterapia 
Anestésicos locais 
Bloqueadores neuromusculares 
Agentes radiopacos 
Picadas de insetos 
Látex 
Plantas 
Alimentos: mariscos e plantas
Manifestações clínicas
História de exposição à substância capaz de produzir anafilaxia associada com as seguintes manifestações clínicas: 
Hipotensão, bronco-espasmo, obstrução de vias aéreas, edema pulmonar, angioedema, edema generalizado, prurido, rash, vômitos, diarréia e dor abdominal. 
Em alguns casos, a história de exposição pode não ser clara. 
Diagnóstico diferencial
Ansiedade 
Asma 
Bronco-espasmo ou edema de glote devido a inalação de gases irritantes. 
Choque cardiogênico 
Corpo estranho em vias aéreas superiores 
Hipovolemia 
Embolia pulmonar 
Síncope. 
Tratamento das reações alérgicas
Para reação imediata:
0,3 ml de solução de epinefrina a 1:1000 via IM. 
50 mg de difenidramina via IM. 
Oxigênio. 
Monitorar sinais vitais.
ABC. 
Para reação tardia: 
Anti-histamínico (prometazina ou difenidramina) via oral. 
Encaminhar ao alergista.
Epinefrina
A dose apropriada deve ser repetida cada 3 a 10 minutos, até que uma resposta adequada de pulso e pressão arterial seja observada. 
 Pediátrica: 0.01 ml/kg na face anterior da coxa. 
A dose apropriada deve ser repetida até que uma resposta adequada de pulso e pressão arterial seja observada. 
Observações sobre o tratamento com epinefrina: A dose de epinefrina NÃO É uma ampola.
Pacientes em uso de beta-bloqueadores podem precisar maiores doses de epinefrina. 
Oxigênio
Oxigênio suplementar deve seradministrado em todos pacientes. 
Nos casos graves, especialmente aqueles com obstrução de vias aéreas:
estabelecer uma via aérea adequada (entubação endotraqueal ou cricotireoidostomia); 
E/ou ventilação assistida quando necessários. 
Corticóides
Não são considerados como terapia primária da reação de anafilaxia aguda. 
Tratamento do bronco-espasmo e na prevenção de recidivas. 
Dose de 200 a 300 mg de hidrocortisona (ou dose equivalente de outro corticosteróide). 
Nebulização de salbutamol (albuterol) pode ser útil para o bronco-espasmo refratário, particularmente em crianças. 
MANIFESTAÇÕES DA SÍNDROME DA HIPERVENTILAÇAO
Neurológicas (Tonturas, zumbido, amortecimento dos dedos e lábios).
Respiratórias (Respiração ofegante e curta, dor torácica e xerostomia). 
Cardíaca (Palpitações, taquicardia).
Musculo-esqueletal (Mialgia, espasmos, tremor e tetania).
Psicológico (Ansiedade extrema).
 
Suspender o tratamento e remover objetos da boca;
Posicionar o paciente sentado;
Acalmar o paciente verbalmente;
Fazer com que o paciente respire gás carbônico, colocando um pacote próximo ao rosto;
Se os sintomas persistirem ou piorarem, administrar;
- diazepam 10mg IM ou midazolam 4 a 5 mg IM
- monitorar os sinais vitais
Preparar o paciente para os próximos procedimentos. 
TRATAMENTO DE CORPO ESTRANHO NA TRAQUÉIA
Suspender o tratamento
Posicionar o paciente sentado
Pedir para tossir o objeto
Se o paciente ficar inconsciente:
Providenciar socorro
Colocar o paciente em posição supina
Comprimir o abdômen, inspecionar com o dedo a boca.
Tentar ventilar
# sinal universal de engasgamento
Se, for possível a ventilação.
Iniciar o ABC
Administrar oxigênio
Transportar o paciente
Se não for possível a ventilação:
 Repetir a compressão no abdômen
 laringoscopia
 cricotireoidotomia 
# MENOS DE 1 ANO:Decúbito ventral; 5 pancadas entre os omoplatas; Utilizar força de acordo com o tamanho da criança.
ANGINA PECTORIS
Dor ou desconforto torácico.
Pode ser confundida com dor postural, refluxo esofagiano, artrite, problemas respiratórios e ansiedade.
Conduta: 
Interromper o tratamento;
Posicionar o paciente semi-reclinado;
Nitroglicerina ou Isordil sublingual;
Oxigênio;
Aferir pulso e PA.
Dor severa: morfina 2 mg EV.
Evolução para infarto:
Repetir nitroglicerina após 3 minutos;
Monitorar sinais vitais;
Não regressão: (Terceira dose de nitroglicerina);
Solicitar socorro (SAMU);
Oxigênio.
Pacientes mais suscetiveis ao AVC
arteriosclerose, 
hipertensão, 
diabetes, 
hipercolesterolemia,
presença de má formação vascular, 
fumantes, 
idade avançada, 
Contraceptivos orais. 
AVC
PA de 180 mmHg de sistólica por 100 mmHg de diastólica e cefaléia são de risco potencial para acidente vascular cerebral. 
HAS
Convulsão
Hiperglicemia, 
Uso drogas, 
Abstinência ao álcool,
Intoxicação anestésica,
Malformação vascular, 
Abcesso ou tumor cerebral, 
Ou convulsão epilética. 
Movimentos tônico-clônicos do tronco e extremidades , perda da consciência, vômitos, obstrução das vias aéreas, perde do controle de esfíncter anal e urinário. 
Tratamento
1. Suspender tratamento;
2. Colocar o paciente em posição supina;
3. Proteger de objetos próximos.
Após a convulsão, se o paciente estiver inconsciente.
- Solicitar socorro;
- Posicionar em decúbito lateral aspirar as vias aéreas;
- Monitorar sinais vitais;
- Iniciar ABC, se necessário;
- Transportar para hospital. 
Se o paciente estiver consciente
- Aspirar vias aéreas;
- Monitorar sinais vitais;
- Administrara oxigênio;
- Checar se não houve alguma contusão física;
Se repetir a convulsão ou se prolongar (estado epilético)
- Administrar Diazepam 5mg/min até 10mg EV ou Midazolan 3mg/min até 6mg EV ou IM até cessar convulsões;
- Solicitar socorro;
- Proteger de objetos próximos.
INTOXICAÇÃO COM ANESTÉSICOS LOCAIS
Evolução:
Ansiedade, convulsão e confusão mental.
depressão, com comprometimento cardiovascular, hipotensão, hipoventilação ou apnéia e inconsciência.
Solicitar socorro; 
Monitorar sinais vitais; 
Administrar Diazepam 5 a 10mg lentamente ou Midazolam 2 a 6 mg; 
Iniciar ABC, se necessário;
Transportar para o hospital. 
Anestésicos locais nas concentrações atualmente disponíveis no Brasil, com suas doses máximas para adultos saudáveis 60kg
Lidocaína 2% - 4,4mg – 7 – 300mg
Lidocaína 3% - 4,4mg – 4 ¼ - 300mg
Mepivacaína 2% - 4,4mg – 7 – 300mg
Mepivacaína 3% - 4,4mg – 4 ¼ - 300mg
Articaína 4% - 7mg – 5 ½ - 500mg
Prilocaína 3% - 6mg – 6 ½ - 400mg
Bupivacaína 0,5% - 1,3mg – 8 ½ - 90mg
Como calcular o volume máximo de uma solução anestésica local?
- Em função de 3 parâmetros:
Concentração do anestésico na solução;
2%: 2g do sal em 100ml ou 20mg/ml
Doses máximas recomendadas;
Peso corporal.
 
Solução de lidocaína a 2%
Contém 2g do sal em 100 ml de solução= 20 mg/ml
20 mg X 1,8 ml (vol contido em um tubete) = 36 mg 
Dose máxima de lidocaína = 4,4mg/kg de peso corporal
Dose máxima p/ um adulto de 60 kg:
60 X 4,4 = 264 mg 
264mg / 36 mg = 7,3 tubetes 
Portanto, vol. Máx. de lidocaína a 2% p/ um adulto de 60 kg, é equivalente ao contido em aproximadamente 7 tubetes.
Medicamentos para os primeiros socorros no consultório odontológico
Via parenteral
Analgésico (Sulfato de Morfina)
Anticonvulsivante (Diazepam 10 mg)
Anti-histamínico (Difenidramina 50 mg, Prometazina).
Anti-hipoglicêmico (Glicose 50%)
Corticosteróide (Dexametasona 4 mg, Hidrocortisona 100mg)
Vasolítico (Sulfato de Atropina 0,25 mg/ml)
Broncodilatador (Aminofilina 24 mg/ml)
Água destilada.
Via oral
Anti-histamínico (Prometazina ou Difenidramina)
Anti-hipoglicêmico (Suco, Açúcar).
Vasodilatador (Nitroglicerina ou Isordil)
Inalatório 
Bronco-dilatador (Salbutamol -Aerolin®)
Oxigênio
Estimulante (Amônia)
Para acessar via endovenosa;
-Esparadrapo, solução de soro fisiológico 0,9%.
-Seringas descartáveis de 5 a 10ml. 
-Água destilada- ampola.
-Agulhas número 18 e 21.
-Cateter agulhado 14 e 12.
Para administrar oxigênio: máscara ou AMBU e cilindro de oxigênio.