ANAMNESE pdf

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

Habilidades Profissionais – Letícia Ataíde 
ANAMNESE 
Possibilidades E Objetivos 
 Estabelecer uma boa relação médico-paciente. 
 Conhecer os determinantes epidemiológicos do 
paciente que influencia sua doença-saúde. 
 Fazer a história clínica, registrando de forma 
cronológica e detalhada o problema do 
paciente. 
IDENTIFICAÇÃO 
1- Nome (perguntar como prefere ser chamado). 
2- Idade. 
3- Data de nascimento. 
4- Sexo/gênero. 
5- Cor (Branco/Negro/Pardo). 
6- Estado Civil. 
7- Ocupação (Profissão/ Local de trabalho). 
8- Naturalidade. 
9- Residência (Qual cidade reside) 
10- Procedência (Fez alguma viagem nos 3 últimos 
meses?/ Morou em alguma outra cidade nos 
últimos meses?). 
11- Endereço: rua, bairro, número. 
12- Nome da mãe 
13- Nome do responsável/cuidador. 
14- Religião. 
15- E-mail para contato. 
16- Plano de saúde. 
QUEIXA PRINCIPAL 
É o motivo da consulta. 
Devo usar os mesmos termos usados pelo paciente 
nas anotações. Caso seja uma expressão vulgar ou 
errada, colocar aspas, mas jamais mudar as palavras 
do paciente. 
Obs. Caso o paciente se pré-diagnostique: pedir pra 
ele traduzir ou explicar porque ele considera isso, 
em busca de um sintoma-guia (principal). 
Perguntar ao paciente: 
“O que lhe trouxe aqui?” 
“Qual o motivo da consulta?” 
“O que você está sentindo?” 
“O que está lhe incomodando?” 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) 
- Permitir que o paciente fale sobre seu problema. 
Prestando atenção para determinar o sintoma-guia, 
descrevê-lo e analisa-lo, e conectá-lo aos possíveis 
outros sintomas. Estabelecendo uma relação com ele 
em ordem cronológica. 
- Verificar se a história tem início, meio e fim. 
- NÃO INDUZA RESPOSTAS DO PACIENTE. 
- Leia a história para o paciente para que ele 
confirme ou acrescente algo. 
Roteiro para avaliar o sintoma: 
1- Início (surgimento) 
 - “Quando você começou a sentir isso?” 
- “Como iniciou, rápido ou devagar? 
2- Características 
Localização (onde dói? irradia?) 
Duração (quanto tempo dura?) 
Frequência (qual é a frequência que aparece?) 
Tipo (como é a dor?) 
 Intensidade 
3- Fatores de melhora ou piora 
Ex. posições, ambientes, medicamentos... 
- Perguntar se o paciente tomou algum 
medicamento! 
“ Algo melhora isso?” 
“Tomou medicamentos?” 
4- Sintomas relacionados 
- Perguntar para descobrir possíveis sintomas 
acompanhados. 
“ Sente algum outro sintoma? ” 
“Algum outro incomodo acompanhado? ” 
5- Evolução 
Registrar o comportamento do sintoma ao longo do 
tempo, relatando modificações das características e 
influência de tratamentos efetuados. 
“Esse sintoma se modificou nos X dias?” 
6- Situação atual 
Relatar como está o paciente no momento atual da 
consulta. 
“Como está agora?” 
Habilidades Profissionais – Letícia Ataíde 
INTERROGATÓRIO SISTEMATOLÓGICO 
DOS DEMAIS APARELHOS (ISDA) 
 Complementar a HDA 
 Levantar suspeitas de diagnósticos 
 Roteiro: 
SINTOMAS GERAIS 
-Febre 
-Astenia (mal-estar, cansaço) 
-Edema(inchaço) 
-Exantema(vermelhidão) 
-Sudorese (eliminação excessiva de suor) 
-Alterações no peso 
-Calafrios 
-Cãibras 
-Queda de cabelo 
-Fraqueza nas unhas 
-Alterações na pele (cor, textura, sensibilidade, lesões, 
prurido) 
CABEÇA E PESCOÇO 
-Cefaleia (dor de cabeça) 
-Alteração visual (diminuição ou perda da visão, 
sensação de olho seco, lacrimejando) 
-Xantopsia (amarelada) 
-Iantopsia (visão violeta) 
-Cloropsia (visão esverdeada) 
-Fotofobia (Hipersensibilidade à luz) 
-Escotomas (manchas no campo visual, diante dos olhos 
ou pontos luminosos) 
-Otalgia (dor de ouvido) 
-Otorreia (secreção anormal pelo ouvido) 
-Otorragia (sangramento pelo ouvido) 
-Alterações na acuidade auditiva (perda parcial ou total 
da audição) 
-Zumbido 
-Rinorreia (Obstrução nasal) + deve vir acompanhada do 
seu aspecto 
-Epistaxe (hemorragia nasal) 
-Dispneia (falta de ar) 
-Alteração olfativa: Hiposmia (diminuição) ou Anosmia 
(abolição) 
-Cacosmia 
-Parosmia 
-Fatosmia 
-Rinolalia (fala pelo nariz) 
-Sialose (saliva em excesso) 
-Hálitose(mau hálito) 
-Disfagia (dificuldade ao engolir) 
-Odionofagia (dor ao engolir) 
-Esternuctação (espirro) 
-Tosse 
-Expectoração (expelir secreções na tosse) 
-Hemoptise (tosse com sangue) 
-Vômica (expulsão de pus pela glote) 
Ronco 
-Pigarro (raspar a garganta, desconforto na região) 
TÓRAX 
-Toracalgia (dor na região toráxica) 
-Precordialgia (dor na região acima do coração) 
-Mastalgia (dor nas mamas) 
-Cornagem (Ruído grave na passagem de ar pelos 
pulmões) 
-Sibilio (chiadeira, chiado durante a respiração) 
-Estridor (respiração barulhenta) 
-Soluço(espasmos do diafragma) 
-Palpitações (batedeira, incomodo com os batimentos) 
-Intolerância a esforços 
-Desmaio (perda total da consciência) 
-Sincope (perda transitória da consciência) 
 
Habilidades Profissionais – Letícia Ataíde 
 
ABDOME 
-Pirose/Azia (Dor estomacal em queimação) 
-Epigastralgia (dor na região epigástrica) 
-Hematêmese (vomito com sangue) 
-Regurgitação (devolver a comida à boca) 
-Náuseas 
-Dispesia (desconforto após comer, empachado) 
-Diarreia 
-Esteatorreia (eliminação excessiva de gordura nas fezes) 
-Constirpação (Prisão de ventre) 
-Icterícia 
-Melena (fezes com sangue escuro) 
- Hematoquezia (fezes com sangue vivo) 
S. GENITOURINÁRIO 
-Poliúria (muito xixi) 
-Anúria (sem xixi) 
-Oligúria (pouco xixi) 
-Disúria (dificuldade ao urinar) 
-Dismenorreia (dor mestrual) 
-Enurese (Incontinencia urinária) 
-Piúria (pus na urina) 
-Colúria (alteração na cor da urina) 
-Xantorreia (corrimento vaginal) 
-Alterações no ciclo menstrual 
-Hematúria (sangue na urina) 
-Polaciúria (fazer xixi muitas vezes e em pouco volume) 
S. OSTEOMUSCULAR 
-Artralgia 
-Mialgia 
-Dorsalgia (dor na região dorsal) 
-Creptação (Estalo involuntário) 
-Atrofia muscular 
-Cãibra 
-Sinais inflamatórios (edema, calor, rubor, dor) 
S. NERVOSO 
-Amnésia 
-Distúrbios do sono 
-Distúrbios de consciência 
-Tontura 
-Convulsões 
-Distúrbios visuais, auditivos, motores, esfincterianos. 
- Paralisias 
-Anestesias 
-Parestesia 
-Paresia 
-Adinamia (indisposto/sem vontade) 
EXAME PSÍQUICO E AVALIAÇÃO DAS 
CONDIÇÕES EMOCIONAIS 
-Consciência 
-Atenção 
-Concentração 
-Orientação 
-Memória 
-Inteligência 
-Afetividade 
-Comportamentos 
 
 
 
 
 
 
 
 
Habilidades Profissionais – Letícia Ataíde 
INTERROGATÓRIO COMPLEMENTAR 
Antecedentes pessoais fisiológicos 
 Gestação e nascimento: como decorreu a gravidez 
(quando o paciente não sabe relatar, subtende-
se que foi normal, uma vez que, se ele soubesse de 
algo, seria alguma patologia); 
Se foi feito pré-natal; Uso de medicamentos ou 
irradiações sofridas; Viroses; Condições de parto 
(normal, fórceps, cesariana; atermo ou pré-termo); 
Estado da criança ao nascer; Ordem do nascimento 
(com relação aos irmãos). 
 Desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM): 
 Dentição: informações gerais sobre a 
primeira e segunda dentição 
 Engatinhar e andar: anotando as 
idades em que estas atividades 
tiveram início 
 Fala: quando começou a pronunciar as 
primeiras palavras; 
 Controle dos esfíncteres: quando 
deixou de urinar a cama; 
 Aproveitamento escolar: rendimento e 
grau de escolaridade. 
 Desenvolvimento físico: peso e 
tamanho ao nascer e posteriores 
medidas; desenvolvimento 
compatível com o dos irmãos? 
 Imunizações: Vacinação compulsória na 
infância
(BCG, Hepatite B, DPT, Anti-pólio, 
Hib, tríplice viral) e na vida adulta (vacina 
antitetânica, vacina para gripe); 
 Puberdade: Época de seu início; 
 Menarca: Época do aparecimento; 
 Características do ciclo menstrual: duração do 
ciclo; duração e intensidade do fluxo 
menstrual, alteração na quantidade 
(menorragia); data da última menstruação; 
história obstétrica - número de gestação e 
partos (normais? cirúrgicos?); peso dos filhos 
ao nascer; 
 Sexualidade e vida reprodutiva: Época do 
primeiro contato sexual; número de parceiros 
(as); frequência das relações sexuais; uso do 
condon (camisinha); libido; 
 Climatério: idade da menopausa (natural ou 
cirúrgica); sintomas de insuficiência estrogênica 
(fogachos, sensação de ressecamento vaginal). 
 Antecedentes pessoais patológicos. Por sua 
vez, compreendem os seguintes itens que 
dizem respeito ao histórico de possíveis 
patologias que tenham acometido o paciente no 
passado: 
 
 
 Doenças sofridas pelo paciente: 
Doenças da infância: sarampo, varicela, coqueluche, 
parotidite, moléstia reumática, amigdalites, rubéola; 
 Doenças apresentadas na vida adulta: tuberculose 
(“mancha no pulmão”, raios X do tórax anormais, 
tratamento para doenças no pulmão por 6 meses); 
DST (antigamente denominadas doenças venéreas, 
“doenças do mundo”), incluindo AIDS e hepatite 
viral; diabetes mellitus; hipertensão arterial; 
cardiopatias; febre reumática; asma brônquica; Sexo 
feminino: abortamentos (espontâneos? provocados? de 
repetição?); 
 Alergia: quando se depara com um caso de 
doença alérgica, esta investigação passa a 
ter relevância especial, principalmente se 
tratando da existência de alergia a 
alimentos, drogas ou outras substâncias. 
Pesquisa-se, portanto, o seguinte: alergias ambientais, 
alimentares e medicamentosas; afec•.es de fundo 
alérgico (eczema, urticária, rinite alérgica e asma); 
 Cirurgias: anotar o tipo da intervenção, 
diagnóstico, data, resultados, nome do 
cirurgião e do hospital onde foram realizadas; 
 Traumatismos: data, acidente em si e suas 
consequências. É necessário indagar sobre o 
acidente e sobre as consequêecias deste. 
 Hospitalizações: motivo, diagnóstico(s), nome 
do hospital; 
 Hemotransfusões: época, local, causa; 
 Medicações atuais e passadas. 
Antecedentes Familiares: 
Estado de saúde dos ascendentes e descendentes e de 
pessoas que coabitam (doenças infecto-contagiosas e 
comportamentais). Se houver alguém doente na família, 
esclarecer a natureza da enfermidade; e em caso de 
falecimento perguntar causa e idade. 
 Histórico familiar de doenças como enxaqueca, DM, 
tuberculose, hipertensão arterial sistêmica, câncer, 
doenças alérgicas, doença arterial coronária (IAM, 
angina), AVC, dislipidemia, colelitíase e varizes, doença 
de caráter hereditário: hemofilia, rins policísticos etc. 
Alimentação: como no exame físico serão estudados 
os parâmetros para avaliar o estado nutricional do 
paciente, faz-se necessário a anamnese alimentar: 
hábitos alimentares, alimentação adequada em função 
do sexo, idade e trabalho desempenhado; avaliação 
qualitativa e quantitativa. 
Ex: “alimentação qualitativa e quantitativamente 
adequada”; “redução equilibrada na quantidade e na 
qualidade dos alimentos”; “reduzido consumo de 
Habilidades Profissionais – Letícia Ataíde 
carboidratos”; “alimentação puramente vegetariana”, 
“consumo de calorias acima das necessidades”, 
“alimentação láctea exclusiva”, etc.; 
Hábitos De Vida: perguntar sempre início, frequência, 
duração-quantidade, tipo. 
 Tabagismo: início, frequência, quantidade, 
tipo de cigarro. 
 Etilismo: início, frequência, quantidade, 
tipo de bebida. 
 Uso de drogas ilícitas: tipo, início, 
frequência, quantidade. 
 Atividade física: sedentarismo; atividades 
físicas moderadas, intensas e constantes ou 
ocasionais; frequência, duração, tipo de 
atividade, avaliação prévia. 
Habitação: anote o tipo de casa (atual e anterior); 
número de moradores e número de cômodos da casa; se 
há saneamento básico (esgoto, fossa séptica, água 
encanada, tratamento da água consumida); qual o 
destino do lixo (lixo acumulado na área peridomiciliar 
ou submetido a coleta pública). Pergunte se o paciente 
morou já perto de fábricas ou de outros locais 
potencialmente prejudiciais à saúde. 
Contato com animais domésticos (gato, cão, pássaro) 
Ocupações anteriores e ocupação atual: natureza do 
trabalho, características do meio ambiente, substâncias 
que entram em contato e grau de ajustamento ao 
trabalho; 
Padrão de sono: (número de horas/dia). 
Lazer: tipo e frequência. 
Banhos de rios, açudes e lagoas (localidades, €poca) 
Contato com o triatomídeo/triatomíneo (ex. “barbeiro”) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Condições Sócio-Econômicas-Culturais: 
Condições socioeconômicas: rendimento mensal; 
situação profissional; dependência econômica; 
Condições culturais: nível cultural baixo, médio ou 
alto. 
 Religião: importante conhecer qual a religião do 
paciente e quais as práticas com as quais o 
paciente se envolve. Tais dados, podem ser de 
fundamental importância para o estudo semiológico 
do caso. 
Vida conjugal e ajustamento familiar: investiga-se, 
de maneira sucinta, o relacionamento entre pais 
e filhos, entre irmãos e entre marido e mulher. 
Condições econômicas (renda familiar 
aproximadamente; nem sempre é obrigatório 
perguntar).