cirurgia do toracica

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Assistência de Enfermagem ao paciente que se submete a cirurgia torácica.
Disciplina: Saúde do Adulto II
Período: 6˚
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URM, 45 anos, sexo F, acabou de retornar da sala de cirurgia após submeter-se a uma cirurgia torácica. Ela apresenta um tubo endotraqueal, um dreno torácico com 750 mL/24h de líquido sanguinolento e, no tubo de extensão da drenagem, havia grande quantidade de coágulos, um monitor cardíaco e uma sonda de demora em posição (200 ml/24hs de coloração avermelhada). PA 142/90; FC 113 bpm; FR 24 irpm; Sat 95%. Exames laboratoriais: Hct=30%, Hgb 8,0g/dl, Gasometria Arterial: pH=7,20; PaCO2= 75 mmHg. Solicitado ECG.
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1 HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
2. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
Troca de gases prejudicada, relacionada à diminuição da expansão pulmonar, ao comprometimento da função pulmonar ao procedimento cirúrgico, evidenciada por hipóxia e cianose.
Padrão respiratório ineficaz relacionado a dor evidenciado por dispneia.
Desobstrução ineficaz de vias aéreas, relacionada ao comprometimento pulmonar, anestesia e dor, evidenciado agitação, cianose, ruídos adventícios.
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Avaliar as respirações: frequencia, profundidade, ritmo e utilização dos músculos acessórios;
Observar a cor da pele, sinais de cianose;
Auscultar os sons respiratórios pelo menos a cada quatro horas;
Avaliar o estado neurológico;
Controlar a frequencia e o ritmo cardiaco;
Controlar os resultados de GS, de oximetria e outros exames;
Examinar os curativos e as incisoes;
Verificar o sistema de drenagem do tubo torácico;
Avaliar o nivel da dor. 
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1. HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
2. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
Dor relacionada ao traumatismo cirúrgico e inserção de drenos torácicos evidenciada pela comunicação verbal de dor.
Mobilidade Física Prejudicada, relacionada à dor da incisão, ao edema e à diminuição da forca, evidenciada à amplitude limitada de movimentos das extremidades superiores.
Volume de Líquidos Deficientes, relacionado ao procedimento cirúrgico, aos drenos e dor, evidenciado por diminuição do débito urinário, e drenagem aumentada dos drenos.
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3. IMPLEMENTAÇÀO 1: Melhorando a troca gasosa e respiração.
Mensurar os sinais vitais (PA, Pulso e R) a cada 15 minutos nas primeiras 1 a 2 horas, ajuda na evolução do efeito da cirurgia sobre a condição cardíaca;
Avaliar a função pulmonar (ausculta dos sons respiratórios, gasometria, sinais de hipoxemia e cianose), esses parâmetros podem indicar melhora ou inicio de complicações;
Monitorar continuamente o ECG quanto ao padrão e arritmias, pois as arritmia são mais frequentes observadas após a cirurgia cardíaca;
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3. IMPLEMENTAÇÀO 1: Melhorando a troca gasosa e respiração.
Elevar a cabeceira do leito a 30 ou 40º, ajuda na excursão máxima pulmonar, melhorar o padrao respiratório e estimula a drenagem do lado operado;
Encorajar exercícios de respiração profunda, ajuda a obter a inflação máxima pulmonar e a abrir as vias aéreas, prevenindo a atelectasia.
Avaliar e monitorar o sistema de drenagem de tórax:
Avaliar quanto ao extravasamento e permeabilidade;
Monitorizar a quantidade e as características das drenagens e registrar a cada 2 horas;
Notificar ao médico se a drenagem é de 150 ml/h ou maior;
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3. IMPLEMENTAÇÀO 2: Melhorando a limpeza das vias aéreas.
Manter via aérea permeável. Ajuda a proporcionar adequada ventilação e a troca gasosa;
Realizar aspiração endotraqueal até que o paciente possa expelir as secreções eficazmente. Ajuda nas eliminações das secreções retidas pois o paciente não consegue expectorar. Prevenindo atelectasia e pneumonias e falência respiratória;
Encorajar a respiração profunda e tosse. Ajuda abrir as vias aéreas.
Auscultar ambos os lados do tórax para determinar as alterações nos sons respiratórios.
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3. IMPLEMENTAÇÀO 2: Aliviando a dor e o desconforto.
Avaliar a localização, as características, a qualidade e a gravidade da dor. A dor limita as excursões torácicas e portanto diminui a ventilação.
Manter o posicionamento do paciente em semi-fowler. E mudar de posição a cada 2 horas. Permite que o ar residual se eleve para a parte superior do espaço pleural e seja removido pelo cateter torácico.
Avaliar a área de incisão a cada 8 horas quanto a hiperemia, calor, enduração, edema e drenagem. Esses sinais indicam inflamação.
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3. IMPLEMENTAÇÀO 2: Promovendo a mobilidade.
Ensinar exercícios respiratórios para mobilizar o tórax;
Incentivar as atividades progressivas de acordo com o nível de fadiga, necessário para recuperar a mobilidade normal do braço e ombro.
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4. RESULTADOS ESPERADOS
Alivio da dor e do desconforto;
Melhoria da eliminação das vias aéreas e obtenção da via aérea permeável;
Melhora da troca gasosa e da respiração;
Paciente manterá um volume de líquido adequado;
Paciente estará adequadamente hidratado;
Paciente demonstra aumento da amplitude dos movimento e melhor capacidade para realizar as atividades cotidianas independentemente.
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A Cirurgia Torácica 
A Cirurgia Torácica é especialidade que trata as afecções dos pulmões, brônquios, traqueia, diafragma, parede torácica, esôfago e mediastino.
 É o cirurgião torácico o médico mais bem capacitado para a abordagem dos tumores torácicos (Oncologia Torácica). 
A cirurgias torácicas podem ser feitas através de grande cortes (Toracotomias) ou através da cirurgia Vídeo-Assistida (Popularmente o "laser").
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A Cirurgia Torácica
Algumas das doenças tratadas por cirurgia são:
Pneumotórax (Ar na pleura) 
Derrame Pleural (Água na Pleura) 
Nódulo de pulmão 
Tumores de pulmão (câncer do pulmão) 
Tumores de parede torácica 
Tumores de mediastino (Cistos, timoma, tumores de células germinativas, tumores neurais e neuroendócrinos, etc.) 
Estenose de traquéia (estreitamento de traquéia) 
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Algumas das doenças tratadas por cirurgia são:
Empiema pleural (pús na pleura) 
Hemotórax (sangue na pleural) 
Trauma torácico (tiros, facadas e pancadas no tórax) 
Metástases pulmonares (Avaliação e retirada) 
Bronquiectasias 
Seqüelas de tuberculose 
Retirada de corpos estranhos de via aérea 
Deformidades torácicas (pectus excavatum e carinatum) 
A Cirurgia Torácica
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excavatum
carinatum
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Procedimentos cirúrgicos:
Toracocentese
Pneumonectomia 
Lobectomia 
Segmentectomia 
Transplante pulmonar 
Drenagem da cavidade Pleural 
A Cirurgia Torácica
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TORACOCENTESE
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A toracocentese para coleta de líquido pleural é um procedimento cirúrgico com baixa morbidade, de baixo custo e que fornece grande eficiência diagnóstica. 
É realizada para se definir quais derrames pleurais necessitam de investigação clínico-laboratorial.
A amostra do líquido pleural para análise pode ser obtida por punção com agulha da cavidade pleural. Mas, sempre que possível, deve-se evacuar lentamente todo o líquido pleural com cateter plástico não traumático.
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Pneumonectomia
Lobectomia 
Segmentectomia 
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1. Pneumonectomia
É um procedimento cirúrgico para a retirada de um pulmão.
É realizada principalmente para o câncer quando a lesão não pode ser removida por um procedimento menos extenso.
Pode ser realizada também para abscessos pulmonares, bronquiectasias ou tuberculose.
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2. Lobectomia 
É uma cirurgia para retirada de um lobo pulmonar e é realizada quando a patologia limita-se a uma área do pulmão. Este tipo de procedimento é mais comum do que a retirada de um pulmão inteiro.
É indicada para o tratamento de carcinoma broncogênico, de enfisema gigante, tumores benignos, tumores malignos metastásicos, bronquiectasias e infecções fúngicas. 
Nos pacientes com neoplasias malignas, o tratamento com lobectomia, reserva-se apenas para pacientes selecionados quando uma pneumectomia poderia causar insuficiência respiratória grave.
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3. Segmentectomia 
É a remoção de somente um segmento do pulmão. 
Os segmentos broncopulmonares são subdivisões do pulmão que funcionam como uma unidade independente.
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processos de doenças podem ser limitados a um único segmento.
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DRENAGEM TORÁCICA
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A drenagem torácica consiste num tubo que é inserido no tórax para drenagem de gases ou secreções. 
Pode ser colocado no pós-operatório de uma cirurgia torácica ou cardíaca, ou para resolver complicações de um traumatismo ou enfisema.
Bem como provocar a reexpansão do pulmão e restaurar a função cardiorrespiratória normal após cirurgia, trauma ou condições clínicas, através do estabelecimento de pressão negativa da cavidade pleural.
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2. INDICAÇÃO
Algumas indicações para colocação de drenagem torácica:
Pneumotórax 
Espontâneo: 
- primário e secundário 
Hipertensivo 
Traumático 
Iatrogênico 
Hemotórax 
Traumático 
Residual
Derrame Pleural 
Exsudato 
Empiema (pús)
Quilotórax (linfa)
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a. GRAVITACIONAL
b. PRESSÃO POSITIVA INTRAPLEURAL
c. PRESSÃO NEGATIVA NO SISTEMA DE DRENAGEM
3. PRINCÍPIOS QUE NORTEIAM A DRENAGEM DE TÓRAX
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a. Ação Gravitacional
DESLOCAMENTO DE AR OU FLÚIDOS DE UM NÍVEL MAIS ALTO PARA UM MAIS BAIXO, OU SEJA, DESLOCAM-SE DE VALORES DE MAIOR PRESSÃO PARA VALORES DE MENOR PRESSÃO POR CIRCUITO PLÁSTICO NO SENTIDO DA FORÇA DA GRAVIDADE CHEGANDO ATÉ O TUBO COLETOR
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b. PRESSÃO POSITIVA INTRAPLEURAL
A COLEÇÃO NA CAVIDADE PLEURAL ESTÁ SOBRE PRESSÃO ELEVADA MAIOR QUE O LÍQUIDO CONTIDO NO FRASCO COLETOR PROPORCIONANDO O DESLOCAMENTO DO CONTEÚDO PARA O INTERIOR DO FRASCO CONTRIBUINDO TAMBÉM A INSPIRAÇÃO FORÇADA.
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c. PRESSÃO NEGATIVA NO SISTEMA DE DRENAGEM
É UM PROCESSO OPOSTO AO ANTERIOR .ONDE AO SER APLICADA,NO SISTEMA DE DRENAGEM,UMA PRESSÃO INFERIOR A EXISTENTE NA CAVIDADE TORÁCICA,FORÇA O MOVIMENTO DO LÍQUIDO E DO AR,CONTIDOS NA CAVIDADE PLEURAL EM DIREÇÃO AO FRASCO COLETOR. 
É UM PROCEDIMENTO INERENTE A NECESSIDADE DE DIMINUIÇÃO DE LÍQUIDO OU AR DA CAVIDADE TORÁCICA RÁPIDAMENTE, CONECTANDO A UM SISTEMA DE VÁCUO.
A PRESSÃO MÁXIMA A SER DISPENSADA IDEAL É ENTRE 20 E 30 mmH20.
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4. Tipos de sistemas coletores de drenagem:
Adulto
Infantil
Neonatal
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4. Tipos de sistemas coletores de drenagem:
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5. Técnica
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A anestesia local com lidocaína geralmente deve incluir a pele, o periósteo das costelas superior e inferior e o feixe vásculo-nervoso que fica posicionado na borda inferior do arco costal.
 Nesse mesmo local, a toracocentese ascendente identifica a intercorrência por ar ou líquido, permitindo que se introduza o dreno no local desejado. 
Um dreno torácico, sem auxílio da toracocentese, poderá ser deslocado inadvertidamente abaixo do diafragma, resultando principalmente de lesão de fígado ou baço. 
5. Técnica
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Material necessário para colocação de uma drenagem torácica
Bata, luva, máscara e touca esterilizadas
Campos e pensos esterilizados
Lidocaína a 1% ou 2%
Seringa 10 ml e agulhas 25 e 22 para anestesia
Seringa 10 ml e agulha para toracocentese
Sedas para sutura
Pinças de Kelly (2 grandes e 2 médias)
Tesoura ou lâmina
Compressas esterilizadas
Sistema de drenagem e aspiração com níveis líquidos apropriados
Tubo de drenagem (12 a 42 Fr)
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Local de inserção
1. Ar livre - o dreno é inserido no 4º ou 5º espaço intercostal, na linha axilar anterior. Esta incisão evita estruturas vitais e não implica a penetração dos músculos peitorais que pode ser dolorosa, difícil e inestética.
2. Líquido livre – o dreno deve ser inserido na linha axilar anterior, abaixo do nível do líquido o que pode ser determinado pela clínica, RX tórax ou, com mais precisão, por ecografia.
3. Ar ou líquido septados – o dreno tem de ser colocado no local da colecção pleural. Pode ser num espaço intercostal posterior e pode necessitar do apoio de cirurgia.
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6. SISTEMA SELO DÁGUA
A EXTREMIDADE INTERNA DO TUBO DEVE ESTAR IMERSA
EM UM FLUÍDO ( SF 0,9 % OU ÁGUA DESTILADA) EM ATÉ CERCA DE 2 cm DE PROFUNDIDADE.
A OUTRA EXTREMIDADE CONECTADA DIRETAMENTE NO TUBO TORÁCICO
A COLUNA DE ÁGUA FUNCIONA COMO VÁLVULA UNIDIRECIONAL
NA INSPIRAÇÃO O PRODUTO DIRECIONA-SE PARA O FRASCO COLETOR
NA INSPIRAÇÃO A COLUNA DE ÁGUA ESTABILIZA A DIFERENÇA DE PRESSÃO ENTRE O FRASCO COLETOR E A PRESSÃO INTRAPLEURAL
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7. CUIDADOS COM O DFT
NÃO ELEVAR O DRENO ACIMA DA INCISÃO
NÃO ORDENHAR POIS ESTE PROCEDIMENTO É ATO INSEGURO
TROCAR O FRASCO A CADA 24 H
O PINÇAMENTO SOMENTE DEVE SER REALIZADO NOS CASOS DE:
- ESCAPAMENTO DE AR
-ESVAZIAR OU TROCAR O FRASCO
-AVALIAR RETIRADA DO DRENO
EM CASOS DE DESCONEXÃO,TROCAR TODO O SISTEMA CONECTOR (CONDUTOR E FRASCO)
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NÃO PINÇAR O TUBO QUANDO NA DEAMBULAÇÃO
O FRASCO DEVE ESTAR IDENTIFICADO COM : NOME,LEITO,MATRÍCULA,DATA ,HORÁRIO,SOLUÇÃO FLUÍIDA COM QUANTIDADE,ASSINATURA DO PROFISSIONAL QUE MANIPULOU O DISPOSITIVO
REALIZAR CURATIVO NA INCISÃO DO DRENO OBSERVANDO ASPECTOS GERAIS DA LESÃO COMO DOR,HIPEREMIA,SECREÇÕES,INTEGRIDADE DA SUTURA.
EM PACIENTES SUBMETIDOS A CIRURGIAS NO TÓRAX,COM SANGRAMENTO EXCESSIVO,O DFT SOMENTE DEVERÁ SER RETIRADO QUANDO A DRENAGEM TOTAL DEVERÁ ESTAR ESTABILIZADA A MENOS DE 20ml/h POR PELO MENOS 3 HORAS
7. CUIDADOS COM O DFT
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observar e comunicar sinais de respiração rápida e superficial, cianose, pressão no tórax, sintomas de hemorragia, alterações significativas na coloração ou sinais vitais;
encorajar o paciente a respirar profundamente e a tossir em intervalos freqüentes;
ao transportar o paciente, coloque o sistema de drenagem abaixo do nível do tórax, não clampeie o dreno durante o transporte;
medir drenagem do frasco coletor de seis em seis horas;
7. CUIDADOS COM O DFT
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repor o líquido para manter o nível de pressão no frasco redutor a cada 24 horas;
• no sistema convencional, não-descartável, trocar os extensores a cada 24 horas;
• ao trocar líquidos ou frascos, manter o sistema clampeado por uma pinça. 
Deambulação:
O paciente deverá deambular normalmente, caso não haja contra-indicação clínica.
Para maior comodidade, o paciente deverá utilizar a alça de transporte. 
7. CUIDADOS COM O DFT
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8. Rotina para o manuseio e troca do frasco 
A freqüência da troca do frasco coletor antigo por outro novo estéril deverá ser diária, quando o mesmo estiver repleto ou a critério médico.
Preparar um novo frasco antes de abrir a tampa do frasco em uso, que vai ser desprezado.
Verificar o estado da embalagem, o produto e o prazo de validade. 
Abrir o novo frasco coletor de modo que o interior do mesmo permaneça estéril.
Adicionar, de acordo com o volume do frasco, 250 ml ou 500 ml de solução fisiológica estéril ou água destilada estéril no novo frasco coletor, de modo a atingir a marca do nível líquido mínimo obrigatório.
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8. Rotina para o manuseio e troca do frasco
Utilizar luvas e seguir as normas da comissão de infecção hospitalar.
A troca do frasco antigo pelo novo deverá ser rápida e precisa, para isto o novo frasco deverá já estar preparado.
Pinçar o tubo de drenagem por curto período de tempo, ou seja, somente pinçar o dreno torácico para uma rápida troca do frasco coletor.
Em caso de fístula aérea (borbulhamento), o pinçamento prolongado do dreno torácico provocará aumento do pneumotórax podendo ocasionar insuficiência respiratória ou enfisema de subcutâneo.
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8. Rotina para o manuseio e troca do frasco
Abrir a tampa do frasco coletor antigo.
Trocar rapidamente o frasco antigo pelo novo.
Conectar o novo frasco coletor fechando corretamente a tampa do frasco.
Após a troca, abrir a pinça do tubo de drenagem.
Usar técnica asséptica na desconexão do dreno torácico que deverá estar pinçado para evitar o pneumotórax aberto.
Abrir a pinça do dreno torácico após a troca.
Não deixar formar curvas acentuadas, dobras ou acotovelamentos no tubo de drenagem.
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8. Rotina para o manuseio e troca do frasco
De acordo com as orientações médicas deverão ser anotados:
data 
hora 
volume drenado 
a cada hora 
a cada 24 horas 
 coloração do líquido drenado 
- seroso 
- seroso fibrinoso 
- seroso purulento 
- seroso hemático 
- hemático 
 presença de oscilação da coluna líquida 
 presença de borbulhamento (fístula aérea) 
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CRITÉRIOS PARA A RETIRADA DO DRENO:
a) Fluxo de drenagem líquida menor de 150 ml/24 horas (2ml/kg/dia); 
b) de 12 a 24 horas após cessada a fuga aérea; 
c) resolução de intercorrência pleural 
d) tempo máximo de 10 dias de drenagem, mesmo quando não resolvida a intercorrência pleural. 
e) pulmão completamente expandido 
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A retirada do dreno torácico é realizada através de anestesia local e no momento de sua retirada, o fio utilizado para sua fixação serve para ocluir a comunicação pleura-parede. 
É útil solicitar ao paciente que execute uma manobra de Valsalva, para impedir a entrada de ar pelo orifício deixado pelo dreno. 
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Drenagem Torácica
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Procedimento/Fundamentação
Manter curativo oclusivo.
Manter drenagem em selo d’ água (SF) com a haste submersa em 2,5 cm .
Para evitar sangramento ou extravasamento de secreção serosa.
A água (SF) age como um selo impede que o ar volte para o espaço pleural.
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Procedimento/Fundamentação
Colocar no frasco coletor 500 ml de SF.
Marcar no frasco volume de soro, data, hora e assinatura .
Para manter a haste submersa em 2,5 cm.
A fim de medir a quantidade de perda de líquido, e a rapidez que está sendo drenado.
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Procedimento/Fundamentação
Medir drenagem a cada 12 horas, exceto em grandes sangramentos.
O dreno deve permanecer em média 72 horas
Para avaliar o estado hemodinâmico do paciente.
Para evitar infecções, pois é um procedimento invasivo.
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Procedimento/Fundamentação
Não pinçar o dreno para transportar o paciente.
Pinçar o dreno somente no momento de medir a drenagem, realizado por duas pessoas.
Para evitar iatrogenias.
Para impedir que haja entrada de ar para o espaço pleural no momento da abertura do frasco.
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Procedimento/Fundamentação
Sempre usar luvas de procedimento ao medir drenagem.
Realizar movimentos de ordenha no dreno a cada 6 horas e QN.
Medidas de precauções universais.
Para evitar a formação de coágulos e desprender grumos das paredes do dreno.
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